Sifilis

Sifilis je kronična nalezljiva bolezen, ki se prenaša predvsem spolno. Zanjo je značilna periodičnost poteka in različne klinične manifestacije.

Kaj je sifilis?

Sifilis je sistemska bolezen, ki jo povzroča Treponema pallidum. Pri bolnikih s sifilisom je zdravljenje lahko usmerjeno v odpravo simptomov in znakov primarne okužbe (razjeda ali šankr na mestu okužbe), sekundarne okužbe (manifestacije, vključno z izpuščajem, lezijami sluznice in kože, adenopatijo) ali terciarne okužbe (srčne, živčne, očesne, slušne in dlesnične motnje). Okužbo je mogoče odkriti tudi v latentni fazi s serološkimi testi. Bolniki z latentnim (skritim) sifilisom, za katere je znano, da so se okužili v preteklem letu, veljajo za bolnike z zgodnjim latentnim sifilisom; vsi drugi primeri veljajo za bolnike s poznim latentnim sifilisom ali sifilisom neznanega trajanja. Teoretično bi moralo biti zdravljenje poznega latentnega sifilisa (kot tudi terciarnega sifilisa) daljše, ker se organizmi delijo počasneje; vendar veljavnost in pomen tega koncepta še nista bila ugotovljena.

Vzroki sifilisa

Povzročitelj bolezni je bleda treponema, ki spada v rod Treponema. Bleda treponema je spirala v obliki spirale, ki se proti koncem rahlo zoži. Ima od 8 do 14 enakomernih kodrov. Dolžina vsakega kodra je približno µm, dolžina celotne treponeme pa je odvisna od števila kodrov. Tako kot druge celice je tudi bleda treponema sestavljena iz celične stene, citoplazme in jedra. Na obeh koncih in ob straneh so tanke spiralne flagele, zaradi katerih je bleda treponema zelo gibljiva. Obstajajo štiri vrste gibanja: translacijsko (periodično, z različnimi hitrostmi - od 3 do 20 µm/h); rotacijsko (vrtenje okoli svoje osi); fleksijsko (nihalasto, bičasto); kontraktilno; (valovito, konvulzivno). Pogosto so vsa ta gibanja združena. Bleda spiroheta je zelo podobna Sp. buccalis in Sp. Dentium, ki sta saprofita oziroma oportunistična flora sluznic. Gibanje in oblika blede treponeme jo ločita od teh mikroorganizmov. Vir okužbe je oseba s sifilisom, okužba pri kateri se lahko pojavi v kateri koli fazi bolezni, vključno z latentno. Bleda spiroheta vstopi v telo predvsem skozi poškodovano kožo, sluznice in tudi med transfuzijo okužene krvi. Najdemo jo lahko na površini sifilitičnih elementov (erozije, razjede), v bezgavkah, cerebrospinalni tekočini, živčnih celicah, tkivih notranjih organov, pa tudi v materinem mleku in semenski tekočini. Bolnik z aktivnimi manifestacijami sifilisa je kužen za druge. Obstaja gospodinjska pot prenosa okužbe, na primer prek običajnih gospodinjskih predmetov (žlice, skodelice, kozarci, zobne ščetke, pipe za kajenje, cigarete), s poljubljanjem, grizenjem, dojenjem.

V literaturi so opisani primeri okužbe s sifilisom pri medicinskem osebju (zlasti ginekologih in kirurgih) med neprevidnim pregledom bolnikov, patologi pa so pregledali trupla ljudi, ki so imeli sifilis. Za sifilisno okužbo je značilno različno trajanje (od nekaj mesecev do nekaj let) in valovit potek, ki ga povzroča menjava aktivnih manifestacij z obdobji latentnega stanja. Periodičnost poteka je povezana z infekcijsko imunostjo, ki nastane pri tej bolezni, katere intenzivnost se v različnih obdobjih sifilisa razlikuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi sifilisa

Razlikujemo med prirojenim in pridobljenim sifilisom. Prvi se pojavi, če bleda spiroheta vstopi v telo ploda skozi posteljico. Med pridobljenim sifilisom ločimo 4 obdobja: inkubacijsko, primarno, sekundarno in terciarno.

