Antiaritmična zdravila

V anesteziologije in oživljanje praksi predvsem ugotovljeno uporabo antiaritmiki, ki hitro prenehajo, katerih učinek je mogoče dajati parenteralno in ki nimajo veliko z dolgotrajnim delovanjem stranskih učinkov.

Motnje srčnega ritma so precej pogoste v kardioanesteziologicheskoy praksi, od katerih ima pomembno napovedno vrednost in lahko privede do resnih zapletov. Zato je razumevanje etiologiji in zdravljenje aritmij, ki se pojavijo med obratovanjem je pomembno za varnost pacientov. Srčnih aritmij, od katerih je najbolj pomembna so aritmije prekatov izvora, lahko pojavijo med ishemijo in infarkt miokarda, povečana razdražljivost miokardija zaradi različnih vzrokov, odpovedi srca in celo zelo površno anestezije in manipulacije na srce. V tem primeru za lajšanje ventrikularne aritmije anesteziolog zadostno poglobitev anestezija in analgezija dajanje 0,1 ali 0,2 mg fentanila.

Klinične pogoji predispozicijski za razvoj aritmij sta uvedba inhalacijskih anestetikov, spremeniti kislinsko-bazično in ravnovesje elektrolitov (hipokaliemija, hipokalciemija, hipomagneziemije, acidoza), temperatura anomalije (podhladitve), hipoksije. Tako kot rezultat intenzivnega prehodnega kalija v celice pod vplivom povišane ravni kateholaminov v plazmi se lahko pojavi hipokaliemija ki ishemije in akutni miokardni infarkt in srčnega popuščanja spodbuja razvoj srčnih aritmij. Zato je anesteziolog je pomembno odkriti in zdraviti vzrok za aritmije.

Klasifikacija antiaritmičnih zdravil (AAS). Glede na najbolj razširjeno klasifikacijo Vaughan Williams (Vaughan Williams) dodelite 4 razreda AAS. AAS so razvrščeni glede na množico elektrofizioloških lastnosti, zaradi česar povzročajo spremembe v stopnji depolarizacije in repolarizacije celic srčnega prevodnega sistema.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiaritmična zdravila: prostor v terapiji

Pri zdravljenju aritmij v praksi anesteziolog velikega pomena v prvi vrsti morali ugotoviti razloge za razvoj aritmij čez zmožnosti pacientov, nato pa prava izbira določenega zdravila, kot tudi optimalna strategija zdravljenja.

Anesteziolog mora izključevati nezadostnost anestezije, prisotnost motnje ravnotežja elektrolitov, pojav pri pacientu srčnega popuščanja, motnje prevajanja zaradi različnih razlogov (ishemija, pretirane količine kardioplegičnimi raztopine aplicirane, preostalih učinkov hladnega kardioplegijo) in šele nato razviti strategije zdravljenja.

Kdaj lahko intrakardialno manipulacija pri bolnikih s srčnim kirurgije razvoj prezgodnjih utripov, pogosto politopnye. Profilaktično uporabo v teh primerih lidokaina v kombinaciji s transfuzijo 20% raztopine glukoze z kalija, tako imenovani "polarizacijskega" zmes omogoča, če že ne odpraviti njihov razvoj (ni mogoče), nato pa v vsakem primeru zmanjša tveganje za VF ali pojava atrijske aritmija. Mehanizem stabilizirajočega delovanja glukoze v tem primeru je, da se poveča vsebnost glikogena potencialne glukoze uporabo kot energetski materiala, izboljšanje funkcije K je potrebno + -Na + črpalka za stabiliziranje celične membrane, zmanjšajo tvorbo prostih radikalov s pomikanjem presnovo lipolitičnim za glikolitičen, zmanjšanje nivoja prosta maščobna kisline in zmanjšanje na minimum motenj mitohondrijske funkcije. Te lastnosti se dopolnjuje pozitivno inotropnim učinkom dodamo k raztopini insulina. Njen pozitivni inotropski učinek ustreza infuzijo dopamina v odmerku 4,3 ug / kg / min.

