T-celični limfomi kože

Najpogosteje so T-celični limfomi registrirani pri starejših ljudeh, čeprav so posamezni primeri bolezni opaženi tudi pri otrocih. Moški zbolevajo dvakrat pogosteje kot ženske. T-celični limfomi so epidermotropne narave.

Vzroki T-celični limfomi kože

Vzroki in patogeneza kožnih limfomov celic T niso povsem razumljeni. Trenutno večina raziskovalcev meni, da je virus humane levkemije celic T tipa 1 (HTLV-1) I glavni etiološki dejavnik, ki sproži razvoj malignih limfomov celic T kože. Poleg tega se razpravlja o vlogi drugih virusov pri razvoju limfoma celic T: virusa Epstein-Barr, herpes simpleksa tipa 6. Pri bolnikih s limfomom celic T se virusi nahajajo v koži, periferni krvi in Langerhansovih celicah. Protitelesa proti HTLV-I so odkrita pri mnogih bolnikih z fungoidno mikozo.

Pomembno mesto v patogenezi limfomov T-celic imajo imunopatološki procesi v koži, med katerimi je glavni nenadzorovana proliferacija klonskih limfocitov.

Citokini, ki jih proizvajajo limfociti, epitelijske celice in celice makrofagnega sistema, imajo provnetne in proliferativne učinke (IL-1, odgovoren za diferenciacijo limfocitov; IL-2 - rastni faktor T-celic; IL-4 in IL-5, ki povečujeta pritok eozinofilcev v lezijo in njihovo aktivacijo itd.). Zaradi pritoka T-limfocitov v lezijo nastanejo Pautrierjevi mikroabscesi. Hkrati s povečanjem proliferacije limfocitov se zavira aktivnost celic protitumorske obrambe: naravnih ubijalcev, limfocitotoksičnih limfocitov, dendritičnih celic, zlasti Langerhansovih celic, pa tudi citokinov (IL-7, IL-15 itd.) - zaviralcev rasti tumorjev. Vloge dednih dejavnikov ni mogoče izključiti. Prisotnost družinskih primerov, pogosto odkrivanje nekaterih antigenov histokompatibilnosti (HLA B-5 in HLA B-35 - pri zelo malignih kožnih limfomih, HLA A-10 - pri manj agresivnih limfomih, HLA B-8 - pri eritrodermični obliki fungoidne mikoze) potrjujejo dedno naravo dermatoze.

Klinična opazovanja kažejo na možno preobrazbo dolgotrajnih kroničnih dermatoz (nevrodermatitis, atopični dermatitis, luskavica itd.) v fungoidno mikozo. Ključni dejavnik je dolgotrajna perzistencija limfocitov v žarišču vnetja, ki motijo imunski nadzor in spodbujajo nastanek klona malignih limfocitov ter s tem razvoj malignega proliferativnega procesa.

Vpliv fizikalnih dejavnikov na telo, kot so insolacija, ionizirajoče sevanje in kemične snovi, lahko privede do nastanka klona "genotravmatskih" limfocitov, ki imajo mutageni učinek na limfoidne celice in razvoj malignosti limfocitov.

Zato lahko T-celične limfome obravnavamo kot multifaktorialno bolezen, ki se začne z aktivacijo limfocitov pod vplivom različnih kancerogenih, "genotravmatizirajočih" dejavnikov in pojavom dominantnega klona T-celic. Resnost motnje imunskega nadzora, klon malignih limfocitov, določa klinične manifestacije (pikasti, plačni ali tumorski elementi) T-celičnih limfomov.

Patogeneza

V zgodnji fazi fungoidne mikoze opazimo akantozo s širokimi izrastki, hiperplazijo in zbijanje bazalnih keratinocitov, vakuolarno degeneracijo nekaterih bazalnih celic, atipične mitoze v različnih plasteh epidermisa, epidermotropizem infiltrata s prodiranjem limfocitov v epidermis. V dermisu opazimo majhne infiltrate okoli žil, ki jih sestavljajo posamezne mononuklearne celice s hiperkromnimi jedri - "mikotične" celice. V drugi fazi opazimo povečanje resnosti dermalnega infiltrata in epidermotropizma celic infiltrata, zaradi česar maligni limfociti prodrejo v epidermis in tvorijo skupke v obliki Potrierjevih mikroabscesov. V tretji, tumorski fazi opazimo masivno akantozo in manjšo atrofijo epidermisa ter povečano infiltracijo epidermisa s tumorskimi limfociti, ki tvorijo več Potrierjevih mikroabscesov. Masivni infiltrat se nahaja po celotni debelini dermisa in pokriva del hipodermisa. Opažene so blastne oblike limfocitov.

