Diagnoza adenoma prostate

Diagnoza adenoma prostate ima naslednje cilje:

• identifikacija bolezni, določitev njenega stadija in s tem povezanih zapletov;
• diferencialna diagnoza adenoma prostate z drugimi boleznimi prostate in motnjami uriniranja;
• izbira optimalne metode zdravljenja.

Ena od nujnih nalog v fazi diagnosticiranja adenoma prostate je standardizacija uporabljenih raziskovalnih metod in razvoj optimalnega diagnostičnega algoritma. V skladu s priporočili 4. srečanja Mednarodnega spravnega odbora za hiperplazijo prostate (Pariz, 1997) so opredeljene obvezne raziskovalne metode za začetno oceno bolnikovega stanja, priporočene in neobvezne raziskovalne metode. Ločeno so izpostavljene diagnostične metode, ki niso priporočljive za začetni pregled.

Prvi vključuje zbiranje anamneze, kvantitativno študijo pritožb bolnikov z uporabo sistema za ocenjevanje simptomov bolezni prostate IPSS in lestvice kakovosti življenja (QOL), izpolnjevanje dnevnika uriniranja (beleženje pogostosti in količine uriniranja), fizični pregled, digitalni rektalni pregled prostate in semenskih mehurčkov, splošno analizo urina, oceno delovanja ledvic (določanje ravni kreatinina v serumu) in analizo PSA v serumu.

Priporočene metode vključujejo ultrazvočno diagnostiko in ultrazvočno določanje preostalega urina. Izbirne metode vključujejo poglobljen pregled bolnika z uporabo tlačno-pretočnega testa in vizualizacijskih metod: transabdominalne in TRUS, izločevalne urografije, uretrocistoskopije. Retrogradna uretrografija, uretralna profilometrija, mikcijska cistouretrografija in EMG uretralnega sfinktra niso priporočljive za začetni pregled.

Med drugim obiskom se po oceni laboratorijskih parametrov opravi digitalni rektalni pregled prostate, transabdominalna ehografija ledvic, mehurja, prostate ter TRUS prostate in semenskih mehurčkov. Po izvedbi ultrazvočne fluorescence (UFM) se z ultrazvočno metodo določi količina preostalega urina. Opravi se tudi analiza izločka prostate za ugotavljanje in oceno resnosti sočasnega kroničnega prostatitisa.

Za razjasnitev diagnoze "adenoma prostate" in narave urodinamskih motenj se po indikacijah izvajajo: kompleksna UDI (cistomanometrija, "tlak-pretok", EMG, profil uretralnega tlaka), izločevalna urografija, uretrocistografija, renografija ali dinamična nefroscintigrafija, biopsija prostate itd.

Delitev simptomov na obstruktivne in iritativne velja za temeljnega kliničnega pomena. To omogoča, da se v prvi fazi domnevno oceni stopnja udeležbe mehanskih in dinamičnih komponent obstrukcije ter načrtuje nadaljnji program pregleda bolnika, vključno z namenom diferencialne diagnoze adenoma prostate z drugimi boleznimi, ki jih spremljajo podobne motnje uriniranja.

Za zbiranje ustrezne anamneze je treba posebno pozornost nameniti trajanju bolezni, stanju sečil, predhodnemu kirurškemu zdravljenju in manipulacijam na njih, ugotoviti, kakšno zdravljenje je bilo izvedeno in se trenutno izvaja pri adenomu prostate. Pojasni se narava sočasnih bolezni. V tem primeru se posebna pozornost nameni boleznim, ki lahko vodijo do motenj uriniranja (multipla skleroza, parkinsonizem, možganska kap, bolezni hrbtenjače, bolezni in poškodbe hrbtenice, sladkorna bolezen, alkoholizem itd.). Poleg tega se oceni splošno zdravstveno stanje bolnika in stopnja pripravljenosti na morebiten kirurški poseg.

Simptome adenoma prostate je treba kvantitativno oceniti z uporabo mednarodnega sistema celovite ocene simptomov pri boleznih prostate IPSS in kakovosti življenja QOL. Skupni rezultat je dokumentiran na naslednji način: S - 0-35; QOL - 6. V tem primeru se resnost simptomov pri IPSS 0-7 ocenjuje kot neznatna, pri 8-19 kot zmerna in pri 20-35 kot huda. Med splošnim pregledom bolnika z adenomom prostate je treba posebno pozornost nameniti pregledu in palpaciji suprapubičnega predela, da se izključi prepolnitev mehurja, oceni tonus sfinktra rektuma, bulbokavernozni refleks, oceni motorična funkcija in občutljivost kože spodnjih okončin, da se ugotovijo znaki sočasnih nevrogenih motenj.

