Zdravljenje diabetične nefropatije

Osnova za učinkovito zdravljenje diabetične nefropatije je zgodnja diagnoza in zdravljenje, izvedeno v skladu s stopnjo bolezni. Primarno preprečevanje diabetične nefropatije je namenjeno preprečevanju nastanka miokalbumiurije, t.j. Vpliv na spremenljive faktorje tveganja (raven nadomestila presnove ogljikovih hidratov, stanje intramuralne hemodinamike, motnje lipidnega presnovka, kajenje).

Osnove zdravljenja diabetične nefropatije

Glavna načela preprečevanja in zdravljenja diabetične nefropatije v stopnjah I-III vključujejo:

• glikemični nadzor;
• nadzor krvnega tlaka (krvnega tlaka mora biti <135/85 mm Hg. V. Pri sladkornih bolnikih v odsotnosti mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., in v prisotnosti mikroalbuminurijo <120/75 mm Hg. člen pri bolnikih s proteinurijo) ;
• nadzor dislipidemije.

Hiperglikemija je kriva strukturnih in funkcionalnih sprememb v ledvicah. Dva izmed največjih študij - DCCT (Diabetes Control in zaplet Study , 1993) in UKPDS (United Kingdom Bodoči Diabetes Study, 1998) - je pokazalo, da je taktika intenzivnim nadzorom glikemije vodi do znatnega zmanjšanja pogostosti mikroalbuminurijo in Albuminuria pri bolnikih s sladkorno boleznijo 1 in 2 ti tip. Optimalna nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov, ki omogoča, da se prepreči razvoj žilnih zapletov, kaže normalno ali skoraj normalno vrednost glukoze v krvi in raven HbA _1c <7%.

Nadzor krvnega tlaka pri diabetes mellitusu preprečuje nefropatijo in upočasni njeno napredovanje.

Zdravljenje hipertenzije brez zdravilne učinkovine vključuje:

• omejitev porabe z natrijevo hrano do 100 mmolov / dan;
• povečana fizična aktivnost;
• vzdrževanje optimalne telesne teže,
• omejitev uživanja alkohola (manj kot 30 g na dan);
• zavrnitev kajenja,
• zmanjšanje vnosa nasičenih maščob iz hrane;
• zmanjšanje duševnega stresa.

[1], [2], [3], [4],

Hipotenzivna terapija za diabetično nefropatijo

Pri izbiri antihipertenzivnih zdravil za zdravljenje bolnikov z diabetesom je treba upoštevati njihov vpliv na presnovo ogljikovih hidratov in maščob, na drugih odstopanj za sladkorno bolezen in varnosti z motnjami delovanja ledvic, prisotnost ledvic zaščite in kardioprotektivna lastnosti.

Inhibitorji ACE so izrazito renoprotective lastnosti, zmanjša resnost intraglomerular hipertenzijo in mikroalbuminurijo (po Brilliant študije, EUCLID, Rein et al.). Zato so zaviralci ACE prikazani v mikroalbuminuriju, ne le pri povišani, temveč tudi pri normalnem arterijskem tlaku:

• Captopril peroralno 12,5-25 mg 3-krat na dan, neprekinjeno ali
• Perindopril znotraj 2-8 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Ramipril znotraj 1,25-5 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Trandolapril znotraj 0,5-4 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Fosinopril znotraj 10-20 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Hinapril znotraj 2,5-10 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Enalapril v 2,5-10 mg 2-krat na dan, nenehno.

Poleg inhibitorjev ACE imajo tudi odporne in kardioprotektivne učinke antagonisti kalcija iz skupine verapamil.

Pomembno vlogo pri zdravljenju hipertenzije imajo antagonisti receptorjev angiotenzina II. Njihova nefroprotektivna aktivnost pri diabetesu tipa 2 in diabetični nefropatiji je prikazana v treh velikih študijah - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Zdravilo je predpisano v primeru neželenih učinkov zaviralcev ACE (še posebej pri bolnikih z diabetesom tipa 2):

• Valsartan znotraj 8O-160 mg enkrat na dan, neprekinjeno ali
• Irbesartan znotraj 150-300 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Condesartan tsileksetil znotraj 4-16 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Losartan znotraj 25-100 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Telmisatran znotraj 20-80 mg enkrat na dan, nenehno.

To je smotrno uporabiti zaviralec ACE (ali antagonisti angiotenzina II) v povezavi s sulodeksid nefroprotektorom ki izboljša oslabljeno prepustnost ledvic glomerularni membrane in zmanjšuje izgubo beljakovin v urinu.

• Sulodexide 600 LE intramuskularno enkrat na dan 5 dni na teden z 2-dnevnim odmorom, 3 tedni, nato znotraj 250 LE enkrat na dan, 2 meseca.