Inkubacijska doba sifilisa velja od trenutka okužbe organizma z bledo treponemo do pojava prvega kliničnega simptoma - trdega šankra, in običajno traja 20-40 dni. Lahko pa se skrajša na 10-15 dni (v primeru masivne okužbe, ki se kaže z multipli ali bipolarnimi šankri, pa tudi v primeru superinfekcije v obliki "zaporednih šankrov" ali "imprint šankrov") ali podaljša na 4 mesece. Podaljšanje inkubacijske dobe je opaženo v primeru hudih sočasnih bolezni, pri starejših ljudeh, po zdravljenju z majhnimi odmerki antibiotikov za sočasne bolezni, zlasti ob sočasni okužbi z gonorejo. V tem obdobju se bleda treponem v organizmu razmnožuje in širi po limfnem sistemu. Treponemi se s krvnim obtokom prenašajo v različne organe in sisteme, kar povzroča različne patološke procese in spreminja reaktivnost organizma.

Primarno obdobje se začne s pojavom trdega šankra na mestu vnosa bledih treponemov in traja do pojava prvega generaliziranega izpuščaja. To obdobje traja v povprečju 6-7 tednov.

Trdi šankr, ki se pojavi na mestu vnosa patogena, je edini sifilis primarnega obdobja in ga spremljata regionalni limfangitis in regionalni limfadenitis, ki se na koncu obdobja spremenita v specifičen poliapsul, ki brez posebnih sprememb traja šest mesecev. Razlikujemo med primarnim seronegativnim (od trenutka, ko se trdi šankr pojavi, dokler se serološke reakcije ne spremenijo iz negativnih v pozitivne) in primarnim seropozitivnim (od trenutka, ko serološke reakcije postanejo pozitivne, do pojava generaliziranega izpuščaja) obdobjem sifilisa.

Sekundarno obdobje (od prvega generaliziranega izpuščaja do pojava terciarnih sifilidov - tuberkul in gum) traja 2-4 leta, zanj je značilen valovit potek, obilje in raznolikost kliničnih simptomov. Glavne manifestacije tega obdobja so pikčasti, papularni, pustularni, pigmentirani sifilidi in plešavost.

Aktivno fazo tega obdobja zaznamujejo najbolj živi in obilni izpuščaji (sekundarni sveži sifilis), ki jih spremljajo ostanki trdega šankra, izrazit poliadenitis. Izpuščaj traja več tednov ali redkeje mesecev, nato pa spontano izgine. Ponavljajoče se epizode izpuščajev (sekundarni ponavljajoči se sifilis) se izmenjujejo z obdobji popolne odsotnosti manifestacij (sekundarni latentni sifilis). Izpuščaji pri sekundarnem ponavljajočem se sifilisu so manj obilni, vendar večji. V prvi polovici leta jih spremlja poliadenitis. Proces pogosto vključuje sluznice, notranje organe (viscerosifilis) in živčni sistem (nevrosifilis). Sekundarni sifilidi so zelo nalezljivi, saj vsebujejo ogromno število spirohet.

Terciarno obdobje opazimo pri posameznikih, ki niso bili deležni ali so bili deležni nezadostnega zdravljenja. Običajno se začne v 3. ali 4. letu bolezni in v odsotnosti zdravljenja traja do konca bolnikovega življenja.

Simptomi tega obdobja so najhujši in vodijo v trajno pohabljanje videza, invalidnost in pogosto smrt. Za terciarni sifilis je značilen valovit potek z izmeničnimi aktivnimi manifestacijami v različnih organih in tkivih (predvsem v koži, sluznicah in kosteh) ter dolgotrajnimi latentnimi stanji. Terciarne sifilide predstavljajo tuberkuli in bezgavke (gume). Vsebujejo majhno število bledih treponemov. Ločimo med terciarnim aktivnim ali manifestnim in terciarnim latentnim sifilisom. Pogosto so opažene klinične manifestacije viscero- in nevrosifilisa.

