Tuberkuloza kože

Tuberkuloza kože je kronična bolezen s poslabšanji in recidivi. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju poslabšanj in recidivov, so nezadostno trajanje glavnega zdravljenja, neustrezno zdravljenje proti recidivom, slaba toleranca na protituberkulozna zdravila in razvoj odpornosti sevov mikobakterij nanje.

Z drugimi besedami, tuberkuloza kože je sindrom kožnih lezij pri tuberkulozi skupaj z drugimi evolucijsko oblikovanimi sindromi zunajpljučne tuberkuloze. Ta okoliščina določa enotnost njihovih patogenetskih mehanizmov. To pojasnjuje tudi druge značilnosti tuberkuloze kože, in sicer raznolikost in "zamegljenost" oblik, občasno opaženo močno zmanjšanje obolevnosti. Neskladje med klinično sliko različnih oblik in patogenetskimi predstavami o obdobjih razvoja bolezni ne omogoča razvoja ene same splošno sprejete klasifikacije tuberkuloze kože.

Za tuberkulozo kože je značilen dolg potek. Pogosto jo diagnosticirajo pozno in jo je težko zdraviti, kar vodi do kopičenja kontingentov bolnikov. Sama bolezen, njeni zapleti in posledice pogosto trajajo vse življenje, kar vodi do opaznih kozmetičnih napak in celo razkazovanja. Več kot 80 % vseh primerov tuberkuloze kože je diagnosticiranih več kot 5 let po pojavu bolezni. Razlog za to je, da so splošni zdravniki in celo ftiziatri izjemno slabo obveščeni o kliničnih manifestacijah, diagnostičnih metodah in zdravljenju tuberkuloze kože. In če slednje velja za zunajpljučno tuberkulozo na splošno, potem je ftiziodermatologija v najslabšem položaju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za tuberkulozo kože

Tuberkuloza kože je najpogosteje posledica limfogenega ali hematogenega širjenja okužbe, per conutuitatem, manj pogosto - eksogenega.

Sprožilno vlogo pri razvoju tuberkuloze igrajo zmanjšanje nespecifične odpornosti telesa, akutne okužbe, poškodbe, funkcionalne motnje živčnega sistema, endokrine motnje, predvsem sladkorna bolezen, podhranjenost, hipovitaminoza, nosečnost, kortikosteroidna in citostatična terapija.

Splošno sprejete klasifikacije kožne tuberkuloze ni. Na podlagi podatkov o poteh okužbe in širjenju tuberkulozne okužbe, stanju imunosti in alergijah, ob upoštevanju obdobja bolezni, so znanstveniki različne manifestacije kožne tuberkuloze razdelili v dve skupini:

1. tuberkuloza kože, ki se razvije pri predhodno neokuženih posameznikih, vključno s primarnim afektom, primarnim kompleksom, primarnim afektom na mestu cepljenja BCG, miliarno tuberkulozo, kolikvativno tuberkulozo (primarna hematogena skrofuloderma) in
2. tuberkuloza kože, ki se je razvila pri predhodno okuženih posameznikih, vključno s pretežno lokalnimi oblikami, kot so tuberkulozni lupus, bradavičasta tuberkuloza, skrofuloderma, ulcerozna periorificialna tuberkuloza, pretežno diseminirana - papulonekrotična tuberkuloza, skrofulozni lišaj, indurirani eritem, diseminiran miliarni lupus.

Trenutno obstajajo 4 vrste mikobakterij: človeške, goveje, ptičje in hladnokrvne. Za ljudi sta patogeni človeški in goveji tip. Tuberkuloza prizadene moške in ženske v enakih razmerjih. Vendar moški običajno trpijo za bradavičasto obliko tuberkuloze, ženske pa za lupusno obliko tuberkuloze. Zdrava koža je neugodno okolje za vitalno aktivnost mikobakterij. Razvoj tuberkuloze kože običajno olajšajo: hormonska disfunkcija, hipo- ali avitaminoza, bolezni živčnega sistema, presnovne motnje (vode in mineralov), nezadovoljivi socialni in življenjski pogoji ter nalezljive bolezni. Tuberkuloza se ponavlja pozimi in jeseni. Poslabšanja se pogosteje pojavijo pri bolnikih s tuberkuloznim lupusom in Bazinovim indurativnim eritemom, redkeje pa pri bolnikih s papulonekrotično tuberkulozo.