To zdravljenje se priporoča 2-krat na leto.

Pri visokem arterijskem tlaku je priporočljivo uporabljati kombinirano terapijo.

Terapija dislipidemije pri diabetičnih nefropatijah

70% bolnikov z diabetesom mellitusom z diabetično nefropatijo stopnje IV in več ima dislipidemijo. Pri prepoznavanju motenj metabolizma lipidov (LDL holesterola> 2,6 mmol / l, trigliceridov> 1,7 mmol / l) je potrebna korekcija hiperlipidemije (dieto za znižanje lipidov), pomanjkanje učinkovitosti - gipolidemicheskie drog.

Kadar LDL> 3 mmol / l kaže stalni sprejem statinov:

• Atorvastatin - znotraj 5-20 mg enkrat dnevno se trajanje zdravljenja določi individualno ali
• Lovastatin 10-40 mg enkrat na dan se trajanje zdravljenja določi individualno ali
• Simvastatin znotraj 10-20 mg enkrat na dan, trajanje zdravljenja se določi posamezno.
• Odmerek statinov se popravi, da doseže ciljno vrednost LDL <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Pri izolirani hipertrigliceridemiji (> 6,8 mmol / L) in normalnem GFR so prikazani fibrati:
• Fenofibrat v odmerku 200 mg enkrat na dan, se trajanje določi posamezno ali
• Ciprofibrat znotraj 100-200 mg / dan se trajanje zdravljenja določi individualno.

Obnavljanje okvarjene intramedularne hemodinamike na stopnji mikroalbuminurije lahko dosežemo z omejevanjem vnosa živalskih beljakovin na 1 g / kg / dan.

Zdravljenje hude diabetične nefropatije

Cilji zdravljenja ostajajo enaki. Vendar pa je treba upoštevati upad delovanja ledvic in hudo, težko nadzorovati hipertenzijo.

Hipoglikemična terapija

Na stopnji izražene diabetične nefropatije je zelo pomembno, da dosežemo optimalno kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov (HLA _1c <7%). Pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2, ki so prejeli MTCT, pojav proteinurije uvaja številne omejitve pri izbiri zdravil, saj se tveganje za njihovo nefrotoksično delovanje povečuje. Najvarnejši v zvezi s tem so zdravila z nizkim odstotkom izločanja skozi ledvice, zlasti nekatere druge generacije PSM (glicidon, glikazid) in meglitinidi (repaglinid):

• Glikvidon znotraj 15-60 mg 1-2 krat na dan ali
• Gliklazid znotraj 30-120 mg enkrat dnevno ali
• Repaglinid znotraj 0,5-3,5 mg 3-4 krat na dan.

Uporaba teh zdravil je mogoča tudi v začetni fazi kronične ledvične odpovedi (raven serumskega kreatinina do 250 μmol / l), kar je omogočilo ustrezen nadzor glikemije. Pri GFR <30 ml / min bolnike je treba prenesti na dajanje insulina.

Hipotenzivno zdravljenje

Z nezadostno učinkovitostjo antihipertenzivnega monoterapije je predpisano kombinirano zdravljenje:

• Captopril peroralno 12,5-25 mg 3-krat na dan, neprekinjeno ali
• Perindopril znotraj 2-8 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Ramipril znotraj 1,25-5 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Trandolapril znotraj 0,5-4 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Fosinopril znotraj 10-20 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Hinapril znotraj 2,5-40 mg enkrat na dan, nenehno
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2-krat na dan, nenehno.

+

• Amlodipin znotraj 5-10 mg enkrat dnevno, nenehno ali
• Atenolol znotraj 25-50 mg 2-krat na dan, nenehno ali
• Bisoprolol se daje peroralno 5-10 mg enkrat na dan, neprekinjeno ali
• Verapamil znotraj 40-80 mg 3-4-krat na dan, nenehno ali
• Diltiazem znotraj 60-180 mg 1-2 krat v trkanju, nenehno ali
• Indapamide znotraj 2,5 mg enkrat na dan (zjutraj na prazen želodec), nenehno ali
• Metoprolal znotraj 50-100 mg 2-krat na dan, nenehno ali
• Moxonidin znotraj 200 mcg enkrat na dan, nenehno ali
• Nebivolol peroralno 5 mg enkrat na dan, neprekinjeno ali
• Furosemid znotraj 40-160 mg zjutraj na prazen želodec 2-3 krat na teden, nenehno.

