Zaprte poškodbe hrbtenice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pri nastanku različnih poškodb hrbtenice je treba razlikovati štiri glavne mehanizme delovanja škodljivega nasilja: fleksijo, fleksijo-rotacijo, ekstenzijo in kompresijo. Vsaka od teh vrst nasilja vodi do določene oblike poškodbe hrbtenice, ki jo lahko razvrstimo kot stabilne ali nestabilne poškodbe.

Koncept stabilnih in nestabilnih zlomov hrbtenice v travmatologiji je leta 1949 za ledveno-torakalni del hrbtenice uvedel Nicoll, leta 1963 pa ga je Holdsworth razširil na celotno hrbtenico.

[ 1 ]

Vzroki za zaprte poškodbe hrbtenice

Za razumevanje nadaljnje predstavitve se je treba spomniti osnovnih (pojmov) o tem, kako so posamezna vretenca povezana v en sam organ - hrbtenico. Z izjemo prvih dveh vretenc - atlasa in aksisa, so telesa vseh spodaj ležečih vretenc med seboj povezana s pomočjo medvretenčnih ploščic - kompleksnih anatomskih tvorb, katerih ena od funkcij je držanje telesa enega vretenca glede na telo drugega. Tako stabilnost sprednjih delov hrbtenice zagotavljajo medvretenčne ploščice oziroma natančneje njihovi vlaknasti obroči, pa tudi sprednje in v manjši meri zadnje vzdolžne vezi.

Zadnji deli vretenc so med seboj povezani s postero-zunanjimi medvretenčnimi sklepi z njihovim ligamentnim in kapsularnim aparatom, interspinoznimi, supraspinoznimi in rumenimi ligamenti.

Stabilnost vretenc zagotavljajo predvsem te štiri strukture: posterolateralni medvretenčni ali, kot jih tudi imenujemo, sinovialni sklepi, interspinozni, supraspinozni in rumeni ligament, ki smo jih poimenovali "posteriorni podporni kompleks" ("posteriorni ligamentni kompleks" po Holdsworthu). V vseh primerih, ko elementi "posteriornega podpornega kompleksa" ostanejo nedotaknjeni, poškodba hrbtenice ostane stabilna. V vseh primerih, ko je "posteriorni podporni kompleks" poškodovan, je poškodba hrbtenice nestabilna.

Mehanizem upogibanja. Upogibno nasilje, ki vpliva na hrbtenico, se pojavi pri nenadnem, znatnem, enkratnem, prisilnem upogibanju človeškega trupa. Ta mehanizem nasilja se pojavi, ko težki predmeti padejo na ramena žrtve, pri padcu z višine na zadnjico ali zravnane jogije itd. Sila loma se porabi za premagovanje upora ekstenzornih mišic in za zlom telesa vretenca ter se s tem zlomom ugasne. Praviloma se pri tem mehanizmu nasilja anatomske strukture "zadnjega podpornega kompleksa" ne poškodujejo. Pride do tipičnega kompresijskega klinastega zloma telesa vretenca, zloma, značilnega za ledveno in spodnjo torakalno lokalizacijo. Ker strukture "zadnjega podpornega kompleksa" niso poškodovane, je treba to vrsto poškodbe hrbtenice uvrstiti med stabilne.

V nekaterih redkih primerih, ko po zlomu telesa vretenca škodljiva sila še naprej deluje in se povečuje, lahko pride do pretrganja vezi "zadnjega podpornega kompleksa". Takrat lahko pride do nestabilne poškodbe.

V vratni hrbtenici, kjer so anatomske strukture "posteriornega podpornega kompleksa" manj močne, lahko sila upogibanja povzroči upogibne dislokacije ali zlome z dislokacijami, ki veljajo za nestabilne poškodbe.

