Tuberkuloza sklepov pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Tuberkulozne lezije okostja pri otrocih in mladostnikih so značilne po obsežnem uničenju kosti in sklepov, kar vodi v zgodnjo in vztrajno progresivno invalidnost brez ustreznega zdravljenja. Pri večini otrok, mlajših od 7 let, anamnestični podatki kažejo na pojav prvih znakov bolezni v prvih 3 letih življenja, vendar je bila diagnoza v tej starosti postavljena le v polovici primerov.

Patogeneza kostnih in sklepnih lezij je običajno povezana z limfohematogenim širjenjem mikobakterij v različne organe med primarno okužbo. Podobna je tudi patogeneza kostnih zapletov cepljenja BCG, ko se zaradi naravne diseminacije mikobakterij seva BCG z mesta njihove parenteralne aplikacije v kosteh oblikujejo bodisi izolirana tuberkulozna žarišča (BCG osteomielitis) bodisi se razvijejo več specifičnih lezij v različnih organih in sistemih (BCG sepsa).

Simptomi in diagnoza tuberkuloze sklepov pri otrocih

Diagnoza osteoartikularne tuberkuloze pri otrocih se izvaja vzporedno v dveh smereh:

• določanje aktivnosti in razširjenosti tuberkulozne okužbe;
• določitev razširjenosti lokalnih lezij in njihovih zapletov.

Aktivnost in razširjenost tuberkulozne okužbe pri otroku z osteoartikularno tuberkulozo se ocenjuje v specializiranih protituberkuloznih ustanovah: ugotavlja se dejstvo okužbe z MBT, klinična oblika intratorakalne tuberkuloze, stopnja občutljivosti na tuberkulin in ugotavljajo se druge organske lezije.

Diagnoza lokalnih lezij kosti in sklepov se izvaja na podlagi kliničnih in radioloških metod pregleda.

• Klinično se oceni videz prizadetega skeletnega predela, prisotnost abscesov, fistul, obseg deformacij, kontraktur, stopnja omejitve funkcij organov in patološki nevrološki simptomi.
• Osnovna metoda ocenjevanja sevanja je standardna radiografija prizadetega dela skeleta v dveh projekcijah. Za razjasnitev diagnoze se uporabljajo posebne metode - rentgenska tomografija, CT, MRI. Vsaka od navedenih metod se uporablja glede na indikacije, odvisno od lokalizacije procesa in zastavljenih diagnostičnih nalog.

V prisotnosti abscesov, fistul, materiala iz predhodno opravljenih operacij ali biopsij se opravi bakteriološki, citološki in/ali histološki pregled.

V klinični sliki tuberkuloznega osteitisa so vodilne težave zmerno izražena prehodna bolečina v okončini ali sklepu, zmeren edem, hromost (v primeru poškodbe kosti spodnjih okončin), ki jo kasneje spremlja omejena gibljivost prizadete okončine, reaktivni artritis. Splošno stanje otrok običajno ne trpi, simptomi zastrupitve se odkrijejo bodisi v več kostnih žariščih bodisi ob prisotnosti aktivnega intratorakalnega tuberkuloznega procesa. Rentgenski pregled razkrije obsežne destruktivne votline, običajno lokalizirane v epimetafizah dolgih cevastih kosti, ki med seboj komunicirajo preko okvare rastnega hrustanca in jih pogosto spremlja periostalna reakcija. Pri ostitisu majhnih cevastih kosti je običajno prizadeta njihova diafiza, kar se radiološko kaže z otekanjem in obsežnim uničenjem (spina ventosa tuberculosa). Radiografske spremembe, odkrite pri tuberkuloznem ostitisu, pogosto povzročijo napačno diagnozo kroničnega osteomielitisa ali tumorja in vodijo do neustreznih kirurških posegov, ki vodijo do nastanka fistul. Pravilna diagnoza se postavi bodisi na podlagi kombinacije kliničnih, radiografskih, laboratorijskih podatkov in tuberkulinskih testov bodisi na podlagi rezultatov histološkega pregleda kirurškega materiala.

Diferencialna diagnostika tuberkuloze sklepov pri otrocih

Diferencialna diagnoza različnih lezij kosti in sklepov ima svoje značilne značilnosti.