Možne so tudi kombinacije več zdravil, na primer:

• Captopril peroralno 12,5-25 mg 3-krat na dan, neprekinjeno ali
• Perindopril znotraj 2-8 mg enkrat na dan, neprekinjeno ali
• Ramipril znotraj 1,25-5 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Trandolapril znotraj 0,5-4 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Fosinopril znotraj 10-20 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Hinapril znotraj 2,5-40 mg enkrat na dan, nenehno ali
• Enalapril znotraj 2,5-10 mg dvakrat na dan, nenehno

+

• Amlodipin znotraj 5-10 mg enkrat dnevno, nenehno ali
• Indapamide znotraj 2,5 mg enkrat na dan (zjutraj na prazen želodec), nenehno ali
• Furosemid znotraj 40-160 mg na prazen želodec 2-3 krat na teden, nenehno

+

• Atenolol znotraj 25-50 mg 2-krat na dan, nenehno ali
• Bisoprolol se daje peroralno 5-10 mg enkrat na dan, neprekinjeno ali
• Metoprolol v 50-100 mg 2-krat na dan, nenehno ali
• Moxonidin znotraj 200 mcg enkrat na dan, nenehno ali
• Nebivolol znotraj 5 mg enkrat na dan, nenehno.

Ko je nivo serumskega kreatinina <300 mikromolov / l odmerku ACE inhibitorja zmanjšane za 2-krat, ampak tudi kot GFR upada in dviga kreatinin v krvi in BUN revidira sprejem večina drugih antihipertenzivnih zdravil. Na ravni kreatinina> 300 μmol / L se zavirajo ACE pred dializo.

Popravek presnovnih in elektrolitskih motenj pri kronični ledvični odpovedi

Pri proteinurija dodeljen nizek soli in nizko prehrane beljakovine, omejitev vnosa beljakovin žival je 0,6-0,7 g / kg telesne mase (povprečje 40 g proteina) z zadostnim vnosom kalorij (35-50 kcal / kg / dan) omejitev soli do 3-5 g / dan.

Ko se raven kreatinina v krvi 120-500 pmol / l čemer simptomatsko zdravljenje kronične odpovedi ledvic, vključno pri zdravljenju ledvične anemije, osteodistrofije, hiperkaliemije, hiperfosfatemije, hipokalcemije, itd Z razvojem kronične ledvične odpovedi so znane težave pri nadzoru nad presnovo ogljikovih hidratov, povezanih s spremembami potreb po insulinu. Ta nadzor je precej zapleten in ga je treba izvesti v posameznem načinu.

Pri hiperkalemiji (> 5,5 mq / L) so bolniki predpisani:

• Hidroklorotiazid znotraj 25-50 mg zjutraj na prazen želodec ali
• Furosemid znotraj 40-160 mg zjutraj na prazen želodec 2-3 krat na teden.

+

• Natrijev polistereolsulfonat znotraj 15 g 4-krat na dan, da dosežemo in ohranimo raven kalija v krvi največ 5,3 meq / l.

Po doseganju vrednosti kalija v krvi 14 meq / L lahko zdravilo ustavite.

V primeru, da je koncentracija kalija v krvi večja od 14 meq / liter in / ali simptomi hude hiperkaliemije v EKG (PQ interval raztezka, razširitev kompleksa QRS, Gladkost valovi P) pod nadzorom EKG monitor dodatno dajemo:

• Kalcijev glukonat, 10% raztopina, 10 ml intravensko okrog 2-5 minut enkrat, v odsotnosti sprememb na EKG, je možno ponovitev injekcije.
• Topnega insulina (humani ali prašičji) kratko delujoči 10-20 glukoze v raztopini (25-50 g glukoze) intravensko (v primeru normoglikemije), se hiperglikemije insulina daje le v skladu s stopnjo glikemije.
• Natrijev bikarbonat, 7,5% raztopina, 50 ml intravensko struino, 5 minut (v primeru sočasne acidoze), brez učinka po 10-15 minutah ponovite vnos.

Če so ti ukrepi neučinkoviti, se opravi hemodializa.

Pri bolnikih z azotemijo se uporabljajo enterosorbenti:

• Aktivno oglje znotraj 1-2 g 3-4 dni, trajanje zdravljenja se določi individualno ali
• Povidon, prašek, znotraj 5 g (raztopljen v 100 ml vode) 3-krat na dan, trajanje zdravljenja določimo posamično.

V primeru kršitve izmenjavo fosforja, kalcija (običajno hipokalcemije in hiperfosfatemije) predpisano dieto, dieti z fosfata na 0,6-0,9 g / d na neučinkovitosti uporabo kalcija. Ciljna raven fosforja v krvi je 4,5-6 mg%, kalcij - 10,5-11 mg%. Tveganje ektopične kalcifikacije je minimalno. Uporaba aluminijevih gelov, ki vežejo fosfat, je treba omejiti glede na visoko tveganje zastrupitve. Inhibicija endogene sinteze 1,25-dihidroksivitamin D in kostnega tkiva za obščitnični odpornosti hormon poslabša hipokalciemije za nadzorovanje predpisanem metabolitov vitamina D. Pri hudi hiperparatiroidizmom prikazanem kirurško odstranitev hiperplastičnih obščitnicah.

