Sistemske motnje pri bolezni jeter

Bolezni jeter se pogosto kažejo s splošnimi simptomi in motnjami.

Motnje krvnega obtoka

Arterijska hipotenzija s progresivno odpovedjo jeter lahko prispeva k ledvični disfunkciji. Patogeneza hiperdinamičnega krvnega obtoka (povečan srčni izpust in srčni utrip) in arterijske hipotenzije, ki se razvijeta s progresivno odpovedjo jeter ali cirozo jeter, ni povsem razumljena. Vendar pa lahko te motnje povzroči periferna arterijska vazodilatacija. Specifične motnje krvnega obtoka v jetrih (npr. Budd-Chiarijev sindrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrine motnje

Pri bolnikih s cirozo so pogoste glukozne intolerance, hiperinzulinizem, inzulinska rezistenca in hiperglukagonemija; povišane ravni insulina odražajo zmanjšanje hitrosti razgradnje insulina v jetrih in ne povečano izločanje, medtem ko je za hiperglukagonemijo bolj značilno nasprotno. Spremembe parametrov delovanja ščitnice odražajo motnje v presnovi ščitničnih hormonov v jetrih in motnje v vezavi hormonov na plazemske beljakovine, ne pa motenj v delovanju same ščitnice.

Kronična bolezen jeter pogosto povzroča menstrualne motnje in motnje plodnosti. Moški s cirozo, zlasti tisti z alkoholizmom, imajo pogosto hipogonadizem (vključno z atrofijo testisov, erektilno disfunkcijo, zmanjšano spermatogenezo) in feminizacijo (ginekomastijo, efeminizacijo). Biokemični mehanizmi teh sprememb niso dobro razumljeni. Rezerva gonadotropinov v hipotalamusu in hipofizi je pogosto zmanjšana. Raven testosterona v krvnem obtoku je zmanjšana predvsem zaradi zmanjšane sinteze, pa tudi zaradi povečane periferne pretvorbe v estrogene. Ravni estrogenov, ki niso estradiol, so običajno povečane, vendar je razmerje med estrogenemijo in feminizacijo kompleksno. Te motnje so bolj izrazite pri alkoholni bolezni jeter kot pri cirozi drugih etiologij. Domneva se, da je vzrok za te spremembe alkohol sam in ne bolezen jeter. Dokazano je, da je alkohol sam strupen za testise.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematološke motnje

Anemija je pogosta pri bolnikih z boleznijo jeter. Pospešujejo jo krvavitve, pomanjkanje folatov, hemoliza, zaviranje hematopoeze zaradi alkohola in neposredni učinki kronične bolezni jeter. Levkopenija in trombocitopenija sta pogosto povezani s splenomegalijo, ko portalna hipertenzija napreduje.

Značilne so motnje koagulacije, mehanizem njihovega nastanka pa je kompleksen. Hepatocelularna disfunkcija in zmanjšana absorpcija vitamina K motita sintezo koagulacijskih faktorjev v jetrih. Glede na spremembe vrednosti PT ali INR ter resnost hepatocelularne disfunkcije se lahko pojavi drugačen odziv na parenteralno dajanje fitonadiona (vitamin K 5-10 mg enkrat na dan 2-3 dni). Trombocitopenija, diseminirana intravaskularna koagulacija in raven fibrinogena pri večini bolnikov vplivajo tudi na hemostazo.

Motnje ledvic in elektrolitov

Motnje ledvic in elektrolitov so pogoste, zlasti pri bolnikih z ascitesom.

Hipokaliemija je lahko posledica izgube kalija z urinom zaradi povišane ravni aldosterona v krvi, zadrževanja amonijevih ionov v ledvicah v zameno za kalij, sekundarne ledvične tubularne acidoze ali diuretičnega zdravljenja. Zdravljenje vključuje kalijev klorid in diuretike, ki varčujejo s kalijem.

Hiponatremija je pogosta, tudi če je ledvična funkcija zadrževanja natrija ohranjena; hiponatremija se običajno pojavi pri napredovalih hepatocelularnih motnjah in jo je težko odpraviti. Vzrok je relativni presežek vode in ne skupna izguba natrija; pomembno je tudi pomanjkanje kalija. Omejitev tekočine in dodajanje kalija sta lahko učinkovita; uporaba diuretikov, ki povečajo očistek proste vode, je kontroverzna. Intravenska fiziološka raztopina je indicirana le, kadar je hiponatremija dovolj huda, da povzroči paroksizme, ali če obstaja sum na skupno pomanjkanje natrija; pri bolnikih s cirozo z zastajanjem tekočine se ji je treba izogibati, ker poslabša ascites in le začasno zviša natrij v serumu.

