Sistemske motnje pri boleznih jeter: pregled

Jetra so "osrednja postaja" presnove: proizvajajo koagulacijske beljakovine, uravnavajo presnovo ogljikovih hidratov in maščob ter razstrupljajo toksine in hormone. Zato so kronične bolezni jeter redko omejene na sama jetra: skoraj vedno so prizadeti srce in krvne žile, pljuča, ledvice, mišice in kosti, živčni sistem, imunski sistem in hemostatski sistem. Bolj kot je jetrna odpoved in portalna hipertenzija hujša, obsežnejše in nevarnejše so zunajjetrne manifestacije. [1]

Klasični "portret" dekompenzirane ciroze vključuje ascites, encefalopatijo, krvavitev iz varic, okužbe, hiponatremijo in akutne sindrome (hepatorenalno, hepatopulmonalno in portopulmonalno hipertenzijo). Hkrati se razvijejo sarkopenija (izguba mišične mase in moči), prehranska pomanjkljivost, osteoporoza in neravnovesje v strjevanju krvi (hkratna nagnjenost k trombozi in krvavitvam). Te sistemske motnje določajo kakovost življenja in prognozo nič manj kot sama "bolezen jeter". [2]

V zadnjih letih so se pojavili novi dokazi in celo nove mednarodne klasifikacijske kode za te zaplete. Na primer, ICD-10 ima zdaj ločene kode za hepatopulmonalni sindrom in jetrno encefalopatijo, ICD-11 pa ima kompaktne skupine "posebnih bolezni jeter" z naknadno koordinacijo. To pomaga pri standardizaciji diagnostike, vzdrževanju registrov in načrtovanju oskrbe (vključno s presaditvijo). [3]

V praksi delo s "sistemskimi jetri" vključuje zgodnje presejanje in spremljanje zapletov, pravočasno napotitev na posege (endoskopija, transjugularni portosistemski shunt), sodobno farmakoterapijo (na primer terlipresin za hepatorenalni sindrom) in močan program prehranske in fizikalne terapije proti sarkopeniji. Prej ko se ti začnejo, krajša je hospitalizacija in višja je stopnja preživetja. [4]

Koda po MKB-10 in MKB-11

ICD-10-CM ima ločene vnose za sistemske zaplete: K76.7 hepatorenalni sindrom, K76.81 hepatopulmonalni sindrom, K76.82 jetrna encefalopatija in »druge opredeljene bolezni jeter« (K76.89). Za portalno hipertenzijo in krčne žile se uporabljajo kode iz oddelkov I81–I86 in I85–I86. Ta raven podrobnosti olajša obračunavanje in usmerjanje (na primer indikacije za presaditev pri hepatopulmonalnem sindromu ali portopulmonalni hipertenziji). [5]

V ICD-11 so sistemski zapleti zbrani v bloku DB99 "Določene specifične bolezni jeter": DB99.2 hepatorenalni sindrom, DB99.3 portopulmonalna hipertenzija, DB99.4 hepatopulmonalni sindrom, DB99.5 jetrna encefalopatija, DB99.7-DB99.8 odpoved jeter. Sistem omogoča naknadno koordinacijo - dodajanje podatkov o vzroku, resnosti in pridruženih stanjih. [6]

Tabela 1. Kode ICD za ključne sistemske zaplete

Zaplet	MKB-10-CM	MKB-11
Hepatorenalni sindrom	K76.7	DB99.2
Hepatopulmonalni sindrom	K76.81	DB99.4
Portopulmonalna hipertenzija	(v MKB-10 je kodirana glede na pljučno hipertenzijo/ozadje; pogosto I27.2 + koda bolezni jeter)	DB99.3
Jetrna encefalopatija	K76.82	DB99.5
Odpoved jeter (nedoločena)	K72.9 (v skladu z oddelkom K72*)	DB99.7 / DB99.8

