Vnetna fistula: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Vzroki za razvoj vnetne fistule: napačna taktika zdravljenja bolnikov z gnojnimi boleznimi medeničnih organov. Pri bolnikih z dolgotrajnim in ponavljajočim se potekom gnojnega procesa z nepravočasnim kirurškim zdravljenjem se ob naslednji aktivaciji procesa pojavi perforacija abscesa (običajno večkrat) v votle organe in/ali sprednjo trebušno steno (pri bolnikih z zapleti po predhodnih operacijah). Nastanek apendovaginalnih fistul olajšajo večkratne punkcije ali kolpotomije pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Črevesne fistule

Simptomi

Za stanje predperforacije abscesa v distalne dele črevesja so značilni naslednji simptomi:

• stalna bolečina, ki seva v danko, spodnji del hrbta, popek, spodnje okončine;
• boleča peristaltika;
• mehko blato, včasih z dodatkom sluzi, kar se včasih razlaga kot manifestacija disbakterioze v ozadju masivne antibakterijske terapije;
• tenezmus;
• ostra bolečina in "napetost" gnojne tvorbe med bimanualnim in rektovaginalnim pregledom.

V primeru perforacije abscesa v črevesje se pri bolnikih pojavi tenezem in obilno izločanje sluzi iz danke, nato pa obilen, smrdljiv, tekoč, gnojen izcedek iz danke, kar spremlja izboljšanje splošnega stanja bolnika. Pogosto se to šteje za okrevanje in bolnik je odpuščen iz bolnišnice. Vendar je treba vedeti, da tudi ob prisotnosti fistule ne pride do popolnega praznjenja gnojne tvorbe materničnih okončin. Vnetna tvorba ostane, fistulni trakt, vedno vijugast, se precej hitro zamaši, kar vodi do ponovnega ponovitve vnetja.

Značilnost delujoče fistule je remitenten potek s periodičnim poslabšanjem vnetne reakcije in izločanjem gnoja z blatom.

Diagnostika

Rektovaginalni pregled je obvezen, pri čemer je treba ugotoviti morebiten prolaps infiltrata ali abscesa proti rektumu in oceniti stanje sluznice nad njo (gibljivost, omejena gibljivost, negibnost) - ti znaki odražajo dejstvo in stopnjo vpletenosti rektalne stene v vnetni proces. Treba je opozoriti, da je nemogoče ugotoviti lokacijo morebitne perforacije s palpacijo, saj se takšne perforacije pojavljajo predvsem v spodnji tretjini sigmoidnega kolona in rektosigmoidnem kotu. Ob prisotnosti delujoče apendikointestinalne fistule in palpaciji priveska se med rektalnim pregledom odkrije primes ali znatna količina gnojnega izcedka.

Najbolj informativni metodi za diagnosticiranje apendikointestinalnih fistul sta ultrazvok in računalniška tomografija.

Naslednji ehografski znaki lahko kažejo na tveganje za nastanek apendikointestinalnih fistul:

1. uničenje kapsule vnetne tvorbe na mestu črevesne sosednosti (s kontrastiranjem slednje);
2. zmanjšana ehogenost tkiva na prizadetem območju;
3. Tubo-jajčnikova tvorba je tesno zraščena s sosednjim delom črevesja - abscesna kapsula in kontrastirana črevesna stena se med polnjenjem in praznjenjem ne premikata druga glede na drugo.

Eho znaki, ki kažejo na obstoj apendikointestinalnih fistul:

1. v strukturi vnetne tvorbe obstajajo območja, kjer se črevesna stena brez jasne meje stika z abscesno kapsulo in jih je nemogoče "ločiti" na ehogramu tudi s kontrastom;
2. zmanjšana ehogenost tkiva na prizadetem območju;
3. struktura GVZPM vsebuje plinske mehurčke (posreden dokaz komunikacije s črevesjem ali prisotnosti anaerobnega patogena, ki ga vedno spremlja hudo uničenje tkiva).

V nekaterih primerih se vizualizira sam fistulni trakt - ehonegativna struktura "zvite" oblike z gostimi ehopozitivnimi stenami, ki izhajajo neposredno iz abscesa.

