Prirojeno stopalo

Prirojena deformacija stopala (ekvino-kava-varus deformacija) je ena najpogostejših razvojnih napak mišično-skeletnega sistema, ki po podatkih različnih avtorjev predstavlja od 4 do 20 % vseh deformacij.

Koda MKB-10

Q66. Prirojene deformacije stopala.

Epidemiologija

Deformacija je dedna pri 30 % bolnikov. Klinasto stopalo se najpogosteje pojavlja pri dečkih. Rodnost otrok s prirojenim klinastim stopalom je 0,1–0,4 %, medtem ko je v 10–30 % primerov prisotna kombinacija s prirojeno dislokacijo kolka, tortikolisom, sindaktilijo in nezaprtostjo trdega in mehkega neba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča prirojeno klobučnjačo?

Prirojena deformacija stopala se razvije kot posledica vpliva endogenih in eksogenih patoloških dejavnikov (zraščanje amniona s površino zarodka in pritisk amnijskih niti, popkovine, mišic maternice; toksikoza med nosečnostjo, virusna okužba, toksoplazmoza, toksični učinki, pomanjkanje vitaminov itd.) med embriogenezo in zgodnjim fetalnim obdobjem razvoja ploda.

Obstajajo različne teorije o nastanku ekvinsko-kavsko-varusne deformacije stopala - mehanske, embrionalne, nevrogene. Po mnenju številnih raziskovalcev je klišejska noga dedna bolezen, ki jo povzroča genska mutacija. Večina avtorjev meni, da ima vodilno vlogo pri patogenezi prirojenih deformacij stopal in poznejših ponovitvah po kirurškem zdravljenju živčni sistem - motnje prevodnosti živčnih impulzov in mišična distonija.

Prirojena klobučna stopala so lahko samostojna razvojna napaka in spremljajo številne sistemske bolezni, kot so artrogripoza, diastrofna displazija, Freeman-Sheldonov sindrom, Larsenov sindrom, imajo pa tudi nevrološko osnovo pri razvojnih napakah ledveno-križne hrbtenice, hudi spondilomielodisplaziji.

Kako se manifestira prirojena klobučnjača?

Prirojena klobučna stopala se kaže v spremembah sklepnih površin kosti gležnja, zlasti talusa, sklepne kapsule in ligamentnega aparata, tetiv in mišic - njihovem skrajšanju, nerazvitosti, premiku pritrdilnih točk.

Nepravilen položaj stopala pri otroku se ugotavlja že od rojstva. Deformacija pri prirojeni klobučarski stopici je sestavljena iz naslednjih komponent:

• plantarna fleksija stopala (pes equinus);
• supinacija - rotacija plantarne površine navznoter s spuščanjem zunanjega roba (pes varus);
• addukcija sprednjega dela (pes adductus);
• povečanje vzdolžnega loka stopala (pes excavates).

S starostjo se klobučevina stopi, pojavi se hipotrofija mečnih mišic, notranja torzija mečnih kosti, hipertrofija zunanjega malleola, izbočenje glavice talusa z zunanje-hrbtne strani stopala, močno zmanjšanje notranjega malleola, varusna deviacija prstov. Zaradi deformacije stopala otroci začnejo pozno hoditi. Prirojeno klobučevino zaznamuje tipična hoja z oporo na hrbtno-zunanji površini stopala, pri enostranski deformaciji - hromost, pri dvostranski - hoja z majhnimi koraki, pri otrocih, starih 1,5-2 let, se zibanje, pri starejših otrocih - prestopanje nasprotnega deformiranega stopala. Pri starosti 7-9 let se otroci začnejo pritoževati nad hitro utrujenostjo in bolečino med hojo. Oskrba z ortopedskimi čevlji je izjemno težka.