Najbolj učinkovita zdravila za lajšanje ki se je razvila pri delovanju paroksizmalnih supraventrikularne tahikardije je uporaba kratkega dosega beta-blokerjev esmolola, in pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo v času CABG adenozin dajanja, zlasti pri bolnikih s pogoji hipovolemijo saj zmanjšuje porabo kisika v miokardu za 23%. Le v ekstremnih primerih, če ni učinka zdravljenja z zdravili, se zatečejo k defibrilaciji. Z razvojem bolnika med operacijo atrijsko fibrilacijo ali strategije zdravljenja atrijska undulacija (redko), je odvisna od višine krvnega tlaka. Ob ohranjanju stabilnega krvnega tlaka pri pacientu morala imajo korekcijski tekočino in ravnovesja elektrolitov, prelijemo raztopino kalijevega ali "polarizacijskega" zmesi; v prisotnosti znakov srčnega popuščanja za vstop v digoksin. V primeru znižanja krvnega tlaka je treba takoj izvesti kardioverzijo.

Adenozin je učinkovit pri paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardijah zaradi ponovitve pulza, vključno z s paroksizmi pri bolnikih s Wolff-Parkinson-White sindromom (WPW). Prej so mislili, da je adenozin zdravilo izbire za zdravljenje v nujnih primerih paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, vendar je trenutno v anestetika praksi v večini primerov je priporočljivo uporabiti kratkega dosega, beta blokatorji, kot esmolola, ker je uporaba adenozin za ta namen v odmerkih blaži motnje ritma povzroči lahko izgovarja hipotenzija, za katerega popravilo lahko zahtevajo vazopresor. Enkratno dajanje adenozina omogoči izvor tahikardije s širokim kompleksa QRS na EKG (tj ventrikularne ali supraventrikularne oslabljena prevodnosti). V primeru zadnje atrioventrikularne blokade adenozin razkrije beta valove in omogoča diagnozo.

Najbolj učinkovita zdravila za zdravljenje ventrikularne prezgodnjih utripov, lidokain, ki je bila v bistvu edina drog v splošni anestetik prakse, ki se uporabljajo za hitro in učinkovito zdravljenje ventrikularne aritmije. Dobro preventivni učinek pri bolnikih, ki so nagnjeni k ventrikularna aritmija zagotavlja uporabo lidokaina v raztopini kalijevega pripravkov ali "polarizacijskega" zmes. V primeru ventrikularne ekstrasistole (5 min), multifokalna, skupine, ki je potreben za zagotavljanje ustreznosti anestezijo, in po potrebi za poglobitev anestezija in analgezija aplikaciji fentanila 0,2-0,3 mg. V prisotnosti hipokalemije je treba to popraviti s transfuzijo zmesi glukoze in kalija z insulinom ali počasno uporabo kalijevega in magnezijevega pripravka. Lidokain se daje v odmerku 1 mg / kg (ponavadi 80 mg) v 20 ml slanice, če se ne pojavi, se zdravilo ponovi v enakem odmerku. Hkrati smo raztopino kalijevega glukoze zmesi ali Ringerjevo laktata (500 ml) dodamo 200 mg lidokaina damo in / kapalno infuzijo s hitrostjo 20 do 30 ug / kg / min preprečevanje "terapevtsko vakuumom" tvorjena kot posledica hitrega prerazporeditve PM.

Lidokain je zdravilo izbire pri zdravljenju VF po kardioverziji. Pri neuspešnih poskusih defibrilacije se dober učinek pogosto opravi s predhodnim injiciranjem lidokaina v odmerku 80-100 mg v ozadju hitrejše transfuzije zmesi glukoze in kalija. Lidokain se uspešno uporablja za preprečevanje pojava motenj ventrikularnega ritma pri intrakardiaksnih operacijah med srčnimi manipulacijami, diagnostičnimi intracardijskimi študijami in drugimi.

