Zdravljenje prirojene disfunkcije nadledvične skorje

Zdravljenje prirojenega adrenogenitalnega sindroma je izločanje pomanjkanja glukokortikoidov in hiperprodukcija kortikosteroidov, ki imajo anabolični in virilizacijski učinek.

Terapija z glukokortikoidi s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom je zamenljiva. Obnavljajo se povratne informacije sistema hipofizno-nadledvične skorje, s čimer se zavira okrepljeno izločanje ACTH pri hipofizi, kar vodi k preprečevanju izločanja androgenov zaradi nadledvične skorje. Posledično se zmanjša tvorba vmesnih produktov biosinteze, 17-hidroksiprogesterona in progesterona ter posledično biosinteze in izločanja androgenov. S podaljšano uporabo glukokortikoidov (prednizolona itd.) Se virilizacija telesa zmanjša. Zaradi odstranitve "androgene zavore" iz ciljnih organov se feminizacija pojavi pri ženskah in ženskah, pod vplivom lastnih jajčnih hormonov, se razvijejo mlečne žleze in se obnovi menstrualni ciklus. Dodatna uvedba spolnih hormonov se običajno ne zahteva. Fantje imajo resničen spolni razvoj, pojavijo se spermatogeneze, včasih izginejo tumorske oblike moda.

Priporočljivo začeti z velikim odmerkom deksametazona za hitro supresijo adrenokortikotropni aktivnosti in androgene hyperfunction nadledvičnih bolnikov korteksa zdravljenih uporabljajo za diferencialno-diagnostičnih testov: dobimo 4 tablete (2 mg) deksametazon vsakih 6 ur za 2 dni in nato znižana na 0, 5-1 mg (1-2 tablete). Potem se bolniki navadno prenašajo na prednizolon. Če diagnozo prirojene adrenogenital sindroma nedvomno prednizolon damo pri 10 mg / dan 7-10 dni in nato ponovno določitev urinske 17-KS izločanju ali 17 oksiprogesterona nivo v krvi. Odvisno od dobljenih rezultatov se odmerek prednizolona poveča ali zmanjša. V nekaterih primerih je potrebna kombinacija različnih steroidnih zdravil. Na primer, v primeru simptomov bolnikov insuficienca nadledvične žleze potrebno uporabiti glukokortikoide približuje delovanju naravnega hormona kortizola. Ko je ta vstopil in dezoksikortikosteronatsetat (Dox), hrana okus dodamo sol, običajno 6-10 g na dan. Enako zdravljenje je predpisano in s soljo oblike bolezni.

Tabela prikazuje razpolovno dobo, to je razpolovno dobo nekaterih sintetičnih analogov steroidov glede na njihovo glukokortikoidno in mineralokortikoidno aktivnost. Podatki o tej dejavnosti so navedeni glede na kortikosol, katerega indeks je vzet kot en.

Aktivnost različnih glukokortikoidnih zdravil

Zdravilo	Biološki razpolovni čas, min	Vezava na beljakovine,%	Dejavnost
			Glukokortikoid	Mineral-kortikoid
Kortizol Kortizon Prednizolon Prednizon Deksametazon Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Primerjalna analiza različnih zdravil, ki jih uporabljamo pri zdravljenju prirojenega adrenogenitalnega sindroma, je pokazala, da so najbolj primerna zdravila deksametazon in prednizolon. Poleg tega ima prednizolon nekaj lastnosti za zadrževanje natrija, kar je pozitivno pri zdravljenju bolnikov z relativno pomanjkanjem mineralokortikoidov. V nekaterih primerih je potrebna kombinacija zdravil. Torej, če prednizolon v odmerku 15 mg ni zmanjšalo urinske 17 KS na normalno vrednost, je treba dodeliti zdravilo močneje zavira izločanje ACTH, npr deksametazon 0,25-0,5-1 mg / dan, pogosto v kombinaciji s 5 -10 mg prednizolona. Doziranje je odvisno od stanja bolnika, njegov krvni tlak, izločanja iz 17-CC in izločanja 17-ACS in raven 17 oksiprogesterona krvi.

