Zaustavitev dihanja

Prenehanje izmenjave plina v pljučih (prenehanje dihanja) več kot 5 minut lahko povzroči poškodbe vitalnih organov, zlasti možganov.

Skoraj vedno se zgodi srčni zastoj, če dihalne funkcije ni mogoče takoj obnoviti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Vzroki prenehajte z dihanjem

Prekinitev dihanja je lahko posledica obstrukcije dihalnih poti, depresije dihanja pri nevroloških in mišičnih motnjah ter prevelikega odmerjanja zdravila.

Možna je obstrukcija zgornjih ali spodnjih dihalnih poti. Otroci, mlajši od 3 mesecev, navadno dihajo skozi nos. Zato lahko pride do obstrukcije zgornjih dihalnih poti, kar pomeni kršitev dihanja skozi nos. Izguba mišičnega tonusa v primeru motnje zavesti lahko v kateri koli starosti privede do obstrukcije zgornjih dihal zaradi padca jezika. Drugi vzroki za obstrukcijo zgornjih dihalnih poti so lahko kri, sluz, bruhanje ali tuje telo; krči ali otekanje glasnice; vnetje hipofarinksa, sapnika; otekanje ali poškodba. Pri bolnikih s prirojenimi razvojnimi motnjami se pogosto pojavijo nepravilno razviti zgornji dihalni trakovi, ki so zlahka izpostavljeni obstrukciji.

Obstrukcija spodnjih dihal se lahko pojavi pri aspiraciji, bronhospazmu, pljučnici, pljučnem edemu, pljučni krvavitvi in utapljanju.

Oslabitev respiratornega vzorca zaradi motenj centralnega živčnega sistema (CNS) je lahko posledica prevelikega odmerjanja drog, zastrupitve z ogljikovim monoksidom ali cianida, okužbe CNS, srčnega napada ali krvavitve v možganskem deblu in intrakranialne hipertenzije. Slabost dihalnih mišic je lahko sekundarna zaradi poškodbe hrbtenjače, nevromišičnih bolezni (miastenija, botulizem, otroška paraliza, Guillain-Barrejev sindrom), uporaba zdravil, ki povzročajo živčno-mišični blok; s presnovnimi motnjami.

[8], [9], [10], [11],

Simptomi prenehajte z dihanjem

Ko bolnik preneha dihati, je zavest motena, koža postane cianotična (če ni hude anemije). V odsotnosti pomoči se po nekaj minutah po pojavu hipoksije pojavi srčni zastoj.

Do popolnega prenehanja dihanja so lahko bolniki brez nevroloških motenj v razburjenje, zmedenostjo, težko dihajo. Pojavi se tahikardija in znojenje se poveča; lahko opazimo interkostalne prostore in sternoklavikularno artikulacijo. Bolniki z boleznijo centralnega živčevja ali slabostjo dihalnih mišic imajo šibko, težko, nepravilno ali paradoksalno dihanje. Bolniki s tujkom v dihalnih poteh lahko kašljajo, zadušijo se in kažejo na vrat.

Pri dojenčkih, zlasti mlajših od 3 mesecev, se apneja lahko razvije akutno brez zaskrbljujočih pogojev, kot posledica razvoja infekcijskega procesa, presnovnih motenj ali visoke cene dihanja.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Zdravljenje prenehajte z dihanjem

Dihanje ne povzroča diagnostičnih težav; zdravljenje se začne hkrati z njegovo diagnozo. Najpomembnejša naloga je odkrivanje tujega telesa, ki je povzročilo obstrukcijo dihalnih poti. Če so prisotni, dihanje usta na usta ali vreča skozi masko ne bo učinkovito. Pri laringoskopiji z intubacijo sapnika lahko odkrijete tuj predmet.

Zdravljenje je sestavljeno iz odstranjevanja tujega telesa iz dihalnega trakta, zagotavljanja njegove prehodnosti na kakršenkoli način in izvajanja mehanskega prezračevanja.