Trenutno je bretilijev tozilata priporočljivo uporabljati kot druga zdravila izbire za zdravljenje VT in VF ko kontrshok lidokaina in neučinkoviti, z razvojem ponovno VF kljub uvedbi lidokaina. Uporablja se lahko tudi za perzistentne ventrikularne tahiaritmije. Res je, da so v teh primerih lahko izbirna zdravila beta-blokatorji, zlasti esmolol. Antiaritmična zdravila se uporabljajo kot enojni odmerek IV v odmerku 5 mg / kg ali kontinuirana infuzija s hitrostjo 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilija tozilat je pogosto učinkovit pri aritmijah, ki jih povzroča zastrupitev z glikozidi.

Amiodaron antiaritmik zdravilo učinkovito pri različnih motenj ritma, vključno nadzheludoch-kovye in ventrikularna aritmija, supraventrikularne tahikardije v ognjevarnih, zlasti povezana s sindromom WPW in ventrikularno fibrilacijo, atrijsko fibrilacijo, atrijsko plapolanje. Najbolj učinkovit amiodaron v kroničnih aritmijah. V atrijske fibrilacije, da upočasni hitrost prekata in mogoče obnoviti sinusni ritem. Uporablja se za vzdrževanje sinusnega ritma po kardioverziji s flikerjem ali atrijskim flutterjem. Zdravilo je treba vedno uporabljati previdno, saj lahko celo kratko uporabo povzroči resno zastrupitev. V anestetika praksi to zdravilo se skoraj nikoli ne uporablja v mnogih pogledih zaradi dolgega časa, ki je potreben za doseganje učinka dolgoročne hrambe in stranskih učinkov. Pogosteje se uporablja v pooperativnem obdobju pri bolnikih s kirurško kirurgijo.

Propafenon se uporablja za lajšanje ventrikularno ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija, atrijska fibrilacija, s ciljem preprečevanja recidivov, atrioventrikularni izmeničnim tahikardija, ponavljajoča supraventrikularna tahikardija (WPW sindrom). V anestezijski praksi to zdravilo ni našlo uporabe zaradi prisotnosti drugih, učinkovitejših in hitrih učinkovin.

Nibentan uporablja za preprečevanje in lajšanje protrahirane ventrikularne tahikardije in fibrilacijo, supraventrikularne in motnje ritma ventrikularne Cupping, zdravljenje obstojnih tahiaritmije ventrikularne, kakor tudi za lajšanje akutne ali trdovratne razvoju atrijske fibrilacije in plapolanja. Manj učinkovit, bil je na reliefu atrijskega ekstrazistola. Drog se večinoma uporablja v praksi oživljanja in intenzivne nege.

Glavni indikator za uporabo ibutilida je akutni flutter ali atrijska fibrilacija, v kateri zagotavlja okužbo sinusnega ritma pri 80-90% bolnikov. Glavna omejuje možnost je uporaba relativno pogoste aritmogena učinkom (5% razvije ventrikularne aritmije tipa "pirouette"), in zato je treba za EKG monitor 4 ure po dajanju zdravila.

Ibutilid se uporablja za zdravljenje in preprečevanje motenj supraventrikularnega, nodularnega in ventrikularnega ritma, še posebej v primerih, ko se ne odzovejo na terapijo z lidokainom. V ta namen zdravilo injiciramo / počasi v odmerku 100 mg (približno 1,5 mg / kg) v 5-minutnih intervalih, dokler ne dosežemo učinka ali celotnega odmerka 1 g, pod stalnim nadzorom krvnega tlaka in EKG. Uporablja se tudi za zdravljenje atrijskega flutterja in paroksizmalne atrijske fibrilacije. V primeru razvoja hipotenzije ali širjenja kompleksa QRS za 50% ali več, je uporaba zdravila prekinjena. Če je potrebno, je za odpravo hipotenzije prišlo do uvedbe vazopresov. Da bi ohranili učinkovito terapevtsko koncentracijo v plazmi (4-8 μg / ml), LS uporabimo po kapljicah s hitrostjo 20-80 μg / kg / min. Vendar pa se zaradi izrazitega negativnega inotropnega učinka in pogosto opažene reakcije preobčutljivosti bolnika na to zdravilo, pa tudi razpoložljivosti lažje uporabljenih in manj strupenih zdravil v anestetiki, se uporablja relativno redko.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Natančni mehanizmi in kraji delovanja številnih antiaritmičnih zdravil še niso popolnoma pojasnjeni. Vendar pa večina dela na podoben način. Antiaritmična zdravila se vežejo na kanale in vrata, ki nadzirajo ion tekoč skozi membrane srčnih celic. Zaradi tega se hitrost in trajanje faz delovanja možganskega potenciala spreminjajo, zato se osnovne elektrofiziološke lastnosti srčnega tkiva spreminjajo: hitrost prevodnosti, refraktornost in avtomatizem.