Kožni veliki anaplastični T-celični limfom

Predstavlja ga skupina limfoproliferativnih procesov, za katere je značilna prisotnost proliferatov iz atipičnih klonskih velikih anaplastičnih CD30+ T celic. Praviloma se razvije sekundarno v tumorski fazi fungoidne mikoze ali pri Sezaryjevem sindromu, lahko pa se razvije samostojno ali z diseminacijo sistemskih limfomov te vrste. Klinično takšni limfomi ustrezajo tako imenovani dekapitirani obliki fungoidne mikoze v obliki posameznih ali več vozlišč, običajno združenih.

Histološko proliferat zaseda skoraj celoten dermis z epidermotropizmom ali brez njega v primeru epidermalne atrofije.

Citološko se tumorske celice lahko razlikujejo po velikosti in obliki. Na podlagi teh lastnosti ločimo med srednje- in velikoceličnimi pleomorfnimi T-celičnimi limfomi z jedri različnih nepravilnih konfiguracij - zavitimi, večrežnimi, z gostim kromatinom, dobro definiranim nukleolusom in dokaj obilno citoplazmo; imunoblastnimi - z velikimi okroglimi ali ovalnimi jedri s prozorno karioplazmo in enim centralno nameščenim nukleolusom; anaplastičnimi - z grdimi zelo velikimi celicami z jedri nepravilne konfiguracije in obilno citoplazmo. Fenotipsko celotna skupina spada med T-pomožne limfome in je lahko CD30+ ali CD30-.

R. Willemze in sodelavci (1994) so pokazali, da je potek limfoma CD30+ ugodnejši. Genotipsko se zazna klonska preureditev receptorja T-limfocitov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi T-celični limfomi kože

Najpogostejša bolezen v skupini T-celičnih limfomov kože je fungoidna mikoza, ki predstavlja približno 70 % primerov. Obstajajo tri klinične oblike bolezni: klasična, eritrodermična in degenerativna. Za T-celične limfome je značilen polimorfizem izpuščajev v obliki madežev, plakov, tumorjev.

Eritrodermična oblika fungoidne mikoze se običajno začne z neobvladljivim srbenjem, otekanjem, univerzalno hiperemijo, pojavom eritematozno-skvamoznih lezij na koži trupa in okončin, ki se v 1-2 mesecih ponavadi združijo in razvijejo eritrodermijo. Skoraj vsi bolniki imajo palmarno-plantarno hiperkeratozo in difuzno redčenje las po celotni koži. Vse skupine bezgavk so močno povečane. Povečane dimeljske, femoralne, aksilarne in kubitalne bezgavke se palpirajo kot "paketi" goste elastične konsistence, ki niso zraščeni z okoliškimi tkivi, neboleče. Splošno stanje se močno poslabša: pojavi se vročina s telesno temperaturo do 38-39 °C, nočno potenje, šibkost in izguba teže. Trenutno mnogi dermatologi menijo, da je Sezaryjev sindrom najredkejša levkemična varianta eritrodermične oblike fungoidne mikoze.

V limfocitogramih je opazna izrazita levkocitoza - Sezaryjeve celice. Sezaryjeve celice so maligne T-pomožne celice, katerih jedra imajo zloženo cerebriformno površino z globokimi invaginacijami jedrne membrane. Smrtni izid se pojavi po 2-5 letih, pogost vzrok pa je kardiovaskularna patologija in zastrupitev.

Za dekapitirano obliko fungoidne mikoze je značilen hiter razvoj tumorju podobnih lezij na navidezno zdravi koži brez predhodne dolgotrajne tvorbe plakov. Za to obliko je značilna visoka stopnja malignosti, ki velja za manifestacijo limfosarkoma. Smrtni izid se lahko pojavi v enem letu.

Faze

Klasična oblika fungoidne mikoze je značilna po treh fazah razvoja: eritematozno-ploščatocelična, plačna in tumorska.