Mehanizem ekstenzije. Do nedavnega je veljalo prepričanje, da so ekstenzijske poškodbe hrbtenice izjemno redke. Dejansko je ta mehanizem poškodbe redko vzrok za poškodbe prsne in ledvene hrbtenice. Vendar pa je pogost v vratni hrbtenici. Približno polovica poškodb vratne hrbtenice se pojavi kot posledica ekstenzijskega nasilja.

Do ekstenzijskega nasilja pride pri nenadni, enkratni hiperekstenziji hrbtenice. Pri tem mehanizmu nasilja ostanejo anatomske strukture "posteriornega podpornega kompleksa" nedotaknjene. Pride bodisi do zloma v predelu korenin lokov bodisi, kar pogosteje opazimo v vratni hrbtenici, do rupture sprednje vzdolžne vezi in medvretenčne ploščice oziroma gobaste snovi vretenca v bližini končne plošče, pri čemer pride do ekstenzijske dislokacije. Ta poškodba je stabilna, če se ohrani fleksijski položaj. Če se takšna žrtev zdravi s hiperekstenzijo, ji lahko povzroči nepopravljivo škodo. Ekstenzijske poškodbe vratne hrbtenice se pogosto pojavijo pri voznikih motornih vozil in potapljačih, ko je bila glava v trenutku udarca ob dno reke v ekstenzijskem položaju.

Mehanizem fleksije in rotacije. Pri izpostavljenosti sili fleksije in rotacije ali čisti rotaciji praviloma pride do poškodb anatomskih struktur "posteriornega podpornega kompleksa". Če so poškodovane le vezi, kar se pogosteje opazi v vratnem predelu, pride do čiste dislokacije: če so hkrati zlomljeni sklepni odrastki in sprednji deli hrbtenice, pride do zloma in dislokacije. Tako dislokacije kot zlomi in dislokacije spadajo v kategorijo nestabilnih poškodb. V čisti obliki se dislokacije najpogosteje pojavijo v vratni hrbtenici, veliko redkeje v ledvenem predelu in se nikoli ne pojavijo v prsnem predelu, ki ima dodatno togo pritrditev v obliki rebrnega koša.

Klasično mesto za nastanek zlomov in izpahov je ledveni in ledveno-torakalni del hrbtenice. V vratni hrbtenici niso tako redki, v prsni hrbtenici pa izjemno redki. Fleksijsko-rotacijsko nasilje se pojavi, ko utež pade na področje ene rame ali lopatice, ko deluje asimetrično in ne le upogne, ampak tudi zavrti hrbtenico okoli njene navpične osi. Ta mehanizem nasilja se pogosto pojavlja pri železniških in avtomobilskih nesrečah. Zelo pogosto so takšni zlomi kombinirani s poškodbo vsebine hrbteničnega kanala.

Mehanizem stiskanja. Mehanizem stiskanja je v tem, da sila loma deluje vzdolž navpične črte, ki deluje na vretenca. Takšen mehanizem stiskanja je značilen le za vratno in ledveno hrbtenico, katerih telesa se v določenem položaju lahko nahajajo strogo vzdolž navpične črte. Normalen položaj za vratno in ledveno hrbtenico je fiziološka lordoza. V položaju rahle fleksije se vratna ali ledvena hrbtenica zravna, lordoza se odpravi in vretenca se nahajajo vzdolž navpične črte. Ko v tem trenutku sila deluje navpično na vretenca, pride do kompresijskega drobljenja telesa vretenca. Pri takšni poškodbi ostanejo strukture "zadnjega podpornega kompleksa" nedotaknjene, zato se ta vrsta poškodbe uvršča med stabilne.

Mehanizem tega zloma je leta 1960 podrobno preučil in opisal Roaf. V tem primeru pogosto pride do hude poškodbe hrbtenjače in njenih elementov zaradi premika zadnjega fragmenta zlomljenega vretenca proti hrbteničnemu kanalu.