Računalniška tomografija nam omogoča, da razjasnimo lokalizacijo fistul vnetne etiologije, stopnjo njihovega nastanka, določimo stopnjo vpletenosti medeničnih organov v proces, pa tudi globino destruktivnih in vnetnih sprememb, ki se v njih pojavljajo.

Naslednji CT znaki lahko kažejo na tveganje za perforacijo medeničnih abscesov v distalne dele črevesja ali nastanek apendikointestinalnih fistul:

• v strukturi tubo-jajčnikov obstajajo območja, kjer se črevesna stena brez jasne meje stika s kapsulo;
• S CT-jem ni mogoče ločiti meje črevesne stene od tvorbe; na prizadetem območju je ostra infiltracija celuloze; v črevesni steni se poveča slika, ki ustreza gostoti detritusa, kar posredno kaže na uničenje stene vse do sluznice.

Informacijska vsebnost CT metode pri diagnozi apendikointestinalnih fistul je 93,75 %.

Fistulografija med CT pomaga povečati učinkovitost diagnostike genitalnih fistul. Uvedba kontrastnega sredstva med endoskopijo (kolonoskopija, cistoskopija) omogoča razjasnitev narave genitalne fistule ali fistul (njen potek, dolžina) pri vseh bolnikih.

Kolonoskopija je indicirana pri bolnikih s kliničnimi znaki predperforacije in perforacije v distalnih delih črevesja, pa tudi kadar se podobni podatki pridobijo med ehografijo z dodatnim kontrastom rektuma ali CT.

V primeru grožnje perforacije abscesa v črevesno steno, pa tudi v primeru nepopolnih fistul, je črevesna sluznica na mestu abscesa edematozna, zglajena, njene žile so razširjene in pri poskusu premika rahlo gibljiva ali negibna. V primeru delujočih fistul se na spremenjeni sluznici določi fistula v obliki lijakaste retrakcije, iz katere izteka gnoj.

Predhodno obarvanje črevesne sluznice z metilenskim modrim (z uporabo klistirja) olajša prepoznavanje spremenjenega območja sluznice.

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje je treba gnojne tuboovarijske formacije, zapletene s fistulami, razlikovati od Crohnove bolezni in malignih neoplazem črevesja.

Crohnova bolezen ali granulomatozni enterokolitis je kronična nespecifična segmentalna vnetna lezija črevesja s pretežno lokalizacijo procesa v terminalnem ileumu. Patološki proces se začne v submukozni plasti črevesja in se postopoma premika v mišično in serozno plast. Razvije se vnetni edem črevesne stene, nastanejo granulomi. Lumen črevesja se zoži in pogosto nastanejo fistule, predvsem z jajčniki, jajcevodi in mehurjem. Vse to lahko povzroči sekundarno okužbo in poškodbo materničnih prilog.

Potek bolezni je valovit. Glede na endoskopske podatke ločimo tri faze: infiltrativno, fazo razpok, fazo brazgotinjenja ali remisijo. Ena faza prehaja v drugo počasi, sam potek bolezni pa ima "tleč" značaj. V nekaterih primerih se proces v enem delu črevesja umiri ali popolnoma ustavi in se pojavi v distalno nameščenih delih. Velikosti prizadetih črevesnih segmentov nihajo med 6 in 18 cm. V klinični sliki bolezni prevladujejo zmerne bolečine v trebuhu in levem hipogastričnem predelu, pogosto, a oblikovano mehko blato, ki ne vsebuje primesi sluzi in gnoja niti na vrhuncu bolezni. Vedno opazimo dolgotrajen vročinski potek z zvišanjem telesne temperature na 38–38,5 °C, splošno šibkostjo, bledico kože, izgubo teže, včasih nujno potrebo po odvajanju blata in motnjo vseh vrst presnove, zlasti beljakovin. Palpacija trebuha je boleča; včasih se skozi sprednjo trebušno steno odkrije tumorju podobna tvorba, ki je vnetni infiltrat ali konglomerat odebeljenih črevesnih zank.