Kljub pomembni vlogi tehničnih diagnostičnih orodij je palpacija prostate zelo pomembna, saj ocena njenih rezultatov vključuje osebne izkušnje zdravnika. Digitalni rektalni pregled omogoča določitev velikosti, konsistence in konfiguracije prostate, njene bolečine (ob kroničnem prostatitisu), sprememb v semenskih mehurčkih in pravočasno prepoznavanje palpacijskih znakov raka prostate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratorijska diagnostika adenoma prostate

Laboratorijska diagnostika adenoma prostate se zreducira na ugotavljanje vnetnih zapletov, znakov ledvične in jetrne insuficience ter sprememb v strjevanju krvi. Klinični izvidi krvi in urina za nezapleten adenom prostate morajo biti normalni. V prisotnosti vnetnih zapletov se lahko pojavi levkocitna reakcija in povečanje ESR.

Pri kronični ledvični odpovedi se lahko raven hemoglobina in število rdečih krvničk zmanjšata. Levkociturija kaže na dodatek vnetnih zapletov, hematurija pa je lahko posledica krčnih žil v vratu mehurja, kamnov v mehurju in kroničnega cistitisa. Za razjasnitev vseh primerov mikrohematurije je treba izvesti ustrezne diagnostične ukrepe. Pred operacijo je treba v vseh primerih opraviti bakteriološko preiskavo urina, da se ugotovi občutljivost mikroflore na antibiotike in kemoterapevtska zdravila.

Okvarjeno delovanje ledvic se kaže v povišanih ravneh kreatinina in sečnine v krvnem serumu. Zgodnejši znak je zmanjšana koncentracijska sposobnost ledvic, kar se kaže v zmanjšani specifični teži urina.

Disfunkcijo jeter lahko spremlja kronična odpoved ledvic ali pa je posledica sočasnih bolezni, ki jih je mogoče razkriti z določanjem celotnega, direktnega in indirektnega bilirubina, aktivnosti aminotransferaze, protrombinske holinesteraze, vsebnosti beljakovin in beljakovinskih frakcij krvi. Disproteinemija je pomemben diagnostični znak počasnega kroničnega pielonefritisa pri bolnikih z adenomom prostate, kar kaže na moteno sintezo beljakovin v jetrih. Študije kažejo, da je v latentni fazi pielonefritisa pri bolnikih z adenomom prostate prisotna tendenca k zmanjšanju celotne količine beljakovin v krvi, medtem ko je bila v fazi aktivnega vnetja opažena hiperproteinemija, ki se povečuje z razvojem kronične odpovedi ledvic.

Študija strjevanja krvi pred operacijo je zelo pomembna. Ledvično disfunkcijo pri bolnikih z adenomom prostate med razvojem kroničnega pielonefritisa spremljajo premiki v hemokoagulacijskem sistemu, ki se kažejo tako kot zmanjšanje koagulacijske sposobnosti krvi kot tudi znaki hiperkoagulacije in so osnova za morebitne trombembolične in hemoragične zaplete.

Določanje ravni PSA v kombinaciji s palpacijo prostate in transrektalno ehografijo je trenutno najboljši način za odkrivanje raka, ki spremlja adenom prostate, in za izbiro skupine bolnikov za biopsijo. Široka uporaba dolgotrajne terapije z zdravili in alternativnih termičnih metod zdravljenja adenoma prostate naredi to študijo še bolj relevantno.

Na vrednosti PSA lahko vplivajo dejavniki, kot so ejakulacija dan pred testom, kronični prostatitis, instrumentalni posegi na področju prostatične sečnice, ishemija ali infarkt prostate. Učinek digitalnega rektalnega pregleda se trenutno preučuje.

Diagnostična vrednost metode se znatno poveča pri določanju koncentracije proste frakcije PSA in njenega razmerja s skupnim PSA v krvnem serumu. Znano je, da lahko prostatski specifični antigen predstavljajo prosti (PSA 10–40 %) in oblike, povezane z α1-antihimotripsinom (PSA-ACT -60–90 %), α2-makroglobulinom (<0,1 %), zaviralcem proteaze (<1,0 %) in zaviralcem inter-α-tripsina (<0,1 %). Ugotovljeno je bilo, da je pri raku prostate vsebnost PSA nižja kot pri adenomu prostate. Razmerje (PSA/PSA manjše od 15 %) kaže na možno prisotnost latentnega raka prostate. Bolniki s tem kazalnikom potrebujejo biopsijo.

Instrumentalna diagnostika adenoma prostate

Glavne indikacije za biopsijo pri adenomu prostate so klinični podatki, ki kažejo na možnost kombinacije te bolezni z rakom prostate. Prisotnost palpacijskih znakov, ki sumijo na raka prostate, ali zvišanje ravni PSA nad 10 ig/ml (z vrednostjo PSA > 0,15) zahteva biopsijo prostate. Seznam indikacij za biopsijo pri bolnikih z adenomom prostate se lahko razširi. Naraščajoče zanimanje za zdravljenje z zdravili in vse večja vloga konzervativnih metod zdravljenja narekujeta potrebo po aktivnejših ukrepih, namenjenih odkrivanju latentnega raka, še posebej ker 20–40 % malignih neoplazem prostate v zgodnji fazi ne spremlja zvišanje ravni PSA. Poleg tega lahko v nekaterih primerih biopsija prostate pomaga napovedati rezultate konzervativnega zdravljenja.