Pri nekaterih bolnikih se pojavijo odstopanja od klasičnega poteka sifilisa. Gre za tako imenovani "brezglavi" ("tihi") sifilis ali "sifilis brez trdega šankra", ko patogen takoj prodre globoko v tkivo ali vstopi v žilo (na primer z globoko rano, med transfuzijo krvi). V tem primeru ni primarnega obdobja in bolezen se začne po ustrezno podaljšani inkubacijski dobi z izpuščaji sekundarnega obdobja sifilisa.

Prirojene imunosti na sifilis ni, tj. oseba se lahko po okrevanju (ponovna okužba) ponovno okuži. Pri sifilisu obstaja nesterilna ali infekcijska imunost. Superinfekcija je nova okužba s sifilisom osebe, ki je že bolna s sifilisom. Pri dodatni okužbi klinične manifestacije ustrezajo obdobju sifilisa, ki ga trenutno opazimo pri bolniku.

Diferencialna diagnoza primarnega sifilisa se izvaja s številnimi erozivnimi in ulcerativnimi dermatozami, zlasti z furunkulom v fazi razjede, erozivnim in ulcerativnim balapostitisom in vulvitisom, herpes simpleksom, sninocelularnim epiteliomom. Sifilitična rozeola se razlikuje od manifestacij tifusa in trebušne mrzlice ter drugih akutnih nalezljivih bolezni, od toksične rozeole; pri alergijski medikamentozni toksikodermi, pri lokalizaciji sekundarnih izpuščajev v predelu žrela - od navadnega tonzilitisa. Papularni sifilidi se razlikujejo od luskavice, lichen planusa, parapsoriaze itd.; široki kondilomi v analnem predelu - od koničastih kondilomov, hemoroidov; pustularni sifilidi - od pustularnih kožnih bolezni; manifestacije terciarnega obdobja - od tuberkuloze, gobavosti, kožnega raka itd.

Diagnoza sifilisa

Pregled eksudata ali prizadetih tkiv v temnem vidnem polju ali uporaba direktne imunofluorescence (DIF) sta natančni metodi za diagnosticiranje zgodnjega sifilisa. Predhodna diagnostika se izvaja z dvema vrstama testov: a) netreponemalni - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) in RPR; b) treponemalni (absorpcija treponemalnih fluorescentnih protiteles - RIF-abs in pasivna mikrohemaglutinacijska reakcija - RPHA). Uporaba samo ene vrste testa ne daje natančnih rezultatov zaradi možnosti pridobitve lažno pozitivnih odzivov pri netreponemalnih testih. Titri netreponemalnih testov običajno korelirajo z aktivnostjo bolezni. Šteje se 4-kratna sprememba titra, kar je enakovredno spremembi 2 razredčitev (npr. iz 1:16 na 1:4 ali iz 1:8 na 1:32). Pričakuje se, da bodo netreponemalni testi po zdravljenju postali negativni, vendar pri nekaterih bolnikih ostanejo pozitivni pri nizkih titrih nekaj časa, včasih pa vse življenje. Pri 15–25 % bolnikov, zdravljenih v primarni fazi sifilisa, se lahko serološke reakcije povrnejo v normalno stanje in po 2–3 letih povzročijo negativne rezultate testov. Titri protiteles v treponemskih testih se slabo ujemajo z aktivnostjo bolezni in se ne smejo uporabljati za oceno odziva na zdravljenje.

Nadaljnje serološko testiranje je treba opraviti z istimi serološkimi testi (npr. VDRL ali RPR) in v istem laboratoriju. VDRL in RPR sta enako veljavna, vendar kvantitativnih rezultatov teh testov ni mogoče primerjati, ker so titri RPR pogosto nekoliko višji od titrov VDRL.

Nenavadni rezultati seroloških testov (nenavadno visoki, nenavadno nizki in nihajoči titri) so pogosti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Pri takih bolnikih je treba uporabiti druge teste (npr. biopsijo in neposredno mikroskopijo). Vendar pa se je izkazalo, da so serološki testi natančni in zanesljivi pri diagnosticiranju sifilisa in ocenjevanju odziva na zdravljenje pri večini bolnikov, okuženih z virusom HIV.