V fazi 0 pride do hitre depolarizacije celične membrane zaradi hitrega vnosa natrijevih ionov skozi kanale, ki selektivno prehajajo te ione.

• Za fazo 1 je značilno kratko začetno obdobje hitre repolarizacije, predvsem zaradi sproščanja kalijevih ionov iz celice.
• Faza 2 odraža obdobje zapoznele repolarizacije, ki se pojavlja predvsem zaradi počasnega pretoka kalcijevih ionov iz zunajceličnega prostora v celico skozi kalcijeve kanale.
• Faza 3 je drugo obdobje hitre repolarizacije, v katerem kalijevi ioni zapustijo celico.
• Faza 4 označuje stanje popolne repolarizacije, v kateri se kalijevi ioni ponovno vnesejo v celico, iz nje pa izstopata natrij in kalcijevi ioni. V tej fazi se vsebina celice, ki se odvaja samodejno, postopoma postane manj negativna, dokler ne dosežemo potencialnega (praga), kar bo omogočilo hitro depolarizacijo (faza 0) in celoten cikel se ponovi. Celice, ki same nimajo avtomatike, so odvisne od prehoda potenciala delovanja iz drugih celic, da bi se depolarizacija začela.

Glavna značilnost razreda AAS AAS je njihova sposobnost blokiranja hitrih natrijevih kanalov. Hkrati imajo mnogi od njih blokacijski učinek na kalijeve kanale, čeprav so šibkejši od antiaritmičnih zdravil tretjega razreda. Glede na resnost učinek blokiranja natrija in kalija zdravil razreda I so razdeljeni v 3 podrazrede: IA, IB in 1C.

Antiaritmična zdravila razreda IA, blokiranje hitro natrijevih kanalov, upočasnitev faze 0 akcijskega potenciala in zmerno počasi hitrost impulznega prevoda. Zahvaljujoč blokadi kalijevih kanalov se potencial delovanja in odpornost podaljša. Ti elektrofiziološki učinki se pojavljajo na atrijskem in ventrikularnem tkivu, zato imajo lahko antiaritmiki razreda IA potencialno učinkovitost pri atrijskih in ventrikularnih tahiaritmijah. Antiaritmična zdravila lahko zavrejo avtomatizem sinusnega vozla, ki se pogosteje kaže v njegovi patologiji.

Antiaritmična zdravila razreda IB imajo sorazmerno majhen učinek na hitre natrijeve kanale pri normalnem srčnem utripu in s tem na hitrosti vedenja. Njihov glavni učinek je zmanjšanje trajanja akcijskega potenciala in posledično skrajšanje ognjevzdržnih obdobij. Vendar pa pri visoki frekvence srčnega utripa, kot tudi ishemijo ozadje, hipokaliemijo ali acidoze nekateri antiaritmiki, kot lidokaina, lahko znatno upočasnijo stopnjo prevodnosti in depolarizacijo impulz. Atrijska antiaritmična zdravila IB vplivajo rahlo (razen fenitoina) in so zato uporabne le za zdravljenje ventrikularnih aritmij. Antiaritmična zdravila zavirajo avtomatizacijo sinusnega vozla. Tako lahko lidokain zavira tako običajni avtomatizem kot tudi anomalen, kar lahko privede do asistola, če ga dajamo v ozadju ventrikularnega zdrsa ritma.