Rentgenski pregled razkrije zoženje prizadetega dela črevesja (simptom "vrvi"), odebelitev gub sluznice in glajenje njenega reliefa. Prizadeti del črevesja ima obliko toge cevi. Relief sluznice v obliki tlakovca je značilen za bolnike s hudo in dolgotrajno Crohnovo boleznijo. Lumen črevesja je v teh primerih deformiran zaradi polipoidnih tvorb, destruktivnega procesa, globokih in širokih razpok.

Kirurško zdravljenje Crohnove bolezni je skrajni ukrep, saj povzroča visok odstotek zapletov in smrtnih izidov. V zvezi s tem je za izključitev Crohnove bolezni potreben endoskopski pregled z obvezno biopsijo. Za diferencialno diagnozo je pomembna odsotnost gnojne vsebine v materialu, pridobljenem med punkcijo tvorbe.

Pri diferencialni diagnozi vnetnih bolezni materničnih priveskov in raka sigmoidnega kolona se pojavljajo znatne težave. Incidenca raka sigmoidnega kolona, ki se pojavlja pod krinko vnetne tvorbe priveskov, je po naših podatkih 0,7 %. Maligni proces v sigmoidnem kolonu se pojavlja predvsem z endofitno, infiltrirajočo rastjo, najpogosteje gre za skirotični rak. Do diferencialne diagnoze s tumorsko podobno tvorbo materničnih priveskov je rak sigmoidnega kolona praviloma že dosegel II. stopnjo, včasih pa III. stopnjo, tj. obstoječi tumor je precej velik.

Pri raku sigmoidnega kolona je bolečina lahko povezana z delno obstrukcijo ali disfunkcijo črevesja. V zgodnjih fazah disfunkcija ni povezana z mehansko obstrukcijo, temveč s sočasnimi spastičnimi pojavi, ki izhajajo iz vnetja mezenterija in jih povzročajo ti patološki refleksi.

Vročinsko stanje pri raku sigmoidnega kolona s podaljšanim dvigom temperature na 38-39°C najpogosteje povzročijo razjede črevesne sluznice, razpad in nekroza tkiv v tem delu. Pri malignih lezijah sigmoidnega kolona je patološki izcedek v obliki sluzi, včasih z dodatkom gnoja, precej pogost. Značilnost je kopičenje blata z njegovim poznejšim obilnim odvajanjem in pojavom mehkega blata.

Ob pregledu se v levem iliakalnem predelu določi negibna, boleča tumorju podobna tvorba brez jasnih meja in kontur, katere velikost se lahko spreminja, vendar običajno ne presega 10 cm v premeru. Vodilna metoda za diagnosticiranje raka sigmoidnega kolona do danes ostaja rentgenski pregled črevesja - irigoskopija.

Neposredni radiografski znaki malignega tumorja sigmoidnega kolona so marginalna ali centralna polnilna napaka, zoženje črevesnega lumna, spremembe v reliefu sluznice in dodatna senca v črevesnem lumnu. Posredni znaki vključujejo črevesni krč in odsotnost haustracije na omejenem območju, razširitev črevesja nad in pod prizadetim segmentom ter nepopolno evakuacijo kontrastnega sredstva po defekaciji.

Rektomanoskopija in fibrokolonoskopija sta zelo pomembni pri pravilni diagnozi raka sigmoidnega kolona. Biopsija je zadnja faza pregleda bolnika. Seveda je pozitiven odgovor, ki kaže na prisotnost malignega procesa, dokončen pri postavitvi diagnoze. Vendar pa negativni podatki biopsije, zlasti pri infiltrativni rasti tumorja, ne morejo biti zadostna podlaga za izključitev raka sigmoidnega kolona.

Zdravljenje

Bolnikom z apendikointestinalnimi fistulami je vsekakor priporočljiva operacija, ki bi jo po našem mnenju vedno morali načrtovati, saj poleg tradicionalne zahteva tudi posebno pripravo debelega črevesa (vedno obstaja možnost posega na ustrezne dele debelega črevesa). Priprava obsega predpisovanje diete brez žlindre in čistilnih klistirjev (zjutraj in zvečer) 3 dni.