To so štirje glavni mehanizmi poškodbe hrbtenice, ki določajo naravo vsake posamezne poškodbe hrbtenice.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptomi zaprte poškodbe hrbtenice

Simptomi poškodbe hrbtenice morajo odražati stopnjo stabilnosti obstoječe poškodbe, prisotnost ali odsotnost zapletov s strani hrbtenjače ali njenih elementov ter specifično klinično obliko poškodbe hrbtenjače. Podrobno klinično diagnozo je mogoče postaviti na podlagi podrobne razjasnitve okoliščin poškodbe in materialnega vzroka, ki jo je povzročil, razjasnitve mesta njene uporabe in narave morebitnega udarca, podatkov objektivnega pregleda in ankete ter končno kakovostnih spondilogramov v vsaj dveh projekcijah - sprednji in stranski.

Vendar pa je pri nudenju prve pomoči ponesrečencu na kraju dogodka pomembno vsaj približno vedeti, ali je poškodba stabilna ali nestabilna. To je pomembno vedeti, ker je prevoz ponesrečenca z nestabilno poškodbo bolj odgovoren in zahteva ukrepe za izključitev možnosti dodatne ali sekundarne poškodbe vsebine hrbteničnega kanala. Zdravnik lahko na podlagi anamneze in pregleda ponesrečenca posumi na nestabilno poškodbo. Prisotnost otekline, sledi modrice v obliki odrgnin in modric v interskapularnem predelu omogoča razmišljanje o zgolj fleksijskem mehanizmu, prisotnost modric in odrgnin v predelu ene rame ali lopatice pa o fleksijsko-rotacijskem mehanizmu itd. Znatno povečanje interspinoznega prostora omogoča razmišljanje o možnosti rupture supraspinoznih in interspinoznih vezi. Povečanje interspinoznega prostora in prekinjene linije spinastih odrastkov v obliki bajoneta omogočajo, da se sum na nestabilno poškodbo šteje za zanesljivega. Padec uteži na rahlo upognjeno glavo omogoča razmišljanje o kompresijskem drobljenem zlomu telesa vratnega vretenca, modrice in odrgnine v potapljačevem zatilju - o fleksijski poškodbi, v čelu in obrazu - o ekstenzijski poškodbi.

Končna klinična diagnoza se postavi po podrobnem pregledu žrtve in je učinkovito izhodišče za izbiro najracionalnejše in najprimernejše metode zdravljenja.

Zdravljenje zaprte poškodbe hrbtenice

Kirurški posegi na hrbtenici v primeru njenih poškodb in njihovih posledic imajo številne posebnosti. Te značilnosti so posledica edinstvenosti hrbtenice kot organa in njene večplastne ter odgovorne vloge v človeškem življenju, pa tudi njene lege v človeškem telesu. Vse to od zdravnika, ki se odloči za kirurški poseg na vratni, prsni ali ledveni hrbtenici, zahteva, da dobro in brezhibno pozna normalno in patološko anatomijo hrbtenice, topografsko-anatomske odnose hrbtenice z okoliškimi formacijami ter da se v njih zna orientirati. Pri posegu v hrbtenico mora biti kirurg pripravljen odpraviti morebitne zaplete zaradi predhodno nastalih ali med operacijo nastalih poškodb paravertebralnih formacij.

Hrbtenica, ki se nahaja na precejšnji razdalji v človeškem telesu, je v tesnem stiku z medialnimi strukturami vratu, zadnjim mediastinumom in retroperitonealnim prostorom ter organi prsnega koša in trebušne votline. Pri uporabi anteriornih kirurških pristopov k hrbtenici kirurg neizogibno pride v stik z vsemi zgoraj omenjenimi strukturami, ki se lahko med operacijo poškodujejo. Vse to od kirurga, ki operira hrbtenico, zahteva popolno obvladovanje kirurgije prsnega koša in trebušne votline, kirurgije vratnih organov, žilne kirurgije in elementov nevrokirurgije.