Epidemiologija

Kronična bolezen jeter je velik svetovni problem, ki vsako leto povzroči približno 2 milijona smrti (približno 4 % vseh smrti), večina teh smrti pa je posledica zapletov ciroze in primarnega raka jeter. Skupno število novih primerov ciroze je leta 2019 preseglo 2,0 milijona, število smrti pa 1,47 milijona. [7]

Hepatopulmonalni sindrom se odkrije pri 5–30 % bolnikov, ki so v postopku ocenjevanja za presaditev jeter (v različnih registrih od 4 do 47 %) in znatno poveča umrljivost brez presaditve. Pogosteje se odkrije pri dekompenzirani cirozi in pogosto določa prednost na čakalnem seznamu. [8]

Portopulmonalna hipertenzija se pojavi pri približno 5–10 % kandidatov za presaditev jeter in predstavlja 5–15 % vseh primerov pljučne arterijske hipertenzije; če ni pravočasno odkrita, poslabša prognozo presaditve. Presejalni pregled z ehokardiografijo je obvezen za vse kandidate. [9]

Sarkopenija pri cirozi je ena najpogostejših "sistemskih" težav: metaanalize kažejo povprečno prevalenco 33–44 % (višjo pri moških in s Child-Pugh razredom C) in dosledno povezavo s preživetjem. To pojasnjuje stroga prehranska priporočila v trenutnih smernicah. [10]

Tabela 2. Razširjenost ključnih zapletov

Država	Ocena razširjenosti	Viri
Hepatopulmonalni sindrom	5–32 % kandidatov za presaditev (razpon v literaturi 4–47 %)	[11]
Portopulmonalna hipertenzija	5–10 % kandidatov za presaditev	[12]
Sarkopenija pri cirozi	33–44 % (višje v hujših primerih)	[13]
Umrljivost zaradi ciroze (globalno, 2019)	~1,47 milijona smrtnih žrtev	[14]

Razlogi

Sistemske motnje so neposredna posledica treh "gonilnih dejavnikov": portalne hipertenzije, odpovedi jeter in vnetno-presnovnih premikov. Portalna hipertenzija sproži prehajanje krvi, splenomegalijo, hiperdinamično cirkulacijo, bakterijsko translokacijo in kopičenje tekočine. Odpoved jeter zmanjša sintezo beljakovin (albumin, faktorji strjevanja krvi) in poslabša razstrupljanje amoniaka in hormonov. [15]

Posamezni sindromi imajo svoje sprožilce. Hepatorenalni sindrom je zadnja faza cirotične vazodilatacije z zmanjšanjem efektivnega arterijskega volumna in ledvične perfuzije; pomembno vlogo igrajo endotoksini in vnetje. Hepatopulmonalni sindrom se razvije zaradi patološke dilatacije pljučnih žil in shuntov na ozadju bolezni jeter. Portopulmonalna hipertenzija pa je povečanje pljučnega žilnega upora in arterijskega preoblikovanja. [16]

Sarkopenijo in osteodistrofijo povzročajo pomanjkanje beljakovin in energije, hipogonadizem, pomanjkanje vitamina D, kronično vnetje in motnje presnove aminokislin z razvejano verigo. Alkohol in holestaza dodatno pospešujeta izgubo kostne in mišične mase. [17]

Končno se pri bolnikih s cirozo razvije hemostatsko "neravnovesje": tako pro- kot antikoagulantni faktorji se zmanjšajo, raven von Willebrandovega faktorja se poveča, občutljivost na trombomodulin pa se zmanjša. Zato sta tromboza portalne vene in krvavitev "dve strani iste medalje" in preprosto zanašanje na mednarodno normalizirano razmerje (INR) ni več učinkovito. [18]

Dejavniki tveganja

Tveganje za sistemske zaplete povečajo dekompenzirana ciroza (razred BC po Child-Pughu), pogoste dekompenzacije (ascites, krvavitve), hiponatremija, okužbe (vključno s spontanim bakterijskim peritonitisom) in zloraba alkohola. Ti označevalci so še posebej povezani s hepatorenalnim sindromom in slabim izidom brez presaditve. [19]