Glede na možnost pasivne korekcije deformacije stopala ločimo naslednje stopnje prirojene klobučarske noge:

• I stopnja (blaga) - komponente deformacije so zlahka upogljive in jih je mogoče odpraviti brez večjega napora;
• II stopnja (zmerna resnost) - gibi v gleženjskem sklepu so omejeni; med korekcijo se zazna vzmetna odpornost, predvsem iz mehkih tkiv, kar preprečuje odpravo nekaterih komponent deformacije;
• Stopnja III (huda) - gibi v gleženjskem sklepu in stopalu so močno omejeni, korekcija deformacije z roko je nemogoča.

Klasifikacija prirojene klobučarske noge

Klinasta stopala so lahko dvostranska ali enostranska. Pri enostranski klisnati stopali se opazi skrajšanje stopala do 2 cm, včasih do 4 cm. Do adolescence se razvije skrajšanje golenice, ki včasih zahteva korekcijo njene dolžine.

Struktura deformacije je addukcija sprednjega dela, varusna deformacija zadnjega dela, ekvinusni položaj talusa in petnice, supinacija celotnega stopala in povečanje vzdolžnega loka (kavusna deformacija), kar določa latinsko ime patologije - ekvinsko-kavsko-varusna deformacija stopala.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kako se prepozna prirojena klobučna stopala?

Pregled se začne s splošnim pregledom otroka. Prirojena deformacija stopala je pogosto kombinirana z motnjami mišično-skeletnega sistema - prirojeno ali inštalacijsko tortikolis, displazijo kolčnih sklepov različne stopnje, displazijo ledvenokrižne hrbtenice. Prirojene trakove na goleni najdemo pri 0,1 % bolnikov.

Med začetnim pregledom se pozornost nameni položaju otrokove glave glede na skeletno os, prisotnosti retrakcij, telangiektazij v ledvenem predelu, stopnji abdukcije in rotacijskih gibov v kolčnih sklepih. Prav tako je treba opozoriti na prisotnost torzije golenskih kosti.

Če obstajajo kakršna koli odstopanja od norme, je priporočljiv dodaten pregled - ultrazvok vratne, ledvene hrbtenice in kolčnih sklepov.

V primeru zmanjšane funkcije ekstenzorjev prstov, hipotrofije mišic hrbta noge in stopala je potreben nevrološki pregled, dopolnjen z elektromiografijo mišic spodnjih okončin.

Za določitev stopnje deformacije so bile predlagane različne klasifikacije, vendar je najbolj praktična klasifikacija F. R. Bogdanova.

• Tipična oblika - blaga, zmerna in huda.
• Poslabšana oblika je klobučnjača z amnijskimi trakovi, artrogripozo, ahondroplazijo, prirojenimi napakami kosti stopala in goleni, izrazito torzijo kosti goleni in nevrogeno obliko deformacije.
• Ponavljajoča se oblika - klobučnja stopala, ki se razvije po zdravljenju poslabšane ali hude stopnje klobučnja stopala.

Predstavljeno tipično obliko prirojene klobučarske noge je treba razlikovati od atipičnih pri artrogripozi, amnijskem traktu noge, spina bifida aperta pri mielodisplaziji.

• Pri artrogripozi se poleg deformacije stopala tipa klobuka od rojstva opazijo tudi kontrakture in deformacije kolenskih in kolčnih sklepov, pogosto z izpahom kolka, fleksijske kontrakture zgornjega uda, pogosteje zapestnega sklepa.
• Amnionski trakovi nastanejo, ko se amnion zlije z različnimi deli ploda, kar pogosto povzroči spontane amputacije okončin ali pa na primer nastanejo globoke krožne retrakcije in deformacije distalnega dela (na goleni, kot je klobuk) s funkcionalnimi in trofičnimi motnjami v predelu goleni.
• Pri spina bifida aperta, ki jo spremljata spinalna kila in mielodisplazija, se zaradi ohlapne paralize ali pareze spodnjega uda oblikuje deformacija tipa klobuka. Zaznajo se nevrološki simptomi (hiporefleksija, hipotonija z mišično hipotrofijo uda) in disfunkcija medeničnih organov.

Kako popraviti prirojeno klobučnico?

