Zastoj dihanja

Prenehanje izmenjave plinov v pljučih (zastoj dihanja), ki traja več kot 5 minut, lahko povzroči poškodbe vitalnih organov, zlasti možganov.

Skoraj vedno sledi srčni zastoj, če dihalne funkcije ni mogoče takoj obnoviti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki zastoji dihanja

Zastoj dihanja lahko povzroči obstrukcija dihalnih poti, depresija dihanja zaradi nevroloških in mišičnih motenj ali preveliko odmerjanje zdravil.

Lahko se pojavi obstrukcija zgornjih ali spodnjih dihalnih poti. Otroci, mlajši od 3 mesecev, običajno dihajo skozi nos. Zato se lahko pri njih razvije obstrukcija zgornjih dihalnih poti, če je njihovo dihanje skozi nos oslabljeno. V kateri koli starosti lahko izguba mišičnega tonusa zaradi oslabljene zavesti povzroči obstrukcijo zgornjih dihalnih poti zaradi umika jezika. Drugi vzroki za obstrukcijo zgornjih dihalnih poti lahko vključujejo kri, sluz, bruhanje ali tujek; krč ali otekanje glasilk; vnetje grla in žrela, sapnika; tumor ali travmo. Bolniki s prirojenimi razvojnimi motnjami imajo pogosto nenormalno razvite zgornje dihalne poti, ki se zlahka zamašijo.

Obstrukcija spodnjih dihalnih poti se lahko pojavi zaradi aspiracije, bronhospazma, pljučnice, pljučnega edema, pljučne krvavitve in utopitve.

Oslabljen dihalni vzorec zaradi motenj centralnega živčnega sistema (CŽS) je lahko posledica prevelikega odmerjanja zdravil, zastrupitve z ogljikovim monoksidom ali cianidom, okužbe CŽS, infarkta ali krvavitve v možganskem deblu in intrakranialne hipertenzije. Šibkost dihalnih mišic je lahko posledica poškodbe hrbtenjače, živčno-mišičnih bolezni (miastenija gravis, botulizem, poliomielitis, Guillain-Barréjev sindrom), uporabe zdravil, ki povzročajo živčno-mišični blok, in presnovnih motenj.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi zastoji dihanja

Ko se dihanje ustavi, je bolnikova zavest oslabljena, koža postane cianotična (če ni hude anemije). Če ni pomoči, se srčni zastoj pojavi v nekaj minutah po začetku hipoksije.

Dokler dihanje popolnoma ne preneha, so lahko bolniki brez nevroloških motenj vznemirjeni, zmedeni in težko dihajo. Pojavita se lahko tahikardija in potenje; opaziti je mogoče umik medrebrnih prostorov in sternoklavikularnega sklepa. Bolniki z boleznijo osrednjega živčevja ali oslabelostjo dihalnih mišic imajo lahko šibko, oteženo, nepravilno ali paradoksalno dihanje. Bolniki s tujkom v dihalnih poteh lahko kašljajo, se dušijo in kažejo na svoj vrat.

Pri dojenčkih, zlasti mlajših od 3 mesecev, se lahko apneja razvije akutno brez kakršnih koli zaskrbljujočih predpogojev, kot posledica razvoja infekcijskega procesa, presnovnih motenj ali visoke frekvence dihanja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje zastoji dihanja

Zastoj dihanja ne povzroča diagnostičnih težav; zdravljenje se začne sočasno z diagnozo. Najpomembnejša naloga je odkriti tujek, ki je povzročil obstrukcijo dihalnih poti. Če je prisoten, dihanje usta na usta ali z masko v vrečki ne bo učinkovito. Tujek se lahko odkrije med laringoskopijo med intubacijo sapnika.