Bolniki s hiperfosfatemijo in hipokalcemijo so predpisani:

• Kalcijev karbonat, v začetnem odmerku 0,5-1 g elementarnega kalcija peroralno 3-krat dnevno z obroki po potrebi povečati odmerek vsakih 2-4 tednov (do 3 g 3-krat dnevno) do koncentracije fosforja v krvi 4 5-6 mg%, kalcij 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriol 0,25-2 μg peroralno enkrat na dan pod nadzorom kalcija v serumu dvakrat na teden. V prisotnosti ledvične anemije s kliničnimi manifestacijami ali sočasno boleznijo kardiovaskularne patologije.
• Epoetin-beta subkutano 100-150 enot / kg enkrat na teden, dokler vrednost hematokrita ne doseže 33-36%, je raven hemoglobina 110-120 g / l.
• Železov sulfat znotraj 100 mg (po železovem železu) 1- 2 krat dnevno za 1 uro hrane, dolga ali
• Železo (III) hidroksid saharoza kompleks (raztopina 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 mL) pred infuzijo razredčenega v 0,9% raztopine natrijevega klorida (vsak 1 ml 20 ml raztopine droge) intravensko , injiciran s hitrostjo 100 ml 15 minut 2-3 krat na teden, trajanje zdravljenja se določi individualno ali
• Kompleks železa (III) hidroksida saharoze (raztopina 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravensko struino s hitrostjo 1 ml / min 2-3 krat na teden, trajanje zdravljenja se določi posamično.

Indikacije za zunajtelesni zdravljenje kronično odpovedjo ledvic pri sladkorni bolezni je definirano prej, kot pri bolnikih z drugimi ledvic patologije, kot zastajanja tekočine sladkorna bolezen, motnjo elektrolitov dušika in razvoj na višji GFR. Z zmanjšanjem GFR manj kot 15 ml / min in dvig ravni kreatinina 600 umol / L, potrebne za oceno indikacije in kontraindikacije za metode nadomestnega zdravljenja: hemodializo, peritonealno dializo in presaditvi ledvic.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Zdravljenje uremije

Zvišanje koncentracije kreatinina v serumu v območju od 120 do 500 μmol / l je značilno za konzervativno stopnjo kronične ledvične odpovedi. Na tej stopnji se izvaja simptomatsko zdravljenje, katerega namen je odpraviti zastrupitev, nabiranje hipertenzivnega sindroma, korekcijo motenj vodnega elektrolita. Višje vrednosti serumskega kreatinina (500 mmol / l in več) in hiperkaliemije (več kot 6,5-7,0 mmol / l) navajajo pojav končnem stadiju kronične renalne insuficience, ki zahteva dializi zunajtelesno metode čiščenja krvi.

Zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo na tej stopnji skupaj izvajajo endokrinologi in nefrolozi. Bolniki v terminalni stopnji kronične ledvične odpovedi so hospitalizirani v specializiranih nefroloških enotah, opremljenih z napravami za dializo.

Zdravljenje diabetične nefropatije v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi

Diabetiki iz 1. In 2. Tipa z inzulinom, se napredovanje kronične ledvične odpovedi pogosto označena z razvojem hipoglikemičnih pogojih, ki zahtevajo zmanjšanje odmerka eksogenega insulina (Zabrody pojav). Razvoj tega sindroma je posledica dejstva, da je, ko je izrazil poškodovana ledvični parenhim zmanjšano ledvično delovanje insulinase vključenih v razgradnjo insulina. Zato vnesenimi eksogena inzulin počasi presnavlja, dokler v krvnem obtoku, kar povzroči hipoglikemijo. V nekaterih primerih se potreba po insulinu tako zmanjša, da so zdravniki za nekaj časa prisiljeni odložiti injekcije insulina. Vse spremembe v odmerku insulina je treba opraviti le z obveznim nadzorom ravni glikemije. Bolniki z diabetesom diabetesom tipa 2, zdravljenih z oralnih hipoglikemičnih sredstev, pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic je treba prevesti v razvoju insulina. To je posledica dejstva, da se med oblikovanjem kronične renalne insuficience bistvu vsi sulfonilsečnin (razen gliklazid in glikidon) in preparati bigvanid skupin odstranjevanje močno zmanjšala, kar vodi do povečanja njihove koncentracije v krvi in povečanim tveganjem za toksične učinke.