Endoskopski pregled spodnjih sečil pri bolnikih z adenomom prostate velja za neobvezno metodo. Uretrocistoskopija je indicirana ob prisotnosti hematurije, tudi anamnestične, ali ob sumu na tumor mehurja na podlagi rentgenskega pregleda ali ultrazvoka prostate. V nekaterih primerih pomembne spremembe detruzorja zaradi njegove hipertrofije, trabekularnosti, divertikuloze ali nastanka kamnov ne omogočajo izključitve prisotnosti tumorja mehurja. To je indikacija za endoskopski pregled. Poleg tega je rezultat nekaterih alternativnih načinov zdravljenja adenoma prostate, kot so termoterapija, fokusirana ultrazvočna termična ablacija, radiofrekvenčna transuretralna termična destrukcija, intersticijska laserska koagulacija, transuretralna igelna ablacija, balonska dilatacija, stentiranje, odvisen od anatomske konfiguracije prostate, kar upravičuje uporabo uretrocistoskopije kot pripravo na te posege. Potreba po endoskopskem pregledu se določi v vsakem posameznem primeru na podlagi klinične situacije.

Dinamične radioizotopske metode igrajo pomembno vlogo pri ocenjevanju funkcionalnega stanja ledvic in zgornjih sečil. Dinamična nefroscintigrafija in radioizotopska renografija omogočata oceno filtracijske in sekretorne funkcije ledvic, transporta urina skozi zgornja sečila, izvajanje radioizotopske ultrafine fluorescence (UFM) in določanje količine preostalega urina.

Rentgenske metode preiskav so bile v zadnjem času vodilne pri diagnostiki in določanju taktike zdravljenja bolnikov z adenomom prostate. Vendar pa se je v zadnjem času pogled na vlogo teh metod spremenil, kar se odraža v priporočilih Mednarodnega konsenzusnega odbora za adenom prostate, po katerem je izločevalna urografija uvrščena med neobvezne metode in jo je treba pri posameznih bolnikih izvajati glede na naslednje indikacije:

• trenutne ali anamneze okužb sečil;
• hematurija;
• Trenutna ali anamneza urolitiaze:
• anamneza prejšnjih operacij na genitourinarnem traktu.

Rentgenski pregled se običajno začne s pregledno sliko sečil, ki lahko razkrije kamne v projekciji ledvic, sečevoda ali mehurja. Izločevalna urografija omogoča razjasnitev stanja zgornjih sečil, stopnje razširitve ledvične medenice in sečevoda ter ugotavljanje sočasnih uroloških bolezni. Vendar pa je izvajanje izločevalne urografije pri odpovedi ledvic zaradi nizke informativnosti neprimerno.

Cistografija je dragocena diagnostična metoda za adenom prostate. Descendentna cistograma prikazuje mehur z okvaro polnjenja v predelu vratu v obliki hriba, ki ga povzroča povečana prostata. Vidni so lahko tudi divertikuli, kamni in neoplazme mehurja. V primeru stiskanja intramuralnih ureterjev s hiperplastičnim tkivom in deformacije njihovih jukstavezikalnih segmentov s sub- ali retrotrigonalno rastjo lahko opazimo značilen radiografski simptom "ribjih kavljev". Včasih se za pridobitev jasnejših slik mehurja izvaja ascendentna cisto- in pnevmocistografija ali kombinirana Kneise-Schoberjeva cistografija s sočasnim dajanjem 10-15 ml RVC in 150-200 ml kisika. Vendar pa je obseg uporabe teh študij trenutno omejen na diagnozo sočasnih neoplazm mehurja, saj je mogoče konfiguracijo, smer rasti in velikost prostate učinkoviteje zabeležiti z ultrazvokom.

Retrogradne uretrocistograme pri adenomu prostate kažejo podaljševanje, deformacijo in zoženje prostatične sečnice. Najpogostejša indikacija za to metodo je potreba po diferencialni diagnozi adenoma prostate z drugimi boleznimi, ki se kažejo kot simptomi infravezikalne obstrukcije: striktura sečnice in skleroza vratu mehurja. Poleg tega se lahko z uretrocistografijo izmeri dolžina prostatične sečnice od vratu mehurja do semenskega tuberkula, kar je včasih potrebno pri načrtovanju zdravljenja s termičnimi metodami, balonsko dilatacijo ali stentiranjem prostate.

