Trofoblastna bolezen

Trofoblastična (gestacijska) bolezen je splošni izraz za spekter proliferativnih anomalij, povezanih z nosečnostjo, ki izhajajo iz trofoblasta. Pomemben znak trofoblastne bolezni je nastanek ciste lutealnih jajčnikov, ki se pojavijo v 50% primerov. Večina bolnikov ima dvostranske lutealne ciste, ki lahko dosežejo velike velikosti in napolnijo celotno trebušno votlino.

Epidemiologija

Pogostost trofoblastne bolezni ima določen geografski vzorec - od 0,36% v azijskih do 0,008% v evropskih državah (glede na število nosečnosti). Takšna epidemiologija je povezana s kršenjem imunskega stanja pri ženskah z velikim številom nosečnosti in krajšim intervalom med njimi. Toda natančna razlaga tega dejstva še ni bila najdena.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Simptomi trofoblastna bolezen

Vodilni simptom trofoblastne bolezni - po amenoreji je krvavitev maternice, ki jo včasih spremlja sproščanje mnogih mehurčkov s prozorno vsebino.

Drugi simptomi trofoblastne bolezni:

• izrazita zgodnja gestoza (navzea, bruhanje), preeklampsija;
• velikost maternice presega pričakovano trajanje nosečnosti;
• z vaginalno preiskavo - maternico turgularne konsistence, daljša od pričakovane nosečnosti;
• palpacija maternice (z velikimi velikostmi - pomanjkanje znakov ploda);
• odsotnost palpitacije in gibanja ploda;
• odsotnost znakov ploda v maternici (po ultrazvoku);
• Kvalitativne in kvantitativne odkrivanje humanega horionskega gonadotropina v urinu in krvi (z molsko nosečnosti ravni horionski gonadotropin presega stopnjo pri običajni nosečnosti je 50-100 krat).
• bolečine v spodnjem delu trebuha z razvojem karcinoma koriona;
• Simptomi, ki jih povzroča prevladujoča lokalizacija tumorskih metastaz (hemoptiza, nevrološki simptomi itd.).

Faze

Klinična klasifikacija korionskega karcinoma (FIGO, 1992):

• I stopnja - lezija je omejena na maternico, ni metastaz.
• II. Stopnja - poraz se razteza čez maternico, vendar je še vedno omejen z genitalijami.
• Faza III - metastaza v pljuča.
• IV. Stopnja - metastatska pripadnost drugih organov.

[8], [9], [10]

Obrazci

Trofoblastna bolezen vključuje:

• mehurček,
• invazivni (maligni) drsni,
• horionkartsinom,
• trofoblastni tumor mesta placente.

[11], [12], [13], [14], [15],

Neumno prepuščanje

Za okostje mehurja je značilen edem in povečanje placentnih vile s hiperplazijo obeh trofoblastnih plasti. Ima dve sorti - polno in delno; Slednje se odlikuje po prisotnosti ploda ali njegovih delov skupaj z nedotaknjeno vili.

Invazivni drsenje - seka mehurja z kalitvijo miometriuma, hiperplazija trofoblasta in ohranjanje placentalne strukture vile.

Z mehurčkom se lahko lutealne ciste pojavijo v prvih dveh tednih. Njihova prisotnost služi kot neugoden prognostični znak. Vzvratni razvoj lutealnih cist se pojavi v 3 mesecih. Po odstranitvi mehurja.

Trofoblastni tumor na placentni strani

Trophoblastic tumorja na mestu placente trofoblast pojavi skozi posteljico posteljo in obsega predvsem cytotrophoblast celic z nizko in visoko stopnjo.

[16]

horionkartsinoma

Horionkartsinoma povezana z nosečnostjo, izhaja iz cyto- in syncytiotrophoblast, t. E. Obe plasti trofoblast, najpogosteje lokalizirana v maternici, lahko pojavijo med in po zaključku normalnim ali patološkim nosečnosti (splav, spontani splav, rojstva, cistične plazenje, zunajmaternična nosečnost). V primeru zunajmaternične nosečnosti je lokalizirana v cevi ali jajčnikov, kar je zelo redka. Horionkartsinoma jajčnikov lahko razvije iz germinalnih celic, da ni povezana z nosečnostjo in se nanaša na zarodne celice tumorjev (m. E., ni trophoblastic).

Makroskopsko je lahko karcinoma koriona v obliki krvavega tumorja, ki se nahaja na notranji površini maternične votline, medmuskušalno, pod seroznim pokrovom ali v obliki razpršenih izrastkov. Tumor je temno vijoličen, ima mehko doslednost, ne vsebuje krvnih žil, vrednost je od 0,5 do 12 ali več centimetrov. V večini primerov se nahaja podmucozno.