Zdravljenje vključuje odstranitev tujka iz dihalnih poti, zagotavljanje njihove prehodnosti na kakršen koli način in izvajanje umetnega prezračevanja.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zagotavljanje in spremljanje prehodnosti dihalnih poti

Zgornje dihalne poti je treba očistiti in vzdrževati kroženje zraka z mehansko napravo in/ali asistiranim dihanjem. Obstaja veliko indikacij za oskrbo dihalnih poti. V večini primerov lahko maska začasno zagotovi ustrezno prezračevanje. Če se izvaja pravilno, je lahko učinkovito tudi prezračevanje usta na usta (ali usta na usta in nos pri dojenčkih).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sanacija in vzdrževanje prehodnosti zgornjih dihalnih poti

Oviro zaradi šibkosti mehkih tkiv orofarinksa lahko začasno olajšamo z iztegovanjem vratu (nagibanjem glave) in potiskom čeljusti; ti manevri dvignejo tkiva sprednjega dela vratu in sprostijo prostor med jezikom in zadnjo steno žrela. Oviro orofarinksa zaradi proteze ali drugega tujka (kri, izločki) lahko olajšamo s prsti ali aspiracijo, vendar se zavedajmo nevarnosti njihovega premika v globino (to je bolj verjetno pri dojenčkih in majhnih otrocih, pri katerih je ta manever »na slepo« s prstom kontraindiciran). Material, ki je prodrl globlje, lahko med laringoskopijo odstranimo z Magillovo kleščo.

Heimlichova metoda. Heimlichova metoda (ročni pritisk v epigastrični regiji, pri nosečnicah in debelih ljudeh - na prsih) je metoda za nadzor prehodnosti dihalnih poti pri bolnikih v zavestnem, šokiranem ali nezavestnem stanju, kadar druge metode niso uspele.

Nezavestnega odraslega položijo na hrbet. Operater sedi na pacientovih kolenih. Da bi se izognili poškodbam jeter in prsnih organov, roke nikoli ne smemo položiti na mečasti odrastek ali spodnji rebrni lok. Tenar in hipotenar dlani se nahajata v epigastriju pod mečastim odrastkom. Druga roka se položi na prvo in močno pritisne navzgor. Pri potiskih v prsni koš so roke v položaju kot pri zaprti masaži srca. Pri obeh metodah je za odstranitev tujka lahko potrebnih 6 do 10 hitrih, močnih potiskih.

Če je v dihalih odraslega pacienta, ki je pri zavesti, prisoten tujek, operater stoji za pacientom, ga prime z rokami tako, da se pest nahaja med popkom in mečastim odrastkom, druga dlan pa prime pest. Z obema rokama potisne navznoter in navzgor.

Pri starejših otrocih se lahko uporabi Heimlichova metoda, vendar je pri otrocih, lažjih od 20 kg (običajno mlajših od 5 let), treba uporabiti zelo zmerno silo.

Heimlichova metoda se ne uporablja pri dojenčkih, mlajših od enega leta. Dojenčka je treba držati z glavo navzdol in ga podpirati z eno roko, medtem ko druga oseba izvede 5 udarcev v hrbet. Nato je treba izvesti 5 sunkov v prsni koš, pri čemer dojenček leži na hrbtu z glavo navzdol na stegnu reševalca. Zaporedje udarcev v hrbet in sunkov v prsni koš se ponavlja, dokler dihalne poti niso prehodne.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Dihalne poti in dihalne naprave

Če po sprostitvi dihalnih poti ni spontanega dihanja in ni na voljo nobenih pripomočkov, je treba za rešitev življenja žrtve izvajati dihanje usta na usta ali usta na usta in nos. Izdihani zrak vsebuje od 16 do 18 % O2 in 4 do 5 % CO2 – to je dovolj za vzdrževanje ustrezne ravni O2 in CO2 v krvi.

Naprava z dihalno vrečko, ventilom in masko (BVM) ima dihalno vrečko z ventilom, ki preprečuje recirkulacijo zraka. Ta naprava ne more vzdrževati prehodnosti dihalnih poti, zato bolniki z nizkim mišičnim tonusom potrebujejo dodatne naprave za vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti. Predihavanje z BVM se lahko nadaljuje, dokler se ne izvede nazo- ali orotrahealna intubacija sapnika. S to napravo se lahko dovaja dodatni kisik. Če se predihavanje z BVM izvaja več kot 5 minut, je treba uporabiti pritisk na krikoidni del trebuha, da se zapre požiralnik in prepreči vstop zraka v želodec.