Za zdravila razreda 1C, za katere je značilen izrazit učinek na hitro natrijeve kanale, tk. Imajo počasno kinetiko vezave, kar določa znatno upočasnitev stopnje prevodnosti tudi pri normalnih frekvencah srčnega utripa. Učinek teh zdravil na repolarizacijo je zanemarljiv. Razred 1C antiaritmičnih zdravil imajo primerljiv učinek na atrijsko in ventrikularno tkivo in so uporabni pri atrijskih, ventrikularnih tahiaritmijah. Antiaritmična zdravila zavirajo avtomatizacijo sinusnega vozla. Za razliko od drugih antiaritmičnih zdravil 1C razred propafenon prispeva k rahlem povečanju ognjevzdržnih obdobij v vseh tkivih srca. Poleg tega ima propafenon zmerno izražene lastnosti beta-blokiranja in kalcija.

Zdravila razreda II so beta-adrenoblockers, katerih glavni antiaritmični učinek je za zatiranje aritmogenih učinkov kateholaminov.

Splošni mehanizem antiaritmiki učinkov razreda III je podaljšati akcijskega potenciala z zaviranjem kalijevih kanalčkov posredovanju repolarizacijo in s tem povečuje ognjevzdržnih obdobja srčnega tkiva. Vsi predstavniki tega razreda zdravil imajo dodatne elektrofiziološke lastnosti, kar prispeva k njihovi učinkovitosti in strupenosti. Za LS je značilna inverzna frekvenčna odvisnost, t.j. S počasnim srčnim utripom je raztezanje akcijskega potenciala najbolj izrazito in s povečanim srčnim utripom se intenziteta učinka zmanjša. Ta učinek pa je šibko izražen v amiodaronu. Za razliko od drugih antiaritmična sredstva razreda III, amiadoron sposoben zmerno in blokiranje natrijevih kanalov povzroči nekompetativni blokado beta-adrenergične receptorje, in do neke mere povzročajo blokade kalcijevih kanalov.

Bretilija tosilat v svojih farmakodinamičnih lastnostih se nanaša na periferno simpatolitično. Antiaritmike ima dvofaznega učinek, stimulira noradrenalin izhod iz presinaptičnih živčnih končičev, kar pojasnjuje razvoj hipertenzijo in tahikardijo takoj po uvedbi. V drugi fazi antiaritmična zdravila preprečujejo mediatorju, da doseže sinaptično razcep, ki povzroča periferno adrenergično blokado in kemično simpathektomijo srca. Tretja faza ukrepa je preprečiti ponovno absorpcijo kateholaminov. Zaradi tega se je prej uporabljalo kot antihipertenzivno zdravilo, vendar se toleranca hitro razvija in trenutno se zdravila za zdravljenje hipertenzije ne uporabljajo. Bretilijev tozilat znižuje prag fibrilacije (defibrilacijo zmanjša potrebo po odvajanja moči) in preprečuje ponovitve trepetanje prekatov (VF) in ventrikularno tahikardijo (VT) pri bolnikih s hudo srčno boleznijo.

Sotalol ima lastnosti ne-kardioselektivnega beta-blokatorja in antiaritmičnih zdravil razreda III, saj podaljšuje srčni potencial delovanja v atrijih in prekatih. Sotalol povzroči povečanje intervala Q-T, odvisno od odmerka.

Nibentan povzroči povečanje trajanja akcijskega potenciala, ki je 2 do 3-krat bolj izrazit kot pri sotalolu. V tem primeru nima pomembnega vpliva na sila krčenja papilarnih mišic. Nibentan zmanjša pogostnost ventrikularnega ekstsystola, povečuje prag razvoja VF. V tem pogledu je 5-10 krat višja od sotalola. Antiaritmična zdravila ne vplivajo na avtomatizem sinusnega vozla, atrijskega, AV in intraventrikularnega prevoda. Ima izrazit antiaritmični učinek pri bolnikih s flutterjem ali atrijsko fibrilacijo. Njena učinkovitost pri bolnikih s trajnim flutterjem ali atrijsko fibrilacijo je 90 oziroma 83%. Manj izrazit učinek ima pri reliefu atrijskega ekstrasistola.

Ibutilid je nova edinstvena droga razreda III. Razširja potencial delovanja predvsem z blokiranjem dohodnih tokov natrija, ne pa odhodnih kalijevih. Kot sotalol ibutilid povzroči podaljšanje Q-T intervala, odvisno od odmerka. Ibutilid zmerno zmanjša pogostnost sinusnega ritma in upočasni AV prevodnost.