Vsi zgoraj navedeni dejavniki zmanjšujejo imunski sistem in dovzetnost za Mycobacterium tuberculosis. Kožna tuberkuloza je najpogostejša oportunistična okužba pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, zlasti v državah v razvoju. Okužba se pojavi po endoeksogenih in avtoinokulacijskih poteh.

Glede na način okužbe se tuberkuloza kože razvršča na naslednji način:

Eksogena okužba:

• primarna tuberkuloza kože (tuberkulozni šankr) se razvije na mestu prodiranja patogena v kožo pri ljudeh, ki niso cepljeni in niso preboleli tuberkuloze;
• Bradavična tuberkuloza kože se razvije na mestu prodiranja povzročitelja v kožo pri ljudeh, ki so preboleli ali trpijo za tuberkulozo.

Endogena okužba:

• tuberkulozni lupus (lupoidna tuberkuloza);
• skrofuloderma (sekundarna skrofuloderma);
• kolikvativna tuberkuloza kože (primarna skrofuloderma);
• miliarna tuberkuloza kože;
• ulcerozna tuberkuloza kože in sluznic (Jarisch-Chiarijeva tuberkuloza).

Včasih se po cepljenju z BCG razvije tuberkuloza kože in se imenuje postcepljenje.

[ 6 ], [ 7 ]

Histopatologija kožne tuberkuloze

Proces je lokaliziran v zgornjem delu dermisa, lahko pa se razširi tudi na podkožno tkivo. Predstavlja ga epitelioidnocelični granulom z velikanskimi Langhansovimi celicami, obdanimi z limfocitnim grebenom. Na celjenih območjih opazimo fibrozo.

Histogeneza tuberkuloze kože

Glavni dejavniki, ki vplivajo na razvoj patološkega procesa, so obsežnost okužbe in virulenca bakterij ter stanje imunske reaktivnosti organizma. Tuberkulozno vnetje velja za klasičen primer vnetja na imunski osnovi. T-celice, specifično senzibilizirane na mikobakterijske antigene, veljajo za osrednjo povezavo pri manifestaciji odpornosti organizma na povzročitelja okužbe. Vloga humoralne imunosti pri nastanku odpornosti na tuberkulozo še vedno ni jasna, prav tako kot vloga avtoimunskih reakcij. Obstajajo dokazi o velikem pomenu alergijske komponente pri pojavu diseminiranih oblik tuberkuloze kože. Pri tej bolezni so najbolje preučeni celični mehanizmi imunosti, predvsem T-sistem imunosti. Po mnenju M. P. Elshanske in V. V. Po mnenju Erokhine (1984) se v zgodnjih fazah eksperimentalne tuberkuloze razširijo timusno odvisna območja vranice in bezgavk zaradi njihove infiltracije z limfociti in razvoja blastne transformacije, povečana pa je tudi migracija limfocitov iz timusa. E. G. Isaeva in N. A. Lapteva (1984) sta med razvojem tuberkuloze opazovali fazne spremembe v aktivnosti različnih subpopulacij T-celic. V tem primeru je bila kratkotrajna stimulacija funkcije T-pomožnih celic v začetnih fazah bolezni nadomeščena s kopičenjem T-supresorjev med generalizacijo procesa. Najbolj značilni za tuberkulozo, DTH in granulomatozna reakcija, ki se razvije v pogojih dolgotrajne perzistence mikobakterij v makrofagnih celicah, sta tesno povezani z delovanjem T-imunskega sistema.

