Makulopatije, ki jih povzročajo zdravila

Zdravila proti malariji

Klorokin (nivakin, avlokor) in hidroksiklorokin (plakeni) sta derivata kinolona, ki se uporabljata za preprečevanje in zdravljenje malarije, pa tudi za zdravljenje revmatoidnega artritisa, sistemskega eritematoznega lupusa in kožnega lupusa. Klorokin se priporoča tudi za zdravljenje motenj presnove kalcija pri sarkoidozi. Zdravila proti malariji so melanotropna in se iz telesa izločajo zelo počasi, kar vodi do njihovega kopičenja v strukturah očesa, ki vsebujejo melanin, kot sta pigmentni epitelij mrežnice in žilnica. Retinotoksičnost in usedline na roženici sta dva glavna očesna stranska učinka zdravil proti malariji. Spremembe mrežnice so redke, vendar potencialno nevarne, medtem ko spremembe roženice (infundibularna keratopatija), ki so izjemno pogoste, niso nevarne.

1. Retinotoksičnost klorokina je povezana s skupnim kumulativnim odmerkom. Dnevni odmerek je običajno manjši od 250 mg. Kumulativni odmerki, manjši od 100 g, ali trajanje zdravljenja, krajše od 1 leta, so zelo redko povezani s poškodbo mrežnice. Tveganje za toksičnost se znatno poveča, ko kumulativni odmerek preseže 300 g (tj. 250 mg na dan 3 leta). Vendar pa obstajajo poročila o bolnikih, ki so prejeli kumulativne odmerke, večje od 1000 g, vendar niso imeli poškodbe mrežnice. Po potrebi se lahko klorokin uporabi, kadar so druga zdravila neučinkovita.
2. Hidroksiklorokin je manj nevaren kot klorokin, tveganje za retinotoksičnost pri njegovi uporabi pa je zanemarljivo, če dnevni odmerek ne presega 400 mg. Zdravnik naj po možnosti priporoči hidroksiklorokin namesto klorokina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokinska makulopagija

• Za stanje pred makulopatijo je značilna normalna ostrina vida, vendar odsotnost fovealnega refleksa. To spremlja razvoj drobnozrnatih sprememb v makuli, ki so lahko povezane z zmerno okvaro barvnega vida in majhnimi skotomi na rdečem Amslerjevem mrežnem vzorcu. To stanje je reverzibilno, če se zdravilo prekine.
• Za zgodnjo makulopatijo je značilno zmerno zmanjšanje ostrine vida (6/9-6/12). Pregled fundusa razkrije subtilno spremembo makule, za katero je značilna centralna foveolarna pigmentacija, obdana z območjem depigmentacije (območje atrofije pigmentnega epitelija mrežnice), ki je nato obdano z obročem hiperpigmentacije. Lezijo je morda bolje zaznati s FAG kot z oftalmoskopijo, saj se žarišča atrofije pigmentnega epitelija mrežnice pojavijo kot "končna" okvara. Ta stopnja je po prekinitvi zdravljenja reverzibilna.

1. Za napredovalo makulopatijo je značilno izrazitejše zmanjšanje ostrine vida (6/18-6/24) in očitna slika makularne okvare tipa »bikovo oko«.
2. Za hudo makulopatijo je značilno znatno zmanjšanje ostrine vida (6/36-6/60) z razširjenim območjem atrofije pigmentnega epitelija mrežnice, ki obdaja foveo.
3. Za zadnjo fazo makulopatije je značilno znatno zmanjšanje ostrine vida in znatna atrofija pigmentnega epitelija mrežnice z "izpostavljenostjo" velikih žilnic. Tudi arteriole mrežnice se lahko stanjšajo, na obrobju mrežnice pa se lahko razvijejo usedline pigmentnega epitelija mrežnice.

Presejanje

Spremljanje bolnikov, ki jemljejo hidroksiklorokin, ni potrebno. V klinični praksi se klorokin lahko varno predpiše tudi bolnikom, ki ne potrebujejo rutinskih ponavljajočih se oftalmoloških pregledov ali uporabe kompleksnih testov. V tem primeru sta povsem zadostna ostrina vida in pregled fundusa.

Pacient lahko Amslerjevo mrežico uporablja samostojno enkrat na teden, če pa se odkrijejo kakršne koli nepravilnosti, ga je treba napotiti na oftalmološki pregled.

Po potrebi lahko oftalmolog uporabi številne bolj kompleksne tehnike, kot so testiranje vidnega polja, testiranje praga občutljivosti makule, testiranje barvnega vida, kontrastne občutljivosti, FA in elektrookulografija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksična kristalna makulopatija

Tamoksifen

Tamoksifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) je selektivni zaviralec estrogenskih receptorjev, ki se pri nekaterih bolnicah uporablja za zdravljenje raka dojke. Njegovi sistemski in lokalni (očesni) neželeni učinki so redki pri dnevnih odmerkih 20–40 mg. Pri bolnicah se lahko pri večjih odmerkih občasno razvije retinalna toksičnost, za katero je značilen pojav, običajno v makuli obeh oči, relativno neškodljivih, številnih, rumenih, kristaliničnih, obročastih usedlin, ki vztrajajo tudi po prekinitvi zdravljenja. Drugi, manj pogosti očesni neželeni učinki vključujejo infundibularno keratopatijo in optični nevritis, ki sta po prekinitvi zdravljenja reverzibilna. Ker je makulopatija tako redka, rutinski presejalni testi niso potrebni.

Tioridazin

Tioridazin (melleril) se uporablja za zdravljenje shizofrenije in drugih psihoz. Običajni dnevni odmerek je 150–600 mg. Pri odmerkih, ki presegajo 800 mg na dan, je lahko že več tednov dovolj za zmanjšanje ostrine vida in motenje prilagajanja tempa. Klinični znaki progresivne retinalne toksičnosti so:

• Motnja pigmentacije soli in popra, ki zajema osrednji in srednji del mrežnice.
• Groba plakom podobna pigmentacija in žariščna odsotnost retinalnega pigmentnega epitelija in horiokapilarnega sloja.
• Difuzna odsotnost retinalnega pigmentnega epitelija in horiokapilarnega sloja.

Klorpromazin

Klorpromazin (largaktil) se uporablja kot pomirjevalo in pri zdravljenju shizofrenije. Dnevni odmerek je običajno 75–300 mg. Poškodba mrežnice se pojavi z naraščajočimi dnevnimi odmerki v daljšem obdobju in je značilna po pojavu nespecifične akumulacije pigmenta in zrnatosti. Drugi benigni očesni neželeni učinki vključujejo odlaganje rumeno-rjavih granul na sprednji lečni ovojnici in depozite na roženici.

Kantaksantin

To je karotenoid, ki se uporablja za izboljšanje porjavelosti. Dolgotrajna uporaba lahko povzroči dvostransko nastanek majhnih, sijočih, rumenih usedlin, simetrično razporejenih na zadnjem polu v vzorcu "krofa". Usedline so lokalizirane v površinskih plasteh mrežnice in so neškodljive.

Metoksifluran

Metoksifluran (penlhran) je zdravilo, ki se uporablja za splošno inhalacijsko anestezijo. Presnavlja se z oksalno kislino, ki se veže s kalcijem in tvori netopno sol (kalcijev oksalat) ter se odlaga v tkivih, vključno s pigmentnim epitelijem mrežnice. Dolgotrajna uporaba lahko povzroči sekundarno hiperoksalozo, odpoved ledvic in odlaganje neškodljivih kristalov v žilah mrežnice.