[18], [19], [20], [21], [22],

Zagotavljanje in nadzor prehodnosti dihalnih poti

Potrebno je sprostiti zgornje dihalne poti in vzdrževati kroženje zraka z mehansko napravo in / ali pomožnimi vdihi. Obstaja veliko indikacij za nadzor dihalnih poti. V večini primerov lahko uporaba maske začasno zagotovi ustrezno prezračevanje pljuč. Če je pravilno izvedeno, je lahko učinkovito tudi dihanje usta na usta (ali pri otrocih z usti na usta).

[23], [24], [25], [26], [27]

Sanacija in vzdrževanje zgornjih dihal

Obstrukcijo, povezano s šibkostjo mehkih tkiv orofarinksa, lahko začasno odstranimo z razširitvijo vratu (nagibanje glave) in podaljšanjem mandibule; zaradi teh manevrov se tkiva prednjih delov vratu dvignejo in prostor med jezikom in zadnjo steno žrela osvobodi. Očesno orofaringealno obstrukcijo z protezo ali drugim tujim telesom (kri, skrivnosti) lahko odstranimo s prsti ali aspiracijo, vendar se je treba zavedati nevarnosti njihovega premika v globino (to je bolj verjetno pri dojenčkih in majhnih otrocih, ki tega manevra ne smejo slepo držati). Med laringoskopijo lahko z Magill klešče odstranite globlji material.

Heimlichova metoda. Heimlichova metoda (potiskanje roke v epigastrično področje, pri brejih in debelih ljudeh - na prsih) je metoda za nadzor dihalnih poti pri bolnikih z zavestjo, šokom ali nezavestjo, brez učinka drugih metod.

Odrasla oseba v nezavednem stanju je položena na hrbet. Operater sedi čez pacientova kolena. Da bi preprečili poškodbe jeter in organov prsnega koša, se roka nikoli ne sme nahajati na čipu ali na spodnjem obodnem loku. Tenarske in hipotenarne dlani se nahajajo v epigastriju pod procesom xiphoide. Druga roka se nahaja na vrhu prvega in je močna pot v smeri navzgor. Za udarce v prsih so roke razporejene kot za zaprto masažo srca. Pri obeh metodah lahko za odstranitev tujega telesa traja od 6 do 10 hitrih močnih udarcev.

Če je v dihalnih poteh odraslega pacienta tujek, postane operater zavesten v hrbtu, pacienta ovije v roke, tako da se pest nahaja med popkom in xiphoidnim procesom, druga dlan pa zloži pest. Obe roki potiskajo navznoter in navzgor.

Starejši otroci lahko uporabijo Heimlichovo metodo, vendar mora biti teža manj kot 20 kg (običajno mlajša od 5 let) zelo zmerna.

Pri dojenčkih, mlajših od enega leta, se Heimlichova metoda ne uporablja. Dojenček mora biti obrnjen z glavo navzdol, podpira glavo z eno roko, druga oseba pa nosi pet udarcev v hrbet. Nato je potrebno opraviti 5 potiskanj v prsnem delu otroka, medtem ko naj leži na hrbtu navzdol na reševalčevem stegnu. Zaporedje udarcev v hrbet in prsni šok se ponavlja, dokler se dihalne poti ne obnovijo.

[28], [29], [30], [31], [32],

Airways in dihalne naprave

Če spontano dihanje ni po sprostitvi dihalnega trakta in ni naprav, je potrebno dihanje usta na usta ali usta na usta, da bi rešili življenje žrtve. Izdihani zrak vsebuje od 16 do 18% O2 in od 4 do 5% CO2 - to je dovolj za vzdrževanje ustrezne ravni O2 in CO2 v krvi.

Ventil za vrečko z masko (MCM) je opremljen z dihalno torbo z ventilom, ki ne dopušča recirkulacije zraka. Ta naprava ne more vzdrževati dihalnih poti, zato bolniki z nizkim tonusom mišic potrebujejo dodatne naprave za vzdrževanje dihalnih poti. Prezračevanje z MKM se lahko nadaljuje, dokler se sapnik ne pojavi oz. S pomočjo te naprave je možna dodatna oskrba s kisikom. Če MKM prezračevanje poteka več kot 5 minut, da se prepreči vstop zraka v želodec, je potrebno pritisniti na krikoidni hrustanec, da zapreti požiralnik.