Tuberkulozni granulom sestavljajo predvsem epitelioidne celice, med katerimi so velikanske Pirogov-Langhansove celice, obdane z banko mononuklearnih elementov, ki vsebujejo lizosomske encime, ki se nato razvijejo v makrofage. V fagosomih slednjih med elektronsko mikroskopijo odkrijemo mikobakterije. V središču tuberkuloznega granuloma je pogosto kazeozna nekroza, ki je prav tako izraz preobčutljivosti zapoznelega tipa. Treba je opozoriti, da granulomatozno vnetje ni opaženo v vseh fazah razvoja tuberkuloznega procesa, ne pri vseh kliničnih oblikah tuberkuloze kože. Tako je za tuberkulozni lupus najbolj značilen specifičen tuberkulozni infiltrat. Pri drugih oblikah so granulomatozne strukture običajno kombinirane z nespecifičnim vnetnim infiltratom.

V zgodnji fazi vnetne reakcije v koži na mestu vnosa mikobakterij so najbolj izraziti nespecifični pojavi eksudacije in alteracije; v infiltratih prevladujejo nevtrofilni granulociti, limfocitov pa je malo.

Polimorfizem kliničnih in histoloških manifestacij tuberkuloze kože je v veliki meri odvisen od splošnega stanja organizma, predvsem od njegove imunosti, starosti bolnikov, prisotnosti ali odsotnosti žarišč okužbe v drugih organih in sistemih, lastnosti kože, predvsem od motenj mikrocirkulacije. Možno je, da vsako obliko tuberkuloze kože nadzorujejo genetski dejavniki, ki lahko ob nagnjenosti k tuberkulozi privedejo do njenega razvoja na določenem območju, na primer v koži.

Klasifikacija tuberkuloze kože

Vse številne oblike bolezni so razdeljene v dve dokaj jasno opredeljeni skupini.

• Prava tuberkuloza kože, imenovana tudi lokalizirana, prava, bakterijska ali granulomatozna.
• Kožne lezije, ki so posledica alergijskega ("paraspecifično" po A. I. Strukovu) imunskega vnetja, predvsem v obliki alergijskega vaskulitisa, se imenujejo diseminirana, hiperergična kožna tuberkuloza, J. Darier pa jih je razvrstil kot "tuberkulide".

Velika večina (več kot 70 %) primerov tuberkuloze kože spada v 1. skupino; treba je opozoriti, da lihenoidna tuberkuloza kože (lichen scrofulosorum) zaseda vmesni položaj in jo pogosto uvrščamo v skupino tuberkulotikov.

Bolezni, ki spadajo v 2. skupino, so dobro znani alergijski vaskulitisi, brez specifičnih značilnosti. Patomorfološka in klinična slika teh oblik se odlikuje po določeni edinstvenosti, poleg sprememb nespecifične narave pa je mogoče histološko odkriti tudi tuberkulozne tuberkule.

Poseben primer je premalo raziskan miliarni diseminirani lupus obraza (lupus miliaris disseminatits). Je blizu 1. skupini, vendar ga nekateri avtorji uvrščajo v 2. skupino. Obstajajo tudi kožne bolezni, katerih tuberkulozna etiologija ni dokazana. To so akutni ali kronični nodozni eritem, nodularni vaskulitis, obročasti granulom, tuberkuloza, podobna Lewandowskemu rozacei, in številni alergijski vaskulitisi, ki so posredno povezani s tuberkulozno okužbo.

V domači literaturi je za udobje zdravnikov tuberkuloza kože razvrščena na naslednji način: lokalizirane oblike (tuberkulozni lupus, kolikvativna, bradavičasta, miliarno-ulcerozna tuberkuloza), diseminirane oblike (papulonekrotična, indurativna, lihenoidna).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primarna tuberkuloza kože

Sinonimi: tuberkulozni šankr; primarni tuberkulozni afekt. Največkrat so prizadeti otroci. Običajno se na mestu okužbe 2–4 tedne po okužbi pojavi asimptomatska rdečkasto rjava papula goste konsistence, ki se spremeni v površinsko nebolečo razjedo, ki pri nekaterih bolnikih dobi videz šankra (tuberkulozni šankr). Limfangitis in limfadenitis se pojavita po 2–4 tednih. Po nekaj mesecih se primarna lezija zaceli z nastankom brazgotine, lahko pa pride tudi do generalizacije procesa z razvojem diseminiranih oblik.