Popravljanje krvnega tlaka je postalo glavni postopek za zdravljenje progresivne ledvičnih bolezni, ki lahko zavirajo nastanek terminalnega ledvične odpovedi. Cilj antihipertenzivnih zdravil kot proteinuric fazi diabetična nefropatija, - vzdrževanje krvnega tlaka na nivo, ki ne presega 130/85 mbar Prva izbira, kot v drugih fazah diabetične nefropatije, se šteje za zaviralce ACE. Hkrati pa se zaveda skrbno uporabe potrebo teh zdravil v hudi fazi kronično odpovedjo ledvic (ravni kreatinina v serumu več kot 300 mmol / l), zaradi možnega poslabšanja filtra prehodno delovanjem ledvic in razvoj hiperkaliemije. V fazi kronično ledvično odpovedjo, običajno monoterapija ne vodi k stabilizaciji krvnega tlaka, pa priporočamo kombinirano zdravljenje z antihipertenzivi, ki pripadajo različnim skupinam (ACE-inhibitorji + diuretikov zanke + kalcijevih kanalčkov + selektivni beta-blokatorji + centralno delujoča sredstva) . Pogosto le 4-komponenta režim zdravljenja hipertenzije pri kronično ledvično odpovedjo lahko doseže želen krvni tlak a.

Glavno načelo zdravljenja nefrotičnega sindroma je odpraviti hipoalbuminemijo. Če je koncentracija albumina v serumu v krvi manjša od 25 g / l, priporočamo, da se priporoča infuzija raztopin albuminov. Hkrati se uporabljajo diuretiki z zanko in odmerek vbrizganega furosemida (npr. Lasix) lahko doseže 600-800 in celo 1000 mg / dan. Zadržujejo kalij diuretiki (spironolakton, triamteren) v fazi kronične odpovedi ledvic se ne uporablja, ker je tveganje hiperkaliemije. Tiazidni diuretiki so tudi kontraindicirani pri ledvični odpovedi, saj prispevajo k zmanjšanju filtracije v ledvicah. Kljub masivno izgubo izločanja beljakovin v nefrotskega sindroma, je potrebno nadaljevati načelo nizko proteinsko dieto, pri kateri vsebnost živalskih beljakovin ne sme preseči 0,8 g na 1 kg telesne teže. Kajti nefrotski sindrom označen s hiperholesterolemije, vendar mora shema vključuje sredstva za zniževanje lipidov (najbolj učinkovitih zdravil iz skupine statinov). Bolnikih z diabetesom napoved z diabetične nefropatije pri odpovedjo ledvic in s nefrotskega sindroma izjemno neugodno. Takšne bolnike je treba brez odlašanja pripraviti za ekstrakoralne metode zdravljenja kronične ledvične odpovedi.

Bolniki v stadiju ledvične bolezni pri serumskega kreatinina večji od 300 mmol / l, je potrebno omejiti živalske beljakovine (do 0,6 g na 1 kg telesne teže). Le v primeru kombinacije kronično ledvično odpovedjo, nefrotskega sindroma in sprejemljivim vnosom beljakovin v količini 0,8 g na kilogram telesne mase.

Če potrebujete vseživljenjsko skladnost z dieto z nizko vsebnostjo beljakovin pri bolnikih z zmanjšano prehrano, imate lahko težave s katabolizmom lastnih beljakovin. Zaradi tega je priporočljivo uporabiti ketonske analoge aminokislin (npr. Priprava ketosterila). Pri zdravljenju tega zdravila je treba spremljati raven kalcija v krvi, saj se pogosto razvije hiperkalciemija.

Anemija, ki se pogosto pojavi pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo, je navadno povezana z zmanjšano sintezo ledvičnega eritropoetina, hormona, ki zagotavlja eritropoezo. Za nadomestno terapijo se uporablja rekombinantni človeški eritropoetin (epoetin alfa, epoetin beta). V ozadju zdravljenja se pomanjkanje železa pogosto poveča, zato je priporočljivo kombinirati terapijo z eritropoetinom za bolj učinkovito zdravljenje z zdravili, ki vsebujejo železo. Med komplikacijami zdravljenja z eritropoetinom so razvoj hude arterijske hipertenzije, hiperkalemije in visokega tveganja tvorbe trombov. Vse te zaplete je lažje nadzirati, če je bolnik na hemodializi. Zato le 7-10% bolnikov prejme zdravljenje eritropoetina v fazi pred dializo kronične ledvične odpovedi in približno 80% začne zdravljenje, ko se dializa preklopi. Z nekontrolirano arterijsko hipertenzijo in hudo boleznijo koronarnih arterij je zdravljenje z eritropoetinom kontraindicirano.

Za razvoj kronične ledvične odpovedi je značilna hiperkalemija (več kot 5,3 mmol / l) zaradi zmanjšanja ledvičnega izločanja kalija. Zato se bolnikom priporoča, da se izključijo iz živilskih proizvodov, bogatih z kalijem (banane, suhe marelice, agrumi, rozine, krompir). V primerih, ko hiperkaliemija doseže vrednosti ogrožajo srčni zastoj (več kot 7,0 mmol / l) smo intravenski s kalijem fiziološko antagonistom - 10% raztopino kalcijevega glukonata. Za odstranitev kalija iz telesa se uporabljajo tudi ionske izmenjevalne smole.