Mikroskopsko ima korionski karcinom 3 histotipa: sincicij, citotrofoblast in mešan. Karakteristični so invazija chorionic epitelija, ekstenzivna polja nekroze in krvavitev, izolirani kleti Langhansovih celic.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Zapleti in posledice

Jemanje etopozida povečuje tveganje za nastanek levkemije. Uporabljati ga je treba samo pri bolnikih s hudo krvavitvijo.

[23], [24], [25]

Diagnostika trofoblastna bolezen

Diagnoza trofoblastne bolezni temelji na podatkih:

• anamneza;
• klinični pregled;
• žarke, histološke in hormonske metode raziskovanja.

Klinično pomembno: podrobna anamneza, ginekološki pregled z detektorjem cianoze na sluznico nožnice in materničnega vratu, ter povečanje maternice nežnost, možne metastaze.

Radiodiagnoza vključuje ultrazvok, dopplerografijo, angiografijo, slikanje z magnetno resonanco (MRI) in rentgensko računalniško tomografijo (CT).

Dopplerjev ultrazvočni in različna vsebina informacij, enostavnost, zanesljivost in se lahko uporablja za diagnozo cistično in invazivni vnosa in horionkartsinoma in metastaz v jetrih, ledvicah, jajčnikih. Ker so neinvazivni in neškodljivi, so nepogrešljivi za spremljanje učinkovitosti kemoterapije. Kontrastna angiografija omogoča razjasnitev diagnoze karcinoma koriona, zlasti z negativnimi histološkimi dokazi o strganju endometrija in trofoblastnih hormonov.

[26], [27]

Zdravljenje trofoblastna bolezen

Trofoblastna bolezen je ena od redkih oblik malignih bolezni, za katero je značilna visoka frekvenca zdravljenja s kemoterapijo tudi v prisotnosti oddaljenih metastaz.

Glavna metoda zdravljenja trofoblastne bolezni je kemoterapevtika, ki se uporablja samostojno in v kompleksni terapiji. Pri kompleksnem zdravljenju posameznih oblik trofoblastne bolezni se uporablja kirurška in radioterapija.

Načela zdravljenja motenj mehurja

1. Vakuumska aspiracija ali odstranitev vezikularnega drsenja s strganjem maternice z imenovanjem materničnih zdravil (intravensko oksitocin itd.).
2. Histerektomija z velikimi dimenzijami krčev, znatna krvavitev, ni pogojev za praznjenje maternice; nepripravljenost ženske, da še naprej nosi nosečnost. Ovarije s teko-lutealnimi cistami se ne odstranijo.
3. Po odstranitvi drsnika se opazovanje izvaja dve leti (spremljanje vsebnosti horionskega gonadotropina v urinu 1-krat na mesec).
4. Profilakse kemoterapija (metotreksat), po izpraznitvi hydatidiform mol z vakuumsko aspiracijo se izvaja pod naslednjimi pogoji: starost nad 40 let, se razlika maternice obseg izraz domneva nosečnost, prisotnost lutein ciste med hydatidiform mol, povišane ravni humanega horionskega gonadotropina več kot 20.000 IE / ml po 2-3 evakuacija ali po kirurškem zdravljenju invazivne škropiva, pomanjkanje dinamičnega nadzora ravni humanega horionskega gonadotropina.

Načela zdravljenja karcinoma koriona

1. Prva linija kemoterapije (metotreksat, aktinomicin D, kloram-butil, 6-merkaptopurin, adriamicin, platinasti pripravki in alkaloidi).
2. Kirurško zdravljenje. Indikacije: obilno krvavitev iz maternice, tendenca tumorja na perforacijo, velika velikost maternice, odpornost tumorja na tekoče kemoterapijo. Obseg operacije: pri mladih ženskah v prisotnosti tumorja brez metastaz - iztirjenje maternice brez dodatkov, po 40 letih - iztirjenje maternice z dodatki.
3. Ekstrakt se opravi po 3 negativnih testih za horionski gonadotropin, ki poteka v intervalih 1 tedna.
4. Opazovanje. V treh mesecih. Določitev titra horionskega gonadotropina (1-krat v 2 tednih), nato v 2 letih 1-krat v 6-ih mesecih. Radiografija prsnega koša 1 krat v 3 mesecih. (v enem letu). Kontracepcijsko sredstvo (COC) se priporoča skozi celo leto.

Trenutno se izbira režima zdravljenja upošteva tveganje za nastanek tumorske odpornosti na kemoterapijo na lestvici WHO.

Glede na lestvico WHO so bile opredeljene 3 stopnje tveganja za razvoj odpornosti: nizka (ocena manj kot 5), zmerna (5-7 točk) in visoka (8 ali več točk).

Pri nizkih tveganju za razvoj odpornosti na kemoterapije tumorja (brez metastaz, majhen, do 3 cm, z vrednostjo tumorjev maternice, nizka koncentracija hCG v serumu in trajanje bolezni manj kot 4 mesece). Poteka linijo monochemotherapy "prvi" z uporabo metotreksat ali daktinomicina. Učinkovitost monokemoterapije je od 68,7 do 100%.

