Vnetne bolezni hrbtenice in bolečine v hrbtu

Pomembnost problema vnetnih, predvsem infekcijskih lezij hrbtenice ni odvisna le od dejstva, da te bolezni motijo dve glavni funkciji hrbtenice - zagotavljanje stabilnega navpičnega položaja telesa in zaščito struktur hrbtenjačnih živcev.

Na današnji stopnji je pozornost, posvečena problemu spondilitisa, pojasnjena z več objektivnimi razlogi. Glede na splošno "staranje" prebivalstva planeta se povečuje število bolnikov z gnojnimi (gnojnimi) boleznimi, značilnimi za starejšo starostno skupino, vključno s spondilitisom. Infekcijske lezije hrbtenice se pogosto pojavljajo pri bolnikih, ki so bili še pred nekaj desetletji redki, osamljeni primeri: pri odvisnikih od drog z intravenskim dajanjem zdravil; pri bolnikih iz rizičnih skupin s kronično endokrino patologijo, predvsem s sladkorno boleznijo; pri bolnikih z različnimi boleznimi, ki zahtevajo dolgotrajno hormonsko in citostatično terapijo. Ne smemo pozabiti, da se ob nenehno naraščajočem številu bolnikov s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti vztrajno povečuje tudi število bolnikov z okužbami, povezanimi z aidsom. Po podatkih SS Moon in sodelavcev (1997) se pri bolnikih s tuberkuloznim spondilitisom v številnih državah aids pojavi v 30 % primerov. Uradnih domačih statističnih podatkov o tej problematiki ni, vendar nas osebna izkušnja enega od avtorjev knjige v kliniki za bolnike s tuberkulozo kosti in sklepov prepričuje, da se s takimi bolniki v zadnjem času srečujemo vse pogosteje.

V vnetni proces je lahko vključeno katero koli anatomsko področje hrbtenice in sosednjih tkiv.

Za označevanje in opis vnetnih bolezni hrbtenice različni avtorji uporabljajo različne izraze, katerih narava je v veliki meri odvisna od lokalizacije (območja) lezije.

Izraz "nalezljiv" v tem članku se ne uporablja za označevanje spinalnih lezij, ki jih povzročajo nalezljive bolezni, temveč za označevanje lokalnih bakterijskih ali virusnih lezij.

Klinična terminologija, ki se uporablja pri vnetnih boleznih hrbtenice (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Prizadeta območja hrbtenice	Prizadete strukture	Uporabljena imena bolezni
Sprednja hrbtenica	Vretenčna telesa	Osteomielitis hrbtenice Spondilodiscitis Spondilitis Tuberkulozni spondilitis ali Pottova bolezen
	Medvretenčne ploščice	Diskitis Paravertebralni absces
	Paravertebralni prostori
		Psoas absces Retrofaringealni absces Mediastinitis, empiem
Zadnja hrbtenica	Subkutani izdelki	Okužba površinske rane Okuženi serom (v prisotnosti tujkov, vključno z vsadki) Okužba globoke rane
	Subfascialna produkcija	Paraspinalni absces Osteomielitis, spondiloartritis
	Zadnji elementi vretenc	Okužba globoke rane
Hrbtenični kanal	Epiduralna produkcija	Epiduralni absces, epiduritis
	Membrane hrbtenjače	Meningitis
	Subduralni pr-vo	Subduralni absces
	Hrbtenjača	Mielitis, intramedularni absces

Etiološki dejavnik je primarnega pomena pri določanju patogeneze vnetnih bolezni hrbtenice in taktike njihovega zdravljenja. Glede na etiologijo ločimo naslednje vrste vnetnih bolezni hrbtenice:

• Nalezljive bolezni hrbtenice ali sam osteomielitis. Med njimi je treba izpostaviti naslednje:
  • primarni osteomielitis, ki se pojavi v odsotnosti drugih vidnih žarišč okužbe;
  • sekundarni hematogeni ali septični (metastatski) osteomielitis;
  • sekundarni posttravmatski osteomielitis - rana (strelna in nestrelna);
  • kontaktni osteomielitis ob prisotnosti primarnega žarišča vnetja v paravertebralnih mehkih tkivih in
  • jatrogeni osteomielitis, ki se razvije po diagnostičnih posegih in kirurških posegih;
• infekcijske in alergijske vnetne bolezni hrbtenice - revmatoidni artritis, Bechterewova bolezen itd.;
• parazitske lezije hrbtenice pri shistosomiazi, ehinokokozi itd.