CT dopolnjuje diagnostične podatke o prostati, pridobljene z ehografijo, in zagotavlja obsežne informacije o njenem topografsko-anatomskem odnosu s sosednjimi organi. To je zelo pomembno pri razlikovanju adenoma prostate od raka in omogoča pridobitev natančnih informacij o širjenju malignega procesa izven kapsule in prizadetosti regionalnih bezgavk. Slika adenoma prostate na CT je predstavljena kot homogene mase z jasnimi, enakomernimi konturami. Najpomembnejši znaki sprememb organov med razvojem raka so zamegljeni obrisi žleze, asimetrična povečava, heterogenost strukture z območji povečane gostote in redčenja ter povečane regionalne bezgavke. Vendar metoda ne omogoča razlikovanja raka od adenoma prostate in kroničnega prostatitisa v zgodnji fazi.

Nedavno so bili objavljeni podatki o uporabi magnetne resonance (MRI) pri boleznih prostate. Ena od prednosti metode je natančnejša določitev anatomske strukture, konfiguracije in velikosti organa zaradi pridobitve slike v treh prostorskih dimenzijah. Druga prednost je možnost ocene značilnosti tkiva in prepoznavanja conske anatomije prostate. MRI omogoča jasno prepoznavanje osrednjih, perifernih in prehodnih con prostate, merjenje in primerjavo njihovih velikosti ter določanje volumna hiperplastičnega tkiva. Natančnost študije se poveča z uporabo posebnih transrektalnih oddajnih tuljav. V tipičnih primerih rezultati MRI omogočajo domnevno presojo morfološke strukture prostate in razmerja med stromo in epitelom. V primeru žlezne hiperplazije je slika po gostoti podobna maščobnemu tkivu, pri prevladi stromalne komponente pa je značilna večja gostota. To je pomembno pri določanju taktike zdravljenja, predvsem konzervativnega.

Pri veliki večini starejših in senilnih moških (80–84 %), ki se pritožujejo nad pogostim in oteženim uriniranjem, šibkim curkom urina in nujno potrebo po uriniranju, je diagnoza adenoma prostate nedvomna, če se z digitalnim rektalnim pregledom in ultrazvokom odkrije povečana prostata. Vendar pa pri 16–20 % bolnikov simptomi disfunkcije spodnjih sečil niso povezani z adenomom prostate. V tem primeru se diferencialna diagnoza izvaja z obstruktivnimi in neobstruktivnimi procesi drugih etiologij, za katere so značilni podobni klinični simptomi.

Ultrazvok nam omogoča pridobitev izjemno pomembnih informacij o stanju, velikosti ledvic in debelini parenhima, prisotnosti in stopnji retencijskih sprememb v ledvični medenici, sočasnih uroloških boleznih, pa tudi o stanju mehurja in prostate.

Pri adenomu prostate ultrazvok razkrije povečanje prostate različne stopnje, ki v obliki zaobljene tvorbe z gladkimi obrisi delno zapira lumen mehurja. V tem primeru se oceni velikost in konfiguracija prostate, smer rasti bezgavk, spremembe v ehostrukturi, prisotnost kamnov in kalcifikacij. Med preiskavo je treba določiti volumen mehurja, ko se pojavi potreba po uriniranju, biti pozoren na gladkost njegovih obrisov, ultrazvočne znake hipertrofije detruzorja in trabekularnosti. Metoda omogoča visoko zanesljivostno izključitev prisotnosti divertikul, kamnov in neoplazem mehurja. Vendar so diagnostične možnosti transabdominalnega ultrazvoka omejene na pridobitev le splošne slike o prostati. V večini primerov metoda ne omogoča prepoznavanja specifičnih znakov raka prostate, zlasti v zgodnjih fazah. Možna je napaka pri merjenju volumna prostate in hiperplastičnega tkiva.

TRUS je pomembna faza v diagnostiki adenoma prostate (prostate). Omogoča podrobno oceno strukture prostate, natančne meritve njene velikosti in volumna, ločen izračun volumna hiperplazijskih vozlišč, odkrivanje ultrazvočnih znakov raka prostate, kroničnega prostatitisa, skleroze prostate. Uporaba sodobnih transrektalnih več- ali dvoravninskih senzorjev s spremenljivo frekvenco skeniranja (5-7 MHz) omogoča pridobitev podrobne slike organa tako v vzdolžnem kot prečnem prerezu, kar znatno poveča diagnostične zmogljivosti metode in natančnost meritev.

Najzgodnejši ehografski znak adenoma prostate je povečanje velikosti prostate, predvsem anteroposteriorne velikosti glede na višino. V večini primerov se hiperplastična vozlišča razlikujejo po verigi kalcifikacij na meji s perifernimi deli prostate. Ehogenost vozlišč je odvisna od prevlade stromalnih ali žleznih elementov. Razvoj bolezni vodi do nadaljnje spremembe konfiguracije prostate, ki pridobi kroglasto ali jajčasto obliko. Hkrati se opazi povečanje volumna osrednjega območja v primerjavi s perifernim, ki ga stisne in potisne navzven hiperplastično tkivo prostate, pri čemer je periferno območje v znatni količini mogoče vizualizirati kot tanek hipoehogeni trak na obodu organa, v območju, ki meji na danko.