Patomorfologija

V zgodnji fazi procesa so spremembe nespecifične, zanje je značilno uničenje tkiva, v katerem najdemo številne mikobakterije, infiltracija z nevtrofilnimi granulociti. Kasneje v infiltratu prevladujejo monociti in makrofagi, nato se pojavijo epitelioidne celice, med njimi velikanske Pirogov-Langhansove celice. Število epitelioidnih celic se poveča, število mikobakterij pa se zmanjša, po določenem času pa pride do fibroplastične transformacije lezije in nastanka brazgotine.

Tuberkuloza kože, akutna miliarna diseminirana

Zelo redka oblika, ki se pojavi na ozadju splošne diseminirane tuberkuloze kot posledica hematogene diseminacije. Zanjo je značilen pojav simetričnih majhnih rdečkasto rjavih ali modrikastih pikasto-papularnih izpuščajev, pustularnih, vezikularnih, hemoragičnih elementov, včasih nodularnih tvorb, vključno s podkožnimi, na koži trupa in okončin.

Patomorfologija

Osrednji del papule je mikroabsces, ki vsebuje nevtrofilne granulocite, nekrotične celične ostanke in veliko število tuberkuloznih mikobakterij, obdanih z območjem makrofagov. V blagi obliki je histološka slika podobna zgoraj opisani, vendar mikobakterij v leziji skoraj nikoli ne najdemo.

Tuberkulozni lupus (lupus vulgaris)

Je ena najpogostejših oblik tuberkuloze kože. Bolezen se pogosto začne v šolski dobi in pri ženskah. Zanjo je značilen pojav več specifičnih mehkih tuberkul (lupomov), ki se nahajajo v dermisu, rožnate barve z jasnimi mejami in premerom 2-3 mm. Elementi so pogosto lokalizirani na obrazu (nos, zgornja ustnica, ušesa), lahko pa jih najdemo tudi na drugih področjih. Lupomi ponavadi rastejo periferno in tvorijo neprekinjene lezije (ploščate oblike). Z diaskopijo (pritisk s steklenim stekelcem) barva tuberkula postane rumenkasta (pojav "jabolčnega želeja"), pri pritisku na tuberkul z gumbasto sondo pa se zazna izjemna mehkoba in zlahka izpade, pri čemer v tuberkulu ostane vdolbina (simptom "sonde" ali Pospelovljev simptom). Lupoma se lahko reši bodisi suho, ko tuberkuli fibrozirajo z uničenjem kolagena in elastičnih vlaken ter nastankom brazgotinske atrofije, ki spominja na zmečkan svileni papir, bodisi pod vplivom različnih poškodb, ko se tuberkuli lahko razjedajo (ulcerozna oblika) z nastankom površinskih razjed z mehkimi, neravnimi robovi, ki zlahka krvavijo. V klinični praksi se srečujemo s tumorskimi, bradavičastimi, mutilirajočimi in drugimi oblikami tuberkuloznega lupusa. Pri nekaterih bolnikih je prizadeta sluznica nosne votline, trdega in mehkega neba, ustnic in dlesni. Vulgarni lupus je kroničen, počasen, s poslabšanjem v hladnem vremenu in se lahko zaplete z razvojem lupusnega karcinoma.

Kolikvativna tuberkuloza kože (skrofuloderma)

Najdemo jo pri ljudeh, zlasti otrocih, ki trpijo za tuberkulozo podkožnih bezgavk, od koder se mikobakterije vnesejo v kožo. V submandibularnem predelu, na vratu in okončinah se pojavijo gosta, rahlo boleča vozlišča, ki se nahajajo v globokih plasteh kože in se hitro povečujejo v volumnu, dosežejo premer 3-5 cm in so tesno zraščena s spodaj ležečimi tkivi. Koža nad vozlišči dobi modrikast odtenek. Nato se osrednji del elementov zmehča in nastanejo globoke, mehke, skoraj neboleče razjede, ki so med seboj povezane s fistulnimi potmi, iz katerih se sprošča krvava vsebina z vključitvijo nekrotičnega tkiva. Razjede imajo spodkopane robove, mlahav granulacijski učinek. Po celjenju razjed ostanejo zelo značilne "raztrgane", "mostičaste" brazgotine nepravilne oblike.