Situacije, ki zahtevajo oskrbo dihalnih poti

Kritično	Nujno
Srčno popuščanje	Dihalna odpoved
Zastoj dihanja ali apneja (na primer zaradi bolezni osrednjega živčevja, hipoksije, uporabe zdravil) Globoka koma z umikom jezika in obstrukcijo dihalnih poti Akutni edem grla	Potreba po dihalni podpori (npr. sindrom akutne dihalne stiske, poslabšanje KOPB ali astme, obsežne infekcijske in neinfekcijske lezije pljučnega tkiva, nevromuskularne bolezni, depresija dihalnega centra, prekomerna utrujenost dihalnih mišic)
Laringospazem Tujek v grlu	Potreba po respiratorni podpori pri bolnikih v šoku, z nizkim srčnim izpustom ali poškodbo miokarda
Utapljanje Vdihavanje dima in strupenih kemikalij	Pred izpiranjem želodca pri bolnikih s prevelikim odmerjanjem peroralnih zdravil in moteno zavestjo
Opekline dihalnih poti (termične ali kemične) Aspiracija želodčne vsebine	Z zelo visoko porabo O2 in omejenimi dihalnimi rezervami (peritonitis)
Poškodba zgornjih dihal	Pred bronhoskopijo pri bolnikih v resnem stanju
Poškodba glave ali zgornjega dela hrbtenjače	Pri izvajanju diagnostičnih radiografskih posegov pri bolnikih z okvarjeno zavestjo, zlasti pod sedacijo

Za odstranitev zraka iz želodca, ki bo med ventilacijo MCM neizogibno vstopil vanj, se vstavi naeogastrična sonda. Pediatrične dihalne vrečke imajo ventil, ki omejuje najvišji tlak, ustvarjen v dihalnih poteh (običajno na ravni od 35 do 45 cm H2O).

Orofaringealne ali nosne dihalne poti preprečujejo obstrukcijo dihalnih poti, ki jo povzročajo mehka tkiva. Te naprave olajšajo predihavanje z ICM, čeprav lahko pri zavestnih bolnikih povzročijo davitev. Velikost orofaringealne dihalne poti mora ustrezati razdalji med kotom ust in kotom spodnje čeljusti.

Laringealna maska se namesti v spodnje dele orofarinksa. Nekateri modeli imajo kanal, skozi katerega se lahko v sapnik vstavi intubacijska cev. Ta metoda povzroča minimalne zaplete in je zelo priljubljena, ker ne zahteva laringoskopije in jo lahko uporablja minimalno usposobljeno osebje.

Dvolumenska trahealna ezofagealna cev (kombinirana cev) ima proksimalni in distalni balon. Vstavlja se na slepo. Običajno vstopi v požiralnik, v tem primeru se ventilacija izvaja skozi eno odprtino. Če vstopi v sapnik, se bolnik ventilira skozi drugo odprtino. Tehnika vstavljanja te cevi je zelo preprosta in zahteva minimalno pripravo. Ta tehnika ni varna za dolgotrajno uporabo, zato je treba sapnik čim prej intubirati. Ta metoda se uporablja le v predbolnišnični fazi kot alternativa v primeru neuspešnega poskusa intubacije sapnika.

Endotrahealna cev je ključnega pomena v primerih poškodb dihalnih poti, za preprečevanje aspiracije in mehanske ventilacije. Uporablja se za sanacijo spodnjih dihalnih poti. Pri namestitvi endotrahealne cevke je potrebna laringoskopija. Intubacija sapnika je indicirana pri bolnikih v komi in tistih, ki potrebujejo dolgotrajno mehansko ventilacijo.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Endotrahealna intubacija

Pred trahealno intubacijo je treba zagotoviti prehodnost dihalnih poti, ventilacijo in oksigenacijo. Orotrahealna intubacija je boljša pri hudo bolnih bolnikih in v primerih apneje, saj se izvede hitreje kot nazotrahealna intubacija. Nazotrahealna trahealna intubacija se pogosteje uporablja pri bolnikih z ohranjeno zavestjo, spontanim dihanjem, ko je udobje prednostna naloga.