V nekaterih primerih prostata dobi hruškasto obliko zaradi izoliranega povečanja srednjega režnja v odsotnosti izrazitih hiperplastičnih sprememb v stranskih režnjih. Pogosto se ta varianta razvoja adenoma prostate opazi pri bolnikih z dolgo anamnezo kroničnega prostatitisa. Prisotnost sklerotičnih sprememb in žarišč kalcifikacije v osrednjem delu prostate, ki jih je mogoče opaziti med ehografijo, je temeljnega pomena, saj hitro napredovanje infravezikalne obstrukcije pri takih bolnikih onemogoča uporabo konzervativnih metod.

Ultrazvočni pregledi prostate pogosto razkrijejo kamne, žarišča kalcifikacije in majhne ciste. Kalcifikacije opazimo pri 70 % bolnikov, predvsem na dveh področjih:

• parauretralno in v osrednjem območju, kar najpogosteje opazimo pri bolnikih z adenomom prostate s povečanjem srednjega režnja in anamnezo kroničnega prostatitisa;
• na meji med centralno in periferno cono v območju kirurške kapsule, ki je včasih skoraj popolnoma kalcificirana. Ta varianta se običajno opazi pri znatnem volumnu hiperplastičnega tkiva, kar vodi do stiskanja periferne cone prostate.

Pojav več majhnih cističnih formacij v projekciji povečane osrednje cone prostate kaže na končno fazo procesa hiperplazije, ki morfološko ustreza 5. tipu strukture proliferativnih centrov prostate. Ta znak ima pomembno prognostično vrednost, zlasti pri načrtovanju zdravljenja z zdravili.

Tako je transrektalna ehografija trenutno ena vodilnih metod za diagnosticiranje adenoma prostate, ki omogoča oceno volumna, konfiguracije in ehostrukture prostate. Hkrati imajo smer rasti hiperplazijskih vozlišč, stopnja povečanja srednjega režnja in značilnosti notranje strukture organa večji klinični pomen kot preprosta ugotovitev povečanja volumna prostate. Zato je treba transrektalno ehografijo opraviti pri vsakem bolniku z adenomom prostate.

Uvedba novih ultrazvočnih tehnologij ponuja možnosti v diagnostiki: transrektalna Dopplerjeva dupleksna sonografija z barvnim mapiranjem žil prostate, naprave, ki omogočajo vizualizacijo 3. projekcije in konstrukcijo tridimenzionalne slike organa, ter računalniški sistemi za obdelavo ultrazvočnih slik (AUDEX) za namen zgodnje diagnoze raka prostate.

UFM je najpreprostejši presejalni test, ki lahko identificira bolnike z infravezikalno obstrukcijo in izbere skupino bolnikov z mejnimi motnjami uriniranja za poglobljen urodinamski pregled. Pri infravezikalni obstrukciji, ki jo povzroča adenom prostate, se največja in povprečna volumetrična hitrost pretoka urina zmanjša, trajanje uriniranja pa se poveča. Uroflowmetrična krivulja postane bolj ploska in podaljšana, pri pomembnih motnjah uriniranja pa se komaj oddalji od bazalne ravni. Uroflowmetrija

Najpogosteje uporabljena parametra za oceno uroflowmetrične krivulje sta največji pretok (Qmax) in volumen izločenega urina (V). Rezultati so dokumentirani kot Qmax (v ml/s). Uroflowmetrični parametri so močno odvisni od volumna uriniranja, starosti bolnika in pogojev študije. V zvezi s tem je za pridobitev zanesljivejših podatkov priporočljivo izvesti ultrazvočno merjenje mehurja vsaj 2-krat v pogojih funkcionalnega polnjenja mehurja (150–350 ml), ko se pojavi naravna potreba po uriniranju. Dodatni dejavniki, ki vplivajo na hitrost uriniranja, so napetost trebuha in njegova fiziološka zakasnitev zaradi bolnikove tesnobe in občutka nelagodja, ki ga povzroča potreba po uriniranju v prisotnosti medicinskega osebja. Poljubna napetost trebušne stiskalnice za lažje uriniranje izzove pojav nenormalno visokih sunkov Qmax na ozadju značilnega intermitentnega uriniranja na mikrokrivulji. Pri strikturi sečnice opazimo graf v obliki platoja, krivulja s hitrim porastom do Qmax v manj kot 1 s od začetka uriniranja pa je značilna za nestabilen detruzor.