Sekundarna skrofuloderma

Za razliko od hematogene kolikvativne tuberkuloze se skrofuloderma pojavi sekundarno iz bezgavk, ki jih prizadene tuberkuloza ali druge zunajpljučne oblike tuberkuloze. Pogosteje jo opazimo pri otrocih. Bezgavke se nahajajo globoko, na mestih, kjer so lokalizirane bezgavke, najpogosteje cervikalne, ali okoli fistul pri osteoartikularni tuberkulozi. Ko se odprejo, nastanejo globoke razjede, po katerih celjenju ostanejo umaknjene mostičaste, resaste brazgotine. Na brazgotinah se pogosto pojavijo tuberkule, opaziti je mogoče tudi bradavičasta (glivična) žarišča.

Patomorfologija primarne in sekundarne skrofuloderme je podobna. V zgornjih delih dermisa so spremembe pretežno nespecifične (žarišča nekrobioze, obdana z mononuklearnim infiltratom), v globljih delih in v podkožnem tkivu pa so opazne tuberkuloilealne strukture z izrazito nekrozo in pomembno vnetno infiltracijo. Mikobakterije se običajno nahajajo v površinskih delih prizadetega območja.

Verukozna tuberkuloza kože

Pogosto se pojavi pri eksogeni okužbi kože in jo najdemo pri patologih, delavcih v klavnicah, veterinarjih, ki so v stiku z živalmi, bolnimi s tuberkulozo. Klinično se začne s pojavom majhnih, nebolečih, sivo-rdečih, bradavičastih elementov, obdanih z ozkim vnetnim robom, okroglih, ovalnih ali policikličnih obrisov, prekritih s tankimi luskami. Postopoma se povečujejo in združujejo ter tvorijo trdno, bradavičasto, včasih papilomatozno lezijo, ostro obrisanih, nepravilnih, policikličnih obrisov rjavo-rdeče barve z rožnatimi plastmi, obdano s krono modrikasto-rdečega eritema. Z regresijo se na mestu lezije oblikuje brazgotina. Redke različice so keloidne, sklerotične, vegetativne, podobne bradavičastemu tuberkuloznemu lupusu. Na prstih, hrbtu in dlaneh, podplatih se pojavijo neboleči vozlički (ali tuberkuli) rožnato-modrikaste ali rdečkaste barve z modrikastim satjem, obdani z ozkim vnetnim robom. V osrednjem delu so bradavičaste izrastke z rožnatimi masami.

Patomorfologija

Izražene so akantoza, hiperkeratoza in papilomatoza. Pod epidermisom je akutni vnetni infiltrat, ki ga sestavljajo nevtrofilni granulociti in limfociti, v zgornjih delih dermisa in znotraj epidermisa so opazni abscesi. V srednjem delu dermisa so tuberkuloidne strukture z majhnim kazeoznim središčem. Mikobakterije so bistveno številnejše kot pri tuberkuloznem lupusu, zlahka jih najdemo v rezinah, obarvanih po Ziehl-Neelsenovi metodi.

Miliarna ulcerozna tuberkuloza

Pojavi se pri oslabljenih bolnikih z aktivno tuberkulozo pljuč, črevesja in drugih organov. Zaradi avtoinokulacije z urinom, blatom, sputumom, ki vsebuje veliko število mikobakterij, se pojavijo kožne lezije. Običajna lokalizacija so sluznice naravnih odprtin (usta, nos, anus) in koža, ki jih obdaja. Pojavijo se majhni rumenkasto rdeči izboklini, ki se hitro razjedajo, združijo med seboj in tvorijo boleče površinske, lahko krvaveče razjede z neravnim dnom in drobnimi abscesi ("Trel zrna").