Veliki endotrahealni tubusi imajo manšete z velikim volumnom in nizkim tlakom, ki zmanjšujejo tveganje aspiracije. Tubusi z manšeto se uporabljajo pri odraslih in otrocih, starejših od 8 let, čeprav se v nekaterih primerih lahko uporabljajo tudi pri dojenčkih in majhnih otrocih. Za večino odraslih so primerne tubusi z notranjim premerom, enakim ali večjim od 8 mm, in so boljši od tubusov z manjšim premerom. Imajo manjši upor pretoku zraka, omogočajo prehod bronhoskopa in olajšajo odvajanje od mehanske ventilacije. Manšeta se napihne z 10 ml brizgo, nato pa se tlak v manšeti z manometrom nastavi na manj kot 30 cm H2O. Za otroke, mlajše od 6 mesecev, je premer tubusa 3,0–3,5 mm; od 6 mesecev do 1 leta – 3,5–4,0 mm. Za otroke, starejše od 1 leta, se velikost tubusa izračuna po formuli (starost v letih + 16)/4.

Pred intubacijo se preveri enakomerno napihovanje manšete in odsotnost puščanja zraka. Pri zavestnih bolnikih inhalacija lidokaina olajša postopek. Sedacija, vagolitiki in mišični relaksanti se uporabljajo tako pri odraslih kot pri otrocih. Uporabi se lahko ravna ali ukrivljena lopatica laringoskopa. Za otroke, mlajše od 8 let, je boljša ravna lopatica. Tehnika vizualizacije glotisa se za vsako lopatico nekoliko razlikuje, vendar mora v vsakem primeru omogočati njegovo jasno vizualizacijo, sicer je verjetna ezofagealna intubacija. Za lažjo vizualizacijo glotisa se priporoča pritisk na krikoidni hrustanec. V pediatrični praksi je vedno priporočljivo uporabljati odstranljivo vodilno žico za endotrahealno cev. Po orotrahealni intubaciji se vodilna žica odstrani, manšeta se napihne, namesti se ustnik in cev se z obližem pritrdi na kot ust in zgornjo ustnico. Za priključitev cevi na dihalno vrečko, T-oblikovani vlažilec zraka, vir kisika ali ventilator se uporablja adapter.

Pri pravilni namestitvi endotrahealne cevi se mora prsni koš med ročnim prezračevanjem enakomerno dvigovati, dihanje mora biti simetrično na obeh straneh med avskultacijo pljuč, v epigastriju pa ne sme biti tujega hrupa. Najbolj zanesljiv način za določitev pravilnega položaja cevi je merjenje koncentracije CO2 v izdihanem zraku; njegova odsotnost pri bolniku z ohranjenim krvnim obtokom kaže na intubacijo požiralnika. V tem primeru je potrebno intubirati sapnik z novo cevko, nakar se predhodno nameščena cevka odstrani iz požiralnika (to zmanjša verjetnost aspiracije pri odstranitvi cevi in pojav regurgitacije). Če je dihanje oslabljeno ali odsotno nad površino pljuč (običajno leva), se manšeta izprazni in cev se pod stalnim avskultatornim nadzorom potegne za 1-2 cm (0,5-1 cm pri torakalnih bolnikih). Pri pravilni namestitvi endotrahealne cevi mora centimetrska oznaka na ravni sekalcev ali dlesni ustrezati trikratniku notranjega premera cevi. Rentgenski pregled po intubaciji potrdi pravilen položaj tubusa. Konec tubusa mora biti 2 cm pod glasilkami, vendar nad bifurkacijo sapnika. Za preprečevanje premika tubusa je priporočljiva redna avskultacija obeh pljuč.

