Trombocitopenija pri raku in transfuzija trombocitov

Trombocitopenija je pri bolnikih z rakom precej pogosta; glavni vzroki za njen razvoj so predstavljeni v tabeli.

Vzroki za trombocitopenijo

Mehanizem razvoja	Posebni razlogi	Kontingent pacientov
Nezadostna proizvodnja trombocitov	Citostatični/citotoksični učinki	Bolniki, ki prejemajo obsevanje ali kemoterapijo
	Premestitev normalne hematopoeze	Bolniki z levkemijo (izven remisije in zdravljenja) ali metastatskimi lezijami kostnega mozga
Povečano uničenje	Avtoprotitelesa	Bolniki s kronično limfocitno levkemijo
	Splenomegalija	-
Povečana poraba	DIC sindrom, obsežna izguba krvi, sindrom obsežne transfuzije, uporaba umetne krvne žile ali celičnega varčevalca	Hud infekcijski šok različnih etiologij, kirurški posegi
Disfunkcija trombocitov	Povezano s patološko beljakovino, notranjo napako	Akutna mieloična levkemija, mielomska bolezen, Waldenstromova makroglobulinemija

Glavna nevarnost trombocitopenije je tveganje za razvoj krvavitev v vitalnih organih (možganih itd.) in hude nenadzorovane krvavitve. Transfuzije donorskih trombocitov omogočajo preprečevanje (profilaktične transfuzije) ali nadzor (terapevtske transfuzije) hemoragičnega sindroma pri bolnikih s trombocitopenijo, ki jo povzroča nezadostna tvorba ali povečana poraba trombocitov. Pri povečanem uničenju trombocitov so nadomestne transfuzije običajno neučinkovite, čeprav je mogoče doseči hemostatični učinek z znatnim povečanjem odmerka transfuziranih trombocitov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapevtske transfuzije

Specifične indikacije za transfuzijo trombocitov darovalcev določi lečeči zdravnik glede na klinično sliko, vzroke trombocitopenije, stopnjo njene resnosti in lokalizacijo krvavitve, vendar je treba upoštevati številna navodila.

• Raven trombocitov v krvi >50x10 ⁹ /l je običajno zadostna za hemostazo tudi med abdominalnimi kirurškimi posegi (čas krvavitve v normalnem območju je 2-8 min) in ne zahteva transfuzij. Prisotnost hemoragičnega sindroma pri takih bolnikih je povezana z drugimi vzroki (moteno delovanje trombocitov, okvara žil, DIC sindrom, preveliko odmerjanje antikoagulantov itd.).
• Z znižanjem ravni trombocitov (na 20x10 ⁹ /l ali manj) so manifestacije hemoragičnega sindroma (krvavitve in petehije na koži in sluznicah, ki se pojavijo spontano ali z manjšim stikom, spontana krvavitev ustne sluznice, krvavitve iz nosu) najverjetneje povezane s trombocitopenijo. Pri spontanem hemoragičnem sindromu na ozadju trombocitopenije < 20x10 ⁹ /l je potrebna transfuzija donorskih trombocitov. Pri ravni trombocitov 20–50x10 ⁹ /l se odločitev sprejme glede na klinično situacijo (tveganje za obilno krvavitev, dodatni dejavniki tveganja za krvavitev ali krvavitev itd.).
• Drobne točkovne krvavitve na zgornji polovici telesa, krvavitve v konjunktivi, fundusu (predhodniki krvavitve v možganih) ali klinično pomembne lokalne krvavitve (maternične, prebavne, ledvične) zdravnika zavezujejo k nujni transfuziji trombocitov.
• Transfuzija koncentrata trombocitov v primeru povečanega uničenja trombocitov imunske geneze (antitrombocitna protitelesa) ni indicirana, saj protitelesa, ki krožijo v prejemniku, hitro lizirajo trombocite darovalca. Vendar pa je v primeru hudih hemoragičnih zapletov pri številnih bolnikih z aloimunizacijo mogoče doseči hemostatični učinek s transfuzijo velikih količin trombocitov darovalcev, ki se ujemajo po HLA.

Profilaktične transfuzije

Profilaktična transfuzija trombocitov darovalcev bolnikom, ki nimajo znakov hemoragičnega sindroma, je indicirana za:

• znižanje ravni trombocitov <10x109 ^/ l (v vsakem primeru),
• znižanje ravni trombocitov <20-30x109 ^/ l in prisotnost okužbe ali vročine,
• DIC sindrom,
• načrtovane invazivne manipulacije (vaskularna kateterizacija, intubacija, lumbalna punkcija itd.),
• znižanje ravni trombocitov <50x109 ^/ l med ali tik pred abdominalno operacijo.

Na splošno profilaktična uporaba transfuzij koncentrata trombocitov zahteva še strožjo presojo kot terapevtska uporaba nadomestnih transfuzij trombocitov darovalcev z minimalno krvavitvijo.

Tehnika transfuzije in ocena učinkovitosti

Terapevtski odmerek je odmerek, ki z veliko verjetnostjo ustavi hemoragični sindrom ali prepreči njegov razvoj, 0,5-0,7x10 ¹¹ donorskih trombocitov na 10 kg telesne teže ali 2-2,5x10 ¹¹ /m ² telesne površine (3-5x10 ¹¹ trombocitov na odraslega bolnika). Ta količina trombocitov je vsebovana v 6-10 odmerkih koncentrata trombocitov (večdonorski koncentrat trombocitov, tromboplazma, suspenzija trombocitov), pridobljenega s centrifugiranjem enega odmerka darovalčeve krvi. Alternativa je TC, pridobljen v separatorju krvnih celic od enega darovalca. En odmerek takega koncentrata običajno vsebuje vsaj 3x10 ¹¹ trombocitov. Klinična učinkovitost je odvisna od števila apliciranih trombocitov in ne od načina njihove ekstrakcije, vendar uporaba večdonorskega koncentrata trombocitov poveča število darovalcev, s katerimi bolnik "pride v stik". Za preprečevanje transfuzijskih reakcij in aloimunizacije je priporočljiva uporaba levkocitnih filtrov.

Klinična merila za učinkovitost terapevtske transfuzije trombocitov darovalcev so prenehanje spontane krvavitve in odsotnost svežih krvavitev na koži in vidnih sluznicah, tudi če ne pride do izračunanega in pričakovanega povečanja števila trombocitov v krvnem obtoku.

Laboratorijski znaki učinkovitosti nadomestnega zdravljenja vključujejo povečanje števila trombocitov v krvnem obtoku; po 24 urah mora njihovo število s pozitivnim rezultatom preseči kritično raven 20x10 ⁹ /l ali biti višje od začetnega števila pred transfuzijo. V nekaterih kliničnih situacijah (splenomegalija, DIC sindrom, aloimunizacija itd.) se potreba po številu trombocitov poveča.

Par darovalec-prejemnik za transfuzijo koncentrata trombocitov mora biti kompatibilen glede antigenov ABO in Rh faktorja, vendar je v vsakdanji klinični praksi dovoljeno transfundirati trombocite skupine 0(1) prejemnikom drugih krvnih skupin. Pomembno je upoštevati pravila za shranjevanje trombocitov (shranjevanje pri sobni temperaturi), saj se pri nižjih temperaturah agregirajo, kar zmanjša učinkovitost transfuzij.