Za hepatopulmonalni in portopulmonalni sindrom je značilna dolgotrajna portalna hipertenzija, pretok krvi in vnetni dražljaji. Portopulmonalna hipertenzija je pogostejša pri ženskah in pri avtoimunskih boleznih jeter, njena prisotnost pa povečuje tveganje za kirurški poseg. [20]

Sarkopenijo spodbujajo neustrezna beljakovinsko-energijska prehrana, pogosta obdobja posta, nočna hipoglikemija, hipogonadizem, hipotestosteronemija, pomanjkanje vitamina D in telesna neaktivnost. Ciroza, ki jo povzroča alkohol, pospešuje razvoj sarkopenije. [21]

Kostne bolezni (jetrna osteodistrofija) so pogostejše pri holestatskih boleznih jeter in alkoholizmu; tveganje za zlome brez travme v različnih kohortah doseže 7–35 %, kar zahteva aktivno presejanje. [22]

Patogeneza

Portalna hipertenzija povzroča hiperdinamično cirkulacijo: periferno vazodilatacijo, visok srčni izpust in nizek sistemski žilni upor. To zmanjša efektivni arterijski volumen in aktivira vazokonstriktorne sisteme (renin-angiotenzin, simpatični), kar v ledvicah vodi do vazokonstrikcije in zmanjšane filtracije – »prst« za hepatorenalni sindrom. [23]

V pljučih se razvijeta dve nasprotujoči si poti. Pri hepatopulmonalnem sindromu pride do difuzne kapilarne dilatacije in shuntov, ki poslabšajo oksigenacijo (povečana hipoksemija v pokončnem položaju – ortodeoksija). Pri portopulmonalni hipertenziji pride do arterijskega preoblikovanja in povečane odpornosti, kar je skladno s pljučno arterijsko hipertenzijo. Oba stanja povečata umrljivost in vplivata na strategijo presaditve. [24]

Neravnovesje hemostaze je ključ do paradoksov krvavitve/tromboze: zmanjšanje faktorjev II, V in VII, skupaj s pomanjkanjem proteinov C in S, se kompenzira s povečanjem von Willebrandovega faktorja in zmanjšanjem ADAMTS13; rezultat je krhko ravnovesje, ki ga mednarodno normalizirano razmerje slabo odraža. To zahteva nove pristope k preprečevanju in odpravljanju krvavitev. [25]

Kronično vnetje, inzulinska rezistenca in pomanjkanje aminokislin z razvejano verigo vodijo v sarkopenijo; holestaza in pomanjkanje vitamina D vodita v osteodistrofijo. Ti procesi so delno reverzibilni in se najbolje odzivajo na kombinirane prehranske in vadbene programe. [26]

Simptomi

Sistemske manifestacije tvorijo "dekompenzacijski sindrom": utrujenost, zmanjšana toleranca za vadbo, edem, ascites, krči v nogah, dovzetnost za okužbe, srbenje, nočna inverzija spanja in kognitivne težave (jetrna encefalopatija). Pri pregledu opazimo pajkaste žile, palmarni eritem, mišično atrofijo in izgubo teže. [27]

Znaki pljučnih zapletov vključujejo dispnejo, poslabšanje v stanju stoje (ortodeoksija), kar kaže na hepatopulmonalni sindrom; progresivno intoleranco za vadbo, sinkopo – morda portopulmonalno hipertenzijo. Te simptome pogosto prikrivata ascites in anemija, zato je potreben ciljno usmerjen presejalni pregled. [28]

Hepatorenalni sindrom se kaže v močnem zmanjšanju diureze, povečanju kreatinina ob prisotnosti ascitesa in hiponatremiji ob odsotnosti šoka, nefrotoksinov in strukturne okvare ledvic. Hitro prepoznavanje je pomembno, saj se prognoza brez etiotropnega posega in presaditve močno poslabša. [29]

Sarkopenija se kaže kot šibkost, težave pri hoji po stopnicah, padci in počasno okrevanje po hospitalizaciji. CT/MRI razkriva nizek indeks mišične mase na ravni tretjega ledvenega vretenca. Bolečine v hrbtu in zlomi zaradi krhkosti kažejo na osteodistrofijo. [30]