Najzgodnejši znak tumorske odpornosti na kemoterapijo je odsotnost zmanjšanja ali zvišanja CG v serumu z dvema ponavljajočima se analiza v presledkih 1 tedna.

WHO lestvica za določanje odpornosti karcinoma korija pri kemoterapiji

Faktor tveganja	Število točk
	0	1	2	3
Starost, leta	Do 39	Starejši od 39
Izid prejšnje nosečnosti	Neumno prepuščanje	Splav	Otrok
Interval *, mesec	Manj kot 4	4-6	7-12	Več kot 12
Stopnja HG, ME / l	Manj kot 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Več kot 10 5
Krvna skupina		0 ali A	B ali A B
Največji tumor, vključno s tumorjem maternice	Manj kot 3 cm	3-5 centimetrov	Več kot 5 cm
Lokalizacija metastaz		Vranica, ledvica	Gastrointestinalni trakt, jetra	Možgane
Število metastaz		1-3	4-8	Več kot 8
Prejšnja kemoterapija			1 priprava	2 citostatika ali več

• * Interval med koncem prejšnje nosečnosti in začetkom kemoterapije.
• ** Na mestu placente se lahko pojavijo nizke ravni horionskega gonadotropina pri trofoblastnih tumorjih.

Za zdravljenje bolnikov z odpornimi oblikami tumorja se uporabljajo različni režimi kemoterapije (linija 2) s povečanim odmerkom zdravila in pogostostjo tečajev.

Na zmernim in velikim tveganjem za razvoj odpornosti tumorja (prisotnost metastaz, velikost tumorja več kot 3 cm, visoko stopnjo humanega horionskega gonadotropina, trajanje simptomov za več kot 4 mesece, videz bolezni takoj po rojstvu) uporablja v kombinaciji s kemoterapijo v različnih shemah: MAC (metotreksat, daktinomicina, hlorambutsin) ; EMA-CO (etopozid, daktinomicina, metotreksata, vinkristina, ciklofosfamid, levkovorina.) SNAMOSA (hidroksisečnine, daktinomicina, metotreksat, levkovorina, vinkristin, ciklofosfamid, doksorubicin); PVB (cisplatina, vinblastin, bleomicina), ENMMAS (etopozid, hidroksiureo, daktinomicina, metotreksat, vinkristin). Najbolj učinkovita in manj toksična kombinacija pripravkov iz 2. Vrstice je shema EMA-CO.

Za zdravljenje odpornih žarišč tumorjev je pomembna kombinacija njihove kirurške odstranitve in kemoterapije 2. Vrstice. Pri oddaljenih metastazah se v možganih izvaja kombinirana polikemoterapija v kombinaciji z radioterapijo za celotne možgane; Terapija s sevanjem je možna pri metastaziranju na parameter.

Tako so kirurško zdravljenje in radioterapija dodatne metode zdravljenja.

Preprečevanje

Klinični pregled bolnikov po odvajanju mehurčkov poteka že 4 leta. Ona napraachena za zgodnje diagnosticiranje morebitno horionkartsinoma in vključuje naslednje: nadzor menstrualnega ciklusa, kontracepcijo za 2 leti, splošen pregled in ginekološki pregled, določitev hCG v serumu I enkrat na vsaka 2 tedna. Pred normalizacijo kazalcev in nato vsakih 6 tednov. V prvih šestih mesecih, nato pa vsakih 8 tednov. V naslednjih 6 mesecih.

1 čas v 4 mesecih. - drugo leto in enkrat letno v tretjem in četrtem letu; Ultrazvok medeničnih organov in radiografija pljuč po dveh tednih. Po evakuaciji mehurčkov in nato enkrat na leto v prvih dveh letih. Bolniki, ki so po premiku mehurčkov prejeli preventivno kemoterapijo, priporočajo naslednja opazovalna obdobja: prvih 3 mesecev. - 1-krat v 2 tednih, nato v roku 3 mesecev. - mesečno, nadalje - pod določeno shemo.

Klinični pregled bolnikov horionkartsinoma odločilo za 5 let in vključuje tudi vzdrževanje menogrammy, kontracepcijo za 2 leti, splošen pregled pri pregledu dojk, medenici pregled, določitev ravni v serumu hCG za mesečno v prvem letu, 1 krat v 3 mesecih. Dve leti, 1krat v 4 mesecih. V tretjem in dvakrat letno v četrtem in petem letu, nato enkrat na leto. Ultrazvok medeničnega organa in radiografija ali pljučna angioplastika pljuč 1krat v 2 mesecih. V prvem letu in še enkrat na leto med ambulantno opazovanjem.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]