Nobenega posameznega testa ni mogoče uporabiti za diagnosticiranje vseh primerov nevrosifilisa. Diagnoza nevrosifilisa, s kliničnimi manifestacijami ali brez njih, mora temeljiti na rezultatih različnih seroloških testov v kombinaciji s številom celic in beljakovin v cerebrospinalni tekočini (CSF) ter rezultati testa VDRL v CSF (RPR se za CSF ne uporablja). V prisotnosti aktivnega sifilisa je število belih krvničk v CSF običajno povišano (> 5/mm3 ⁾; ta test je tudi občutljiva metoda za oceno odziva na zdravljenje. Test VDRL je standardni serološki test v CSF; če je reaktiven ob odsotnosti pomembne kontaminacije CSF s krvjo, ga lahko štejemo za diagnostični test za nevrosifilis. Vendar pa je lahko test VDRL v CSF negativen v prisotnosti nevrosifilisa. Nekateri strokovnjaki priporočajo test RIF-ABS v CSF. RIF-ABS s CSF je manj specifičen za diagnozo nevrosifilisa (tj. daje več lažno pozitivnih rezultatov) kot VDRL. Vendar ima ta test visoko občutljivost in nekateri strokovnjaki menijo, da negativni RIF-ABS s cerebrospinalno tekočino omogoča izključitev nevrosifilisa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje sifilisa

Penicilin G, ki se daje parenteralno, je zdravilo izbire za zdravljenje vseh stopenj sifilisa. Vrsta zdravila (npr. benzatin, vodna raztopina prokaina ali vodna kristalinična raztopina), odmerek in trajanje zdravljenja so odvisni od stopnje in kliničnih manifestacij bolezni.

Učinkovitost penicilina pri zdravljenju sifilisa je bila v klinični uporabi ugotovljena, še preden so bili na voljo rezultati randomiziranih kliničnih preskušanj. Posledično skoraj vsa priporočila za zdravljenje sifilisa temeljijo na mnenju strokovnjakov in jih podpira vrsta odprtih kliničnih preskušanj ter 50 let klinične uporabe.

Parenteralni penicilin G je edino zdravilo, za katerega se je izkazalo, da je učinkovito pri zdravljenju nevrosifilisa ali sifilisa med nosečnostjo. Bolnike, alergične na penicilin, vključno s tistimi z nevrosifilisom in nosečnicami s katero koli stopnjo sifilisa, je treba po desenzibilizaciji zdraviti s penicilinom. V nekaterih primerih se lahko uporabi kožni test s penicilinom (glejte Zdravljenje bolnikov z anamnezo alergije na penicilin). Vendar je takšno testiranje oteženo, ker komercialni alergeni niso na voljo.

Jarisch-Hexheimerjeva reakcija, akutna febrilna reakcija z glavobolom, bolečinami v mišicah in drugimi simptomi, se lahko pojavi v prvih 24 urah zdravljenja sifilisa; bolnika je treba opozoriti na možnost te reakcije. Jarisch-Hexheimerjeva reakcija se najpogosteje pojavi pri bolnikih z zgodnjim sifilisom. Priporočljiva so lahko antipiretiki; trenutno ni načinov za preprečevanje te reakcije. Pri nosečnicah lahko Jarisch-Hexheimerjeva reakcija sproži prezgodnji porod ali povzroči patološka stanja pri plodu. Ta okoliščina ne sme biti razlog za zavrnitev ali odlašanje zdravljenja.

Zdravljenje sifilisa je odvisno od kliničnih oblik in je podrobneje opisano v Navodilih za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje sifilisa, ki jih je odobrilo Ministrstvo za zdravje. Ta publikacija vsebuje splošne informacije in nekatere uporabljene sheme zdravljenja.

Preventivno zdravljenje se izvaja pri ljudeh, ki so bili v stiku z bolnikom s sifilisom največ 2 meseca.

Za preventivno zdravljenje se uporablja ena od naslednjih metod: benzatin benzilpenicilin ali bicilin 2,4 milijona enot intramuskularno enkrat ali bicilin-3 1,8 milijona enot ali bicilin-5 1,5 milijona enot intramuskularno 2-krat na teden št. 2 ali benzilpenicilin 600 tisoč enot intramuskularno 2-krat na dan dnevno 7 dni ali benzilpenicilin prokain 1,2 milijona enot intramuskularno 2-krat na dan dnevno št. 7.