Papulonekrotična tuberkuloza kože

Pogosteje se pojavlja pri ženskah. Zanj so značilne razpršene mehke zaobljene polkrožne papule (natančneje tuberkule) velikosti bucikine glavice do graha, rjavkasto-rdečkaste ali modrikasto-rdečkaste barve. Elementi so neboleči, imajo gosto konsistenco, gladko ali rahlo luskasto površino. Lokalizirani so razpršeno na golenih, stegnih, zadnjici, ekstenzornih površinah zgornjih okončin, predvsem v predelu sklepov.

V osrednjem delu elementov se oblikuje nekrotična krasta, nakar odpade in pusti "žigosane" brazgotine.

Indurativna tuberkuloza kože (indurativni eritem Bazin)

Pogosteje opažene pri mladih ženskah. Na golenih, stegnih, zgornjih okončinah in trebuhu se pojavijo gosta, rahlo boleča, s kožo zraščena vozlišča, premera 1-3 cm. Sprva se koža nad vozlišči ne spremeni, nato pa postane rdečkasta z modrikastim odtenkom. Sčasoma se vozlišče absorbira in na njegovem mestu ostane vdrto rjavkasto območje brazgotinske atrofije. Pri nekaterih bolnicah opazimo razjede vozlišč in nastanejo boleče plitve razjede, za katere je značilen torpidni potek.

Lihenoidna tuberkuloza (skrofulozna lišaja)

Najdemo jo pri bolnikih s tuberkulozo notranjih organov. Na koži lišaj, redkeje na okončinah in obrazu, se pojavijo miliarne papule mehke konsistence, rumenkasto rjave ali normalne barve kože. Nagnjene so k združevanju in izginotju brez sledu. Včasih so v središču elementa opazne luske. Ploske papule, ki jih najdemo pri tej obliki tuberkuloze, so podobne rdečemu ploščatem lišaju. Klinično se kaže v obliki asimptomatskih lihenoidnih, folikularnih ali perifolikularnih izpuščajev, pogosto z rožnatimi luskami na površini, rumenkasto rjave, rdečkaste ali bledo rožnate barve. Z zlitjem in tesno razporeditvijo elementov se lahko pojavijo velike lezije ovalne ali obročaste oblike. Z nazadovanjem tuberkuloze puščajo površinske brazgotine.

Patomorfologija

V dermisu se nahajajo pretežno epitelioidnocelični granulomi, ki se nahajajo predvsem perifolikularno, praviloma brez kazeozne nekroze v središču in s šibko limfocitno reakcijo okoli njih.

Tuberkulozni lupus (sinonim: lupus kožna tuberkuloza)

Patogen vstopi v kožo po limfogeni-hematogeni poti iz drugih žarišč tuberkulozne okužbe v telesu. Primarni element je tuberkul (lupom). Značilen znak je mehka konsistenca, ki se razkrije s pritiskom s sondo, ki na videz trga tuberkul in pade vanj ("simptom sonde"). Pri diaskopiji se barva lupoma spremeni v rumenkasto rjavo (pojav "jabolčnega želeja"). Najpogostejša oblika je ploščati lupus. Površina lezije je običajno gladka, lahko pa so prisotne tudi bradavičaste izrastki, ki spominjajo na bradavičasto tuberkulozo kože, izrazita gingivalna keratoza, ki spominja na kožni rog. Razjede so precej pogoste. Z nagnjenostjo k širjenju po površini se pojavijo novi elementi, serpiginizirajoča žarišča, v globino pa uničenje podkožnega tkiva, hrustančnega dela nosu, ušes, zavrnitev falang prstov itd. Lupusni karcinom je lahko zaplet tuberkuloznega lupusa. Namesto regresiranih žarišč ostane površinska brazgotina, na območju katere, pa tudi okoli nje, je značilen pojav novih lupomov. Redke različice tuberkuloznega lupusa so tumorju podobne, bradavičaste, zgodnje infiltrativne, eritematozne, sarkoidne.

