Zmeda

Zmedenost zavesti je oblika zamegljenosti zavesti, ki združuje posamezne elemente njenih različnih sindromov, predvsem amencije in delirija. Nevrološki vzroki akutne zmedenosti se najpogosteje pojavljajo v obliki amentivne motnje. Opažamo dezorientacijo (delno ali popolno) v prostoru in času, lastni osebnosti, povečano raztresenost, zmedenost in afekt zmedenosti. Pozornost je težko fiksirana, zaznavanje in reakcije so počasne, prisotna je neustrezna čustvenost, prisotnost amorfnih nestabilnih iluzij in halucinacij, fragmentarnih blodnjavih izkušenj.

Pri bolnikih z akutnimi stanji zmedenosti je pogosto nemogoče pridobiti anamnezo. V tem primeru je treba upoštevati veliko število možnih diagnoz. Prav tako je treba vedeti, da lahko simptomatsko zdravljenje spremeni sliko in prepreči ugotovitev vzroka akutnih stanj zmedenosti. Poleg tega je treba možne vzroke hitro združiti, da se zmanjša število diagnostičnih postopkov. Uporabimo lahko naslednjo skupino možnih vzrokov za akutno zmedenost: toksični, vnetni, žilni, poslabšanje degenerativne bolezni, presnovni, travmatični, drugi.

[ 1 ]

Glavni vzroki za zmedo so:

1. Sindrom odtegnitve alkohola
2. Zastrupitev z drogami
3. Encefalitis
4. Cerebrovaskularne bolezni
5. Alzheimerjeva bolezen
6. Presnovne motnje
7. Skrita krvavitev (vključno s črevesno)
8. Epileptična stanja somraka
9. Posttravmatska psihoza
10. Umetno (po oživljanju, po več sejah elektrokonvulzivne terapije).

Sindrom odtegnitve alkohola

Alkoholna zastrupitev je najpogostejša. Stanje akutne zmedenosti zaradi zaužitja velikih količin alkohola je enostavno prepoznati. Celotna slika odtegnitvenega sindroma od alkohola ("tresenje") ne bi smela predstavljati resne težave za diagnozo. Takšni bolniki so običajno tesnobni in vznemirjeni, dezorijentirani v času in prostoru, ne razumejo situacije, v kateri se znajdejo, če jih o tem vprašamo. Ker je za pojav odtegnitvenega sindroma potrebno dolgo obdobje uživanja alkohola, bo pregled razkril alkoholni tremor iztegnjenih rok. Sliko dopolnjujeta ikterus beločnice in povečana jetra pri palpaciji. Med laboratorijskimi preiskavami so najpomembnejši podatki, ki kažejo na kršitev jetrnih encimov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zastrupitev z drogami

Pomirjevala lahko povzročijo tudi zastrupitev in s tem zmedenost ter dezorientacijo. Takšni bolniki niso tesnobni ali vznemirjeni, temveč imajo zmanjšano raven budnosti. V teh primerih so koristni očesni simptomi: številna zdravila povzročajo nistagmus in nepravilnosti zenic.

Očesni simptomi v primeru zastrupitve

Očesni simptomi	Vzrok
Mioza	Derivati morfija Rezerpin Meprobamat Zaviralci acetilholinesteraze
Midriaza	Alkaloidi beladonne Klorperfenazin Imipramin Botulizem Kokain
Nistagmus	Barbiturati Benzodiazepini Difenin

Prisoten je lahko tremor, vendar ni skleralnega ikterusa, laboratorijski izvidi pa so neprepoznavni. Zastrupitev z drogami je običajno prepoznavna na EEG: frontalni (barbiturati) ali generalizirani (benzodiazepini) beta valovi ali skupine disritmičnih valov, predvsem v temporalnih predelih. Toksikologija urina je koristna, vendar je test običajno dovolj dolg, da je koristen na kraju samem. Če je mogoče raven antiepileptikov v serumu določiti z encimskimi metodami, to velja tudi za barbiturate in benzodiazepine, najpogosteje uporabljena zdravila. Na voljo so tudi druga psihotropna zdravila, kot je litij.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalitis

Naslednje stanje, pri katerem pride do akutnega nastopa zmedenosti, je encefalitis. Prisotnost kakršne koli vročinske bolezni pred nastopom encefalitisa ni obvezna. Žal so prvi simptomi bolezni – zmedenost in spremembe EEG – precej nespecifični. Nevrološki znaki se morda ne pojavijo takoj. Hipertermija ni vedno prisotna. Pleocitoza v cerebrospinalni tekočini še ni zaznavna. Le zvišanje ravni beljakovin pomaga pri sklepanju na diagnozo encefalitisa. Serološki podatki bodo na voljo najkasneje čez teden dni.

Pogosto se diagnoza encefalitisa postavi z izključitvijo drugih možnih vzrokov. Koristno je biti pozoren na akutni pojav vročine, glavobola in spremenjene zavesti. V primeru hitrega poslabšanja bolnikovega stanja je priporočljivo začeti zdravljenje, tudi če serološka potrditev še ni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskularne bolezni

Podskupina žilnih bolezni vključuje stanja različnih etiologij, ki jih je običajno enostavno razlikovati. Pri ishemični kapi redko prevladujejo duševne motnje, medtem ko lahko intracerebralna krvavitev povzroči zmedenost pred razvojem hemiplegije ali sindroma možganskega debla. Na diagnozo lahko posumimo, če bolnik že dolgo trpi za arterijsko hipertenzijo. Vendar ta okoliščina ne sme biti edina utemeljitev za izvedbo lumbalne punkcije. Povečanje lokalnih in generaliziranih sprememb v EEG lahko potrdi diagnozo, vendar le nevrološko slikanje omogoča natančno diagnozo. Pojav subarahnoidne krvavitve je nenaden in praviloma povzroča glavobol pri ljudeh, ki še nikoli niso imeli zmedenosti. Z zelo redkimi izjemami je prisotna okorelost vratu. Kasneje se pojavijo tudi drugi meningealni znaki. Pogosto se odkrijejo okulomotorni in pupilomotorni simptomi, subfebrilno stanje. Med lumbalno punkcijo se v cerebrospinalni tekočini najde kri, ki po centrifugiranju postane ksantokromna.

Pri bilateralnih možganskih kapih v območju posteriorne možganske arterije sta pogosta izguba vida in zmedenost. Pri akutni kortikalni slepoti je lahko prisotna anozognozija. Takšni bolniki se ne odzivajo na vizualne dražljaje, slušni dražljaji pritegnejo pogled, vendar to ni zelo natančna fiksacija. Poleg tega bolniki zanikajo obstoj slepote in opisujejo svojo okolico, če jih to prosijo, pri čemer se zatekajo k konfabulacijam, ki dopolnjujejo zmedenost. Optokinetični nistagmus je odsoten.

Večinfarktna demenca lahko vodi do periodičnih stanj zmedenosti. Serija majhnih (včasih velikih) kapi vodi do postopnega poslabšanja različnih kognitivnih funkcij, kot so spomin, govor, pozornost, kar tvori večinfarktno demenco. Pogosto se opazijo epizode nočne zmedenosti. Čustvenost je sploščena, pojavi se samozadovoljstvo, včasih se razvijeta patološki smeh in jok.

V tej situaciji poznejša možganska kap pusti bolnika v stanju zmedenosti. Diagnoza temelji na značilni anamnezi in nevroloških izpadih, ki ustrezajo leziji v enem ali drugem žilnem bazenu. Nevrološko slikanje razkrije preostale učinke prejšnjih možganskih kapi.

V praksi je zelo pomembno razlikovati med "aterosklerotičnimi" bolniki, ki nimajo anamneze multiinfarktne demence, so precej uravnoteženi, razumni starejši ljudje. Šele po, na primer, operaciji v splošni anesteziji, se lahko zbudijo v stanju globoke zmedenosti, pa tudi med kakršno koli akutno boleznijo. MRI razkrije znake preteklih "tihih" infarktov, običajno lakunarnih.