Zaradi težav pri izbiri optimalnega odmerka zdravila je priporočljivo, da se zdravljenje začne v bolnišnici pod nadzorom izločanja 17-CS v urinu in ravni 17-hidroksiprogesterona v krvi. V prihodnosti se nadaljuje na ambulantni osnovi pod stalnim nadzorom.

Zdravljenje bolnikov s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom je treba izvajati neprekinjeno in v življenju. Povprečni odmerek prednizolona je običajno 5-15 mg / dan. Če se pri bolniku razvije medvretenčna bolezen, se odmerek zdravila poveča glede na potek bolezni, običajno 5-10 mg. Neželeni učinki glukokortikoidov redke, opazili samo v primeru prekoračitve fiziološke odmerke in se kaže simptome kompleksa Cushingov bolezni (povečanje telesne teže, videz svetlih strij na telo, matronizm, hipertenzija). Presežni odmerki glukokortikoidov včasih privedejo do osteoporoze, zmanjšane imunosti, nastanka razjed želodca in dvanajstnika. Če želite znebiti teh pojavov, je treba postopoma nadzoruje izločanje 17-COP v urinu ali ravni 17-oksiprogesterona v krvi za zmanjšanje odmerka. Za preklic ali prekinitev zdravljenja v vsakem primeru je nemogoče.

Včasih bolniki s prirojeno adrenogenital sindromom zdravljenih z nepravilno ji dodeljevanje večje odmerke glukokortikoidov, ki se uporablja intermitentno zdravljenje z glukokortikoidi odpovedati trenutne bolezni (namesto naraščajočih odmerkih). Zavrnitev pripravka tudi za kratek čas povzroči relaps bolezni, kar se kaže s povečanjem izločanja 17-CS z urinom. Poleg tega lahko dolgotrajno prelom pri zdravljenju in pri nezdravljenih bolnikih razvije adenomatozna ali raka nadledvične skorje, fino cistično degeneracijo jajčnikov pri ženskah, testisov nastanek tumorjev pri moških. V nekaterih primerih, odsotnost zdravljenja pri bolnikih kot posledica dolgotrajne hiperstimulacije ACTH pojavi postopno izčrpavanje adrenokortikalno manifestacija kronične insuficience nadledvične žleze.

Pri zdravljenju hipertenzivne oblike bolezni skupaj z glukokortikoidi uporabljamo antihipertenzive. Uporaba samo antihipertenzivnih zdravil je neučinkovita. S to obliko je intermitentno zdravljenje z glukokortikoidi še posebej nevarna, saj prispeva k zapletom iz kardiovaskularnega sistema in ledvic, kar pa vodi k trajni hipertenziji.

Za razliko virilnoe (nezapletene) obliko bolezni, zdravljenje bolnikov s prirojeno adrenogenital sindromom, mora hipertenzivna oblika osredotočeni le na podatkih o izločanju 17-KS v urinu, ki je lahko včasih zelo visoka tudi pri visoki hipertenzije. Poleg kliničnih podatkov, ki se pravilnost ustreznega zdravljenja opredeljujejo rezultati študije z delnim izločanjem 17-OKS v urinu, zlasti deoxycortisol. Za razliko od drugih oblik izid zdravljenja pri bolnikih z visokim krvnim tlakom obliki prirojene adrenogenital sindroma odvisen pravočasnim začetkom zdravljenja in resnosti hipertenzije njegovega začetka.

Bolniki s polimerno obliko kongenitalnega adrenogenitalnega sindroma brez zdravljenja umirajo v zgodnjem otroštvu. Odmerke glukokortikoidnih zdravil so izbrane na enak način kot v viril (nekomplicirano) obliko bolezni. Zdravljenje se mora začeti s parenteralno (zaradi pogostega bruhanja in diareje) {uvajanje glukokortikoidnih zdravil. Skupaj z glukokortikoidi so predpisane mineralokortikoidne snovi: jedilna sol se doda hrani (3-5 g za otroke, 6-10 g za odrasle).