Patomorfologija

Specifične spremembe v obliki tuberkuloznih tuberkul in tuberkuloidnih infiltratov se najpogosteje pojavljajo v dermisu. Tuberkulozni tuberkuli so sestavljeni iz skupkov epitelioidnih celic z različnimi stopnjami nekroze, obdanih z banko mononuklearnih celic. Praviloma je med epitelioidnimi elementi različno število velikanskih celic tipa Pirogov-Langhanea. Tuberkuloidni infiltrat je difuzna infiltracija dermisa z mononuklearnimi elementi, med katerimi so epitelioidni tuberkuli različnih velikosti. Včasih se infiltrat razširi v globoke dele dermisa in podkožno maščobno plast. V tem primeru opazimo uničenje kožnih prirastkov in nekrozo v epitelioidnih tuberkulih. V nekaterih primerih, zlasti pri razjedah, v dermisu prevladuje nespecifični vnetni infiltrat, manj pogosti so tuberkuloilealni granulomi. Spremembe v epidermisu so sekundarne, opazimo njeno atrofijo in uničenje, akantozo, hiperkeratozo in včasih parakeratozo. Ob robovih ulcerativnih lezij sta možna psevdoepitelijska hiperplazija in razvoj raka. V lezijah pri tej obliki tuberkuloze je zelo malo mikobakterij, ki niso vedno vidne na prerezih. Tudi okuženi morski prašički ne razvijejo vedno tuberkuloze.

Tuberkulozni lupus je treba razlikovati od bolezni, pri katerih se v koži odkrijejo tuberkuloidne strukture (sifilis, gobavost, glivične okužbe). Najtežje je to bolezen razlikovati od sarkoidoze zaradi pomanjkanja absolutnih histoloških meril. Upoštevati je treba, da se pri sarkoidozi granulomi nahajajo v debelini dermisa in so od povrhnjice ločeni s trakom nespremenjenega kolagena. Poleg tega so pri sarkoidozi granulomi sestavljeni predvsem iz epitelioidnih celic, limfoidnih elementov skoraj ni in so izjemno redko podvrženi nekrozi.

Tuberkuloza kože in sluznic, ulcerozna periorficialna

Redka, eksogeno nastajajoča oblika tuberkuloze sluznic in sosednjih kožnih predelov zaradi množične avtoinokulacije okužbe pri progresivni eksudativni tuberkulozi notranjih organov (pljuča, prebavila, sečila). Pogosteje prizadene moške. Na sluznicah, okoli naravnih odprtin, redkeje na kirurških ranah, se nahajajo številni miliarni vozlički, ki se hitro razpadajo z nastankom majhnih površinskih, a ostro bolečih razjed, z neravnim zrnatim dnom, obdanih z vnetnim robom. Razjede se lahko združijo.

Patomorfologija

Okoli razjede se nahaja nespecifični vnetni infiltrat s prevlado nevtrofilnih granulocitov. V globljih delih dermisa se v večini primerov nahajajo tuberkuloidni granulomi, običajno z nekrozo v središču.

Papulonekrotična tuberkuloza kože (folikulitis, Barthelemyjev aknitis)

Bolezen temelji na alergijskem vaskulitisu, ki se razvije kot posledica senzibilizacije na mikobakterije tuberkuloze ali njihove presnovne produkte. Ta oblika tuberkuloze se pojavlja pri mladostnikih in mladih odraslih, pogosteje pri ženskah. Izpuščaj je lokaliziran predvsem na koži ekstenzornih površin okončin in zadnjice. V osrednjem delu večine elementov se razvije nekroza z nastankom kraterjaste razjede, prekrite s tesno prilegajočo se skorjo, obdano z rahlo štrlečim robom. Po celjenju ostanejo značilne, kot da bi bile žigosane brazgotine, pogosto obdane z ozkim pigmentiranim robom. Značilen je polimorfizem izpuščaja, ki je posledica prisotnosti papul v različnih fazah razvoja.