Kljub temu, da je ultrazvočni test (UFM) presejalni test, zagotavlja izjemno pomembne informacije o naravi motenj uriniranja, kar v nekaterih primerih omogoča diferencialno diagnozo adenoma prostate z drugimi boleznimi ali izbiro skupine bolnikov za nadaljnje urodinamske študije. Vrednosti Qmax, ki presegajo 15 ml/s, veljajo za normalne. Za povečanje informativnosti metode je treba UFM oceniti ob upoštevanju celotnega nabora kazalnikov, vključno z informacijami o skupnem času uriniranja (Ttotal), času njegovega zadrževanja pred pojavom prvih kapljic urina (T), času do doseganja največjega pretoka urina (Tmax) in povprečnem pretoku urina (Qcp). Določene so meje objektivnosti metode. Tako je normalni kazalnik Ttotal 10 s za volumen 100 ml in 23 s za 400 ml. Pri volumnu urina v mehurju manj kot 100 ml in več kot 400 ml je UFM neinformativen.

Zanesljiva primerjava rezultatov več študij, opravljenih na enem pacientu skozi čas, ali primerjava podatkov, pridobljenih iz različnih skupin pacientov, je mogoča le na podlagi izračuna posebnih indeksov, ki predstavljajo sorazmerno ali odstotno razmerje med dejansko vrednostjo določenega uroflowmetričnega kazalnika in njegovo normalno vrednostjo, določeno za dani volumen uriniranja.

Obsežne študije so ugotovile odvisnost sprememb parametrov uriniranja od starosti. Običajno se Qmax s starostjo zmanjša za približno 2 ml/s na vsakih 10 let življenja. Če je normalen kazalnik Qmax pri moških brez znakov disfunkcije spodnjih sečil pri 50 letih v povprečju 15 ml/s, potem pri 83 letih že znaša 6,3 ml/s. Takšna dinamika urodinamičnih parametrov pri moških brez kliničnih znakov adenoma prostate je posledica staranja stene mehurja.

V zvezi s tem so trenutno za primerjalno oceno uroflowgramov in izračun uroflowmetričnih indeksov predlagani spremenjeni nomogrami, prilagojeni za vsako starostno skupino. V sodobnih modelih uroflowmetrov se ti izračuni izvajajo samodejno.

Določanje količine preostalega urina je temeljnega pomena za določitev stadija bolezni in indikacij za konzervativno ali kirurško zdravljenje. Priporočljivo ga je izvesti z ultrazvočno metodo takoj po uriniranju. Priporočljivo je kombinirati to študijo z ultrazvočno tehniko (UFM). Nedavno razvita tehnika radioizotopske ultrazvočne tehniko omogoča sočasno neinvazivno določanje začetnega volumna mehurja, pretoka in volumna preostalega urina. Radionuklidna ultrazvočna tehniko se običajno izvede 1-2 uri po renografiji ali nefroscintigrafiji s hippuranom. Metoda temelji na grafičnem beleženju količine radioaktivne spojine, ki se kopiči v mehurju po intravenski aplikaciji, in hitrosti evakuacije med uriniranjem. Na podlagi merjenja aktivnosti nad mehurjem po uriniranju se presoja količina preostalega urina.

Količina preostalega urina pri istem bolniku se lahko razlikuje glede na stopnjo polnjenja mehurja. Pri prenapolnjenosti se lahko preostali urin pojavi tudi pri tistih bolnikih, ki ga prej niso imeli, zato je v primeru prvega določanja priporočljivo ponoviti študijo.

Dodatne možnosti za odkrivanje skrite dekompenzacije detruzorja ponuja farmakouroflowmetrija z določitvijo količine preostalega urina po dajanju furosemida. Če pri zmerno izraženi infravezikalni obstrukciji na ozadju hipertrofije detruzorja v poliurični fazi opazimo povečanje Qmax v odsotnosti preostalega urina, potem pri znatnem zmanjšanju rezervne kapacitete spodnjih sečil pride do vztrajnega zmanjšanja Qmax na ozadju opaznega povečanja časa uriniranja in povečanja volumna preostalega urina.

Standardizirana študija pritožb pacientov z uporabo lestvice IPSS, digitalni pregled prostate. Ultrazvočna fizioterapija (UFM) v kombinaciji s transabdominalnim in TRUS pregledom ter ehografsko določanje preostalega urina so glavne metode objektivnega ambulantnega spremljanja in ocenjevanja učinkovitosti zdravljenja. Prisotnost in smer kliničnih manifestacij adenoma prostate sta odvisni od razmerja treh glavnih komponent: povečanja prostate zaradi hiperplazije, resnosti simptomov in stopnje infravezikalne obstrukcije.

Sektor C - bolniki s povečano prostato, simptomi disfunkcije spodnjih sečil in IVO.

Sektor S - bolniki z asimptomatskim ali minimalno simptomatskim potekom bolezni ob prisotnosti hiperplazije prostate in IVO.