Primeri, ki zahtevajo nadzor zračnih poti

Kritično	Nujno
Srčno popuščanje	Dihalna odpoved
Zaustavitev dihanja ali apneja (na primer pri boleznih centralnega živčnega sistema, hipoksiji, zdravilih) Globoka koma in obstrukcija jezika ter obstrukcija dihalnih poti Akutni edem grla	Potreba po dihalni podpori (na primer pri sindromu akutne respiratorne stiske, poslabšanju KOPB ali astmi, obsežnim infekcijskim in neinfekcijskim spremembam pljučnega tkiva, živčno-mišičnih boleznih, depresiji dihalnega centra, prekomerni utrujenosti dihalnih mišic)
Laryngospasm Tujica grla	Potreba po respiratorni podpori pri bolnikih v šoku, z nizko srčno močjo ali poškodbo miokarda
Utapljanje Vdihavanje dima in strupenih kemikalij	Pred pranjem želodca pri bolnikih s peroralnim prevelikim odmerkom zdravila in oslabljeno zavestjo
Opekline dihalnih poti (termične ali kemične) Aspiracija vsebine želodca	Z zelo visoko porabo O 2 in omejenimi dihalnimi rezervami (peritonitis)
Poškodbe zgornjih dihalnih poti	Pred bronhoskopijo pri kritično bolnih bolnikih
Poškodba glave ali zgornje hrbtenjače	Pri izvajanju diagnostičnih rentgenskih postopkov pri bolnikih z oslabljeno zavestjo, zlasti med sedacijo

Za odvajanje zraka iz želodca, ki bo zagotovo prišel med prezračevanjem MCM, je nameščena želodčna sonda. Pediatrične dihalne vrečke imajo ventil, ki omejuje najvišji tlak v dihalnih poteh (običajno pri 35 do 45 cm vode. Art.).

Orofaringealni ali nosni zračni kanali preprečujejo obstrukcijo dihalnih poti, ki jo povzroča mehko tkivo. Te naprave pospešujejo prezračevanje z MKM, čeprav povzročajo bruhanje pri bolnikih v zavesti. Velikost orofaringealne dihalne poti mora ustrezati razdalji med kotom ustja in kotom spodnje čeljusti.

V spodnjih predelih žrela je nameščena laringealna maska. Nekateri modeli imajo kanal, skozi katerega lahko v sapnik vodimo intubacijsko cev. Ta metoda povzroča minimalne težave in je zelo priljubljena zaradi dejstva, da ne zahteva laringoskopije in jo lahko uporablja minimalno usposobljeno osebje.

Dvojna lumena ezofagealne-trahealne cevi (combitube) ima proksimalne in distalne cilindre. Namesti se slepo. Ponavadi vstopi v požiralnik in v tem primeru se prezračevanje izvaja skozi eno luknjo. Ko vstopi v sapnik, se pacienta prezrači skozi drugo odprtino. Tehnika uprizoritve te cevi je zelo preprosta in zahteva minimalno usposabljanje. Ta tehnika ni varna za dolgotrajno uporabo, zato je treba čim prej opraviti trahealno intubacijo. Ta metoda se uporablja samo na predbolnišnični stopnji kot alternativa neuspešnemu poskusu intubacije sapnika.

Endotrahealna cev je kritična v primeru poškodbe dihalnih poti, za preprečevanje aspiracije in mehanskega prezračevanja. Skozi to je rehabilitacija spodnjih dihal. Pri namestitvi endotrahealne cevi je potrebna laringoskopija. Intraktura sapnika je indicirana pri bolnikih v komi in pri tistih, ki potrebujejo daljše mehansko prezračevanje.

[33], [34], [35]

Endotrahealna intubacija

Pred intubacijo sapnika je potrebno zagotoviti dihalne poti, prezračevanje in oksigenacijo. Orotracheal intubation je bolj zaželena pri hudih bolnikih in pri apneji, saj se izvaja hitreje kot nasotrahealna. Nasotrahealna trahealna intubacija se pogosteje uporablja pri bolnikih z ohranjeno zavestjo, spontanim dihanjem, ko je udobje prednost.