Zdravljenje brez zdravil

Prirojeno deformacijo stopala je treba popravljati že od prvih dni otrokovega življenja z uporabo konzervativnih metod. Osnova konzervativnega zdravljenja je ročna korekcija deformacije in vzdrževanje dosežene korekcije. Ročna korekcija deformacije je sestavljena iz naslednjih ukrepov:

• prekvalifikacijska gimnastika, masaža za klešče;
• zaporedna korekcija komponent deformacije stopala: addukcije, supinacije in ekvinusa.

V primeru blage deformacije se pred hranjenjem otroka 3-5 minut izvaja korektivna gimnastika, ki se zaključi z masažo goleni in stopala, ponavljajoč se 3-4-krat na dan. Po gimnastiki se stopalo drži v popravljenem položaju z mehkim povojem iz flanelaste tkanine (dolžina povoja je 1,5-2 m, širina 5-6 cm) po Fink-Ettingenovi metodi. Včasih se pojavi cianoza prstov, ki se pojavi, naj bi izginila po 5-7 minutah. V nasprotnem primeru je treba ud ponovno poviti, pri čemer se zrahljajo zavoji povoja.

V primeru zmerne in hude stopnje deformacije je treba zgoraj omenjeno vadbeno terapijo za klobučevino uporabiti kot pripravljalno fazo za zdravljenje s postopičastimi korektivnimi mavčnimi zavoji. Zdravljenje klobučevine izvaja ortopedski zdravnik v kliniki, začenši od starosti dveh tednov. Prvi mavčni zavoj se namesti od konic prstov do kolenskega sklepa brez korekcije deformacije. Nato se z vsako menjavo mavčnega zavoja po 7-10 dneh dosledno odpravi supinacija in addukcija, nato pa plantarna fleksija stopala.

Za korekcijo klobučevine otroka položimo na trebuh, nogo pokrčimo v kolenskem sklepu in jo z eno roko fiksiramo za peto in spodnjo tretjino golenice. Z drugo roko z lahkim, nenasilnim gibom, počasi in postopoma raztezamo mehka tkiva in vezi, izvedemo korekcijo. Na nogo namestimo mavčni povoj z bombažno-gazno podlogo. Zavoji mavčnega povoja se izvajajo prosto, s krožnimi gibi v nasprotni smeri deformacije, od zunanje strani stopala do hrbtne površine navznoter s skrbnim modeliranjem povoja. Pomembno je spremljati stanje prstov. Odprava deformacije se doseže po 10-15 fazah, odvisno od stopnje klobučevine. Nato se v hiperkorekcijskem položaju stopala za 3-4 mesece namesti mavčni čevelj, ki ga menjamo mesečno. Po odstranitvi mavčnega škornja priporočamo masažo, terapevtske vaje, fizioterapijo (tople kopeli, aplikacije parafina ali ozokerita). Čevlji za klobučevine izgledajo, kot da imajo pronator, oblazinjen po celotni površini podplata. Za držanje stopala v pravilnem položaju se ponoči namesti mavčni ali polimerni material (na primer polywick) tutorial.

Takoj po odpustu iz porodnišnice je treba otroka poslati v specializirano ustanovo, kjer bodo opravljene postopne mavčne korekcije za odpravo deformacije stopala.

Zdravljenje, ki se začne čim prej, ima bistveno večjo možnost za dosego popolne korekcije stopala konzervativno kot odloženo zdravljenje.

Kirurško zdravljenje

Indikacije

Če konzervativno zdravljenje pri otrocih, starejših od 6 mesecev, ne uspe, pa tudi v primerih poznega zdravljenja, je indicirano kirurško zdravljenje - tenoligamentalno-tokalsulotomija po metodi T. S. Zatsepina.