Za zdravljenje bolnikov s primarnim sifilisom se uporablja ena od naslednjih metod: benzatin benzilpenicilin 2,4 milijona ie intramuskularno enkrat na 7 dni št. 2 ali bicilin 2,4 milijona ie intramuskularno enkrat na 5 dni št. 3 ali bicilin-3 1,8 milijona ie ali bicilin-5 1,5 milijona ie intramuskularno 2-krat na dan št. 5 ali benzilpenicilin prokain 1,2 milijona ie intramuskularno 1-krat na dan dnevno št. 10 ali benzilpenicilin 600 tisoč ie intramuskularno 2-krat na dan dnevno 10 dni ali benzilpenicilin milijon ie intramuskularno vsakih 6 ur (4-krat na dan) dnevno 10 dni.

Za zdravljenje bolnikov s sekundarnim in zgodnjim latentnim sifilisom uporabite eno od naslednjih metod: benzatin benzilpenicilin 2,4 milijona ie intramuskularno enkrat na 7 dni št. 3 ali bicilin 2,4 milijona ie intramuskularno enkrat na 5 dni št. 6 ali bicilin-3 1,8 milijona ie ali bicilin-5 1,4 milijona ie intramuskularno 2-krat na teden št. 10 ali benzilpenicilin prokain 1,2 milijona ie intramuskularno enkrat na dan dnevno št. 20 ali benzilpenicilin 600 tisoč ie intramuskularno 2-krat na dan dnevno 20 dni ali benzilpenicilin 1 milijon ie intramuskularno vsakih 6 ur (4-krat na dan) dnevno 20 dni.

Za zdravljenje bolnikov s terciarnim latentnim poznim in latentnim neopredeljenim sifilisom se uporablja ena od naslednjih metod: benzilpenicilin milijon enot intramuskularno vsakih 6 ur (4-krat na dan) dnevno 28 dni, po 2 tednih - drugi ciklus benzilpenicilina v podobnih odmerkih ali enega od zdravil srednje jakosti (benzilpenicilin ali benzilpenicilin prokain) 14 dni ali benzilpenicilin prokain 1,2 milijona enot intramuskularno enkrat na dan, dnevno št. 20, po 2 tednih - drugi ciklus benzilpenicilina prokaina v podobnem odmerku št. 10 ali benzilpenicilin 600 tisoč enot intramuskularno 2-krat na dan, dnevno 28 dni, po 2 tednih - drugi ciklus benzilpenicilina v podobnem odmerku 14 dni.

V prisotnosti alergijskih reakcij na penicilin se uporabljajo rezervna zdravila: doksiciklin, 0,1 g peroralno 2-krat na dan, 10 dni za preventivno zdravljenje, 15 dni za zdravljenje primarnega in 30 dni za zdravljenje sekundarnega in zgodnjega latentnega sifilisa, ali tetraciklin, 0,5 g peroralno 4-krat na dan, 10 dni za preventivno zdravljenje, 15 dni za zdravljenje primarnega in 30 dni za zdravljenje sekundarnega in zgodnjega latentnega sifilisa, ali eritromicin, 0,5 g peroralno 4-krat na dan, 10 dni za preventivno zdravljenje, 15 dni za zdravljenje primarnega in 30 dni za zdravljenje sekundarnega in zgodnjega latentnega sifilisa, ali oksacilin ali ampicilin v milijonih ie intramuskularno 4-krat na dan (vsakih 6 ur) dnevno, 10 dni za preventivno zdravljenje, 14 dni za primarno zdravljenje in 28 dni za sekundarni in zgodnji latentni sifilis.

Med zdravljenjem z doksiciklinom in tetraciklinom poleti se morajo bolniki izogibati dolgotrajni izpostavljenosti neposredni sončni svetlobi zaradi njunih fotosenzibilizirajočih stranskih učinkov.