Kršitve presnove kalcija in fosforja v kronično ledvično bolezen označena z razvojem hiperfosfatemije in hipokalcemije. Za korekcijo hiperfosfatemije uporablja omejitev porabe hrane, bogate z fosfor (ribe, trdih in predelanih sirov, ajde et al.) In uvedbo zdravil, ki se vežejo fosforja v črevesju (kalcijev karbonat ali kalcijev acetat). Za odpravo hipokalcemije predpisujejo kalcijeve pripravke, kolkalciferol. Po potrebi operativno odstranite hiperplastične obščitnične žleze.

Enterosorbents - snovi, ki lahko v črevesju vežejo toksične proizvode in jih odstranijo iz telesa. Dejavnost enterosorbentov pri kronični ledvični insuficienci je namenjena, da na eni strani povzroči reverzno absorpcijo uremičnih toksinov iz krvi v črevo; po drugi strani pa zmanjšamo pretok črevesnih toksinov iz črevesja v krvni obtok. Kot enterosorbenti, aktivno oglje, povidon (npr. Enterodis), lahko uporabimo minisorb, ionske izmenjalne smole. Enterozorbente je treba vzeti med obroki, 1,5-2 ure po prevzemu glavnega zdravila. Pri zdravljenju s sorbenti je pomembno spremljati pravilnost delovanja črevesja, če je potrebno, predpisuje odvajala ali opravlja očiščevalne klice.

Zdravljenje diabetične nefropatije v končnem stadiju kronične ledvične odpovedi

V Združenih državah Amerike in številnih evropskih državah (Švedska, Finska, Norveška) je diabetes mellitus prišel na prvo mesto v celotni strukturi bolezni ledvic, ki zahteva ekstrakoralno zdravljenje. Hkrati se je precej povečala tudi stopnja preživetja takih bolnikov. Splošni znaki za izvajanje ekstrakorpornih metod zdravljenja kronične ledvične odpovedi pri diabetes mellitusu se pojavljajo prej kot pri bolnikih z drugimi boleznimi ledvic. Indikacije za dializo pri bolnikih z diabetesom mellitusom so zmanjšanje GFR na 15 ml / min in raven serumskega kreatinina več kot 600 μmol / l.

Trenutno uporabljamo tri metode substitucijskega zdravljenja pri bolnikih s terminalno stopnjo kronične ledvične odpovedi - hemodializo, peritonealno hemodializo in presaditev ledvice.

Prednosti trajne dialize:

• Način aparature krvnega čiščenja trikrat tedensko (ne dnevno);
• rednost nadzora zdravstvenega osebja (3-krat na teden);
• Razpoložljivost metode za bolnike, ki so izgubili vid (niso sposobni samostojnega vzdrževanja).

Slabosti trajne dialize:

• težave pri zagotavljanju žilnega dostopa (zaradi krhkosti poškodovanih plovil);
• poslabšanje hemodinamičnih motenj;
• težave pri upravljanju sistemskega arterijskega tlaka;
• hitro napredovanje kardiovaskularne patologije;
• napredovanje retinopatije;
• težave pri nadzoru glikemije;
• stalna navezanost v bolnišnico.

Preživetje bolnikov s sladkorno boleznijo po hemodializi po 1 letu je 82%, po 3 letih - 48%, po 5 letih - 28%.

Prednosti peritonealne dialize:

• ne zahteva bolnišničnega zdravljenja (prilagojenega pogojem za gospodinjstvo);
• zagotavlja stabilnejše kazalnike sistemske in ledvične hemodinamike;
• zagotavlja visok očistek strupenih srednjih molekul;
• vam omogoča injiciranje insulina intraperitonealno;
• ni potrebe po žilnem dostopu;
• 2-3 krat cenejši od hemodialize.

Pomanjkljivosti peritonealne dialize:

• dnevna rutina (4-5 krat na dan);
• nezmožnost samopopravljanja postopkov v primeru izgube vida;
• tveganje ponavljajočega peritonitisa;
• napredovanje retinopatije.

Po mnenju ZDA in Evropi, preživetje sladkornih bolnikov na peritonealni dializi ni slabša od hemodializi in pri bolnikih s sladkorno boleznijo je celo višja kot pri hemodializi. Preživetje bolnikov je 92%, 2 leti pri diabetesu na kontinuirani ambulantni peritonealni dializi (CAPD) v prvem letu - 76%, 5 let - 44%.