Velike endotrahealne cevi imajo velike volumne in nizek pritisk manšete, ki zmanjšujejo tveganje aspiracije. Cevke za zapenjanje se uporabljajo pri odraslih in otrocih, starejših od 8 let, čeprav se v nekaterih primerih lahko uporabljajo pri dojenčkih in majhnih otrocih. Za večino odraslih so primerne cevi z notranjim premerom, ki je enak ali večji od 8 mm; prednost imajo cevi manjšega premera. Imajo manjšo odpornost na pretok zraka, omogočajo bronhoskop in olajšajo postopek odstavitve pred mehanskim prezračevanjem. Manšeta je napihnjena z 10 ml brizgo, nato pa se tlak v manšeti prilagodi z merilnikom tlaka, ki mora biti pod 30 cm vode. Čl. Za otroke do 6 mesecev je premer cevi 3,0-3,5 mm; od 6 mesecev do enega leta - 3,5-4,0 mm. Za otroke, starejše od enega leta, se velikost cevi izračuna po formuli (starost v letih + 16) / 4.

Pred intubacijo se preveri enakomernost napihovanja manšete in odsotnost puščanja zraka. Pri zavestnih bolnikih je pri vdihavanju lidokaina udobnejša manipulacija. Sedacija, vagolitična zdravila in mišični relaksanti se uporabljajo pri odraslih in otrocih. Uporabite lahko ravne ali ukrivljene lopatice. Pri otrocih, mlajših od 8 let, je priporočljiva uporaba direktnega rezila. Tehnika vizualizacije glotisa za vsako rezilo je nekoliko drugačna, vendar mora biti v vsakem primeru sposobna jasno vizualizirati, sicer je verjetna intubacija požiralnika. Za lažjo vizualizacijo glotisa je priporočljiv pritisk na krikoidni hrustanec. V pediatrični praksi je priporočljivo vedno uporabiti odstranljiv prevodnik za endotrahealno cev. Po orotrahealni intubaciji se odstrani vodnik, napihne manšeta, namesti ustnik in cev pritrdi na vogal ust in zgornjo ustnico z ometom. S pomočjo adapterja je cev priključena na dihalno vrečko, vlažilnik v obliki črke T, vir kisika ali ventilator.

Ko je endotrahealna cev pravilno nameščena, je treba prsni koš enakomerno dvigniti z ročnim prezračevanjem, med zaznavanjem pljuč pa je treba dihanje izvajati simetrično na obeh straneh, v epigastriju ne sme biti nobenega tujega hrupa. Najbolj zanesljiv način za določitev pravilnega položaja cevi je izmeriti koncentracijo CO2 v izdihanem zraku, odsotnost CO2 pri bolniku z ohranjenim krvnim obtokom pa kaže na intubacijo požiralnika. V tem primeru je potrebno izvesti intubacijo sapnika z novo cevjo, po kateri se predhodno nameščena cev odstrani iz požiralnika (s tem se zmanjša verjetnost aspiracije, ko se cev odstrani in pride do regurgitacije). Če je dihanje oslabljeno ali odsotno nad površino pljuč (običajno levo), se manšeta izpihne in cev zategne za 1-2 cm (0,5-1 cm pri dojenčkih) pod stalnim auskultacijskim nadzorom. Če je endotrahealna cev pravilno nameščena, mora biti centimetrska oznaka na ravni sekalcev ali dlesni trikrat večja od notranjega premera cevi. Rentgenski pregled po intubaciji potrdi pravilen položaj cevi. Konec cevi naj bo 2 cm pod glasilnimi žicami, toda nad razcepom sapnika. Za preprečevanje izpodrivanja cevke je priporočena redna auskultacija obeh pljuč.

