Vzroki in patogeneza vezikoureteralnega refluksa

Vezikoureteralni refluks ima različne vzroke.

Glavni vzrok primarnega vezikoureteralnega refluksa je prirojena malformacija ureteralne odprtine:

• vztrajno odprtje ustja ("lijakasta" konfiguracija ustja sečnice);
• lokacija ureteralne odprtine zunaj Lieto trikotnika (distopija ureteralne odprtine);
• kratek submukozni tunel intravezikalnega dela sečevoda;
• podvojitev sečevoda;
• paraureteralni divertikulum.

Glavni vzroki sekundarnega vezikoureteralnega refluksa so:

• organska IVO (zaklopka ali striktura sečnice, skleroza vratu mehurja, stenoza zunanje odprtine sečnice);
• disfunkcija mehurja (BD, neusklajenost detruzorja in sfinktra);
• vnetje na območju Lieto trikotnika in odprtine sečevoda (s cistitisom);
• krčenje mehurja ("mikrocistis");
• jatrogena poškodba območja Lieto trikotnika in ureteralne odprtine (operacije z disekcijo gladkih mišic detruzorja ali vplivom na ureteralno odprtino: ureterocistoanastomoza, bužinaža ureteralne odprtine, disekcija ureterokele itd.).

Vzroke vezikoureteralnega refluksa je nemogoče razumeti brez razumevanja normalne strukture vezikoureteralnega prehoda. Anatomsko je zapiralna funkcija vezikoureteralnega prehoda dosežena zaradi razmerja med dolžino in širino intravezikalnega dela sečevoda (5:1), poševnega prehoda sečevoda skozi steno mehurja. Dolg submukozni tunel je pasivni element "ureterovezikalne zaklopke". Aktivni element mehanizma zaklopke predstavljata mišično-ligamentni aparat sečevoda in Lietov trikotnik, ki zapre odprtino, ko se detruzor skrči.

Vzroki za nefiziološki pretok urina vključujejo patološka stanja, ki vodijo do motenj mehanizma zapiranja vezikoureteralnega stika in visokega intravezikalnega tlaka tekočine (urina). Med prva spadajo prirojene okvare vezikoureteralnega stika in vnetni proces v predelu površinskega ali globokega trikotnika mehurja ( cistitis ). Moteno delovanje detruzorja ali samega vezikoureteralnega stika.

Anomalije vezikoureteralnega stika so pogosto posledica nenormalnega razvoja ureteralnih izrastkov Wolfovega kanala v 5. tednu embriogeneze. Vrste anomalij vezikoureteralnega stika:

• široka, nenehno zevajoča oblika ureteralne odprtine:
• lokacija odprtine sečnice zunaj trikotnika mehurja (lateralni položaj):
• popolna odsotnost ali skrajšanje submukoznega tunela vezikoureteralnega prehoda:
• motnja normalne morfološke strukture vezikoureteralnega prehoda (displazija).

Izguba funkcije zapiranja vezikoureteralnega stika se pojavi pri vnetju stene mehurja ali območja vezikoureteralnega stika. Najpogosteje je sekundarni vezikoureteralni refluks posledica (zaplet) buloznega (granularnega) ali fibrinoznega cistitisa. Okužba sečil se pojavi pri 1-2 % fantov in 5 % deklet. Najpogosteje sečila kolonizira oportunistična (črevesna) flora, med katero glavno mesto zaseda Escherichia coli (40-70 %).

Po E. Tanaghu (2000) mehanizem razvoja sekundarnega vezikoureteralnega refluksa pri akutnem cistitisu sestavljajo naslednje patogenetske povezave: edem trikotnika mehurja in intramuralnega dela sečevoda moti delovanje zaklopk vezikoureteralnega prehoda. Prekomerno povečanje intravezikalnega tlaka med uriniranjem prav tako prispeva k refluksu in poveča tveganje za pielonefritis.

N. A. Lopatkin in A. G. Pugachev (1990) na podlagi lastnih opažanj menita, da je pojav sekundarnega vezikoureteralnega refluksa pri kroničnem cistitisu posledica postopnega širjenja vnetnega procesa v globlje plasti mehurja z "razpadom antirefluksnega aparata vezikoureteralnega prehoda" in posledičnimi sklerotičnimi in atrofičnimi spremembami v intramuralnem delu sečevoda. Po drugi strani pa dolgotrajno kronično vnetje v vratu mehurja pogosto vodi do stenoze sečnice in motene urodinamike, kar prav tako vodi do pojava sekundarnega vezikoureteralnega refluksa.

Običajno lahko vezikoureteralni prehod prenese intravezikalni tlak tekočine 60-80 cm H2O. Visok hidrostatični tlak je posledica IVO ali funkcionalnih motenj mehurja. IVO se razvije z zaklopkami zadnjega dela sečnice pri dečkih, prirojeno sklerozo materničnega vratu mehurja (Marionova bolezen), stenozo zunanje odprtine sečnice pri deklicah in brazgotinsko fimozo.