Številni kirurški posegi na hrbtenici so možni le v endotrahealni anesteziji. Dobro uveljavljena anesteziološka služba je nepogrešljiv pogoj za kirurške posege na poškodovani hrbtenici. Enako pomemben in obvezen pogoj je možnost takojšnjega začetka intenzivne nege in oživljanja v primeru hudega šoka ali izgube krvi. Pravočasna in popolna nadomestitev izgube krvi med operacijo zahteva zadostno zalogo konzervirane krvi. Nenazadnje kirurški posegi na poškodovani hrbtenici zahtevajo posebno opremo in prostore.

Indikacije in kontraindikacije. Uporaba kirurških metod zdravljenja je indicirana v naslednjih primerih.

1. Poškodbe vratne hrbtenice:
   1. ) vse nestabilne poškodbe (izpahi, zlomi, dislokacije), še posebej, če so kombinirane s poškodbo vsebine hrbteničnega kanala. Pri teh poškodbah menimo, da so kirurške metode zdravljenja za poškodovanca manj nevarne. Omogočajo zanesljivo notranjo imobilizacijo na mestu prejšnje poškodbe in nestabilno poškodbo spremenijo v stabilno; preprečujejo kasnejši pojav in razvoj degenerativnih procesov na področju medvretenčnih ploščic na ravni prejšnje poškodbe in v tem smislu niso le zgolj terapevtske, temveč tudi terapevtske in profilaktične; bistveno olajšajo oskrbo bolnika in ga naredijo mobilnega. Skrajšajo čas, ki ga poškodovanec preživi v postelji in v bolnišnici;
   2. kompresijski drobljeni zlomi vratnih vretenc;
   3. vse vrste poškodb vratne hrbtenice, pri katerih se konzervativne metode in tehnike izkažejo za neučinkovite in ne dosežejo želenega učinka.
2. Poškodbe prsne in ledvene hrbtenice:
   1. nezapleteni kompresijski klinasti zlomi teles ledvenih in spodnjih prsnih vretenc;
   2. zdrobljeni kompresijski zlomi ledvenih vretenc;
   3. zlomi in izpahi ledvene in prsne hrbtenice.

Kontraindikacije: pomanjkanje potrebnih kvalifikacij in zadostnih izkušenj kirurga, potrebne opreme, prostorov in dobro uveljavljene anesteziološke službe; resno stanje žrtve zaradi obstoječe poškodbe hrbtenice ali sočasnih resnih poškodb, ki izključujejo možnost kirurškega posega; prisotnost bolezni, ki izključujejo možnost kirurškega posega; biološko visoka starost žrtve.

Lajšanje bolečin. Pri izbiri metode lajšanja bolečin je treba upoštevati naslednji dve glavni določbi - varnost metode lajšanja bolečin za žrtev in udobje za operacijskega kirurga. Kar zadeva kirurške posege na hrbtenici, endotrahealna anestezija najbolje izpolnjuje ti dve zahtevi.

Sodobna endotrahealna anestezija, ki jo izvaja usposobljen in izkušen anesteziolog, se zdi najvarnejša za žrtvijo. Ta vrsta anestezije ustvarja tudi maksimalno udobje za kirurga. Sprostitev mišic in izklop spontanega dihanja ustvarjata znatno udobje med posegi na ledveni hrbtenici z uporabo ekstraperitonealnih kirurških pristopov. Nadzorovano dihanje odpravlja nevarnosti, povezane z nenamerno poškodbo plevre med ekstraplevralnimi pristopi k telesom prsnih vretenc, s poškodbo mediastinalne ali parietalne plevre na nasprotni strani pri uporabi transplevralnega kirurškega dostopa. Široko odpiranje plevralne votline, manipulacije v predelu zadnjega mediastinuma, v bližini perikarda in korenin pljuč, aortnega loka in velikih krvnih žil, ki se od njega odcepljajo, neizogibno vodijo do motenj zunanjega dihanja in hemodinamike, zlasti centralnega venskega tlaka. Torakotomija, izvedena v pogojih nadzorovanega dihanja, omogoča, da se v veliki meri kompenzirajo negativni učinki pnevmotoraksa. Vloga te vrste anestezije pri kirurških posegih na vratni hrbtenici je neprecenljiva. Možnost prehoda na dolgotrajno nadzorovano dihanje kadar koli, če je to potrebno v primeru poškodb ali kirurških posegov na vratni hrbtenici, omogoča samozavestno izvajanje potrebnih manipulacij tako na sprednjem kot zadnjem delu vratnih vretenc, spodnjem, srednjem in zlasti zgornjem delu vratne hrbtenice.

