Sredozemski limfom tankega črevesa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

V primerih izrazite displazije limfoidnega tkiva in malignih limfomov plazmocitne diferenciacije pogosto opazimo monoklonske gamopatije. V tem primeru narava gamopatij praviloma ustreza izločanju plazemskih celic polja, v katerem se limfom razvije.

Med paraproteinemičnimi hemoblastozami, ki selektivno prizadenejo tanko črevo, je najpogostejši Seligmannov limfom, ki ga je s soavtorji opisal leta 1968. Imena te bolezni, ki jih najdemo v literaturi, označujejo njene heterogene simptome: "Seligmannov limfom", "črevesna oblika težke a-verižne bolezni", "primarni limfom zgornjega dela tankega črevesa", "bližnjevzhodni limfom", "sredozemski limfom"; po nomenklaturi SZO - "imunoproliferativna bolezen tankega črevesa".

Kljub podrobnemu opisu primerov z edinstveno klinično in morfološko sliko v literaturi ni ustaljenih stališč o etiologiji in patogenezi tega limfoma. Obstoječe hipoteze temeljijo na možni vlogi dolgotrajne lokalne antigenske stimulacije tankega črevesa z mikroorganizmi na območjih z visoko incidenco črevesnih okužb, pa tudi na genetski predispoziciji bolnikov, vplivu onkogenega virusa, ki je po strukturi podoben genu, ki nadzoruje sintezo IgA.

Ta bolezen se pojavlja predvsem v drugem in tretjem desetletju življenja, pri moških - 1,7-krat pogosteje kot pri ženskah.

Patologija temelji na primarni disorganizaciji v sistemu limfocitopoeze B-celic z značilno prekomerno infiltracijo sluznice tankega črevesa (redkeje organov, kjer se sintetizira tudi IgA - nazofarinks, bronhiji) s celicami, v katerih se določa patološki imunoglobulin. Motnje sinteze beljakovin se izražajo v popolni odsotnosti lahkih a- in beta verig imunoglobulina v strukturi molekule in nastanku okvarjenih težkih a-verig, ki jim manjka Fd fragment. Podobne spremembe so opažene tudi v regionalnih bezgavkah. Le 10–25 % opisanih limfomov se pojavi s pojavom monoklonske komponente IgA v krvi. Ta značilnost nam omogoča, da to bolezen obravnavamo kot eno od treh imunokemičnih variant bolezni težkih verig: a-verige (Seligmann), veliko manj pogoste bolezni y-verig (Franklin) in ft-verig (Forte).

V prvi fazi prevladujejo simptomi motene absorpcije. Bolniki se pritožujejo nad mehkim blatom 10–15-krat na dan, bolečinami v trebuhu, slabostjo, bruhanjem, te simptome opažajo že več mesecev, preden poiščejo zdravniško pomoč. Koža je bleda, rahlo luskasta, prisotna sta akrocianoza in huda izčrpanost. Primanjkljaj telesne teže je 13–27 kg. V nekaterih primerih so rahlo povečane cervikalne, aksilarne in dimeljske bezgavke. Jetra niso povečana. V posameznih primerih je v proces vključena vranica z rahlim povečanjem. Palpacija razkrije bolečino v vseh delih trebuha, zlasti okoli popka. Trebuh je napihnjen, pod pazduho je občutek "testa". Cekum je otekel od plinov, slišijo se ropotanje in pljuskanje. Blato je tekoče, temno zelene barve, do 2500 g na dan. V periferni krvi - zmerna anemija, trombocitopenija do 9x10 ¹¹ /l, število levkocitov se spreminja (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) glede na spremljajoče vnetje. ESR se pospeši na 25-54 mm/h. Količina skupnih beljakovin je od 24,5 do 59,6 g/l; albumini - 40-45%; globulini: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; kalij v krvi - 2,5-3,7; natrij - 120-126 mmol/l. V imunološki študiji limfocitov periferne krvi - zmerno zmanjšanje števila T-celic in povečanje B-limfocitov.