Sektor P - bolniki s simptomi disfunkcije spodnjih sečil in obstruktivnimi manifestacijami brez znakov adenoma prostate. V to skupino lahko spadajo bolniki s sklerozo vratu mehurja, strikturo sečnice, rakom prostate ali kroničnim prostatitisom.

Sektor B - bolniki s simptomi adenoma prostate v odsotnosti ali z neznatnim izražanjem obstruktivnih manifestacij. Vključuje dve skupini bolnikov: s primarno zmanjšano kontraktilnostjo detruzorja in primere adenoma prostate v kombinaciji s hiperrefleksijo mehurja. To je najkompleksnejša kategorija bolnikov, ki zahteva ciljno usmerjeno diferencialno diagnostiko.

Glavni cilji podaljšane UDI pri bolnikih s simptomi disfunkcije spodnjih sečil so:

• ugotavljanje povezave med obstoječo disfunkcijo spodnjih sečil, povečanjem prostate in obstrukcijo:
• potrditev obstrukcije spodnjih sečil, določitev njene stopnje in lokacije;
• ocena kontraktilnosti detruzorja;
• identifikacija subklinične nevropatske vezikouretralne disfunkcije in njen prispevek k razvoju prostatične uretralne obstrukcije;
• napovedovanje rezultatov izbrane metode zdravljenja.

Pri pregledu bolnikov s simptomi, značilnimi za adenom prostate, lahko ugotovimo naslednje vrste urodinamskih motenj spodnjih sečil:

• mehanska IVO, ki jo povzroča rast adenoma prostate;
• dinamična (simpatična) obstrukcija, ki jo povzroča krč gladkih mišičnih elementov vratu mehurja, prostate in prostatične sečnice;
• zmanjšana kontraktilnost detruzorja;
• nestabilnost detruzorja (obstruktivna ali idiopatska);
• nevrogena hiperrefleksija detrusorja:
• preobčutljivost prostate ali mehurja.

Urodinamske metode imajo posebno vlogo pri pregledu bolnikov z anamnezo kliničnih ali subkliničnih manifestacij bolezni osrednjega živčevja: diabetična polinevropatija, možganska kap, Parkinsonova bolezen, spremembe medvretenčnih ploščic itd. v kombinaciji s povečanjem prostate. Podrobna urodinamska študija pri takšnih bolnikih nam omogoča, da ugotovimo prispevek obstoječih nevrogenih motenj k simptomom adenoma prostate.

Cistomanometrija - določanje intravezikalnega tlaka v različnih fazah polnjenja mehurja in med uriniranjem. Sočasno merjenje intraabdominalnega tlaka omogoča, da se izognemo popačenju rezultatov študije zaradi napetosti trebušnih mišic, gibanja pacienta in drugih dejavnikov. V kombinaciji z EMG sfinktra je metoda zelo uporabna pri bolnikih s sumom na nevrogene motnje uriniranja. Pomembni parametri metode so cistometrična kapaciteta, prvi občutek potrebe po uriniranju, komplianca mehurja in sposobnost zaviranja aktivnosti detruzorja med polnjenjem.

Med fazo polnjenja nam podatki cistomanometrije omogočajo oceno rezervoarske funkcije detruzorja mehurja, razmerje med tlakom in volumnom mehurja pa označuje njegove elastične lastnosti. Krivulja cistomanometrije odraža fazo začetnega povečanja intravezikalnega tlaka, ki ga povzroča sposobnost krčenja, in poznejšo relativno stabilno fazo akomodacije (prilagajanja) naraščajočemu volumnu mehurja.

Pri zdravi osebi se prvi poziv k uriniranju pojavi, ko je mehur napolnjen na 100–150 ml in je intravezikalni tlak 7–10 cm H2O. Oster poziv se pojavi, ko je mehur napolnjen na 250–350 ml in je intravezikalni tlak 20–35 cm H2O. Ta vrsta reakcije mehurja se imenuje normorefleksivna. Znatno povečanje intravezikalnega tlaka in pojav ostrega poziva k uriniranju z majhno količino urina (100–150 ml) ustreza hiperrefleksiji detruzorja. Znatno povečanje intravezikalnega tlaka (do 10–15 cm H2O), ko je mehur napolnjen na 600–800 ml, kaže na hiporefleksijo detruzorja.

Cistomanometrija med uriniranjem nam omogoča, da ocenimo prehodnost vezikoureteralnega segmenta in kontraktilno sposobnost detruzorja. Običajno je največji intravezikalni tlak med uriniranjem pri moških 45-50 cm H2O. Povečanje intravezikalnega tlaka med uriniranjem kaže na prisotnost ovire pri praznjenju mehurja.