Klasifikacija, oblike in faze

Klinično je priročno sistemske zaplete razdeliti po ciljnih organih: ledvični (hepatorenalni sindrom), pljučni (hepatopulmonalni sindrom, portopulmonalna hipertenzija), nevrološki (encefalopatija), vaskularno-hemostazni (neravnovesje hemostaze), mišično-skeletni (sarkopenija, osteodistrofija). Pri enem bolniku je pogosto prisotnih več področij. [31]

Dekompenzacija ciroze se razvršča kot kompenzirana (brez ascitesa in krvavitve) in dekompenzirana (ascites, krvavitev, encefalopatija, zlatenica). Prisotnost hepatopulmonalnega ali portopulmonalnega sindroma sama po sebi poveča prioriteto presaditve in zahteva ločen postopek ocenjevanja. [32]

Hepatopulmonalni sindrom se razvršča glede na PaO₂: blaga (≥80 mmHg), zmerna (60–79), huda (50–59), zelo huda (≤50). Portopulmonalna hipertenzija se razvršča glede na hemodinamiko kateterizacije desnega srca in funkcionalni razred. [33]

Sarkopenija je opredeljena kot izguba mišične mase in moči: indeks mišične površine L3 na CT in test dviga roke/stola sta validirana kriterija; nižji kot so rezultati, večje je tveganje za zaplete in smrt. [34]

Tabela 3. Organske domene sistemskih motenj pri boleznih jeter

Domena	Primeri držav	Osnovni pregled
Ledvice	Hepatorenalni sindrom	Analiza kreatinina, natrija, urina, izključitev nefrotoksinov
Pljuča/žile	Hepatopulmonalni sindrom, portopulmonalna hipertenzija	Pulzna oksimetrija v ležečem/stoječem položaju, ehokardiografija, analiza krvnih plinov
Živčni sistem	Jetrna encefalopatija	Klinika, psihometrija (v minimalni obliki)
Hemostaza	"Rebalance", portalna tromboza	Tabela hemostaze, viskoelastični testi po indikacijah
Mišice/kosti	Sarkopenija, osteodistrofija	Masa/moč, CT-L3, denzitometrija, vitamin D

Zapleti in posledice

Brez aktivnega zdravljenja sistemski zapleti vodijo do ponovnih hospitalizacij, okužb, krvavitev, padcev in zlomov ter dramatično povečajo tveganje smrti. Hepatopulmonalni in portopulmonalni sindromi zmanjšujejo preživetje in lahko omejijo dostopnost presaditve brez predhodne korekcije. [35]

Hepatorenalni sindrom je eden najbolj smrtonosnih zapletov dekompenzacije; brez presaditve jetrno-ledvična os pogosto napreduje v dializo in odpoved več organov. Odobritev terlipresina je spremenila standard oskrbe, vendar sta zgodnja diagnoza in izbira bolnikov ključnega pomena. [36]

Sarkopenija zmanjšuje toleranco posegov (vključno s presaditvijo), povečuje pogostost okužb in odlaša rehabilitacijo. Osteodistrofija povečuje tveganje za nizkoenergijske zlome (7–35 % v kohortah), kar neposredno vpliva na kakovost življenja. [37]

Napake pri ocenjevanju koagulopatije (ki se zanašajo izključno na mednarodno normalizirano razmerje in trombocite) lahko vodijo bodisi do prekomerne korekcije s krvnimi pripravki in tromboze bodisi do podcenjevanja tveganja za krvavitev med endoskopijo/punkcijo. Potrebni so sodobni pristopi in selektivna uporaba viskoelastičnih testov. [38]

Kdaj obiskati zdravnika

Takoj - če se pojavi naraščajoča zasoplost (zlasti poslabšanje v stanju stanja), sinkopa, črno blato/bruhanje "kavne usedline", močan upad izločanja urina, zmedenost, huda šibkost ali vročina. To lahko kaže na hepatopulmonalni sindrom, krvavitev iz varic, hepatorenalni sindrom, encefalopatijo ali okužbo. [39]

