Vzroki in patogeneza adenoma prostate

Razumevanje patogeneze adenoma prostate (prostate) je nemogoče brez upoštevanja sodobnih podatkov o njeni anatomiji in morfologiji. Sodobna teorija razvoja adenoma prostate (prostate) temelji na conalnem konceptu strukture prostate, po katerem v prostati ločimo več področij, ki se razlikujejo po histoloških in funkcionalnih značilnostih celičnih elementov, ki jih sestavljajo. To so periferna, centralna in prehodna (prehodna) območja ter območje sprednje fibromuskularne strome in preprostatičnega segmenta.

V predelu semenskega tuberkula se odpirajo izhodne odprtine semenovoda. Stena proksimalnega dela sečnice je sestavljena iz vzdolžnih gladkomišičnih vlaken. Preprostatični (genitalni) sfinkter, ki ga tvori debela plast gladkomišičnih vlaken, obdaja proksimalni del sečnice od vratu mehurja do vrha semenskega tuberkula in preprečuje nastanek retrogradne ejakulacije.

Histološke študije so pokazale, da se rast adenoma prostate (prostate) začne v osrednjem in prehodnem območju prostate. Prehodno območje prostate sestavljata dve ločeni žlezi, ki se nahajata tik za notranjim sfinktrom mehurja. Izločilni kanali tega območja se nahajajo na stranski steni sečnice v bližini semenskega tuberkula. Proksimalno prehodno območje vsebuje žleze periuretralne cone, mejijo na notranji sfinkter mehurja in so nameščene vzporedno z osjo sečnice. Adenomatozni bezgavki se lahko razvijejo tako v prehodnem območju kot v parauretralnem območju. Poleg nodularne hiperplazije se prehodno območje s starostjo nagiba k rasti.

Prostatna kapsula igra pomembno vlogo pri razvoju simptomov adenoma prostate (prostate). Tako je pri psih prostatna kapsula slabo razvita in tudi pri izraziti hiperplaziji se simptomi bolezni redko razvijejo. Kapsula prenaša pritisk povečanega tkiva prostate na sečnico, kar povzroči povečanje sečnice.

Adenom prostate (prostata): patofiziologija

Prostatični del sečnice se podaljša in deformira na 4-6 cm ali več, predvsem zaradi območja zadnje stene, ki se nahaja nad semenskim izrastkom. Vrat mehurja se dvigne in deformira, njegov lumen postane špranast. Posledično se poveča naravna ukrivljenost sečnice, z neenakomernim razvojem stranskih režnjev pa se sečnica ukrivi tudi v prečni smeri, zaradi česar lahko dobi cikcakast videz. Zevajoč lumen vratu mehurja kot posledica odpovedi mehanizma sečnice in sfinktra med kompenzacijo detrusorja se klinično kaže kot urinska inkontinenca.

Tudi sečni mehur doživlja globoke spremembe. Njegova reakcija na razvoj obstrukcije poteka v treh fazah: razdražljivost, kompenzacija in dekompenzacija. V prvi fazi infravezikalne obstrukcije se sečni mehur odzove s povečanjem kontrakcij detruzorja, kar omogoča začasno vzdrževanje funkcionalnega ravnovesja in popolno evakuacijo urina. Nadaljnji razvoj obstrukcije vodi do kompenzacijske hipertrofije stene sečnega mehurja, ki lahko doseže debelino 2-3 cm. V tem primeru lahko zaradi odebeljenih in izbočenih mišičnih snopov dobi trabekularni videz.

Začetno fazo razvoja trabekularnega sistema morfološko zaznamuje hipertrofija gladkih mišičnih celic. Napredovanje procesa vodi do ločitve hipertrofiranih mišičnih elementov in zapolnitve prostorov med njimi z vezivnim tkivom. Med trabekulami se tvorijo vdolbine, imenovane lažni divertikuli, katerih stene se zaradi povečanega intravezikalnega tlaka postopoma tanjšajo. Takšni divertikuli so pogosto večkratni in včasih dosežejo znatne velikosti.

Elastične lastnosti detruzorja so določene s prisotnostjo kolagena, ki v njegovem gladkem mišičnem tkivu predstavlja 52 % celotne količine beljakovin. Ko se kompenzacijske sposobnosti izčrpajo in se atrofija poveča, se stene mehurja stanjšajo. Detruzor izgubi sposobnost krčenja in se raztegne, zaradi česar se prostornina mehurja znatno poveča in doseže 1 liter ali več. Sočasne vnetne in trofične spremembe vodijo do izrazite skleroze mišične plasti stene mehurja in zmanjšanja vsebnosti kolagena. Vsebnost vezivnega tkiva postane enaka ali večja od vsebnosti mišičnih elementov.

Stopnja obnove normalne strukture stene mehurja je odvisna od trajanja ovire za odtok urina. Zaradi dolgotrajne obstrukcije se razvijejo nepovratne morfološke spremembe, ki vodijo do izrazitih funkcionalnih motenj mehurja in jih ni mogoče odpraviti niti s kirurškim zdravljenjem. Huda infravezikalna obstrukcija vodi do povečanega tlaka v mehurju, motenega odtoka urina iz ledvic in razvoja vezikoureteralnega in ledvičnega refluksa ter pielonefritisa. Sečevod se razširi, podaljša, postane vijugast, razvije se ureterohidronefroza in kronična ledvična odpoved. Patogeneza sprememb v ledvicah in zgornjih sečilih pri bolnikih z adenomom prostate je kompleksna in odvisna od številnih dejavnikov: starostnih sprememb, sočasnih bolezni, ki vplivajo na njihovo funkcionalno sposobnost, razvoja obstruktivne uropatije.