Nevrogene disfunkcije mehurja se pojavijo pri 20 % otrok, starih od 4 do 7 let. Do 14. leta starosti se število ljudi, ki trpijo zaradi nevrogene disfunkcije mehurja, zmanjša na 2 %. Nevrogene disfunkcije mehurja se kažejo kot iritativni ali obstruktivni simptomi. Glavne oblike nevrogene disfunkcije mehurja so: prekomerna aktivnost mehurja, hipotonija detruzorja in disinergija detruzorja-sfinktra. V teh stanjih se vezikoureteralni refluks prav tako šteje za sekundarnega in je posledica povečanega tlaka tekočine v mehurju. Za prekomerno aktivnost mehurja so značilni ostri skoki intravezikalnega tlaka in oslabljena funkcija shranjevanja mehurja. Za hipotonijo detruzorja je značilna zmanjšana občutljivost stene mehurja, njegovo prelivanje in povečanje tlaka urina v njegovem lumnu nad kritične vrednosti. Disinergija detruzorja-sfinktra je motnja sinhronega delovanja detruzorja in sfinktra, kar vodi do funkcionalne intravenske venske tekočine (IVO) med uriniranjem.

S starostjo se incidenca primarnega vezikoureteralnega refluksa zmanjšuje, incidenca sekundarnega vezikoureteralnega refluksa pa se povečuje. Hkrati je incidenca regresije primarnega vezikoureteralnega refluksa obratno sorazmerna s stopnjo vezikoureteralnega refluksa. Pri I. in II. stopnji vezikoureteralnega refluksa se njegova regresija opazi v 80 % primerov, pri III. pa le v 40 % primerov. Razlago za to daje teorija "zorenja" PMS, ki je kasneje našla podpornike. Bistvo teorije je, da se z razvojem otroka pojavi fiziološka transformacija PMS: intravezikalni del sečevoda se podaljša, njegov premer se zmanjša glede na dolžino in spremeni se kot vstopa v mehur.

Po podatkih S. N. Zorkine (2005) več kot 25 % bolnikov z začetnimi oblikami vezikoureteralnega refluksa (I. in II. stopnje) trpi za kroničnim pielonefritisom, s povečanjem stopnje vezikoureteralnega refluksa pa se postopoma povečuje tudi pogostost pielonefritisa, ki pri IV. in V. stopnji doseže 100 %.

V literaturi zadnjih let izraz "kronični pielonefritis", ki velja za enega od zapletov vezikoureteralnega refluksa, pod vplivom novih dejavnikov vse pogosteje nadomešča izraz refluksogena nefropatija (refluksna nefropatija). Avtorji spremembo imena pojasnjujejo s spremembo predstav o patogenezi morfofunkcionalnih sprememb ledvic pri bolnikih z vezikoureteralnim refluksom. V svojih delih ti znanstveniki dokazujejo, da razvoj vnetnih, displastičnih in fibroznih lezij ledvičnega parenhima pri bolnikih z vezikoureteralnim refluksom ni zaplet, povezan s prodiranjem okužbe v ledvični parenhim, temveč obvezna sestavina tega patološkega stanja, za katerega je značilna regurgitacija urina iz mehurja.

Prisotnost sklerotičnih sprememb v ledvičnem parenhimu se pojavi pri 60–70 % bolnikov z vezikoureteralnim refluksom, pri čemer je največje tveganje za razvoj nefroskleroze opaženo v prvem letu življenja in znaša 40 %. Pri novorojenčkih je ledvična insuficienca diagnosticirana v 20–40 % primerov razvoja vezikoureteralnega refluksa, kar kaže na njegovo prenatalno patogenezo. Tako so Rolleston in sodelavci (1970) ugotovili, da je imelo 42 % dojenčkov s hudim vezikoureteralnim refluksom že ob začetnem pregledu znake nefroskleroze.

Po podatkih Evropskega združenja urologov za leto 2006 je refluksna nefropatija najpogostejši vzrok arterijske hipertenzije pri otrocih. Anamnestične študije so pokazale, da 10–20 % otrok z refluksno nefropatijo razvije arterijsko hipertenzijo ali terminalno odpoved ledvic. Ahmed navaja višje številke. Po njegovih besedah se zaradi brazgotinjenja ledvic zaradi okužbe sečil 10 % otrok razvije v terminalni kronični odpovedi ledvic, 23 % pa v nefrogeni arterijski hipertenziji.

Vezikoureteralni refluks je vzrok akutnega pielonefritisa pri otrocih. Tako je bil vezikoureteralni refluks že več kot 25 let zabeležen pri 25–40 % otrok z akutnim pielonefritisom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]