AAS razreda VI so verapamil in diltiazem. Ta antiaritmična zdravila zavirajo počasne kalcijeve kanale, ki so odgovorni za depolarizacijo dveh glavnih struktur: CA in AB vozlišč. Verapamil in diltiazem zavirata avtomatizem, upočasni prevodnost in povečanje refraktornosti v CA in AV vozliščih. Praviloma je učinek zaviralcev kalcijevih kanalov na miokardni atrij in ventrikula minimalen ali odsoten. Kljub temu pa počasni kalcijevi kanali sodelujejo pri razvoju zgodnje in pozne depolarizacije sledi. Antiaritmiki razreda VI lahko preprečijo depolarizacijo sledi in aritmijo, ki jo povzročijo. V redkih primerih se za zdravljenje ventrikularnih aritmij uporabljajo verapamil in diltiazem.

Mehanizem aritmiji delovanja adenozin - PM, ni vključena v razvrstitvi Vaughan Williams, povezano s povečano kalijevega prevodnosti in zaviranje-cAMP povzroča Ca2 + vstop v celico. Posledično se razvije izrazita hiperpolarizacija in zatiranje kalcijsko odvisnih akcijskih potencialov. Z enim samim odmerkom adenozina povzroči neposredno zaviranje prevodnosti v AV vozlišču in poveča njeno refraktornost, kar ima nepomemben učinek na vozlišče CA.

Aritmogeni učinek. Antiaritmična zdravila, poleg antiaritmičnih zdravil, lahko povzročijo aritmogeni učinek, npr. Sami lahko izzovejo aritmije. Ta lastnost AAS je neposredno povezana z njihovimi osnovnimi mehanizmi delovanja, in sicer s spremembo hitrosti in trajanja ognjevzdržnih obdobij. Tako lahko sprememba hitrosti prevodnosti ali refraktornosti v različnih delih zanke ponovnega vnosa odpravi kritične odnose, pri katerih se pojavi začetek in vzdrževanje recipročnih aritmij. Pogosteje poslabšanje recipročnih aritmij povzročijo antiaritmična zdravila razreda 1C, tk. Jasno zmanjšujejo hitrost vadbe. V nekoliko manjšem obsegu se ta lastnost izrazi v skupinah razreda IA, še manj pa v razredih LS IB in III. Ta vrsta aritmije je pogostejša pri bolnikih s srčnimi boleznimi.

Tahiaritmije tipa "pirouette" so druga vrsta aritmogenega delovanja AAS. Ta vrsta aritmije se kaže s polimorfnim VT, ki je posledica podaljšanja intervala Q-T ali drugih repolarizacijskih anomalij. Vzrok teh aritmij je razvoj zgodnje depolarizacije sledi, kar je lahko posledica uporabe razredov AAS IA in III. Toksični odmerki digoksina lahko povzročijo tudi polimorfno VT, vendar zaradi nastanka depolarizacije poznega sleda. Za pojav te vrste aritmij prisotnost bolezni srca ni potrebna. Razvijajo se, če kateri koli dejavnik, na primer antiaritmična zdravila, podaljša akcijski potencial. Tahikardija, kot je "piroueta", se pogosto pojavi v prvih 3-4 dneh zdravljenja, kar zahteva spremljanje EKG.

Hemodinamski učinki. Večina AAS vpliva na hemodinamične parametre, ki glede na njihovo resnost omejujejo možnosti njihove uporabe, ki delujejo kot neželeni učinki. Lidokain ima najmanjši učinek na krvni tlak in miokardno kontraktilnost. Uvedbo lidokaina v odmerku 1 mg / kg spremlja le kratkoročna (do 1-3 minute) zmanjšanje UOS in MOS, LV pa 15, 19 in 21% izhodiščne ravni. Nekoliko zmanjšanje srčnega utripa (5 ± 2) se opazuje šele v tretji minuti. Že v 5. Minuti se zgornji kazalniki ne razlikujejo od začetnih.