Alzheimerjeva bolezen

Nasprotno pa je za Alzheimerjevo bolezen značilen progresiven nevropsihološki primanjkljaj. Prisotni so lahko blagi nevrološki simptomi (zlasti pri mešani demenci). Sprva so čustvene reakcije ohranjene, prav tako pa tudi bolnikove običajne socialne veščine. Pojav akutne zmedenosti je pogosto povezan s spremembami v bolnikovem življenju, kot so selitev, izguba ljubljene osebe ali hospitalizacija. Podatki nevroslikovnih preiskav kažejo na globalno zmanjšanje volumna možganov. Nevropsihološko testiranje potrdi diagnozo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Presnovne motnje

Akutno zmedenost zaradi presnovnih motenj je klinično skoraj nemogoče diagnosticirati. Seveda je dobro znano, da se tremor s plapolanjem, tj. asteriksis, opazi pri patologiji jeter in ledvic ter drugih presnovnih motnjah. Vendar pa diagnoza praviloma temelji na laboratorijskih podatkih. V prisotnosti akutne zmedenosti neznane etiologije je potreben presejalni test za presnovne motnje.

Seznam glavnih vzrokov, ki zagotovo ni popoln, vključuje: sladkorno bolezen, Addisonovo bolezen, dehidracijo, hiperkalciemijo, hiperinzulinizem, hiper- in hipoparatiroidizem, porfirijo, respiratorno acidozo in pomanjkanje tiamina, odpoved ledvic in jeter, kronične pljučne bolezni itd. Presnovne encefalopatije običajno spremlja nagnjenost k upočasnitvi bioelektrične aktivnosti na EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skrita krvavitev

V zvezi s tem je treba opozoriti, da lahko skrite krvavitve, vključno s črevesnimi, povzročijo tako zmanjšanje števila rdečih krvničk v krvnem obtoku, da bo posledica globalna možganska hipoksija, ki se začne z zmedenostjo brez nevropsiholoških motenj ali zmanjšanja stopnje budnosti. Značilna je bledica in zlasti tahikardija v sedečem položaju; v primeru črevesnih krvavitev - črno blato. Pogosteje skrite notranje krvavitve vodijo v omedlevico.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptična stanja somraka

Epileptična stanja mraka se lahko pojavijo ne le pri bolnikih, ki se zavedajo svoje bolezni, temveč tudi po prvem napadu. Lahko sledijo večjemu napadu ali seriji napadov. V tem primeru je bolnik časovno dezorijentiran in ne more pravilno oceniti situacije. Bolnik ima lahko blodnjave motnje, nejasen občutek nevarnosti, napačno interpretacijo celo nevtralnih gibov ljudi okoli sebe in agresijo.

Pri neprekinjenih serijah kompleksnih parcialnih napadov agresivnost ni značilna. Bolniki se pogosto premikajo počasi, izvajajo neprimerna dejanja in dajejo vtis delne budnosti. Diagnoza je zelo olajšana, če so prisotni oralni avtomatizmi, kot so žvečenje, požiranje in/ali stereotipni gibi rok, kar pogosto opazimo pri izoliranih parcialnih kompleksnih napadih. Dokončna diagnoza temelji na opazovanju bolnika in EEG-ju.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttravmatska psihoza

Stanje posttravmatske psihoze pogosto ni diagnosticirano, ko se pojavi, ko se bolnik prebudi iz posttravmatske izgube zavesti na kirurškem oddelku. Značilne značilnosti so tesnoba, nemir in iluzorna, motena interpretacija okolja. Bolniki kljub strogim navodilom, naj ostanejo v postelji, ponavadi zapustijo posteljo ali celo zapustijo oddelek. To se pogosto obravnava kot kršitev režima in patološka narava stanja ni prepoznana.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Umetno stanje zmede

Včasih se v stanju po oživljanju ali po več sejah elektrokonvulzivne terapije razvije prehodno stanje zmedenosti z dezorientacijo in neprimernim vedenjem.

[ 42 ]

Diagnostični testi za zmedenost

Splošni in biokemični krvni test, test urina, EEG, posvet s psihiatrom, MRI ali CT, EKG, splošni in biokemični krvni test, presejalni testi za presnovne motnje.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]