Osteomielitis hrbtenice se glede na naravo prevladujoče lezije kostnih struktur vretenca ali medvretenčne ploščice s kontaktnimi odseki vretenc deli na spondilitis in spondilodiscitis. Glede na morfološke značilnosti infekcijskega procesa ločimo dve skupini osteomielitisa hrbtenice:

• piogeni ali gnojni osteomielitis, ki je lahko glede na naravo bolezni akuten ali kroničen. Treba je opozoriti, da koncept kroničnega vnetja ne pomeni predvsem trajanja bolezni, temveč morfološko strukturo patološkega žarišča. Glede na vrsto izolirane bakterijske mikroflore je osteomielitis lahko nespecifičan (stafilokokni, streptokokni, ki ga povzroča flora Coli) ali specifičen (tifusni, gonorejski itd.);
• granulomatozni osteomielitis, med katerim glede na etiologijo ločimo tri klinične različice: mikobakterijski (tuberkulozni), mikotični (glivični) in spirohetalni (sifilitični) spondilitis.

Tuberkulozni spondilitis ali Popova bolezen (klinično sliko bolezni je opisal Persival Pott konec 17. stoletja). Značilnost bolezni je počasno in enakomerno napredovanje v naravnem poteku, ki vodi do hudih kozmetičnih in nevroloških zapletov: hudih deformacij hrbtenice, pareze, paralize in medenične disfunkcije. P. G. Kornev (1964, 1971) je v kliničnem poteku tuberkuloznega spondilitisa opredelil naslednje faze in stopnje:

1. predspondilitična faza, za katero je značilen pojav primarne lezije v telesu vretenca, ki se običajno pojavi brez lokalnih kliničnih simptomov in je izjemno redko diagnosticirana pravočasno;
2. spondilitična faza, za katero je značilen progresiven razvoj bolezni z jasnimi kliničnimi simptomi, ki nato poteka skozi več kliničnih faz:
   • začetno fazo je značilen pojav bolečin v hrbtu in omejena gibljivost hrbtenice;
   • Vrhunska faza ustreza pojavu zapletov patološkega procesa v hrbtenici: abscesi, kifotična deformacija (grba) in motnje hrbtenice;
   • Stopnja slabljenja ustreza izboljšanju bolnikovega stanja in počutja, radiografske spremembe v obliki morebitne blokade vretenc pa kažejo na stabilizacijo procesa. Vendar pa je za to stopnjo značilna ohranitev preostalih votlin v vretencih in preostalih, vključno s kalcificiranimi, abscesov.
3. Postspondiligično fazo zaznamujeta dve značilnosti:
   • prisotnost sekundarnih anatomskih in funkcionalnih motenj, povezanih z ortopedskimi in nevrološkimi zapleti spondilitisa, in
   • možnost poslabšanj in recidivov bolezni z aktivacijo nerešenih izoliranih žarišč in abscesov.

Tipični zapleti tuberkuloznega spondilitisa so abscesi, fistule, kifotična deformacija in nevrološke motnje (mielo/radikulopatija).

Lokalizacijo in širjenje abscesov pri tuberkuloznem spondilitisu določata stopnja poškodbe hrbtenice in anatomske značilnosti okoliških tkiv. Zaradi lokacije vnetja v telesu vretenca se lahko absces širi izven njega v katero koli smer: naprej (prevertebralno), vstran (paravertebralno) in nazaj od telesa vretenca proti hrbteničnemu kanalu (epiduralno).

Ob upoštevanju anatomskih značilnosti paravertebralnih tkiv in medfascialnih prostorov na različnih ravneh je mogoče abscese odkriti ne le v bližini hrbtenice, temveč tudi na območjih, ki so od nje oddaljena.

Lokalizacija abscesov pri tuberkuloznem spondilitisu

Stopnja lezije hrbtenice	Lokalizacija abscesov
1. Vratna vretenca	a) retrofaringealni, b) paraokcipitalni, c) absces zadnjega mediastinuma (značilen za lezije spodnjih vratnih vretenc).
2. Prsna vretenca	a) intratorakalni paravertebralni; b) subdiafragmalni (značilni za lezije vretenc T1-T12).
3. Ledvena vretenca	a) psoas abscesi z možno razširitvijo pod dimeljski ligament vzdolž mišične lakune do anteronotranje površine stegna in v poplitealno regijo; b) lokalni paravertebralni abscesi (redki); c) posteriorni abscesi, ki se širijo skozi ledveni trikotnik v ledveno regijo.
4. Lumbosakralna regija in križna vretenca	A) presakralna, b) retrorektalna, c) glutealna, ki se razteza vzdolž piriformisnih mišic do zunanje površine kolčnega sklepa.