V prvih mesecih zdravljenja, ki se daje z 0,5% raztopino olje dezoksikortikosteronatsetata (dox) 1-2 ml intramuskularno dan, odvisno od pacienta v času 10-15 dni s postopnim zmanjšanjem dnevnega odmerka (toda ne manj kot 1 ml) ali povečanje intervalov med injekcije (po 1-2 dneh do 1 ml).

Trenutno namesto oljne raztopine Doxa uporabljamo preparat kortin fruktoze (florin), ki ima predvsem mineralokortikoidni učinek. Ena tableta vsebuje 0,0001 ali 0,001 g zdravila. Začnite zdravljenje z tabletami zjutraj s postopnim povečanjem odmerka v skladu s kliničnimi in biokemičnimi podatki. Približni največji dnevni odmerek zdravila je 0,2 mg. Stranski učinek kortinefa je zastajanje tekočine (edem). Z dnevno zahtevo za zdravilo, večjo od 0,05 mg, je treba zmanjšati odmerek glukokortikoidnih zdravil (prednizolona), da bi se izognili prevelikemu odmerjanju. Odmerek je izbran za vsakega posameznega bolnika. Izguba dispepsičnih pojavov, povečanje telesne mase, odprava dehidracije, normalizacija ravnotežja elektrolitov so kazalniki pozitivnih učinkov zdravil.

Kirurško zdravljenje bolnikov s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom se uporablja za odpravo izrazitih virusnih manifestacij zunanjih spolovil pri osebah z genetskim in gonadalnim ženskim spolom. To narekuje ne le kozmetična potreba. Heteroseksualna struktura zunanjih genitalij včasih vodi v patološko oblikovanje osebnosti in lahko postane vzrok samomora. Poleg tega napačna struktura zunanjih spolovil preprečuje normalno spolno življenje.

Zdravljenje glukokortikoidnih drog v post puberteto starosti povzroča hitro feminizacijo telesa pri bolnikih z genetskim in ženskih spolnih žlez spolu, razvoj mlečne žleze, maternice, vagine, pojav menstruacije. Zato je treba plastično rekonstrukcijo zunanjih spolnih organov po možnosti izvajati čim prej od začetka zdravljenja (ne prej kot 1 leto). Pod vplivom glukokortikoidne terapije se vhod v vagino znatno širi, klitoralna napetost se zmanjšuje, kar tehnično olajša delovanje. Pri izvajanju rekonstruktivne kirurgije zunanjih genitalij deklet in žensk s prirojeno nadledvične sindromom morajo upoštevati načela bližine čim bližje k običajni konfiguraciji, sprememb na vulvi, ki zagotavlja ustrezno kozmetični učinek in možnost spolne aktivnosti in nadaljnje izvajanje plodnosti. Tudi z ostrim virilization zunanjega spolovila (klitorisa z penisoobrazny penial sečnice) za nadomestilo glukokortikoide nikoli ne bo treba dvigniti vprašanje nastanka umetno vagino, se razvija v času zdravljenja do normalne velikosti.

Zdravljenje bolnikov s prirojenim adrenogenitalnim sindromom v nosečnosti

S pravilnim zdravljenjem, ki se je začelo že v odrasli dobi, je mogoče doseči normalni spolni razvoj, začetek nosečnosti in poroda. Med nosečnostjo je treba upoštevati, da gre za bolnike z glukokortikoidno insuficienco nadledvične skorje. Zato je za vsako stresno stanje potrebno dodatno dajanje glukokortikoida. V večini jih podaljšana izpostavljenost androgenom vodi v nerazvitost endometrija in miometrija. Rahlo zvišanje ravni androgenov z nezadostnim odmerkom prednizolona moti normalni potek nosečnosti in pogosto povzroči njegovo spontano prekinitev.