V prihodnjih dneh – ob pojavu novega ascitesa/hitre rasti trebuha, naraščajočem edemu, refraktornem srbenju, krčih v nogah, padcih, izgubi teže ali mišični atrofiji – je potreben pregled prehrane, treninga in terapije, včasih pa tudi napotitev na transjugularni portosistemski shunt. [40]

Pri pripravi na presaditev je nujno poročati o vseh epizodah kratke sape, zmanjšane nasičenosti s kisikom, omedlevici in intoleranci na telesno aktivnost: to določa obseg dodatnih preiskav (ehokardiografija, analiza krvnih plinov, kateterizacija desnega srca). [41]

Pomembno je, da bolniki in družine vedo, da zgodnje zdravljenje ob spremembi simptomov zmanjša tveganje za hude zaplete in ohrani možnost presaditve. [42]

Diagnostika (testi, instrumentalna diagnostika, postopek po korakih)

1. korak. Osnovni "paket za dekompenzacijo". Popolna krvna slika in biokemija (vključno z bilirubinom, albuminom, kreatininom, natrijem), koagulacijski profil, C-reaktivni protein; portalni pretočni Dopplerjev ultrazvok; diagnostična paracenteza za morebitne nove/slabše ascitese. Cilj je potrditi dekompenzacijo in izključiti okužbe in tromboze. [43]

2. korak. Presejalni testi za pljučne sindrome. Pulzna oksimetrija v ležečem/stoječem položaju (padec saturacije med vertikalizacijo je znak hepatopulmonalnega sindroma), plinska sestava arterijske krvi; ehokardiografija za vse kandidate za presaditev za odkrivanje portopulmonalne hipertenzije; če obstaja sum, kateterizacija desnega srca. [44]

3. korak. Ocena ledvic. Izključite šok, hipovolemijo, nefrotoksine in strukturne poškodbe; če obstaja sum na hepatorenalni sindrom, uvedite zgodnje testiranje albumina in vazokonstrikcijsko terapijo v skladu s protokolom, hkrati pa razpravljajte o strategiji presaditve/mostitve. [45]

4. korak. Mišice in kosti. Presejalni test za sarkopenijo (masa in moč: test stiska roke, test blata, CT-L3, če je na voljo), denzitometrija za holestazo/dolgotrajno cirozo, ocena vitamina D in kalcija. Sočasna prehranska ocena (zahteva se z izračunom beljakovin). [46]

Tabela 4. Mini algoritmi za dva »izmuzljiva« sindroma

Sindrom	Diagnostična pot	Ključno merilo
Hepatopulmonalni	Nasičenost leže/stoje → sestava krvnih plinov → kontrastni ehokardiogram za intrapulmonalne shunte	PaO₂ ↓ in intrapulmonalni šanti pri bolezni jeter
Portopulmonalna hipertenzija	Ehokardiogram za vse kandidate → če obstaja sum, kateterizacija desnega srca	Povečan pljučni žilni upor ob prisotnosti portalne hipertenzije

Diferencialna diagnostika (popularna znanost)

Zasoplost pri bolniku s cirozo ni vedno posledica "ascitesa in anemije". Hepatopulmonalni sindrom se poslabša z navpičnim položajem, portopulmonalna hipertenzija povzroča dispnejo ob naporu in odpoved desnega prekata, pljučna embolija in kronična obstruktivna pljučna bolezen pa se izključita s CT angiografijo/spirometrijo. [47]

Akutna ledvična disfunkcija ni vedno hepatorenalni sindrom: pomembno je izključiti hipovolemijo (driska, diuretiki), intrarenalne vzroke (akutna tubularna nekroza) in obstrukcijo. Namigi vključujejo analizo urina, ultrazvok ledvic in odziv albumina. [48]