Oživljanje. Kirurški posegi na sprednjih delih poškodovane hrbtenice se izvajajo v neizogibnem stiku z velikimi glavnimi krvnimi žilami. V primeru poškodbe teh velikih, zlasti venskih, žil lahko pride do obsežne krvavitve, ki vodi v hud kolaps in celo klinično smrt. Življenje žrtve je v teh primerih odvisno od hitrosti in popolnosti manipulacij, izvedenih za oživljanje žrtve. Zato je treba kirurške posege na hrbtenici organizirati tako, da se lahko takoj začnejo vsi potrebni ukrepi oživljanja. Poleg posebne opreme za oživljanje (kompleti za intraarterijsko transfuzijo krvi, komplet za traheostomijo, avtomatski dihalni aparat, defibrilator itd.) in komplet potrebnih zdravil je anesteziologu dodeljen poseben zdravnik, ki obvlada vse manipulacije oživljanja in je pripravljen takoj začeti z njihovim izvajanjem. Pred operacijo je treba pripraviti najbolj dostopne venske in arterijske žile za hitro izpostavljenost, da ne bi izgubljali dragocenih minut z njihovim iskanjem, ko bi jih potrebovali.

Uporaba posteriornih kirurških pristopov pri številnih kirurških posegih na hrbtenici ni povezana s potrebo po neposrednem stiku z velikimi arterijskimi in venskimi žilami. Kljub temu je izguba krvi med temi kirurškimi posegi neprimerljivo večja kot pri uporabi tehnično pravilno izvedenih anteriornih kirurških pristopov. Zato je treba med kirurškimi posegi na zadnji strani hrbtenice količino izgube krvi skrbno spremljati in izgubo krvi pravočasno nadomeščati.

Praviloma se pri anteriornih pristopih hrbtenica razkrije brez izgube krvi, do nje pa vodijo le manipulacije na vretencih. Količina izgube krvi je v teh primerih neposredno sorazmerna z obsegom manipulacij na hrbtenici - širša kot je spongioza razkrita, večje število vretenc, ki so prikrajšana za kompaktno kost, večja je izguba krvi. Izguba krvi se še posebej poveča med manipulacijami v bližini korenin lokov in medvretenčnih odprtin. Izguba krvi je lahko znatna med kirurškimi posegi pri starih poškodbah hrbtenice. Med kirurškimi posegi na telesih otroških vretenc lahko pride do znatne krvavitve iz bazivertebralnih žil.

Priprava žrtve na operacijo je odvisna od narave obstoječe poškodbe, njene lokacije, nujnosti posega, stanja žrtve, prisotnosti ali odsotnosti sočasnih poškodb in bolezni.