Zmanjšanje Qmax v večini primerov kaže na povečanje intrauretralne upornosti, vendar je lahko povezano z zmanjšanjem kontraktilne sposobnosti detruzorja. Če analiza obveznih in priporočenih testov ne daje zadostnih razlogov za diagnozo obstrukcije mehurja, mora bolnik, zlasti pri odločanju o izbiri invazivnih metod za zdravljenje adenoma prostate, opraviti študijo tlaka in pretoka. Metoda je snemanje intravezikalnega tlaka med uriniranjem s hkratnim merjenjem volumetričnega pretoka urina med ultrazvočnim uriniranjem.

Študija tlaka in pretoka je edini način za razlikovanje bolnikov z nizkim Qmax zaradi disfunkcije detruzorja od bolnikov s pravo obstrukcijo iztoka mehurja. Nizek pretok urina z visokim intravezikalnim tlakom kaže na obstrukcijo iztoka mehurja. Po drugi strani pa kombinacija nizkega intravezikalnega tlaka z relativno visokimi vrednostmi Qmax kaže na neobstruktivno obstrukcijo urinov.

Bolniki z mejnimi motnjami so klinično zelo zanimivi. Zahtevajo dinamično opazovanje in ponavljajoče se študije za ugotavljanje prave narave prevladujočih urodinamskih motenj. Če bolnik s simptomi disfunkcije urina nima znakov IVO, potem tradicionalne kirurške metode zdravljenja verjetno ne bodo učinkovite.

Stanje aparata za zapiranje mehurja se oceni na podlagi rezultatov določanja profila intrauretralnega tlaka. Izmeri in zabeleži se upor, ki ga povzročata izstopajoča tekočina (ali plin) notranji in zunanji sfinktri ter prostata. Vendar ta metoda ni našla široke uporabe pri primarni diagnozi adenoma prostate in se uporablja predvsem pri pregledu bolnikov s pooperativno urinsko inkontinenco.

Bolezni, ki zahtevajo diferencialno diagnozo adenoma prostate

Bolezni z obstruktivnimi simptomi:

• striktura sečnice;
• skleroza vratu mehurja;
• skleroza prostate;
• oslabljena kontraktilnost mehurja (nevrogeni ali drugi vzroki);
• rak prostate.

Bolezni z iritativnimi simptomi:

• okužba sečil;
• prostatitis;
• nestabilnost detruzorja;
• rak mehurja (in situ);
• tujek (kamen) v mehurju:
• kamni v spodnji tretjini sečevoda.

Kot je prikazano zgoraj, se lahko nujna potreba po uriniranju in urinska inkontinenca pojavita tudi pri neobstruktivnih boleznih in sta povezana z nestabilnostjo kontrakcij detruzorja. Motnje uriniranja pri starejših in senilnih moških, povezane z nestabilnostjo kontrakcij detruzorja, opazimo pri cerebralni aterosklerozi, parkinsonizmu, diskogenih boleznih hrbtenice, perniciozni anemiji in še posebej pogosto pri sladkorni bolezni. Pri teh bolnikih se običajno pojavi oslabitev curka urina, ki se izloča v majhnih porcijah, občutek nepopolnega praznjenja mehurja in prisotnost preostalega urina. Te simptome pogosto razlagamo kot manifestacije obstrukcije prostate in bolniki se zdravijo kirurško. Nepravilno izvedena operacija, v primerih, ko nestabilnost detruzorja ni posledica infravezikalne obstrukcije, bistveno poslabša bolnikovo stanje.

Za nevrogeno detrusorsko hiporefleksijo (arefleksijo) so značilne težave pri uriniranju, kar lahko privede do napačne diagnoze adenoma prostate. Pojavi se, ko je moteno prevajanje eferentnih impulzov v mehur iz segmentov SII-IV hrbtenjače, pa tudi, ko so motene aferentne poti iz mehurja v ustrezne segmente hrbtenjače ali ko so poškodovane supraspinalne prevodne poti. Detrusorska arefleksija je lahko posledica ishemične ali travmatske mielopatije, multiple skleroze, sprememb medvretenčnih ploščic, diabetične polinevropatije. Diagnozo nevrološke bolezni, ki je povzročila detrusorsko arefleksijo, je mogoče postaviti na podlagi anamneze, nevroloških in urodinamskih preiskav. Poškodbo sakralnih segmentov hrbtenjače diagnosticiramo na podlagi zmanjšanja površinske občutljivosti v presredku in izginotja bulbokavernoznega refleksa, ki ga povzroči kratkotrajna kompresija glavice penisa. Kot odziv se pojavi hitro krčenje voljnega sfinktra anusa in krčenje bulbokavernozne mišice, kar se določi vizualno. Odsotnost bulbokavernoznega refleksa kaže na poškodbo refleksnega loka na ravni sakralnih segmentov hrbtenjače. Diagnozo detrusorske arefleksije potrdimo z UDI: "tlak-pretok" ali cistomanometrijo v kombinaciji z EMG zunanjega sfinktra.

Metodično pravilno organiziran pregled bolnikov omogoča pravočasno odkrivanje večine zgoraj navedenih stanj.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]