Krvavitev pri cirozi ni vedno posledica "nizkega števila trombocitov": portalna hipertenzija (krčne žile) je pogosto vzrok, včasih pa tromboza zaradi "neravnovesja". Zato sta endoskopija in Dopplerjev ultrazvok pomembna, namesto slepega prilagajanja mednarodnega normaliziranega razmerja. [49]

Šibkost in padci niso le "astenija". Sarkopenija se diagnosticira objektivno (teža in moč) in zahteva aktivne prehranske in vadbene strategije; depresija in pomanjkanje železa sta pogosta spremljevalca in zahtevata zdravljenje. [50]

Zdravljenje

1) Osnovna načela. Obvladovanje zapletov temelji na odpravi sprožilcev (alkohol, okužbe, nefrotoksini), nadzoru portalne hipertenzije in vzdrževanju "rezerv" (beljakovine, energija, mikrohranila, telesna aktivnost). Zgodnji stik s transplantacijskim centrom v primeru kakršne koli dekompenzacije je strateški ukrep. [51]

2) Ascites in ponavljajoče se dekompenzacije. Omejitev vnosa natrija v prehrani, spironolakton ± furosemid, redna paracenteza za napeti ascites z albuminom; če je neodzivno, razmislite o TIPS (transjugularnem portosistemskem shuntu) kot mostu do presaditve. [52]

3) Hepatorenalni sindrom. Začetno zdravljenje: albumin + vazokonstriktorji. Od septembra 2022 je v ZDA odobren terlipresin (Terlivaz) – prvo zdravilo, za katero je bilo dokazano, da povečuje možnost reverzibilnosti HRS-AKI; pomembno se mu je izogibati pri bolnikih z visokim tveganjem za respiratorne zaplete in spremljati njegovo učinkovitost. Kjer terlipresin ni na voljo, je treba na oddelku za intenzivno nego dajati norepinefrin. Vzporedno se vzdržuje čakalna lista za presaditev. [53]

4) Jetrna encefalopatija. Zdravljenje prve izbire je laktuloza, titrirana do 2-3 mehkih odvajanj blata na dan (izogibajte se dehidraciji). Za sekundarno profilakso po ponovitvi bolezni se doda rifaximin; to zmanjša tveganje za nove epizode. Bistveno je prepoznati in zdraviti vse sprožilce (okužba, krvavitev, zaprtje, elektrolitsko neravnovesje). [54]

5) Hepatopulmonalni sindrom. Simptomatsko se pri hipoksemiji daje kisik; radikalno zdravljenje je presaditev jeter, ki lahko sindrom popolnoma odpravi. Izbira glede na resnost PaO₂ in tveganja je obvezna; pri zelo hudih oblikah se poveča tveganje za perioperativne zaplete, vendar so podatki o preživetju po presaditvi spodbudni. [55]

6) Portopulmonalna hipertenzija. Zdravljenje temelji na smernicah za pljučno hipertenzijo: hemodinamska ocena, specifična vazodilatacijska terapija (zaviralci fosfodiesteraze-5, antagonisti endotelinskih receptorjev, prostanoidi) po potrebi, nato pa po optimizaciji tlaka v pljučni arteriji razmislimo o presaditvi. Redni pregledi so obvezni za vse kandidate za presaditev. [56]

7) "Uravnoteženje" hemostaze in invazivni posegi. Rutinska profilaktična korekcija mednarodnega normaliziranega razmerja/števila trombocitov ni indicirana pri stabilnih bolnikih; odločitve se sprejemajo na podlagi klinične slike in tveganja posega, s poudarkom na uporabi viskoelastičnih metod v primerih z visokim tveganjem. Antikoagulacija za trombozo portalne vene je lahko indicirana in varna ob pravilni izbiri. [57]

8) Sarkopenija: prehrana in vadba. Priporočen vnos je 1,2–1,5 g beljakovin/kg telesne teže na dan (večji pri dekompenzaciji), zadostna energija, zmanjšanje »nočne lakote« (pozni beljakovinski prigrizki) in prednost rastlinskim in mlečnim beljakovinam. Doda se trening moči 2–3-krat na teden in aerobna vadba. Dodatek aminokislin z razvejano verigo je možnost: metaanalize kažejo koristi za številne izide (vključno s tveganjem za encefalopatijo), čeprav so rezultati za »čisto« mišično moč mešani. [58]

