Ploščatocelični kožni rak

Ploščatocelični kožni rak (sinonim: spinocelularni rak, ploščatocelični epiteliom, spinaliom) je invazivni tumor s ploščatocelično diferenciacijo. Pojavi se lahko na katerem koli delu telesa, vendar so še posebej pogosto prizadeta odprta področja, izpostavljena sončni svetlobi; poleg tega se pogosto pojavi na spodnji ustnici. Ploščatocelični karcinom se pojavlja tudi na zunanjih spolovilih in v perianalnem predelu. Je najbolj maligni tumor med vsemi epitelijskimi kožnimi neoplazemi.

Ploščatocelični kožni rak se pojavlja predvsem pri starejših ljudeh, enako pogosto pri moških in ženskah.

Glede na znanstveno literaturo se ploščatocelični kožni rak pogosto pojavlja na ozadju patoloških sprememb na koži: predrakavih bolezni, na primer predrakavega heilitisa Manganottija, fokalne brazgotinske atrofije, brazgotin po opeklinah, poškodb. Klasifikacija SZO (1996) navaja naslednje vrste ploščatoceličnega karcinoma: vretenastocelični, akantolitični, bradavičasti z nastankom kožnega roga, limfoepitelni.

Razlikujemo ploščatocelični kožni rak, ki se razvije na ozadju aktinične keratoze, in ploščatocelični kožni rak, ki se pojavi v brazgotinskem tkivu, na mestu opeklin, mehanskih poškodb ali kroničnega vnetja (lupusna tuberkuloza kože, pozni rentgenski dermatitis itd.). Te razlike temeljijo predvsem na nagnjenosti tumorja k megastazi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča ploščatocelični kožni rak?

Ploščatocelični kožni rak se lahko razvije na ozadju aktinične keratoze, brazgotin po opeklinah, na mestih stalnih mehanskih poškodb, kroničnih vnetnih dermatoz, kot so hipertrofični lichen planus, tuberkulozni lupus, rentgenski dermatitis, pigmentna kseroderma itd. Ploščatocelični karcinom, ki se razvije na koži, poškodovani od sonca, zlasti v žariščih aktinične keratoze, redko metastazira (0,5 %), medtem ko je pogostost metastaz ploščatoceličnega karcinoma na brazgotinah več kot 30 %, v žariščih poznega rentgenskega dermatitisa pa približno 20 %.

Histopatologija in patomorfologija ploščatoceličnega karcinoma kože

Histološko ločimo med keratinizirajočimi in nekeratinizirajočimi oblikami ploščatoceličnega karcinoma. Pri keratinizirajoči obliki pride do proliferacije epitelijskih vrvic, ki se izraža s polimorfizmom, diskompleksacijo in diskeratozo posameznih celic ("rožnati biseri").

Razlikujemo med keratinizirajočim in nekeratinizirajočim ploščatoceličnim karcinomom. Pri obeh oblikah tumor sestavljajo naključno razporejeni kompleksi atipičnih ploščatoceličnih epitelijskih celic z invazivno rastjo v globlje plasti dermisa in podkožnega tkiva. Stopnja celične atipije se lahko razlikuje in je značilna po spremembi velikosti in oblike samih celic, njihovih jeder, spremembi jedrno-citoplazemskega razmerja, prisotnosti poliploidnih oblik in patoloških mitozah. Celična diferenciacija se pojavi s pojavi prekomerne keratinizacije, ki jo spremlja pojav tako imenovanih pohotnih biserov - žarišč hiperkeratoze zaobljene oblike z znaki nepopolne keratinizacije v središču, malo ali nič keratohialinskih granul.

Pri ploščatoceličnem karcinomu brez keratinizacije se nahajajo prameni epitelijskih celic z izrazitim polimorfizmom, katerih meje je težko določiti. Celice imajo različne oblike in velikosti ter majhna hiperkromatična jedra. Najdemo blede sence jeder in jedra v stanju razpadanja. Pogosto se odkrijejo mitoze, običajno patološke.