Eden od tipičnih zapletov tuberkuloznega spondilitisa je kifotična deformacija hrbtenice. Glede na pojav deformacije ločimo več vrst kifoze:

• Gumbna kifoza je značilna za lokalno poškodbo enega ali dveh vretenc. Takšne deformacije se pogosto razvijejo pri bolnikih, ki zbolijo v odrasli dobi;
• Blaga trapezoidna kifoza je značilna za razširjene lezije, ki jih običajno ne spremlja popolno uničenje vretenc;
• Kotna kifoza je značilna za razširjene lezije, ki jih spremlja popolno uničenje teles enega ali več vretenc. Takšno uničenje se praviloma razvije pri posameznikih, ki so zboleli v zgodnjem otroštvu. Deformacija neizogibno napreduje z otrokovo rastjo, če ni ustreznega kirurškega zdravljenja. Za označevanje kotne kifoze terminološki odbor Društva za raziskave skolioze (1973) priporoča uporabo izraza gibbus ali grba.

Nevrološki zapleti tuberkuloznega spondilitisa so lahko povezani tako z neposredno kompresijo hrbtenjače kot z njenimi sekundarnimi ishemičnimi motnjami. Običajno je razlikovati med disfunkcijami hrbtenjače (mielopatije), hrbteničnih korenin (radikulopatije) in mešanimi motnjami (mieloradikulopatije).

V literaturi so vprašanja kvalitativne ocene mielo/radikulopatije pri tuberkuloznem spondilitisu široko obravnavana. Najpogosteje uporabljene klasifikacije paraplegije (parapareze) pri Pottovi bolezni so tiste, ki so zelo podobne podrobni Frankelovi lestvici. Vendar je treba opozoriti, da avtor ene od klasifikacij, K. Kumar (1991), meni, da je treba Frankelovo lestvico, ki se uporablja za tuberkulozni spondilitis, spremeniti na podlagi dejstva, da »... za to bolezen je značilen postopen razvoj kompresije in široka razširjenost.«

Tub. (1985) klasifikacija nevroloških motenj pri tuberkuloznem spondilitisu

Stopnja parapareze	Klinične značilnosti
Jaz	Normalna hoja brez motorične šibkosti. Prisotni so lahko klonični in plantarno flektirani stopali. Tetivni refleksi so normalni ali živahni.
Drugi	Pritožbe zaradi nekoordiniranosti, spastičnosti ali težav pri hoji. Sposobnost samostojne hoje z zunanjo podporo ali brez nje je ohranjena. Klinično - spastična pareza.
III.	Huda mišična oslabelost, bolnik je priklenjen na posteljo. Razkrita je spastična paraplegija s prevlado ekstenzornega tonusa.
IV.	Spastična paraplegija ali paraplegija z nehotnimi spastičnimi kontrakcijami fleksorjev; paraplegija s prevladujočim ekstenzornim tonusom, spontanimi spastičnimi kontrakcijami fleksorjev, izgubo čutil več kot 50 % in hudimi motnjami sfinktra; mlahava paraplegija.

Pattissonova (1986) klasifikacija nevroloških motenj pri tuberkuloznem spondilitisu

Stopnja parapareze	Klinične značilnosti
0	Odsotnost nevroloških motenj.
Jaz	Prisotnost piramidnih znakov brez senzoričnih okvar in motoričnih motenj z ohranjeno sposobnostjo hoje.
II (A)	Nepopolna izguba gibanja, brez senzoričnih motenj, sposobnost hoje samostojno ali z zunanjo pomočjo (oporo) ohranjena.
II (B)	Nepopolna izguba gibanja, brez senzoričnih motenj, hoja je izgubljena.
III.	Popolna izguba gibanja. Senzoričnih motenj ni, hoja je nemogoča.
IV.	Popolna izguba gibanja, občutljivost je oslabljena ali izgubljena, hoja je nemogoča.
V	Popolna izguba gibanja, huda ali popolna senzorična okvara, izguba nadzora nad sfinktrom in/ali spazmodične nehotne mišične kontrakcije.

Po predstavitvi zgornjih klasifikacij ugotavljamo, da v svojem delu še vedno raje uporabljamo Frankelovo lestvico, prilagojeno za otroke, ki jo predstavljamo v 7. poglavju, posvečenem poškodbam hrbtenjače.