Prva faza je podobna klinični sliki nekaterih benignih vnetnih dermatoz - ekcema, seboroičnega dermatitisa, plačne parapsoriaze. V tej fazi bolezni opazimo lise različnih velikosti, intenzivno rožnate, rožnato-rdeče z vijoličnim odtenkom, okroglih ali ovalnih obrisov, z relativno jasnimi mejami, površinskim luščenjem v obliki otrobov ali drobnih plošč. Elementi se pogosto nahajajo na različnih predelih kože, najpogosteje na trupu in obrazu. Postopoma se njihovo število povečuje. Sčasoma lahko proces dobi značaj eritrodermije (eritrodermična faza). Izpuščaj lahko obstaja več let ali spontano izgine. Za razliko od benignih vnetnih dermatoz so elementi izpuščaja in srbenja v tej fazi odporni na terapijo.

Infiltrativno-plačna faza se razvija več let. Namesto prej obstoječih pikčastih izpuščajev se pojavijo okrogli ali nepravilni plaki, intenzivno vijolične barve, jasno ločeni od zdrave kože, gosti, z luskasto površino. Njihova konsistenca spominja na "debel karton". Nekateri se spontano razblinijo in pustijo za seboj temno rjava področja hiperpigmentacije in/ali atrofije (poikiloderma). Srbenje je v tej fazi še intenzivnejše in boleče, opazimo vročino in izgubo teže. V tej fazi se lahko pojavi tudi limfadenopatija.

V tretji, tumorski fazi se pojavijo neboleči tumorji goste, elastične konsistence, rumeno-rdeče barve, ki se razvijejo iz plakov ali nastanejo na navidezno zdravi koži. Oblika tumorjev je okrogla ali sploščena, pogosto spominja na klobuk gobe. Tumorji se lahko pojavijo kjer koli. Njihovo število se zelo razlikuje od enega do več deset, velikosti - od 1 do 20 cm v premeru. Pri razpadu dolgotrajnih tumorjev nastanejo razjede z neravnimi robovi in globokim dnom, ki segajo do fascije ali kosti. Najpogosteje so prizadete bezgavke, vranica, jetra in pljuča. Splošno stanje se poslabša, pojavijo in stopnjujejo se simptomi zastrupitve, razvije se šibkost. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov s klasično obliko fungoidne mikoze od trenutka diagnoze je od 5 do 10 let. Smrtnost običajno opazimo zaradi sočasnih bolezni: pljučnice, srčno-žilne odpovedi, amiloidoze. Subjektivno se čuti srbenje, pri razpadu tumorjev pa bolečina na prizadetih območjih.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje T-celični limfomi kože

V eritematozno-skvamozni fazi bolniki ne potrebujejo protitumorske terapije; predpišejo se jim lokalni kortikosteroidi (prednizolon, betametazon, derivati deksametazona), interferon alfa (3 milijone ie na dan, nato 3-krat na teden 3-6 mesecev, odvisno od kliničnih manifestacij ali učinkovitosti zdravljenja), interferon gama (100.000 ie na dan 10 dni, cikel se ponovi 12-3-krat z 10-dnevnim premorom), PUVA terapija ali Re-PUVA terapija. Učinkovitost PUVA terapije temelji na selektivnem tvorjenju kovalentnih zamreženj psoralenov z DNK v proliferirajočih celicah T-pomožnih, kar zavira njihovo delitev. V drugi fazi se poleg zgoraj omenjenih sredstev uporabljajo še sistemski kortikosteroidi (30-40 mg prednizolona na dan 1,5-2 meseca) in citostatiki (prospedin 100 mg na dan, skupaj 4-5 injekcij). Kombinacija interferonov z drugimi metodami zdravljenja ima izrazitejši terapevtski učinek (interferoni + PUVA, interferoni + citostatiki, interferoni + aromatski retinoidi).

V tumorski fazi je glavna metoda polikemoterapija. Uporablja se kombinacija vinkristina (0,5-1 mg intravensko enkrat na dan, skupno 4-5 injekcij) s prednizolonom (40-60 mg na dan peroralno med kemoterapijo), prospidinom (100 mg na dan, skupno 3 g) in interferoni. Priporočajo se fotodinamična terapija, terapija z elektronskimi žarki in fotofereza (ekstrakorporalna fotokemoterapija).