Dodatne naprave lahko olajšajo intubacijo v hujših primerih (poškodba vratne hrbtenice, obsežna travma obraza, malformacije dihalnih poti). Včasih se uporabi osvetljeni vodnik; ko je cev pravilno nameščena, se koža nad grlom začne svetiti. Druga metoda je retrogradno prehajanje vodnika skozi kožo in krikotiroidno membrano v usta. Nato se po tem vodniku v sapnik vstavi endotrahealna cev. Druga metoda je intubacija sapnika z uporabo fiberskopa, ki se skozi usta ali nos vstavi v sapnik, nato pa se po njem v sapnik zdrsne intubacijska cev.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nazotrahealna intubacija

Nazotrahealno intubacijo je mogoče izvesti pri bolniku z ohranjenim spontanim dihanjem brez laringoskopije, ki je lahko potrebna pri bolniku s poškodbo vratne hrbtenice. Po lokalni anesteziji nosne sluznice in skoznjo se cev počasi uvede nad grlo. Ob vdihu se glasilki ločita in cev se hitro uvede v sapnik. Vendar pa zaradi anatomskih razlik v dihalnih poteh ta metoda na splošno ni priporočljiva.

[ 40 ]

Kirurške metode za obnovitev prehodnosti dihalnih poti

Če je tujek ali obsežna travma povzročila obstrukcijo zgornjih dihalnih poti ali če prezračevanje ni bilo mogoče obnoviti na druge načine, je treba za obnovitev prehodnosti dihalnih poti uporabiti kirurške metode.

Krikotirotomijo je treba uporabljati le v nujnih primerih. Pacient leži na hrbtu, pod ramena se mu položi vzglavnik, vrat pa se iztegne. Po zdravljenju kože z antiseptiki se grlo prime z eno roko, nato pa se z rezilom naredi rez v koži, podkožnem tkivu in krikotiroidni membrani natančno vzdolž srednje črte do vhoda v sapnik. Skozi odprtino v sapnik se vstavi traheostomska cev ustrezne velikosti. V ambulantnih okoljih se v primeru življenjsko nevarnega stanja za obnovitev prehodnosti zraka lahko uporabi katera koli primerna votla cev. Če druga oprema ni na voljo, se lahko uporabi intravenski kateter 12G ali 14G. Medtem ko grlo držite z roko, se kateter vstavi skozi krikotiroidno membrano vzdolž srednje črte. Aspiracijski test lahko razkrije poškodbe velikih žil; pri izvajanju aspiracijskega testa v lumen sapnika je treba upoštevati možnost perforacije zadnje stene sapnika. Pravilen položaj katetra se potrdi z aspiracijo zraka skozenj.

Traheostomija je bolj zapleten postopek. Izvesti ga mora kirurg v operacijski sobi. V nujnih primerih ima traheostomija več zapletov kot krikotireotomija. Če je protetično dihanje potrebno več kot 48 ur, je traheostomija boljša. Alternativa za hudo bolne bolnike, ki jih ni mogoče odpeljati v operacijsko sobo, je perkutana punkcijska traheostomija. Traheostomska cev se vstavi po prebodu kože in zaporedni vstavitvi enega ali več dilatatorjev.

[ 41 ], [ 42 ]

Zapleti intubacije

Med intubacijo sapnika se lahko poškodujejo ustnice, zobje, jezik, epiglotis in tkivo grla. Intubacija požiralnika z mehansko ventilacijo lahko povzroči napihnjenost želodca (redko rupturo), regurgitacijo in aspiracijo želodčne vsebine. Vsaka endotrahealna cev povzroči napihnjenost glasilk. Stenoza grla se lahko razvije kasneje (običajno v 3. ali 4. tednu). Redki zapleti traheostomije lahko vključujejo krvavitev, poškodbo ščitnice, pnevmotoraks, poškodbo rekurentnega živca in večjih žil.

Redki zapleti intubacije vključujejo krvavitve, fistule in stenozo sapnika. Visok tlak v manšeti endotrahealne cevi lahko povzroči erozije na sluznici sapnika. Pravilno izbrane cevi z manšetami velikega volumna in nizkega tlaka ter redno spremljanje tlaka v manšeti lahko zmanjšajo tveganje za ishemično nekrozo.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Zdravila, ki se uporabljajo pri intubaciji

V primerih apneje brez pulza ali zavesti se intubacija lahko (in mora) izvesti brez premedikacije. Pri drugih bolnikih je premedikacija potrebna za lažjo intubacijo in zmanjšanje nelagodja med postopkom.