Med vnetnimi boleznimi hrbtenice je najbolj značilen in najmanj raziskan ankilozirajoči spondilitis ali bolezen Marie-Strumpell-Bechterew. V ruski literaturi je bolezen prvi opisal V. M. Behterev (1892) pod imenom "Okornost hrbtenice z ukrivljenostjo". Možnost kombinacije ankilozirajočega spondilitisa s poškodbo velikih (tako imenovanih "koreninskih") sklepov okončin - kolka in ramena, so prvi opazili tuji avtorji, ki so patologijo poimenovali "rizomelična spondiloza". Patogeneza ankilozirajočega spondilitisa ni natančno znana; infekcijsko-alergijski in avtoimunski mehanizmi razvoja patologije trenutno veljajo za splošno sprejete.

Klinične oblike Bechterewove bolezni

Klinična oblika	Klinične značilnosti
Centralna (z izolirano poškodbo hrbtenice in sakroiliakalnih sklepov)	Vrsta kifoze - kifoza prsne hrbtenice s hiperlordozo vratne hrbtenice (ki jo je V. M. Bekhterev opisal kot držo "prosilca") Tog videz - odsotnost ledvene lordoze in torakalne kifoze (hrbet v obliki deske)
Rizomelic	Poškodba hrbtenice, sakroiliakalnih sklepov in "koreninskih" sklepov (rame in kolka).
skandinavski	Revmatoidno podoben, ki se pojavlja s poškodbo majhnih sklepov. Diagnoza se postavi na podlagi tipičnih sprememb v sakroiliakalnih sklepih in hrbtenici.
Periferna naprava	Poškodbe sakroiliakalnih sklepov, hrbtenice in perifernih sklepov: komolec, koleno, gleženj.
Visceralno	Ne glede na stopnjo poškodbe hrbtenjače se pojavi pri poškodbi notranjih organov (srce, aorta, ledvice, oči)
Mladosten	Bolezen se začne z mono- ali oligoartritisom, pogosto z vztrajnim koksitisom, s poznejšimi radiografskimi spremembami: subhondralno osteoporozo, kostnimi cistami, marginalno erozijo.

Do danes je opisanih šest kliničnih oblik bolezni Marie-Strumpell-Bechterew.

Posebnost vertebralnega sindroma pri tuberkuloznem spondilitisu je razložena z imobilizacijo hrbtenice, radiografska slika pa je kombinacija osteoporoze vretenc z zbijanjem kortikalnih plošč in ankilozo fasetnih sklepov, kar vodi do nastanka tipičnih radiografskih simptomov "bambusove palice" in "tramvajskih tirnic".

Posebnost kliničnih oblik, nejasnost zgodnjih kliničnih manifestacij in neizogibno napredovanje Behterevove bolezni so številne avtorje pripeljali do večkratnih poskusov določitve tistih znakov, katerih prisotnost bi omogočila postavitev diagnoze že ob začetnih manifestacijah bolezni. V literaturi so ti znaki opisani kot "diagnostični kriteriji" z imeni krajev, kjer so potekale konference, na katerih so bili sprejeti.

Diagnostična merila za Bechterewovo bolezen

Merila	Klinični znaki
"Rimski" diagnostični kriteriji (1961)	Bolečina in okorelost v sakroiliakalni regiji, ki traja več kot 3 mesece in se ne umiri po počitku; bolečina in okorelost v prsni hrbtenici; omejen obseg gibanja v ledveni hrbtenici; omejen obseg gibanja prsnega koša; anamneza iritisa, iridociklitisa in njihovih posledic; radiografski dokazi bilateralnega sakroiliitisa.
Newyorška diagnostična merila (1966)	Omejena gibljivost ledvene hrbtenice v treh smereh (fleksija, ekstenzija, lateralno upogibanje); bolečine v torakolumbalnem in ledvenem delu hrbtenice v anamnezi ali med pregledom; omejeni izhodi prsnega koša med dihanjem, manjši od 2,5 cm (merjeno v območju 4. medrebrnega prostora).
"Praški" diagnostični kriteriji (1969)	Bolečina in okorelost v sakroiliakalni regiji; bolečina in okorelost v prsni hrbtenici; omejen obseg gibanja v ledveni hrbtenici; omejena ekskurzija prsnega koša; iritis v anamnezi ali trenutni iritis.
Dodatni znaki začetnih manifestacij (Chepoy VM, Astapenko MG)	Bolečina pri palpaciji simfiznega predela; poškodba sternoklavikularnih sklepov; uretritis v anamnezi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]