Značilnosti kirurškega posega:

• Optimalno je, da se črevesna faza izvede pred ginekološko. Črevesna faza je najpomembnejša zaradi visokega tveganja za razvoj anastomotične ali šivalne odpovedi v pogojih gnojnega procesa in posledično peritonitisa in črevesne obstrukcije, zato jo je treba izvesti še posebej previdno. Ločitev črevesja od abscesne kapsule je treba izvesti predvsem z akutno metodo. Predhodno je treba trebušno votlino izolirati s prtički, saj vsebina abscesa praviloma izteče v medenično votlino. Pomemben pogoj je radikalna ekscizija nekrotičnih tkiv okoli fistule, vendar jih zaradi širjenja infiltracijske cone ni mogoče popolnoma odstraniti. V primeru nepopolnih apendikointestinalnih fistul (nepoškodovana sluznica in del mišične plasti črevesja) se, če so pogoji na voljo, defekt zapre z ločenimi serozno-mišičnimi vikrilnimi šivi 000 na atravmatični igli. Če to ni mogoče (rezanje tkiva), je dovoljeno naknadno v cono uničenja pripeljati cev za APD.
• V primeru popolne fistule, ko infiltracijsko območje z abscesom ne presega 5 cm in se nahaja na isti steni kot fistula, ne da bi se obročasto raztezalo na druge stene, je treba ta del črevesja resecirati skupaj s fistulo. Na koncu operacije se izvede transanalna intubacija debelega črevesa, pri čemer se cev spusti onkraj območja anastomoze.
• Če je obseg prizadetega območja večji ali je obročaste oblike, je priporočljivo izvesti resekcijo črevesja z anastomozo. Na koncu operacije se izvede tudi transanalna intubacija debelega črevesa z uvedbo cevi onkraj območja anastomoze.
• Začasna kolostomija se uporablja v skrajnih primerih - v primeru obsežne gnojno-destruktivne poškodbe črevesja (nevarnost razvoja odpovedi šivov in peritonitisa), pa tudi v primeru resnega stanja bolnika.
• Črevo je treba zašiti po vseh pravilih kirurgije z nevpojnim ali dolgo vpojnim sintetičnim šivalnim materialom (tanek najlon, vikril, polisorb) v dveh slojih. Katgut se ne sme uporabljati. Niti morajo biti tanke - št. 00 ali 000, vstavljati pa jih je treba z atravmatsko okroglo iglo:
  • 1. vrsta - mukomuskularni šivi s potopitvijo vozlov v črevesni lumen;
  • 2. vrsta - serozno-mišični šivi.

Če razmere dopuščajo (lokalizacija fistule na steni rektuma ali v rektosigmoidnem predelu), se za dodatno zaščito črevesne stene in preprečevanje peritonitisa črevesni peritonej nad fistulo ali območjem anastomoze pritrdi na zadnjo steno nožnice.

• Revizija genitalij je potrebna za določitev obsega posega na njih, s posebnim poudarkom na oceni stopnje vpletenosti maternice in priveskov na obeh straneh v vnetni destruktivni proces. Obseg ginekološke faze je izbran strogo individualno. Pri bolnicah s fistulami smo lahko operacije za ohranjanje organov izvedli le v 31,8 % primerov. Večina bolnic je imela več abscesov, izrazite infiltrativne spremembe v parametričnem in medeničnem tkivu, steno črevesja, ki nosi fistulo, ter vpletenost maternice v gnojni proces, kar je povzročalo veliko tveganje za razvoj hudih gnojno-septičnih zapletov ali ponovitev bolezni, kar je zahtevalo ekstirpacijo maternice (v tem primeru smo vedno poskušali ohraniti del jajčnika).

Apendagealne vezikalne fistule

Kadar obstaja tveganje za perforacijo abscesa v mehur, se pri bolnikih zaporedno pojavijo naslednji klinični simptomi:

• povečana pogostost uriniranja;
• pekoč občutek med uriniranjem, ki se kasneje po vsakem uriniranju spremeni v hudo bolečino, ki se postopoma stopnjuje; bolečina postane stalna in pridobi neznosen rezalni značaj;
• Povečata se levkociturija in proteinurija, urin postane moten.