V prvi fazi obstruktivne uropatije ohranitev fornikalnega aparata čašic in celovitost epitelija zbiralnih tubulov papil preprečujeta nastanek ledvičnih medeničnih refluksov in prodiranje okužbe v ledvični parenhim po naraščajočem toku. Z razvojem ureterohidronefroze pride do strukturne deformacije čašičnih obokov, kar ustvarja ugodne pogoje za nastanek ledvičnih medenično-tubularnih in posledično ledvično-medenično-venskih in ledvično-medenično-limfatičnih refluksov.

Zaradi povečanega intrapelvičnega tlaka in refluksa med ledvično medenico in ledvicami se ledvična hemodinamika znatno poslabša, čemur sledi razvoj strukturnih sprememb v intraorganskih arterijah v obliki njihove obliteracije in difuzne stenoze. Hemodinamske motnje vodijo do resnih presnovnih sprememb in hude ishemije ledvičnega tkiva. Obstruktivna uropatija povzroči progresivno poslabšanje vseh kazalnikov funkcionalnega stanja ledvic. Značilnost tega procesa je zgodnja okvara koncentracijske sposobnosti ledvic, ki se kaže predvsem v močnem zmanjšanju reabsorpcije natrijevih ionov in povečanem izločanju z urinom. Okvarjeno delovanje ledvic pri adenomu prostate v stadiju I opazimo pri 18 % bolnikov. V stadiju II kronična ledvična odpoved otežuje potek bolezni pri 74 % bolnikov, pri čemer ima 11 % bolnikov terminalno fazo. Kronično ledvično odpoved odkrijemo pri vseh bolnikih z adenomom prostate v stadiju III, pri čemer intermitentno fazo opazimo pri 63 % bolnikov, terminalno pa pri 25 % pregledanih.

Okužba sečil je temeljnega pomena pri patogenezi ledvičnih motenj pri adenomu prostate in znatno otežuje potek bolezni. Pielonefritis in odpoved ledvic predstavljata do 40 % vzrokov smrti pri bolnikih z adenomom prostate. Kronični pielonefritis pri bolnikih z adenomom prostate se pojavi v 50–90 % primerov.

Vnetje bakterijskega izvora se pojavlja predvsem v intersticijskem peritubularnem tkivu. Pri patogenezi sekundarnega pielonefritisa pri adenomu prostate ima glavno vlogo urostaza, razvoj vezikoureteralnega in ledvičnega refluksa. Okužba vstopi v ledvico ascendenčno iz mehurja. Okužba sečil spremlja večino primerov adenoma prostate. Kronični cistitis so opazili pri 57–61 % ambulantnih bolnikov in 85–92 % hospitaliziranih bolnikov. V zvezi s tem lahko patogenezo kroničnega pielonefritisa pri bolnikih z adenomom prostate predstavimo na naslednji način: infravezikalna obstrukcija → disfunkcija mehurja → cistitis → insuficienca vezikoureteralnih stikov → vezikoureteralni refluks → kronični pielonefritis.

Prisotnost sočasnega vnetnega procesa v prostati igra veliko vlogo pri oblikovanju klinične slike adenoma prostate. Pogostost kroničnega prostatitisa pri adenomu prostate je po laboratorijskih, kirurških in obdukcijskih podatkih 73, 55,5 oziroma 70 %. Venska staza, stiskanje izločalnih kanalov acinusov s hiperplastičnim tkivom žleze in njen edem so predpogoji za razvoj kroničnega vnetja. Morfološki pregled kirurškega materiala je pokazal, da je bil v večini primerov vnetni proces lokaliziran na periferiji žleze. Sočasni kronični prostatitis se lahko klinično kaže kot disurija, kar zahteva diferencialno diagnozo z motnjami uriniranja, ki jih povzroča sam adenom prostate. Njegova prisotnost vodi tudi do povečanja števila zgodnjih in poznih pooperativnih zapletov, v povezavi s katerimi so potrebni ukrepi za prepoznavanje in sanacijo kroničnega prostatitisa v fazi konzervativnega zdravljenja ali priprave na operacijo.

Kamni v mehurju pri adenomu nastanejo sekundarno zaradi motenj praznjenja mehurja. Odkrijejo jih pri 11,7–12,8 % bolnikov. Običajno imajo pravilno okroglo obliko, lahko so posamični ali večkratni, po kemični sestavi pa so urati ali fosfati. Ledvični kamni spremljajo adenom prostate v 3,6–6,0 % primerov.

Pogost zaplet adenoma prostate je popolna akutna retencija urina, ki se lahko razvije v kateri koli fazi bolezni. V nekaterih primerih je to vrhunec obstruktivnega procesa v kombinaciji z dekompenzacijo kontraktilne sposobnosti detrusorja, v drugih pa se razvije nenadoma ob ozadju zmernih simptomov motenj uriniranja. Pogosto je to prva klinična manifestacija adenoma prostate. Po podatkih literature se ta zaplet opazi pri 10–50 % bolnikov, najpogosteje pa se pojavi v drugi fazi bolezni. Sprožilni dejavniki za razvoj tega zapleta so lahko kršitev prehrane (uživanje alkohola, začimb), hipotermija, zaprtje, nepravočasno praznjenje mehurja, stres, jemanje določenih zdravil (antiholinergiki, pomirjevala, antidepresivi, diuretiki).

Glavni dejavniki pri razvoju akutne retencije urina so rast hiperplastičnega tkiva, funkcionalne spremembe tonusa vratu in mišic mehurja ter motena mikrocirkulacija medeničnih organov z razvojem edema prostate.

V začetni fazi akutne retencije urina povečana kontraktilna aktivnost detruzorja povzroči povečanje intravezikalnega tlaka. V naslednjih fazah se zaradi raztezanja stene mehurja in zmanjšanja njene kontraktilne sposobnosti intravezikalni tlak zniža.