Med rentgenskim pregledom so na ozadju razširjenih gub sluznice jejunuma vidne razpršene večkratne nejasne, ponekod združujoče se okrogle in ovalne polnilne napake s premerom 0,5-0,8 cm, ki ustvarjajo nodularni relief. Ponekod je črevesje lahko spazmodično skrčeno, povečane regionalne bezgavke lahko tvorijo majhne vdolbine v črevesni steni.

Med endoskopskim pregledom je sluznica dvanajstnika in začetnih delov jejunuma ohlapna in rdeče-siva.

Pri določanju imunoglobulinov z metodo radialne imunodifuzije se lahko ugotovi zmanjšanje IgG in IgM ter znatno povečanje IgA do 4400 x 10³ ^IU /l, vendar bo študija z monospecifičnim serumom proti IgA pokazala zmerno količino normalnega IgA in znatno količino njegovih okvarjenih monomerov - težkih verig, ki so lahko heterogene glede na elektroforetsko mobilnost in molekulsko maso. Proste α-verige, pa tudi njihove spojine, je mogoče določiti v vsebini dvanajstnika, slini, blatu in urinu.

Histološki pregled biopsije sluznice tankega črevesa razkrije zglajenje resic, stiskanje kript, infiltracijo ustrezne plasti s celicami različnih stopenj plazmatizacije, ponekod z zrelimi plazemskimi celicami, ponekod v infiltratu pa so celice brez jasnih znakov diferenciacije, v citoplazmi katerih najdemo kristaloidne vključke, katerih narava ni določena. Spremembe v bezgavkah so lahko precej raznolike: v začetni fazi je slika reaktivne hiperplazije limfoidnega tkiva s povečanim številom plazemskih celic, kasneje pa se s ponavljajočimi se biopsijami vzorec foliklov izgubi, med majhnimi limfociti začnejo prevladovati imunoblasti, kar na ozadju proliferacije kapilar parakortikalnih con ustvarja sliko, ki spominja na angioimunoblastično limfadenopatijo. Za to varianto limfoma je značilna prisotnost svojevrstnih celičnih oblik med limfociti, plazmablasti in imunoblasti, ki včasih spominjajo na celice Pirogov-Langhans, Sezary in Berezovsky-Sternberg, kar v nekaterih primerih vodi do napačne diagnoze limfogranulomatoze ali retikulosarkoma. Prevlada imunoblastov z očitnimi znaki jedrne atipije kaže na razvoj imunoblastičnega limfosarkoma. V sluznici tankega črevesa in bezgavk se določijo tudi medcelični amorfni ali kristaloidni vključki, značilni za bolezen težkih verig, ki zaznavajo in ne zaznavajo hematoksilina ter imajo pozitivno PAS reakcijo.

Zdravljenje izoliranih oblik limfoma tankega črevesa vključuje izrezovanje tumorsko prizadetega segmenta znotraj zdravih tkiv. Vendar pa razpoložljive izkušnje z zdravljenjem te bolezni kažejo na pomemben terapevtski učinek dolgotrajne uporabe tetraciklina do 1 leta ali več. Če se zdravljenje začne v prvi fazi bolezni, je mogoče doseči remisijo v več letih. Mehanizem tega učinka ostaja nejasen. Poleg tega se priporoča kombinacija vinkristina, ciklofosfamida in prednizolona. Dolgotrajna uporaba glukokortikoidov samih ne povzroči remisije.

Ko bolezen napreduje v II. stopnjo "blasta", ko se infiltracija črevesne stene z limfosarkomskimi celicami razširi na vse plasti, se poveča tveganje za perforacijo črevesne stene in peritonitis. Generalizacija tumorja na periferne bezgavke narekuje potrebo po pristopu k zdravljenju po shemah, namenjenih visokostopenjskim malignim limfomom.

Potek bolezni spremljajo izrazite degenerativne spremembe v notranjih organih, ki prispevajo k razvoju infekcijskih zapletov (abcesivna pljučnica, vnetje možganskih ovojnic, hemoragični sindrom), ki so vzroki smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]