Pojav obilnega gnojnega izcedka iz sečnice kaže na odprtje abscesa v mehur.

Tveganje za razvoj opisanega zapleta je zelo veliko. Njegova resnost je odvisna od narave mikroflore priveska abscesa, resnosti in trajanja akutnega medeničnega peritonitisa in z njim povezane zastrupitve, začetnih funkcionalnih sprememb ledvic in sečil.

Poudariti je treba, da je zaradi neposredne grožnje urosepse odlašanje z operacijo v teh primerih nesprejemljivo, kljub tehničnim težavam in neugodnemu začetnemu ozadju.

Najbolj informativni metodi za diagnosticiranje fistul z vezivnim tkivom sta tudi ultrazvok in računalniška tomografija.

Poudariti je treba, da je za odkrivanje abscesa vezikuterinskega prostora treba opraviti ehografijo (vključno s transvaginalno) pri dobro napolnjenem mehurju. Ti pogoji so potrebni za jasno razmejitev kontur abscesa, odkrivanje napake v njegovi sprednji steni in oceno strukturnih značilnosti zadnje stene mehurja.

Ehografski znaki grožnje perforacije medeničnih abscesov v mehur:

1. Obstaja netipična "blizna" lokacija abscesa in mehurja (absces cervikalnega štrcelja, vaginalne kupole ali velika velikost abscesa - več kot 15 cm).
2. Ehogenost prevezikalnega tkiva je močno zmanjšana; vsebuje votline z gosto heterogeno vsebino.
3. Glavni simptom je uničenje kapsulnega dela tvorbe, ki neposredno meji na zadnjo steno mehurja, tj. ni jasne meje med zadnjo steno mehurja in gnojno tvorbo. Notranja kontura mehurja je deformirana, struktura njegove stene je heterogena (odebeljena, vsebuje več eho negativnih vključkov), medtem ko je v vsebini mehurja mogoče določiti heterogeno eho pozitivno suspenzijo v različnih količinah (kopičenje gnojnega eksudata).

V nekaterih primerih infiltrat prevezikalnega tkiva vsebuje tvorjene fistulozne strukture, podobne tistim, opisanim prej.

V primeru grožnje perforacije vezikoureteralne ciste v mehur ali nastanka vezikoureteralnih fistul so CT znaki naslednji:

• opazimo ostro infiltracijo paravezikalnega tkiva;
• pride do deformacije kontur mehurja zaradi vnetnega infiltrata;
• Formacija tesno meji na mehur in ima jasne konture, z izjemo območja meje abscesa in stene mehurja. Informativnost CT metode pri prepoznavanju abscesov retrovezikalnega tkiva je bila po naših podatkih 100 %.

Med cistoskopijo opazimo značilno sliko: deformacijo stene mehurja in bulozni edem z območji krvavitve. Običajno se na mestu buloznega edema pojavi perforacija gnojne tvorbe. Praviloma absces prebije v območju vrha mehurja desno ali levo od srednje črte.

Značilnosti kirurškega posega pri bolnikih z vezikalno fistulo na privesku:

1. Pri operaciji vezikogenitalnih fistul vnetne etiologije je treba uporabljati le transperitonealni dostop.
2. Po vzpostavitvi normalnih anatomskih odnosov medeničnih organov se izvedeta dve zaporedni fazi operacije - ginekološka in urološka.
3. Kadar se vezikogenitalne fistule kombinirajo s črevesno-genitalnimi fistulami, se prva faza operacije začne z izolacijo in šivanjem črevesnih fistul, nato se izvede ustrezen poseg na genitalijah in nazadnje na mehurju in sečevodu.
4. Ginekološka faza operacije je sestavljena iz odstranitve abscesa in zagotavljanja najustreznejših pogojev za drenažo medenične votline, vključno z urološkimi področji operacije.
5. Revizijo ureterjev na obeh straneh smatramo za obvezen pogoj za izvedbo urološke faze operacije, zlasti v primerih, ko so bile pred operacijo ugotovljene pomembne spremembe v delovanju ledvic, razširitev ureterja in ledvične medenice.
6. Urološka faza obsega dejansko rekonstrukcijo mehurja z odstranitvijo fistule in ponovnim vzpostavitvijo normalnega prehoda urina skozi ureterje. Slednji poseg se izvede, če obstajajo indikacije zanj, ugotovljene med operacijo (striktura ureterja, uhajanje urina v parametričnem tkivu, brazgotinska deformacija ustja ureterja).
7. V prisotnosti nepopolnih vezikogenitalnih fistul se spremenjena tkiva paravezikalnega tkiva in sečnega mehurja varčno izrežejo, na mišico sečnega mehurja pa se z atravmatsko iglo namestijo ločeni vikrilni ali katgutni šivi (št. 00).
8. Pri plastičnih operacijah nepopolnih vezikogenitalnih fistul je treba biti previden in se poskušati izogniti odpiranju mehurja. Če se med izrezovanjem tkiva odpre sluznica mehurja, v tej situaciji ni posebne nevarnosti. V takih primerih se mehur zašije na enak način kot pri popolni fistuli mehurja:
   • po dodatni mobilizaciji sluznice mehurja se ta potegne v rano (celotna napaka mora biti jasno vidna);
   • Sluznica mehurja se zašije z ločenimi katgutnimi šivi (št. 00 ali 000) na atravmatični igli v prečni smeri; za razliko od črevesnega šiva morajo biti vozli nameščeni zunaj sluznice mehurja; razdalja med šivi je 0,5-0,7 cm;
   • druga vrsta šivov se na mišice mehurja namesti s katgutom ali vikrilom št. 00, po možnosti v prostore med prvo vrsto šivov;
   • Na tkivo in peritoneum se namestijo ločeni šivi s katgutom ali vikrilom št. 1 (tretja vrsta). V primerih, ko ginekološka faza vključuje ekstirpacijo maternice, se šivalna linija dodatno peritonizira z vaginalno steno, tako da se nad nanesenimi šivi prišije na steno sečnega mehurja.
9. Na koncu obeh stopenj se izvede ločena peritonizacija mehurja in področij operacije v medenični regiji z obvezno izolacijo zašite fistule od okužene trebušne votline.
10. Da bi zanesljivo preprečili peritonitis v urinu, se vaginalna kupola v vseh primerih pusti odprta proti trebušni votlini.
11. Obvezni fazi operacije sta sanacija in drenaža trebušne votline in medenične votline. Sanacija se izvede z 1% vodno raztopino dioksidina. V vseh primerih je za drenažo priporočljivo uporabiti APD. Cevke se pripeljejo na območje največje uničitve in v lateralne kanale transvaginalno - skozi odprto vaginalno kupolo ali kolpotomsko rano. 12. Sečni mehur se drenira s Foleyjevim katetrom.

Apendageovaginalne fistule

Nastanejo kot posledica instrumentalnih manipulacij, ki se izvajajo z namenom zdravljenja GPZPM (večkratne punkcije medeničnih abscesov, kolpotomija). V veliki večini primerov se nahajajo v zgornji tretjini zadnje vaginalne stene (na mestih manipulacij). Gre za sluznične defekte z apnenčastimi robovi. Med vaginalnim pregledom in palpacijo adneksalnih tvorb se količina izcedka iz odprtine fistule poveča. Naravo fistule (njeno dolžino in povezavo z adneksalno tvorbo) je bolje določiti ehografsko, ko jo kontrastiramo, na primer z vstavitvijo kovinske sonde vanjo.

Značilnosti operacije

1. Med ekstirpacijo maternice se izvede zadostna mobilizacija zgornje tretjine vagine, predvsem njenih stranskih in zadnjih sten, za kar se kardinalne vezi po ločitvi sprednje stene rektuma od zadaj, sečnega mehurja in prevezikalne fascije od spredaj postopoma presekajo.
2. Priporočljivo je odpreti sprednjo ali stransko steno vagine in nazadnje pod vizualnim nadzorom (od znotraj) izvesti resekcijo zgornje tretjine zadnje stene vagine, ki vsebuje fistulo, da se na eni strani popolnoma izreže nekrotično tkivo in se ne odstrani odvečno vaginalno tkivo, s čimer se ga ne skrajša.
3. Priporočljivo je, da se resekcija zadnje vaginalne stene izvede klinasto. Če je fistula majhna, se zadnja vaginalna stena kot običajno zašije z ločenimi katgutnimi šivi, pri čemer se v šive zajamejo uterosakralni ligamenti; če je okvara zadnje stene pomembna, se na klinasto izrezani del vagine najprej namestijo ločeni šivi, da se ta ne skrajša, nato pa se vaginalna cev kot običajno zašije z ločenimi katgutnimi šivi.
4. Trebušna votlina se sanira in drenira s transvaginalnimi APD cevkami.