Zdravljenje spolnih partnerjev s sifilisom

Spolni prenos T. pallidum se opazi le ob prisotnosti sifilitičnih lezij sluznic in kože; te manifestacije se redko pojavijo 1 leto po okužbi. Vendar pa se osebe, ki so imele spolne stike z bolniki s katero koli stopnjo sifilisa, klinično in serološko pregledajo v skladu z naslednjimi priporočili:

• Osebe, ki so bile v 90 dneh pred diagnozo sifilisa v stiku z bolnikom s primarnim, sekundarnim ali latentnim (manj kot 1 leto) sifilisom, se lahko okužijo, tudi če so seronegativne, in jih je treba preventivno zdraviti.
• Osebe, ki so imele spolni stik z bolnikom s primarnim, sekundarnim ali latentnim (traja manj kot 1 leto) sifilisom več kot 90 dni pred diagnozo sifilisa, je treba preventivno zdraviti, če rezultati seroloških testov niso takoj na voljo in možnost nadaljnjega spremljanja ni jasno določena.
• Za identifikacijo partnerja in preventivno zdravljenje je treba bolnike s sifilisom neznanega trajanja, ki imajo visoke titre v netreponemalnih testih (< 1:32), obravnavati kot bolnike z zgodnjim sifilisom. Vendar pa se titri seroloških reakcij ne smejo uporabljati za razlikovanje zgodnjega latentnega sifilisa od poznega latentnega sifilisa za določanje zdravljenja (glejte Zdravljenje latentnega sifilisa).
• Stalni partnerji bolnikov s poznim sifilisom so podvrženi kliničnemu in serološkemu pregledu na sifilis in glede na rezultate jim je predpisano zdravljenje.

Časovna obdobja pred začetkom zdravljenja, v katerih se identificirajo ogroženi spolni partnerji, so 3 mesece plus trajanje simptomov za primarni sifilis, 6 mesecev plus trajanje simptomov za sekundarni sifilis in 1 leto za zgodnji latentni sifilis.

Preprečevanje sifilisa

Preprečevanje sifilisa se deli na javno in individualno. Metode javne preventive vključujejo brezplačno zdravljenje s strani usposobljenih specialistov v dermatoveneroloških ambulantah, aktivno identifikacijo in vključevanje virov okužbe in stikov bolnikov s sifilisom v zdravljenje, zagotavljanje kliničnega in serološkega spremljanja bolnikov do njihovega odjave iz registra, preventivne preglede za sifilis pri darovalcih, nosečnicah, vseh bolnišničnih bolnikih, delavcih v živilskih podjetjih in otroških ustanovah. Glede na epidemiološke indikacije se v pregled lahko vključijo tudi tako imenovane rizične skupine v določeni regiji (prostitutke, brezdomci, taksisti itd.). Pomembno vlogo ima zdravstveno vzgojno delo, zlasti v mladinskih skupinah. V dermatoveneroloških ambulantah je bila vzpostavljena mreža 24-urnih individualnih preventivnih točk za sifilis in druge spolno prenosljive bolezni. Osebna (individualna) preventiva sifilisa temelji na izključitvi priložnostnih spolnih odnosov in zlasti promiskuitetnega spolnega življenja, uporabi kondomov, kadar je to potrebno, ter na izvajanju niza higienskih ukrepov po sumljivem stiku tako doma kot v centru za individualno preventivo. Tradicionalni preventivni kompleks, ki se izvaja v ambulantah, sestavljajo takojšnje uriniranje, umivanje genitalij in perigenitalnih predelov s toplo vodo in milom za pranje perila, brisanje teh predelov z eno od razkužilnih raztopin (živosrebrov klorid 1:1000, 0,05% raztopina klorheksidin biglukonata, cidipol), vkapanje 2-3% raztopine protargola ali 0,05% raztopine klorheksidin biglukonata (gibitan) v sečnico. To zdravljenje je učinkovito v prvih 2 urah po morebitni okužbi, ko so povzročitelji spolnih bolezni še vedno na površini kože in sluznic. Po 6 urah stika postane neuporabno. Trenutno je takojšnja avtoprofilaksa spolnih bolezni mogoča v vsaki situaciji z uporabo že pripravljenih "žepnih" profilaktičnih sredstev, ki se prodajajo v lekarnah (cidipol, miramistin, gibitan itd.).