Izrazit antihipertenzivni učinek imajo antiaritmični preparati razreda IA, zlasti z uvedbo iv in bretilinijev tozilat, v manjšem obsegu pa je značilen tudi za zdravila drugih razredov. Adenozin razširi koronarno in periferno arterijo, kar povzroča znižanje krvnega tlaka, vendar so ti učinki kratkotrajni.

Dizopiramid je najbolj izrazito negativnega inotropnega učinek, zaradi katerega se ne priporoča pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Prokainamid ima veliko šibkejši vpliv na kontraktilnost miokarda. Propafenon ima zmeren učinek. Amiodaron povzroči dilatacija perifernih krvnih žil, verjetno zaradi adrenergičnih blokado in blokade kalcijevih kanalčkov. Vklop / v uvodu (5-10 mg / kg), amiodaron povzroči zmanjšanje kontraktilnost miokarda, ki je izražena v zmanjševanju levo vrednosti frakcij prekata prvega odvoda stopnji naraščanja tlaka v aorti (dP / dUDK), srednje tlaka v aorti, KDDLZH, NSO in CB .

Farmakokinetika

Prokainamid se hitro absorbira v želodcu, je njegov učinek kaže v eni uri. Ko začnete delovati skoraj takoj na / v LAN. Terapevtska raven zdravila v plazmi je tipično od 4 do 10 mikrogramov / ml. Manj kot 20% zdravila se veže na plazemske proteine. T1 / 2 znaša 3 ure. Metabolizmu zdravil v jetrih dosežemo z acetilacijo. Glavni metabolit N-acetylprocainamide je antiaritmik ukrep (razširitev repolarizacijo) ima toksični učinek in se izloča preko ledvic. T1 / 2 N-acetylprocainamide je 6-8 ur. Pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem jeter ali ledvic ali zmanjšanja prekrvavitve teh organov (npr srčno popuščanje) izoliranje proc inamida in njegovega metabolita izločajo v velikem obsegu upočasnjuje, ki zahteva zmanjšanje odmerka uporabimo PM . Zastrupitev pojavi, kadar plazemske koncentracije zdravila v več kot 12 mcg / ml.

Antiaritmik učinek lidokaina v veliki meri določa njegovo koncentracijo v ishemične srčne mišice, medtem ko je vsebnost venske ali arterijske krvi in pri zdravih miokarda regijah ni pomemben. Zmanjšanje koncentracije lidokaina v plazmi po v / v uvodu, kot tudi uvedbo številnih drugih zdravil, ima dvofaznega vzorec. Takoj po vklop / v PM je predvsem v krvni plazmi, in nato prenesli v tkanino. Obdobje, v katerem je premikanje zdravila v tkivu imenuje redistribucijo trajanju fazi je na lidokaina je 30 min. Ob koncu tega obdobja, postopno zmanjšanje vsebnosti mamil imenovanih faza ravnotežja ali odstranjevanje, za katere so ravni zdravila v krvni plazmi in tkiva v ravnovesju. Tako bi bili učinki zdravil je optimalna, če bo njegova vsebina v celicah srčne mišice bližje njegovo koncentracijo v plazmi. Tako je po dajanju odmerkov lidokain aritmiji njegovega učinka je zgodnje obdobje fazne porazdelitve se ustavi, ko vsebnost pade pod minimalni učinkoviti. Zato, da bi dosegli učinek, ki vztrajno in med fazo uravnoteževanja treba injicirati visoko začetno dozo ali večkratnem dajanju zdravila za izdelavo majhne količine PM. T1 / 2 lidokain je 100 min. Približno 70% drog veže na plazemske proteine, 70- 90% vbrizganega lidokaina se presnavlja v jetrih, da dobimo monoetil glicin xylidide in glicin-xylidide poseduje antiaritmično aktivnostjo. Približno 10% lidokaina se v urinu izloči nespremenjeno. Izdelke za presnovo izločajo tudi ledvice. Toksični učinek lidokaina po na / v telesu akumulacije monoetil glicina xylidide povzročajo. Zato je pri bolnikih z okvaro jeter ali ledvic (kronično ledvično odpovedjo), kot tudi pri bolnikih, ki imajo simptome srčnega popuščanja, starejših odmerek v / PM mora biti približno 1/2, da od zdravi. Terapevtska koncentracija lidokaina v plazmi v območju od 1,5 do 5 mg / ml, klinični znaki zastrupitve, če je njegova vsebnost v plazmi od 9 mikrogramov / ml.