Patomorfologija

V središču lezije je odsek nekroze epidermisa in zgornjega dela dermisa, obdan z območjem nespecifičnega vnetnega infiltrata, v perifernih delih katerega se nahajajo tipične tuberkuloidne strukture z izrazito kazeozno nekrozo. Spremembe v žilah so opažene v obliki odebelitve njihovih sten in infiltracije z vnetnimi elementi, tj. razvije se vaskulitis, ki je verjetno vzrok nekroze.

Tuberkuloza kože, indurirana (indurirani Bazinov eritem)

Ta oblika temelji na dermo-hipodermalnem alergijskem vaskulitisu, ki ga povzroča povečana občutljivost na mikobakterije tuberkuloze, ki vstopajo v kožo predvsem hematogeno. Razvija se predvsem pri dekletih in mladih ženskah, ki trpijo zaradi motene periferne cirkulacije in hipofunkcije spolnih žlez. Klinično je značilna prisotnost simetričnih, globoko nameščenih, nekaj bezgavk testaste ali gosto-elastične konsistence s premerom 1-5 cm, predvsem na golenih. Pogosto se opazi limfangitis, povezan z lezijami. Po regresiji bezgavk ostaneta pigmentacija in blaga atrofija. V približno 30 % primerov bezgavke ulcerirajo. Po celjenju ostanejo uvlečene brazgotine s hiperpigmentacijo vzdolž oboda.

Patomorfologija

Pri svežih elementih so spremembe omejene na podkožno maščobno plast, čeprav je infiltrat lahko tudi v dermisu. Značilna je granulomatozna struktura infiltrata, žilne spremembe in žarišča nekroze. Včasih je infiltrat lahko nespecifičan, vendar so med vnetnimi elementi vidna majhna tuberkuloidna žarišča. Izrazite spremembe v žilah so opazne v obliki trombovaskulitisa majhnih arterij in ven, kar pogosto vodi v nekrozo. Gosto eritem se od nodularnega eritema razlikuje po prisotnosti bolj masivnega infiltrata in žarišč kazeozne nekroze, ki pri nodularnem eritemu ni.

Miliarna diseminirana tuberkuloza kože obraza

Redka vrsta tuberkuloze, verjetno lokalizirana različica papulonekrotične tuberkuloze kože. Zanjo je značilna prisotnost izoliranih parnih papul na lipi rumenkasto-rdečkaste ali rdečkasto-rjave barve, polkrogelne oblike s pustularnim središčem, mehke konsistence, ki med diaskopijo dajejo pojav "jabolčnega želeja". Izpuščaj je običajno površinski. Zaradi različnih stopenj razvoja elementov je prisoten polimorfizem. Po regresiji ostanejo brazgotine.

Patomorfologija

V površinskih plasteh dermisa so tipični tuberkuloidni granulomi z nekrozo v središču.

Diferencialna diagnoza se izvaja s tuberkuloznim sifilidom, kožnim rakom, lišmaniozo, globokimi mikozami in kožnim angiitisom.

Zdravljenje tuberkuloze kože

Izvajajte kompleksno terapijo z uporabo tuberkulostatičnih sredstev, zdravil, namenjenih krepitvi imunskega sistema in normalizaciji presnovnih motenj. Tuberkulostatična zdravila so glede na njihov terapevtski učinek razdeljena v naslednje skupine:

1. najučinkovitejša zdravila: izoniazid, rifampicin;
2. zdravila z zmerno učinkovitostjo: etambutol, streptomicin, protionamid (etionamid), pirazinamid, kanamicij, florimicin (viomicin);
3. zmerno aktivna zdravila: PAS, tibon (tioacetazon).

Posebej učinkovita v kombinaciji z zdravili proti tuberkulozi je uporaba vitaminov (zlasti skupine B), antioksidantov (a-tokoferol, natrijev tiosulfat, dibunol), imunomodulatorjev (imunomodulin, natrijev nukleinat, timalin), anaboličnih steroidov, fizioterapevtskih ukrepov (UV-obsevanje v suberitemalnih odmerkih, elektroforeza) in terapevtske prehrane.