Dodatne naprave lahko olajšajo intubacijo v težkih situacijah (poškodbe vratne hrbtenice, masivne obrazne travme, anomalije dihalnega trakta). Včasih se uporablja vodnik s svetlobo, s pravilnim položajem cevi, koža nad grlo se začne poudarjati. Druga metoda je retrogradna prevodnost v ustje prevodnika skozi kožo in krikoidno membrano. Nato se vzdolž tega prevodnika v trahejo vstavi endotrahealna cev. Druga metoda je intubacija sapnika s fibroskopom, ki se izvaja skozi usta ali nos v sapnik in nato intubacijska cevka drsi po njej v sapnik.

[36], [37], [38], [39],

Nasotrahealna intubacija

Nasotrahealna intubacija se lahko izvede pri bolniku s spontanim dihanjem, shranjenim brez laringoskopije, ki je lahko potrebna pri bolniku s poškodbo vratne hrbtenice. Po lokalni anesteziji nosne sluznice in skozi nje, se cev počasi zadrži v položaju nad grlom. Ko vdihnete, se vokalne žice odprejo in cev se hitro shrani v sapnik. Vendar pa zaradi anatomskih razlik v dihalnih poteh ta metoda ponavadi ni priporočljiva.

[40]

Kirurške metode za obnavljanje prehodnosti dihalnih poti

Če tujek ali velika poškodba povzroči obstrukcijo zgornjih dihalnih poti ali druge metode ne morejo obnoviti prezračevanja, je treba uporabiti kirurške metode za obnovitev dihalnih poti.

Cricothyrotrophy se lahko uporablja samo v nujnih primerih. Bolnik leži na hrbtu, pod rameni je blazina, vrat pa ne. Po zdravljenju kože z antiseptiki se grlo drži v eni roki, na koži, podkožju in krikoidni membrani membrane z rezilom natančno vzdolž srednje črte pred vstopom v sapnik. Skozi luknjo v sapnici se drži, ki ustreza velikosti traheostomske cevi. V pogojih, pridobljenih v skupnosti, ko življenje ogroža, lahko uporabite katerokoli primerno votlo cevko, da obnovite prehod zraka. Če druga oprema ni na voljo, lahko uporabite intravenski kateter 12G ali 14G. Medtem ko se grlo drži z roko, se kateter vodi skozi membrano obročne ščitnice vzdolž sredinske črte. Izvedba aspiracijskega testa pokaže poškodbe velikih žil, pri njenem prehodu v lumen sapnika pa se je treba spomniti na možnost perforacije zadnje stene sapnika. Pravilen položaj katetra potrjuje aspiracija zraka skozi.

Traheostomija je bolj zapleten postopek. Opraviti ga mora kirurg v operacijski dvorani. V izrednih razmerah je pri opravljanju traheostomije več zapletov kot pri kriohtotomiji. Po potrebi protetično dihanje več kot 48 ur, po možnosti traheostomsko. Alternativa za hudo bolne bolnike, ki jih ni mogoče prenesti v operacijsko sobo, je perkutana punkcijska traheostomija. Traheostomska cevka se vstavi po punkciji kože in zaporednem vnosu enega ali več dilatatorjev.

[41], [42]

Zapleti intubacije

Med intubacijo sapnika je mogoče poškodovati ustnice, zobe, jezik, epiglotis in laringealno tkivo. Intubacija požiralnika v pogojih mehanske ventilacije lahko povzroči raztezanje želodca (redko ga zlomi), regurgitacijo in aspiracijo vsebine želodca. Vsaka endotrahealna cev povzroči raztezanje glasnic. Nato se lahko pojavi stenoza grla (običajno 3–4 tedne). Redki zapleti traheostomije so lahko krvavitve, poškodbe ščitnice, pnevmotoraks, ponavljajoče se poškodbe živcev in pomembna žila.

Redki zapleti intubacije so krvavitve, fistule in stenoza sapnika. Pri visokem tlaku endotrahealne cevi se lahko na trahealni sluznici pojavijo erozije. Pravilno izbrane cevi z velikimi in nizkotlačnimi manšetami, redno spremljanje tlaka v manšeti lahko zmanjšajo tveganje za ishemično nekrozo.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Pripravki, ki se uporabljajo pri intubaciji

Pri apneji v odsotnosti pulza ali zavesti je možno (in potrebno) opraviti intubacijo brez premedikacije. Za preostale bolnike se izvaja premedikacija, ki olajša intubacijo in zmanjša neugodje med tem postopkom.