Delo nekaterih raziskovalcev je ugotovilo, da pri bolnikih s prirojenim adrenogenitalnim sindromom v nosečnosti opazimo pomanjkanje estriola. To tudi ustvarja tveganje za splav. Z visoko stopnjo androgenov v telesu nosečnice zaradi nezadostnega odmerka prednizolona je možna intrauterina virilizacija zunanjih spolovil za ženski plod. V povezavi z značilnostmi zdravljenju bolnikov s kongenitalno adrenalno sindromom med nosečnostjo mora biti pod strogim nadzorom urinske 17-KS v urinu ali ravni 17-oksiprogesterona v krvi, ki mora ostati v normalnem območju. V zadnjem mesecu nosečnosti ali z grožnjo splavom je treba bolnika namestiti v porodnišnico in, če je potrebno, povečati odmerek prednizolona ali uvesti dodatne estrogene in gestagene. V primeru grozljivega spontanega splava, zaradi ishemične-cervikalne insuficience, včasih morate postaviti šive na maternični vrat. Zgodnja okostenitev okostja tvori ozko medenico, kar običajno zahteva dostavo s carskim rezom.

Izbira spola pri bolnikih s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom

Včasih, ob rojstvu, otrok, ki ima genetski in gonadalni spol, zaradi izražene maskulinizacije zunanjih spolovil, napačno postavlja moški spol. Z izrazito pubertalno virilizacijo se mladostnikom z resnično žensko spolnostjo ponudi, da spremenijo svoj spol do moških. Zdravljenje z glukokortikoidi hitro vodi k feminizaciji, razvoju mlečnih žlez, pojavu menstruacije, do ponovne vzpostavitve funkcije za roditev. S prirojenim adrenogenitalnim sindromom pri osebah z genetskim in gonadalnim ženskim spolom je smiselno samo izbrati ženski spol.

Spolna sprememba v primeru napačne opredelitve je zelo težko vprašanje. To je treba rešiti v najkrajšem možnem času bolnika po celovitem pregledu v specializirani bolnišnici, spolopatologu, psihiatru, urologu in ginekologu. Poleg endokrinih somatskih dejavnikov mora zdravnik upoštevati starost pacienta, moč njegovih psihosocialnih in psihoseksualnih nastavitev, vrsto njegovega živčnega sistema. Vztrajna in smiselna psihološka priprava je potrebna pri spreminjanju spola. Predhodna priprava in naknadno prilagajanje včasih traja 2-3 leta. Bolniki, ki so zadržali moški spol, ki jim je napačno dodeljen, so obsojeni na neplodnost, pogosto celotno nemožnost življenja zaradi malformacije "penisa", nenehno uporabo androgenov proti glukokortikoidni terapiji. V nekaterih primerih je treba poskrbeti za odstranitev notranjih spolnih organov (maternice z dodatki), kar pogosto vodi v razvoj hudega sindroma po kapi. Ohranitev moškega spola pri bolnikih z genetskim in gonadalnim ženskim spolom se lahko šteje za medicinsko napako ali posledica nezadostne resne psihološke priprave pacienta.

Napoved za življenje in delo s pravočasnim zdravljenjem je ugodna. Pri neenakem zdravljenju, še posebej pri hipertenzivnih oblikah in pri izgubi soli kongenitalnega adrenogenitalnega sindroma, lahko bolniki doživijo zaplete (npr. Vztrajno hipertenzijo), ki povzročajo invalidnost.

Klinični pregled bolnikov s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom

Da bi ohranili dobljen v vseh oblikah prirojene adrenogenital sindrom terapevtskega učinka mora biti vseživljenjsko uporaba glukokortikoidov, ki zahteva stalno opazovanje ambulanto pacientov z endokrinologu. Vsaj 2-krat na leto jih pregleda in organizira preglede ginekologa in urologa. Študijo izločanja 17-CS z urinom ali ravni 17-hidroksiprogesterona v krvi je treba opraviti vsaj 2-krat na leto.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]