Diferencialna diagnostika tuberkuloznega ostitisa se izvaja z žariščnimi oblikami kroničnega hematogenega osteomielitisa, kostnimi tumorji (osteoidni osteomi, hondroblastomi, tumorji velikanskih celic), monostotično obliko fibrozne displazije in fibrozno kortikalno okvaro.

• Fokalni kronični hematogeni osteomielitis se običajno pojavlja pri šoloobveznih otrocih; začetek bolezni spremlja temperaturna reakcija, laboratorijske spremembe (levkocitoza, povečana sedimentacija eritrocitov). Pri majhnih otrocih se kronični osteomielitis pojavlja izjemno redko.
• Podobnost klinične slike nekaterih kostnih tumorjev s tuberkuloznim osteitisom je posledica sindroma bolečine in reaktivnega sinovitisa. Tumorji so pogostejši pri šoloobveznih otrocih in so značilni po vztrajni bolečini. Za hondroblastome je značilna epifizna lokalizacija tumorja, žarišče uničenja ima nejasne konture in goste vključke. Osteoidni osteom na rentgenskih slikah in CT-preiskavah je videti kot lokalizirano žarišče redčenja do 1-2 cm v premeru na ozadju osteoskleroze in hiperostoze. Za velikanskocelične tumorje so značilni adolescenca, metafizna lokalizacija žarišča, njegova policiklična struktura in otekanje kosti.
• Displastične procese v kosteh (monostotična oblika fibrozne displazije, fibrokortikalna okvara) običajno spremljajo minimalne subjektivne težave in jih pogosto odkrijemo naključno med rentgenskim pregledom.
• Diferencialna diagnostika revmatoidnega artritisa in resinega sinovitisa s primarnim tuberkuloznim sinovitisom se izvaja na podlagi bakteriološkega, biokemičnega in citološkega pregleda sinovialne tekočine ter histološkega pregleda biopsije sinovialne membrane. V primeru poškodbe kolčnega sklepa se diferencialna diagnostika izvaja tudi s Perthesovo boleznijo.

Diferencialna diagnostika spinalne tuberkuloze pri otrocih se izvaja z nespecifičnimi vnetnimi lezijami, prirojenimi malformacijami vretenc, degenerativnimi in tumorskimi procesi. Zanje je značilna nizka raven specifične alergije glede na tuberkulinske teste, serološko in imunološko diagnostiko.

• Kronični hematogeni osteomielitis hrbtenice se običajno diagnosticira v adolescenci, z anamnezo akutnega začetka bolezni s hudim bolečinskim sindromom in temperaturno reakcijo. Laboratorijske preiskave razkrivajo zmerno levkocitozo, povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR) in disproteinemijo. Rentgensko slikanje razkriva manj izrazito kontaktno uničenje teles II-III vretenc z osteosklerozo prizadetih teles kot pri tuberkulozi.
• Pri nespecifičnih vnetnih procesih v hrbtenici MRI pretežno razkriva spremembe v medvretenčnem disku (deformacija in izginotje nucleus pulposus, edem ali degeneracija diska) s povečanjem signala iz teles kontaktnih vretenc.
• Med razvojnimi napakami se tuberkulozni spondilitis običajno razlikuje od prirojene kifoze tipa I, ki jo povzročajo motnje v nastanku teles vretenc. Za anomalije je značilna odsotnost anamnestičnih, kliničnih in laboratorijskih znakov vnetja, radiološki pregled pa razkrije kršitev oblike vretenc ob ohranjanju njihovih jasnih kontur, strukture in odsotnosti reakcije mehkih tkiv.
• Med degenerativnimi boleznimi hrbtenice pri otrocih se tuberkulozni spondilitis najpogosteje razlikuje od juvenilne osteohondroze, ki jo običajno odkrijemo v adolescenci. Za degenerativne procese je značilna odsotnost anamnestičnih, kliničnih in laboratorijskih znakov vnetja. Na rentgenskih slikah se praviloma na znatni dolžini hrbtenice razkrijejo razrahljanje končnih plošč vretenc, spremembe v njihovi konfiguraciji, hrustančni bezgavki in Schmorlovi bezgavki.
• Med tumorskimi in tumorjem podobnimi boleznimi se tuberkulozni spondilitis najpogosteje razlikuje od spinalnih lezij pri histiocitozi Langerhansovih celic, hemangiomih, osteoidnih osteomih, gigantoceličnih tumorjih. Sum na tumorski proces vedno zahteva citološko ali histološko potrditev.