9) Osteodistrofija in preprečevanje zlomov. Presejalni testi za pomanjkanje vitamina D in denzitometrija pri rizičnih skupinah (holestaza, dolgotrajna ciroza, steroidi). Osnova sta vitamin D in kalcij, abstinenca od alkohola, telesna aktivnost z utežmi; če je indicirano, bisfosfonati (previdno v primerih visoke osteonekrotične ranljivosti čeljusti in refluksa). Cilj je zmanjšati tveganje za zlome, ki lahko pri bolnikih s kronično boleznijo jeter doseže 7–35 %. [59]

10) Presaditev jeter in »mostovi«. Pri hepatopulmonalnem sindromu, ponavljajočih se krvavitvah, refraktornem ascitesu in progresivnem hepatorenalnem sindromu ostaja presaditev edino dokončno zdravljenje. »Mostovi« vključujejo TIPS, vazoaktivna zdravila, programe prehranske in fizikalne terapije ter dajanje aktivnega albumina, kadar je to ustrezno indicirano. [60]

Tabela 5. Ciljno zdravljenje ključnih zapletov

Država	Prva vrstica	Alternative/dodatki
Ascites (refraktorni)	Paracenteza + albumin, diuretiki	NASVETI, čakalni seznam za presaditev
Hepatorenalni sindrom	Albumin + terlipresin (ali norepinefrin na oddelku za intenzivno nego)	Zgodnji čakalni seznam, dializa kot most
Encefalopatija	Laktuloza, korekcija sprožilca	Rifaksimin za preprečevanje ponovitve bolezni
Hepatopulmonalni sindrom	Kisik	Presaditev jeter
Portopulmonalna hipertenzija	Specifična terapija za PAH, optimizacija	Presaditev po stabilizaciji

Tabela 6. Prehrana in vadba pri cirozi (kratek kontrolni seznam)

Komponenta	Priporočilo
Beljakovine	1,2–1,5 g/kg/dan
Energija	Posamezno, pogosto 30–35 kcal/kg/dan
Prigrizki	Pozno nočni prigrizek z beljakovinami/ogljikovimi hidrati
Vadba	Trening moči 2-3 krat na teden + aerobni trening
Prehranska dopolnila	Razvejane aminokisline po indikacijah

Preprečevanje

Osnove so spremljanje osnovnega vzroka (virusni hepatitis, alkohol, presnovna disfunkcija) in zgodnje presejanje za zaplete: endoskopija za krčne žile, Dopplerjev ultrazvok, testiranje, cepljenja (hepatitis A/B, pnevmokok, gripa) in prehranska podpora. To zmanjša pojavnost dekompenzacije in hospitalizacije. [61]

Za bolnike z dekompenzacijo je priporočljiv program za »minimizacijo sprožilcev«: brez nesteroidnih protivnetnih zdravil in nefrotoksičnih zdravil, previdnost pri uporabi sedativov, zgodnje zdravljenje okužb, nadzor zaprtja in ravnovesja vode in elektrolitov. [62]

Za kandidate za presaditev je obvezen presejalni test za portopulmonalno hipertenzijo (ehokardiogram) in hepatopulmonalni sindrom (nasičenost, krvni plini) ter protokol priprave (cepljenja, fizična optimizacija, prehrana). [63]

Proti sarkopeniji in osteodistrofiji - zgodnji trening in prehrana (glej tabelo), korekcija vitamina D, abstinenca od alkohola, varno izpostavljanje soncu in trening z utežmi. [64]