A. Broders (1932) je ugotovil štiri stopnje malignosti ploščatoceličnega karcinoma, odvisno od razmerja med zrelimi (diferenciranimi) in nezrelimi celicami v tumorju, pa tudi od stopnje njihove atipije in globine invazije.

V prvi fazi celične vrvice prodrejo v dermis do nivoja znojnih žlez. Bazalna plast ponekod kaže znake neorganiziranosti, ni jasno ločena od okoliške strome. V tumorskih vrvicah prevladujejo diferencirane ploščato-epitelijske celice z dobro razvitimi medceličnimi mostovi, nekatere od njih z znaki atipije. Prisotno je kar nekaj "pohotnih biserov", nekateri od njih v središču z zaključenim procesom keratinizacije, v dermisu okoli tumorja pa je prisotna znatna vnetna reakcija.

Za drugo stopnjo malignosti je značilno zmanjšanje števila diferenciranih celic, malo je "pohotnih biserov", proces keratinizacije v njih ni končan in precej je atipičnih celic s hiperkromnimi jedri.

V tretji fazi je proces keratinizacije skoraj popolnoma odsoten, keratinizacijo opazimo le v posameznih skupinah celic s šibko eozinofilno citoplazmo. Večina tumorskih celic je atipičnih, veliko je mitoz.

Pri IV. stopnji malignosti je popolna odsotnost znakov keratinizacije, skoraj vse tumorske celice so atipične brez medceličnih mostov. Vnetna reakcija v stromi je zelo šibka ali popolnoma odsotna. Za razlikovanje takšnega nediferenciranega, anaplastičnega tumorja od melanoma ali sarkoma je potrebna uporaba panela monoklonskih protiteles, vključno s citokeratini, S-100, HMB-45 in limfocitnimi (LCA) celičnimi markerji.

Študija vnetnega infiltrata pri ploščatoceličnem karcinomu z uporabo histoloških, histokemijskih in imunoloških metod je pokazala, da se v rastočih in metastazirajočih tumorjih nahajajo T-limfociti, naravni ubijalci, makrofagi in tkivni bazofili, katerih degranulacija se opazi tako v samem tumorju kot v stromi.

Poleg zgoraj opisanih oblik ploščatoceličnega kožnega raka ločimo naslednje histološke tipe: akantotični, bovenoidni in vretenastocelični. Akantotični tip (sinonim: carcinoma spinocellulare segregans, psevdoglandulare spinalioma) se pogosteje razvije pri starejših ljudeh zaradi aktinične keratoze. Histološki pregled te vrste kaže, da se tumorski kompleksi in vlakna uničijo in preoblikujejo v cevaste in psevdoalveolarne strukture, obložene z eno ali več vrstami atipičnih celic; keratinizacija ni vedno opažena. Včasih v takšnih votlinah najdemo akantolitične ali diskeratotične celice.

Bowenoidni tip ploščatoceličnega karcinoma je značilen po izrazitem polimorfizmu jeder in odsotnosti "rožnatih biserov" v tumorskih vlaknih. Diskeratoza in poikilocitoza sta močno izraženi.

Vretenskocelični ploščatocelični karcinom je značilen po prisotnosti struktur, sestavljenih iz vretenskoceličnih elementov, lahko spominja na sarkom, nima jasnih histoloških znakov keratinizacije, ima izrazitejšo infiltrativno rast, pogosteje recidivira in metastazira ter ima manj ugodno prognozo. Vendar pa je bil z elektronsko mikroskopijo dokazan epitelijski izvor te vrste raka na podlagi odkrivanja tonofilamentov in desmosomov v rakavih celicah.

Histogeneza ploščatoceličnega karcinoma kože

Proliferacija in pomanjkanje diferenciacije epitelijskih elementov pri ploščatoceličnem karcinomu nastaneta kot posledica motnje tkivne regulacije in maligne avtonomije njihovih funkcij. Pomen stanja imunskega sistema in protitumorskega nadzora za nastanek in razvoj tumorskega procesa, zlasti ploščatoceličnega karcinoma, jasno dokazuje dejstvo, da je pogostost bazalnoceličnega in ploščatoceličnega karcinoma 500-krat večja pri bolnikih s presajenimi organi, ki so prejemali imunosupresivno zdravljenje, v primerjavi s populacijami ljudi podobne starostne skupine. V patogenetskem smislu je bila poleg imunosupresije ugotovljena jasna korelacija med pojavom ploščatoceličnega karcinoma, aktiničnim faktorjem in onkogenim kofaktorjem vpliva humanih papiloma virusov tipov 16 in 18.