Apendagealno-abdominalne fistule

Razlogi

Fistule nastanejo zaradi dveh glavnih razlogov: nepopolno odstranjene gnojne tvorbe, neracionalne ali nepravilne uporabe šivalnega materiala. Posledično se začnejo oblikovati fistulni kanali, ki segajo od novo nastale gnojne votline namesto neodstranjene kapsule gnojne tvorbe do sprednje trebušne stene. Fistulni kanali so običajno vijugasti, vključujejo različne organe in okoli sebe tvorijo goste infiltrate.

Simptomi

V primeru grožnje perforacije abscesa skozi sprednjo trebušno steno (vedno po predhodnih operacijah) se v območju pooperativne brazgotine pojavijo intenzivne bolečine "trzajoče" narave, infiltracija in hiperemija slednje. Skozi nastalo fistulo se občasno sprosti majhna količina gnojne vsebine. Vendar pa imajo bolniki tudi v tem obdobju vročino, včasih z mrzlico, trpi njihovo splošno stanje in okvarjene so funkcije organov, ki sodelujejo v procesu.

Pri bolnikih z delujočimi fistulami se med palpacijo medeničnih formacij med ginekološkim pregledom poveča gnojni izcedek iz domnevnih fistulnih poti na sprednji trebušni steni.

Diagnostika

Uničenje tkiv sprednje trebušne stene je dobro vidno tako z ehoskopijo kot z radiološkim pregledom (CT).

Informacijska vsebnost CT metode pri diagnosticiranju razvijajočih se ali nastalih fistul trebušne stene in adneksov je 100-odstotna.

Na eho- in tomogramih ločimo naslednje stopnje razvoja fistul trebušne stene:

1. uničenje tkiva do aponevroze,
2. uničenje tkiva vse do kože,
3. vizualizacija nastalega fistulnega trakta.

Fistulografija pomaga povečati učinkovitost diagnostike. Vnos kontrastnega sredstva v zunanjo odprtino fistule na sprednji trebušni steni omogoča določitev njenega poteka in dolžine.

Značilnosti operativnega priročnika

V takih primerih se mora operacija začeti z ovalno disekcijo tkiv okoli fistulnega trakta od kože do aponevroze. Nato se nastala "cev" prekrije s sterilnimi gaznimi prtički in se nad fistulnim traktom izvede mediana laparotomija, mimo popka. Nadaljnjo izolacijo fistule je treba izvesti akutno, postopoma v smeri od sprednje trebušne stene globoko v medenico. V nekaterih primerih je za boljšo orientacijo mogoče občasno revidirati fistulni tok z gumbasto sondo. Izbira volumna in tehnike kirurškega posega na medeničnih organih je opisana zgoraj. Menimo, da sta za takšne operacije obvezna pogoja za popolno sanacijo trebušne votline in ustvarjanje optimalnih pogojev za odtok izcedka iz rane. Kot šivalni material za te operacije se smejo uporabljati samo katgutne niti.

Sprednja trebušna stena po odstranitvi gnojne fistule se skrbno zašije z obvezno izolacijo in ujemanjem robov aponevroze po celotni dolžini, da se prepreči nastanek pooperativnih kil. Priporočljivo je uporabiti dvovrstni šiv iz najlona ali kaproaga (1. vrsta ločeni šivi - peritoneum-aponevroza, 2. vrsta - ločeni šivi podkožno tkivo - koža). Podkožno tkivo se pred šivanjem razkuži z 10% raztopino dioksidina. V pooperativnem obdobju je priporočljivo nošenje povoja.