Napoved

Globalno gledano je prognoza odvisna od prisotnosti in resnosti sistemskih zapletov. Prisotnost hepatopulmonalnega ali portopulmonalnega sindroma brez presaditve poslabša preživetje; uspešna presaditev lahko popolnoma odpravi hipoksemijo pri hepatopulmonalnem sindromu in s skrbno izbrano predoperativno terapijo znatno izboljša potek portopulmonalne hipertenzije. [65]

Pri hepatorenalnem sindromu je pojav terlipresina izboljšal kratkoročne izide, vendar je dolgoročno preživetje še vedno odvisno od presaditve. Pomembno je, da sindrom prepoznamo zgodaj in takoj začnemo zdravljenje. [66]

Sarkopenija in prehranske pomanjkljivosti so močni neodvisni napovedovalci smrti in zapletov; na srečo jih je mogoče spremeniti z aktivno prehrano in programi vadbe, zlasti če se začnejo pred večjimi posegi. [67]

Na ravni populacije se kljub povečanju absolutnega števila primerov standardizirane stopnje umrljivosti zaradi ciroze zmanjšujejo – zahvaljujoč cepljenju, protivirusnemu zdravljenju, boljšemu preprečevanju zapletov in razvoju presaditev. [68]

Tabela 7. Kaj izboljša/poslabša prognozo

Faktor	Vpliv
Zgodnji pregled in odpravljanje zapletov	Izboljša preživetje
Prisotnost HPS/PoPH brez presaditve	To poslabša stanje
Terlipresin za HRS + pravočasno usmerjanje	Izboljša kratkoročne rezultate
Sarkopenija/kronanje brez intervencije	To poslabša stanje

Pogosta vprašanja

1) Zakaj imam "slabe koagulacijske teste", zdravnik pa mi pred endoskopijo ne bo dal transfuzije plazme?
Pri cirozi je koagulacija "izven ravnovesja": preprosti testi pogosto precenijo tveganje za krvavitev. Odločitev o njeni korekciji se sprejme individualno, ob upoštevanju postopka in sodobnih testov. [69]

2) Ali je kratka sapa posledica ascitesa ali pljuč?
Če se poslabša v stanju in izboljša v ležečem položaju, je to značilno za hepatopulmonalni sindrom; pri portopulmonalni hipertenziji se kratka sapa poveča z naporom in možna je omedlevica. Pregled vključuje nasičenost s kisikom v ležečem/stoječem položaju, krvne pline in ehokardiografijo. [70]

3) Ali je mogoče "napihniti" mišice s cirozo?
Da. Beljakovine 1,2–1,5 g/kg/dan, pozna malica, trening moči 2–3-krat na teden in, če je indicirano, aminokisline z razvejano verigo izboljšajo mišično maso/delovanje in zmanjšajo tveganje za dekompenzacijo (čeprav se učinek na neto moč med študijami razlikuje). [71]

4) Kaj storiti, če se izločanje urina zmanjša in raven kreatinina zviša?
Ne odlašajte: izključite dehidracijo/nefrotoksine, opravite albuminski test in se pogovorite o vazoaktivni terapiji. V državah, kjer je terlipresin na voljo, njegova zgodnja uporaba poveča verjetnost reverzibilnosti. Hkrati se obrnite na transplantacijski center. [72]

5) Ali bo TIPS pomagal "za vedno proti ascitesu"?
TIPS pogosto nadzoruje refraktorni ascites in zmanjša pogostost paracenteze. Vendar pa metoda zahteva selekcijo (tveganje encefalopatije, kardiopulmonalne kontraindikacije) in velja za most do presaditve, ne pa za čudežno zdravilo. [73]

Tabela 8. Mini presejalni testi za sistemske zaplete ob vsakem obisku

Kaj vprašati/izmeriti	Za kaj
Nasičenost v mirovanju in po 3 minutah hoje	Zgodnje iskanje HPS/PoPH
Test telesne teže, oprijema roke in dviga stola	Sarkopenija
Diureza/žeja/zdravila proti nesteroidnim protivnetnim zdravilom (NSAID)	Tveganje HRS
Zaprtje/spanje/zmedenost	Encefalopatija
Status cepljenja	Preprečevanje okužb