Koristi presaditve ledvic:

• popolno zdravilo za ledvično odpoved v obdobju delovanja presadka;
• stabilizacijske retinopatije;
• povratni razvoj polineuropatije;
• dobra rehabilitacija;
• zadovoljivo preživetje.

Pomanjkljivosti presaditve ledvic:

• potrebo po hitrem posredovanju;
• tveganje zavrnitve presadka;
• težave pri zagotavljanju metabolnega nadzora pri jemanju steroidnih zdravil;
• veliko tveganje za nalezljive zaplete zaradi prevzema citotoksičnih zdravil;
• ponovni razvoj diabetične glomeruloskleroze v presajenih ledvicah.

Preživetje bolnikov z ledvično presaditvijo za 1 leto je 94%, 5 let - 79%, 10 let - 50%.

Kombinirana presaditev ledvic in trebušne slinavke

Zamisel o takšni kombinirani operaciji upravičuje možnost popolne klinične rehabilitacije bolnika, saj uspešna presaditev organov vključuje odpravo manifestacij ledvične insuficience in samega diabetesa, kar je povzročilo patologijo ledvic. Hkrati je stopnja preživetja bolnikov s sladkorno boleznijo in cepljenjem po takih operacijah nižja kot pri izoliranem presaditvi ledvic. To je posledica velikih tehničnih težav pri izvajanju operacije. Kljub temu je bilo do konca leta 2000 v Združenih državah Amerike opravljenih več kot 1000 kombiniranih presaditev ledvic in trebušne slinavke. 3-letna stopnja preživetja bolnikov je bila 97%. Znatno izboljšanje kakovosti življenja bolnikov, suspenzija napredovanja poškodbe ciljnega organa pri diabetes mellitusu, odvisnost od insulina je bila ugotovljena pri 60-92% bolnikov. Z razvojem novih tehnologij v medicini je možno, da bo v prihodnjih letih ta vrsta nadomestnega zdravljenja prevzela vodilno vlogo.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Novo pri zdravljenju diabetične nefropatije

Trenutno poteka iskanje novih načinov za preprečevanje in zdravljenje diabetične nefropatije. Najbolj obetaven je uporaba zdravil, ki vplivajo na biokemične in strukturne spremembe bazalne membrane glomerul ledvic.

Obnova selektivnosti glomerularne kletna membrana

Znano je, da ima pomembno vlogo pri razvoju diabetične nefropatije, motena sinteza igra glikozaminoglikan heparan sulfat, komponento bazalne membrane glomerula in ledvični zagotavljanje zaryadoselektivnost filtra. Nadomestitev zalog te spojine v vaskularnih membranah lahko povrne moteno permeabilnost membrane in zmanjša izgubo beljakovin v urinu. Prvi poskusi uporabe glikozaminoglikanov za zdravljenje diabetične nefropatije so izvajali G. Gambaro et al. (1992) o modelu podgan s streptozotocinskim diabetesom. Ugotovljeno je, da njegovo zgodnje imenovanje - v nastanku sladkorne bolezni - preprečuje razvoj morfoloških sprememb v ledvenem tkivu in pojav albuminije. Uspešne eksperimentalne študije so omogočile nadaljevanje kliničnih preskušanj preparatov, ki vsebujejo glikozaminoglikane, za preprečevanje in zdravljenje diabetične nefropatije. V zadnjem času se je na ruskem farmacevtskem trgu pojavilo podjetje Alfa Wassermann, družba za zdravila proti glikozoaminoglikanu (Vesel Duet F (INN - sulodeksid). Zdravilo vsebuje dva glikozaminoglikana - heparin z nizko molekulsko maso (80%) in dermatan (20%).

Znanstveniki so raziskali nefroprotektivno delovanje tega zdravila pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 1 z različnimi stopnjami diabetične nefropatije. Pri bolnikih z mikroalbuminurijo se je izločanje albuminov v urinu znatno zmanjšalo šele po 1 tednu po začetku zdravljenja in je bilo vzdrževano na doseženi ravni v 3 do 9 mesecih po prekinitvi zdravljenja. Pri bolnikih s proteinurijo se je izločanje beljakovin v urinu znatno zmanjšalo po 3-4 tednih po začetku zdravljenja. Doseženi učinek je bil ohranjen tudi po prekinitvi zdravljenja. Ni bilo zapletov zdravljenja.

Tako lahko zdravila, iz skupine, ki jo glikozaminoglikanov (zlasti sulodeksid) šteti učinkovita, brez stranskih učinkov heparina, enostaven za uporabo pomeni patogenetsko zdravljenje diabetične nefropatije.