Tehnika delovanja

Na spodnjo tretjino stegna se namesti hemostatični in hemostopijski podvez. Operacija se izvede skozi štiri zareze:

• 2-3 cm dolg kožni rez vzdolž plantarno-medialne površine stopala. Plantarna aponevroza se določi s palpacijo, pri čemer jo asistent raztegne s pritiskom na glavico metatarzalne kosti in peto. Pod plantarno aponevrozo se vstavi žlebljena sonda in s skalpelom se izvede fasciotomija. Na kožo se namestijo nodalni katgutni šivi;
• 4 cm dolg kožni rez vzdolž medialne površine stopala nad glavico prve metatarzalne kosti. Tetiva abduktorske mišice se mobilizira in podaljša v obliki črke Z. Na kožo se namestijo nodalni katgutni šivi:
• Kožni rez, ki se razteza od sredine medialne plantarne površine stopala skozi sredino notranjega maleola do srednje tretjine golenice. Koža se mobilizira. Lakunarni ligament se secira, tetiva ovojnice zadnje golenice in dolgega upogibalke prstov pa se odpre vzdolž žlebljenega sonde. Izvede se podaljševanje tetiv teh mišic v obliki črke Z. S skalpelom secirajo medialni, zadnji (previdno - žilno-živčni snop) in sprednji ligamenti supratalarnega in subtalarnega sklepa. Rana se ne zašije.
• 6-8 cm dolg kožni rez navzven od Ahilove tetive (previdno proti safeni parvel). Koža se mobilizira. Tetivni ovoj se odpre vzdolž sonde in se v sagitalni ravnini izvede Z-oblikovano ekstenzijo Ahilove tetive, pri čemer zunanja polovica tetive ostane pri petnici. Presekana tetiva se umakne, globoki list fascije noge pa se odpre v globini rane vzdolž srednje črte. Mobilizira se tetiva dolgega upogibalca prvega prsta.

Distalno vzdolž tetive (previdno - navznoter proti žilno-živčnemu snopu) secirajte zadnje vezi supra-talarnega in subtalarnega sklepa. Stopalo se pripelje v srednji položaj, ud pa je zravnan v kolenskem sklepu in zadržan v tem položaju. Na podolgovate tetive se namestijo vozličasti šivi. Podvezo se odstrani. Na tetivno ovojnico, podkožno maščobo in kožo se namestijo vozličasti katgutni šivi.

Zapleti

Prizadevati si je treba, da med tretjim in četrtim rezom pustimo širši "kožni most", saj je pri ozkem zavihku in njegovi podaljšani mobilizaciji v pooperativnem obdobju možna nekroza.

Nekatere klinike uporabljajo spremenjeno tehniko. Operacija se izvede z enim rezom. Začne se nad glavico prve metatarzalne kosti, gre vzdolž meje s plantarno površino stopala do projekcije petnice in nato navzgor vzdolž projekcije žilno-živčnega snopa (sredina med notranjim maleolom in Ahilovo tetivo). Koža in žilno-živčni snop se mobilizirata. Slednji se prime na gumijaste nosilce.

Nato se podaljšajo zgoraj omenjene mišične kite in odprejo supratalarni in subtalarni sklepi. Deformacija se odpravi. Operacija se zaključi, kot je opisano zgoraj. Predlagana metoda operacije omogoča široko odprtje kirurškega polja in izogibanje poškodbam žilno-živčnih struktur na stopalu in goleni. V pooperativnem obdobju izgine tveganje za nekrozo "kožnega mostu" med gležnjem in Ahilovo tetivo.

Namesti se aseptični gazni obliž. Od stopala do srednje tretjine stegna se namesti krožni mavčni povoj. Po sprednji površini se prereže povoj. Po odstranitvi šivov se 12. do 14. dan namesti trden mavčni povoj. En mesec po operaciji se povoj zamenja z mavčnim škornjem, ki omogoča gibanje v kolenskem sklepu. Skupno obdobje imobilizacije v mavcu je 4 mesece. Kasneje se otroku dajo opornice in se izvajajo rehabilitacijski tečaji (masaža, vadbena terapija, fizioterapija).

Zgodnje konzervativno zdravljenje omogoča doseganje do 90 % ugodnih izidov. O popolni ozdravitvi patologije, kot je prirojena klobučnjača, je mogoče presoditi šele po 5 letih. Dispanzersko opazovanje je potrebno do 7-14 let.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]