Premedikacija Če bolnikovo stanje omogoča, se oksigenacija 100% 0 ₂ opravi vnaprej v 3-5 minutah; Tako boste zagotovili ustrezno oksigenacijo med apnejo v trajanju 4 do 5 minut.

Laringoskopija povzroči aktivacijo simpatičnega sistema, ki ga spremlja povečanje srčnega utripa, povečanje arterijskega in verjetno intrakranialnega tlaka. Za oslabitev tega odziva se lidokain aplicira intravensko v odmerku 1,5 mg / kg 1-2 minuti pred sedacijo in mioplegijo. Pri otrocih in odraslih intubacija pogosto kaže vagalno reakcijo (izrazita bradikardija), zato se atropin 0,02 mg / kg daje intravensko (vsaj 0,1 mg dojenčkom; 0,5 mg otrokom in odraslim). Nekateri zdravniki vključujejo v premedikaciji majhno količino mišičnega relaksanta, npr. Vekuronium 0,01 mg / kg intravensko pri bolnikih, starejših od 4 let, da bi preprečili pojav mišic fastsikulyatsy, ki jih povzroča uvedba polnega odmerka sukcinilholina. Po prebujanju, ki je posledica fascikulacij, se lahko pojavi mišična bolečina in prehodna hiperkalemija.

Sedacija in analgezija. Laringoskopija in intubacija povzročata nelagodje, zato se neposredno pred postopkom intravensko injicirajo sedativ ali sedativ-analgetik kratkodelujočih zdravil. Po tem asistent pritisne na cricoidno hrustanec (Sellickova tehnika), stisne požiralnik, da prepreči regurgitacijo in aspiracijo.

Lahko se uporablja etomidat (Etomi-date) v odmerku 0,3 mg / kg (hipnotik brez barbiturata, njegova uporaba je bolj zaželena) ali fentanil v odmerku 5 mg / kg (2-5 mg / kg pri otrocih; ta odmerek presega analgetik) - opioid ( z analgetskim in sedativnim učinkom), ki ima zadosten učinek in ne povzroča srčno-žilne depresije. Vendar pa se lahko z uvedbo velikih odmerkov razvije togost prsnega koša. Ketamin v odmerku 1-2 mg / kg je anestetik s srčnim stimulansom. To zdravilo ob prebujanju lahko povzroči halucinacije ali neprimerno vedenje. Tiopental v odmerku 3-4 mg / kg in metoheksital (Methohexital) v odmerku 1-2 mg / kg ima dober učinek, vendar povzroča hipotenzijo.

Myoplegia. Sprostitev skeletnih mišic močno olajša intubacijo sapnika.

Delovanje sukcinilholina (1,5 mg / kg intravensko, 2,0 mg / kg za dojenčke), mišični relaksant depolarizirajočega delovanja, se pojavi zelo hitro (30 s - 1 min) in ne traja dolgo (3-5 min). Običajno se ne uporablja pri bolnikih z opeklinami, zmečkanimi mišicami (starejšimi od 1 do 2 dni), poškodb hrbtenjače, živčno-mišičnimi boleznimi, odpovedjo ledvic in verjetno vdori v poškodbe oči. Pri 1/15 000 primerih dajanja sukcinilholina se lahko pojavi maligna hipertermija. Pri otrocih je treba sukcinilholin uporabljati skupaj z atropinom, da se prepreči izrazita bradikardija.

Nepolarizirajoči mišični relaksanti imajo daljše trajanje (več kot 30 minut) in počasnejši začetek delovanja. Med njimi so Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, ki ga dajemo 60 sekund.

Lokalna anestezija. Intubacija pri bolnikih z zavestjo zahteva anestezijo nosnih kanalov in žrela. Benzokain, Tetracaine, Butil Aminobenzoate in Benzalkonium prefabricated aerosoli se pogosto uporabljajo. Druga možnost je, da se 4-odstotna raztopina lidokaina injicira skozi obrazno masko z aerosolom.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],