Vplivi na ne-encimske glikozilirane proteine

Ne-encimski glikozilirani strukturni proteini klialne membrane kliala v pogojih hiperglikemije povzročajo motnje v njihovi konfiguraciji in izgubo normalne selektivne permeabilnosti za beljakovine. Obetavna smer pri zdravljenju žilnih zapletov diabetesa mellitusa je iskanje zdravil, ki lahko prekinejo odziv neenzimične glikozilacije. Zanimiva eksperimentalna ugotovitev je bila ugotovljena sposobnost acetilsalicilne kisline za zmanjšanje glikoziliranih proteinov. Vendar pa njegov namen kot zaviralec glikozilacije ni našel širokega kliničnega razpona, saj morajo biti odmerki, pri katerih ima zdravilo učinek, precej veliki, kar je preobremenjeno z razvojem neželenih učinkov.

Za prekinitev neencimskih glikozilacijo reakcijo v eksperimentalnih študijah od poznih 80-ih letih XX stoletja so uspešno uporabili aminogvanidina drog, ki ireverzibilno reagira z karboksilnih skupin obračalni glikozilacijskih proizvodov, ustavitev postopka. V zadnjem času je bil sintetiziran bolj specifičen inhibitor nastajanja končnih produktov glikozilacije piridoksamina.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Vplivi na izmenjavo glukoze v poliolu

Povečana presnova glukoze poliola sredino pod vplivom encima aldoze reduktaza vodi do kopičenja sorbitola (osmotsko aktivne snovi) v ne-insulinsko odvisni tkiv, ki prav tako prispeva k razvoju poznih zapletov diabetesa. Za prekinitev tega postopka klinike uporabljajo zdravila iz skupine zaviralcev aldoze reduktaze (tolestat, statil). Številne študije so pokazale zmanjšanje albuminurije pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 1, ki so prejemali zaviralce aldoze reduktaze. Vendar Klinično učinkovitost teh zdravil je izrazitejše v zdravljenju diabetične retinopatije in nevropatije ali manj - za zdravljenje diabetične nefropatije. Morda je to posledica dejstva, da igra poliol pot presnove glukoze manjšo vlogo v patogenezi diabetične poškodbe ledvic, kot druga plovila, ki niso inzulina odvisnih tkiv.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Vplivi na delovanje endotelijskih celic

V eksperimentalnih in kliničnih študijah je bila vloga endotelina-1 kot posrednika napredovanja diabetične nefropatije jasno določena. Zato je veliko farmacevtskih podjetij usmerjeno v sintezo zdravil, ki lahko blokirajo povečano proizvodnjo tega faktorja. Trenutno se droge, ki blokirajo receptorje za endotelin-1, preskušajo eksperimentalno. Prvi rezultati kažejo na manjšo učinkovitost teh zdravil v primerjavi z zaviralci ACE.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Kriteriji za preprečevanje in zdravljenje diabetične nefropatije vključujejo splošne kriterije za učinkovito zdravljenje sladkorne bolezni in preprečevanje simptomatskih stopnjah diabetična nefropatija in počasneje zmanjšano delovanje ledvic filtracije in napredovanje kronične ledvične odpovedi.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Zapleti in neželeni učinki zdravljenja

Večina zapletov in neželenih učinkov zdravljenja diabetične nefropatije se razvije kot posledica dejstva, da so zdravila predpisana brez upoštevanja kontraindikacij in prilagoditve odmerka, odvisno od delovanja ledvic.

[45], [46], [47], [48],

Napake in nerazumne sestanke

Najpogostejše napake pri zdravljenju diabetične nefropatije se najkasneje imenovanju atigipertenzivnyh sredstvi in znižuje krvni tlak ne bo optimalni nivo, neuspeh zdravljenja z zaviralcem ACE pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom, uporaba s kalijem diuretiki in dodeljevanje tako imenovanih angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Napoved

Umrljivost zaradi uremije pri diabetesu tipa 2 je približno 5-10%. Terapija Intenzivna insulin doseči nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, zmanjšuje tveganje za razvoj sladkorne bolezni nefropatije za 60%, in zaviranja progradiently lahko prepreči ali vsaj občutno odloži pojav odpovedi ledvic. Zgodnji začetek zdravljenja z zaviralci ACE bistveno zmanjša stopnjo napredovanja, pa tudi stopnje skupne in kardiovaskularne smrtnosti.

V zadnjem desetletju se je izboljšala kakovost življenja bolnikov z diabetično nefropatijo. Upočasnitev stopnje upada GFR nam je omogočila, da podaljšamo obdobje pred dializo. Pomen sladkorne bolezni na hemodializi 5 let presega 60%, preživetje po presaditvi ledvic za 10 let presega 50%. Problem zagotavljanja Zunajtelesna zdravljenja, pri sladkornih bolnikih s končno ledvično odpovedjo je akutna, ki omogoča, da se prizadevanja osredotočijo na zgodnje odkrivanje diabetične nefropatije in pravočasno imenovanje ustrezno patogenetske terapije.

[52], [53], [54], [55]