Progresivna odpoved jeter lahko spremeni kislinsko-bazično ravnovesje, kar običajno povzroči presnovno alkalozo. Koncentracije sečnine v krvi so običajno nizke zaradi oslabljene sinteze v jetrih; krvavitve v prebavilih so povezane s povečano enteralno obremenitvijo in ne s poslabšanjem delovanja ledvic. V slednjem primeru normalne koncentracije kreatinina potrjujejo normalno delovanje ledvic.

Ledvična odpoved pri bolezni jeter lahko odraža redke motnje, ki neposredno prizadenejo tako ledvice kot jetra (npr. zastrupitev z ogljikovim tetrakloridom); odpoved krvnega obtoka z zmanjšano ledvično perfuzijo, z vidno akutno tubularno nekrozo ali brez nje; ali funkcionalno ledvično odpoved, pogosto imenovano hepatorenalni sindrom. Hepatorenalni sindrom je sestavljen iz progresivne oligurije in azotemije brez strukturne ledvične okvare; običajno se pojavi pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom ali progresivno cirozo z ascitesom. Mehanizem verjetno vključuje izrazito vazodilatacijo splanhničnih arterij, kar povzroči zmanjšan efektivni arterijski pretok krvi. Zmanjša se nevrogena ali humoralna regulacija renokortikalnega pretoka krvi, kar vodi v zmanjšano glomerularno filtracijo. Nizka koncentracija natrija v urinu in normalen sediment urina ga običajno ločita od tubularne nekroze, vendar je to stanje težko razlikovati od prerenalne azotemije; v dvoumnih primerih je mogoče oceniti odziv ledvic na obremenitev s tekočino. Ledvična odpoved zaradi hepatorenalnega sindroma je običajno hitro napredujoča in smrtna (hepatorenalni sindrom tipa 1), vendar so nekateri primeri ugodnejši, s stabilno ledvično odpovedjo (tip 2). Presaditev jeter je edino zdravljenje za bolnike s hepatorenalnim sindromom tipa 1; transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS) in vazokonstriktorji so pokazali spodbudne rezultate, vendar zahtevajo nadaljnje spremljanje.

Asimptomatski potek s spremenjenimi rezultati laboratorijskih preiskav

Ker so aminotransferaze in alkalna fosfataza rutinski laboratorijski testi, se nepravilnosti pogosto pojavijo pri bolnikih brez znakov ali simptomov bolezni jeter. V takih primerih mora zdravnik pridobiti informacije o morebitnih toksičnih učinkih na jetra, vključno z uživanjem alkohola; uporabo zdravil na recept in brez recepta, zeliščnih izdelkov in domačih zdravil; ter izpostavljenostjo industrijskim ali drugim kemikalijam. Zmerno zvišanje ALT ali AST (< 2-kratnik ZMN) zahteva le ponovno testiranje; pojavi se v približno tretjini primerov. Če se pri drugih laboratorijskih testih pojavijo nepravilnosti, ki so pomembne ali vztrajajo pri ponovnem testiranju, je potrebna nadaljnja ocena.

Če so ravni aminotransferaze povišane, je treba izključiti zamaščenost jeter, na katero pogosto sumimo že pri kliničnem pregledu. Če je zamaščenost jeter izključena, je treba opraviti presejalni test za hepatitis B in C. Bolnike, starejše od 40 let, je treba testirati na hemokromatozo, bolnike, mlajše od 30 let, pa na Wilsonovo bolezen. Večina bolnikov, zlasti mladih ali žensk srednjih let, je treba testirati na avtoimunske bolezni. Določene skupine bolnikov (rizične skupine) je treba testirati na malarijo in shistosomiazo. Če so v takih primerih rezultati negativni, je indicirano testiranje na pomanjkanje alfa-antitripsina. Če vzrok ni ugotovljen, je priporočljiva biopsija jeter.

V primeru asimptomatskega izoliranega zvišanja alkalne fosfataze je treba potrditi jetrni izvor tega pojava (to potrjujejo zvišane ravni 5'-nukleotidaze ali gama-glutamil transpeptidaze). Če se potrdi prisotnost jetrne patologije, je indiciran instrumentalni pregled jeter, običajno z ultrazvokom ali magnetnoresonančno holangiopankreatografijo. Če se ne odkrijejo strukturne nepravilnosti, lahko pomislimo na intrahepatično holestazo in predpostavimo toksične učinke zdravil ali hepatotoksičnih strupov. Pojasniti je treba infiltrativne spremembe in metastaze v jetrih (npr. rak debelega črevesa).

Pri ženskah je nujno določanje antimitohondrijskih protiteles. Stalno nepojasnjeno zvišanje kazalnikov ali sum na intrahepatično holestazo so indikacije za biopsijo jeter.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]