Kirurški pristop. Uspeh kirurškega posega je v veliki meri odvisen od racionalnega dostopa do predmeta posega. Obstoječe kirurške pristope k vretenčnim elementom lahko razdelimo predvsem na anteriorne in posteriorne. Posteriorni kirurški pristopi se najpogosteje uporabljajo pri kirurških posegih pri različnih poškodbah hrbtenice. Ne da bi zanikali pomen in korist teh pristopov pri določenih posegih na posteriorni hrbtenici, poudarjamo, da se ti pristopi pri številnih kirurških posegih na poškodovani hrbtenici ne upravičujejo. Hkrati pa se anteriorni - neposredni pristopi k vretenčnim telesom in medvretenčnim ploščicam, ki so najpogosteje podvržene poškodbam, še zdaleč ne uporabljajo dovolj pogosto pri kirurgiji poškodb hrbtenice. Obstaja zmotno prepričanje, da so anteriorni pristopi k hrbtenici za žrtve pretežki in tvegani, včasih pa poslabšajo njihovo že tako resno stanje. Količina izgube krvi in resnost stanja operiranih s posteriornimi kirurškimi pristopi sta neprimerljivo večji, pooperativno obdobje je težje in bolj zapleteno ter polno manjših, a večjih zapletov.

Glavne prednosti anteriornih kirurških pristopov, kadar so ustrezno indicirani, so, da omogočajo: širok dostop do anteriornih delov poškodovane hrbtenice; možnost razširitve tega dostopa med posegom, če je potrebno; možnost vizualnega nadzora nad manipulacijami na hrbtenici; možnost enostopenjskega posega v primeru več poškodb vretenc; možnost enostopenjskega posega v primeru določenih vrst kombiniranih poškodb; minimalno tveganje za poškodbe paravertebralnih anatomskih struktur in odpravo zapletov, če se pojavijo; brez neposrednega stika s hrbtenjačo, njenimi membranami, hrbteničnimi koreninami, gangliji itd.; ohranitev nepoškodovanih zadnjih delov hrbtenice.

Vse zgoraj navedene prednosti so izjemno pomembne.

Manipulacije na poškodovani hrbtenici. Narava manipulacij, ki se izvajajo na poškodovanem delu hrbtenice, je v vsakem posameznem primeru odvisna od klinične oblike obstoječe poškodbe, prisotnosti ali odsotnosti zapletov zaradi vsebine hrbteničnega kanala, stanja žrtve ter ciljev in nalog, ki jih je treba doseči s to intervencijo. Poudariti je treba nekatere določbe.

1. Pri nestabilnih poškodbah različne vrste kostnih presadkov na sprednjem in zadnjem delu poškodovane hrbtenice ne ustvarijo zgodnje primarne stabilnosti poškodovanega dela hrbtenice. V teh primerih se stabilnost pojavi šele po nastanku kostnega bloka, po času, potrebnem za implantacijo in rekonstrukcijo kostnih presadkov.
2. Zgodnjo primarno stabilnost poškodovanega segmenta hrbtenice je mogoče doseči le s fiksacijo poškodovanega segmenta hrbtenice s togimi kovinskimi fiksatorji.
3. Običajno so različni kovinski ali drugi togi fiksatorji sposobni uporabe določeno časovno obdobje, po katerem izgubijo svojo uporabno funkcijo. To obdobje uporabe kovinskih struktur je treba pametno izkoristiti za doseganje trajne stabilnosti z uporabo kostno-plastične fiksacije.
4. Najprimernejša metoda je sočasna stabilizacija z uporabo kovinskih struktur in kostnega presadka, če obstajajo ustrezne indikacije. V teh primerih bodo kovinske strukture zagotovile zgodnjo stabilizacijo, končno stabilizacijo pa kostni blok, ki je nastal v tem času.
5. Če ni mogoče izvesti enostopenjske stabilizacije poškodovanega dela hrbtenice s kovinskimi konstrukcijami in fiksacijo s kostno plastiko, je treba ob ustreznih indikacijah v drugi fazi, preden se poškodovanca dvigne v navpični položaj, izvesti spondilodezo s kostnimi presadki.
6. Pri stabilnih poškodbah se za učinkovito izkaže uporaba kovinskih fiksatorjev in različnih vrst kostnih presaditev.
7. Za popolnejšo in harmonično "vsaditev" avtograftov dajejo prednost avtokosti. Homobone se lahko uporablja le za prisilne indikacije.