Premedikacija. Če bolnikovo stanje dopušča, se izvede preoksigenacija s 100 % O2 _3–5 minut; to bo zagotovilo zadostno oksigenacijo med apnejo 4–5 minut.

Laringoskopija povzroči simpatično aktivacijo s povečanjem srčnega utripa, arterijskega tlaka in verjetno intrakranialnega tlaka. Za ublažitev tega odziva se 1 do 2 minuti pred sedacijo in mioplegijo intravensko da lidokain v odmerku 1,5 mg/kg. Pri otrocih in odraslih je med intubacijo pogost vagalni odziv (izrazita bradikardija), zato se intravensko daje atropin v odmerku 0,02 mg/kg (vsaj 0,1 mg pri dojenčkih; 0,5 mg pri otrocih in odraslih). Nekateri zdravniki bolnikom, starejšim od 4 let, predpišejo majhno količino mišičnega relaksanta, kot je vekuronij 0,01 mg/kg intravensko, da preprečijo mišične fascikulacije, ki jih povzroči polni odmerek sukcinilholina. Zaradi fascikulacij se lahko ob prebujanju pojavijo bolečine v mišicah in prehodna hiperkaliemija.

Sedacija in analgezija. Laringoskopija in intubacija povzročata nelagodje, zato se tik pred posegom intravensko dajejo kratkodelujoči sedativi ali sedativni analgetiki. Po tem asistent pritisne na krikoidni hrustanec (Sellickov manever) in stisne požiralnik, da prepreči regurgitacijo in aspiracijo.

Uporabiti je mogoče etomidat 0,3 mg/kg (ne-barbituratni hipnotik, prednostno) ali fentanil 5 mcg/kg (2–5 mcg/kg pri otrocih, kar presega analgetični odmerek), opioid (analgetik in sedativ), ki je učinkovit, ne da bi povzročil kardiovaskularno depresijo. Vendar pa se pri velikih odmerkih lahko razvije okorelost prsnega koša. Ketamin 1–2 mg/kg je anestetik s srčnim stimulativnim delovanjem. To zdravilo lahko povzroči halucinacije ali neprimerno vedenje ob prebujanju. Tiopental 3–4 mg/kg in metoheksital 1–2 mg/kg sta učinkovita, vendar povzročata hipotenzijo.

Mioplegija. Sprostitev skeletnih mišic znatno olajša intubacijo sapnika.

Sukcinilholin (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg pri dojenčkih), depolarizirajoči mišični relaksant, ima hiter začetek delovanja (30 sekund do 1 minuta) in kratko trajanje (3 do 5 minut). Na splošno se ne uporablja pri bolnikih z opeklinami, poškodbami mišic (starejšimi od 1 do 2 dni), poškodbami hrbtenjače, živčno-mišičnimi boleznimi, odpovedjo ledvic in morebitno penetrirajočo poškodbo očesa. Maligna hipertermija se lahko pojavi v 1/15.000 primerov dajanja sukcinilholina. Pri otrocih je treba sukcinilholin uporabljati z atropinom za preprečevanje hude bradikardije.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti imajo daljše trajanje (več kot 30 min) in počasnejši začetek delovanja. Mednje spadajo atrakurij 0,5 mg/kg, mivakurij 0,15 mg/kg, rokuronij 1,0 mg/kg, vekuronij 0,1–0,2 mg/kg, ki se dajejo v 60 sekundah.

Lokalna anestezija. Intubacija zavestnih bolnikov zahteva anestezijo nosnih poti in žrela. Pogosto se uporabljajo aerosoli benzokaina, tetrakaina, butil aminobenzoata in benzalkonija, pripravljeni za uporabo. Druga možnost je, da se 4 % lidokain aerosolizira skozi obrazno masko.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]