Simptomi ploščatoceličnega kožnega raka

Klinično je ploščatocelični kožni rak običajno samotno vozlišče, lahko pa je tudi večkratno. Razlikujemo ekso- in endofitske oblike rasti. Pri eksofitski obliki se tumorsko vozlišče dvigne "nad nivo kože, ima široko podlago, gosto konsistenco, je rahlo mobilno in pogosto prekrito s hiperkeratotičnimi plastmi. Pri endofitski (ulcerativni, ulcerativno-infiltrativni) obliki se začetni vozliček hitro razjedi z nastankom nepravilnega razjede s kraterjem v obliki dna. Ob njegovem obodu se lahko tvorijo hčerinski elementi, ki se ob razpadu povečajo. Tumor postane nepremičen in lahko uniči okoliška tkiva, vključno s kostmi in krvnimi žilami. Globoka oblika ploščatoceličnega karcinoma se lahko pojavi z izrazitimi vnetnimi pojavi, zaradi česar je podobna piogenemu procesu. Obstaja bradavičasta oblika, pri kateri je tumor prekrit z bradavičastimi izrastki, raste počasi in redko metastazira. V starosti, pogosteje pri moških, se ploščatocelični karcinom lahko manifestira v obliki kožnega roga.

Pomembno vlogo pri onkogenezi ploščatoceličnega kožnega raka, zlasti kadar je proces lokaliziran v anogenitalni regiji, imajo humani papiloma virusi tipa 16 in 18.

Razlikujemo med tumorskim in ulceroznim kožnim rakom. Na začetku bolezni se pojavi papula, obdana z robom hiperemije, ki se v nekaj mesecih spremeni v gosto (hrustančaste konsistence), zraščeno s podkožno maščobo, rahlo premično vozlišče (ali ploščo) rdečkasto-rožnate barve, premera 1,5 cm ali več, z luskami ali bradavičastimi izrastki na površini (bradavičasta različica), ki zlahka krvavijo ob najmanjšem dotiku, nekrotizirajo in ulcerirajo.

Pri papilomatozni sorti opazimo hitrejšo rast, posamezni elementi se nahajajo na široki podlagi in imajo obliko cvetače ali paradižnika.

Tumorji pogosto razjedajo v 4-5 mesecih po svojem obstoju.

Pri ulceroznem tipu nastanejo nepravilno oblikovane razjede z jasnimi robovi, prekrite z rjavkasto skorjo. Razjeda se ne širi v globino, temveč po obodu. Pri globoki obliki se proces širi tako v globino kot po obodu. V tem primeru ima razjeda temno rdečo barvo, strme robove, neravno dno in rumenkasto belo prevleko.

Diferencialna diagnoza

Ploščatocelični kožni rak je treba razlikovati od psevdoepiteliomatozne hiperplazije, bazalnoceličnega karcinoma in Bowenove bolezni.

Diferencialna diagnostika kožnega raka se izvaja s predrakavimi stanji, ki jih opazimo pri aktinični keratozi, kožnem rogu, bradavični diskeratozi, psevdokarinomatozni hiperplaziji, keratoakantomu itd.

V nediferencirani obliki prevladujejo celice s hiperkromnimi jedri. V tem primeru keratinizacije ne opazimo ali pa je šibko izražena.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje ploščatoceličnega kožnega raka

Izvaja se kirurška odstranitev tumorja znotraj zdravih tkiv. Uporabljata se tudi kriodestrukcija in fotodinamična terapija. Izbira metode zdravljenja je odvisna od razširjenosti in lokalizacije procesa, histološke slike, prisotnosti metastaz in starosti bolnika. Odstranitev tumorja se pogosto kombinira z radioterapijo.