Propafenon se skoraj popolnoma (85% 97%) veže na beljakovine krvi in tkiva. Prostornina porazdelitve je 3-4 l / kg. Metabolizem zdravil poteka v jetrih s sodelovanjem citokroma P450 s tvorbo aktivnih cepitvenih produktov: 5-hidroksipropenon, N-depropilpropafenon. Velika večina ljudi ima hitro vrsto metabolizma (oksidacije) tega zdravila. T1 / 2 za njih je 2-10 ur (v povprečju 5,5 ure). Približno 7% bolnikov ima oksidacijo s počasno hitrostjo. T1 / 2 pri teh osebah je 10-32 ur (povprečno 17,2 ure). Zato je z uvajanjem ekvivalentnih odmerkov koncentracija zdravil v plazmi v njih višja od koncentracije zdravil. 15-35% metabolitov se izloča z ledvicami, večina zdravil se izloča z žolčem v obliki glukuronidov in sulfatov.

Posebnost farmakokinetike amiodarona je dolga T1 / 2, ki traja od 14 do 107 dni. Učinkovita plazemska koncentracija je približno 1-2 μg / ml, medtem ko je koncentracija v srcu približno 30-krat večja. Velik volumen porazdelitve (1,3-70 l / kg) kaže, da v krvi ostane majhna količina zdravil, kar zahteva dajanje nakladalnega odmerka. Zaradi visoke topnosti amido-Darona pri maščobah se odvija kopičenje v maščobnih in drugih tkivih telesa. Počasno doseganje učinkovite terapevtske koncentracije zdravil v krvi, tudi z uvajanjem iv (5 mg / kg 30 minut), omejuje njegovo učinkovito uporabo med operacijo. Tudi pri velikih obremenitvenih odmerkih traja 15 do 30 dni, da se tkiva deponirajo z amiodaronom. Če se pojavijo neželeni učinki, ostanejo daleč po prekinitvi zdravljenja. Amiodaron se skoraj v celoti presnovi v jetrih in se iz telesa izloča z žolčem in skozi črevesje.

Brethilia tozilat se daje samo IV, saj se slabo absorbira v črevesju. Antiaritmična zdravila aktivno ujamejo tkiva. Nekaj ur po dajanju zdravila je koncentracija tozilata brethil v miokardiju lahko 10-krat večja od serumske ravni. Najvišja koncentracija v krvi je dosežena po 1 uri in največji učinek po 6 do 9 urah. Zdravilo izločajo ledvice za 80% nespremenjene. Zdravilo T1 / 2 je 9 ur. Trajanje delovanja atoritola po enem samem odmerku traja od 6 do 24 ur.

T1 / 2 nibentana po i / v injekcijsko bila 4 ure, njegova razdalja enaka 4,6 ml / min, čas obtok v telesu -. 5.7 ure Bolniki z supraventrikularno tahikardijo T1 / 2 z žilnih zdravil, kadar ga dajemo v dozi 0,25 mg / kg, približno 2 uri, razmik je 0,9 l / min, volumen porazdelitve je 125 l / kg. Nibentan presnavlja v jetrih s tvorbo dveh metabolitov, od katerih ima pomemben antiaritmik učinek podoben tistemu nibentana. Zdravilo se izloča z žolčem in skozi črevesje.

Zaradi nizke absorpcije vnosa ibutilida se uporablja izključno v / v. Približno 40% zdravil v krvni plazmi se veže na beljakovine v plazmi. Majhen volumen porazdelitve (11 l / kg) kaže na primarno ohranitev v žilnem ležišču. T1 / 2 je približno 6 ur (od 2 do 12 ur). Plazemski očistek zdravil je blizu hitrosti jetrnega krvnega pretoka (približno 29 ml / min / kg telesne mase). Metabolizacijo zdravil izvajamo predvsem v jetrih z omega-oksidacijo, ki ji sledi beta-oksidacija heptilne stranske verige ibutilida. Od 8 metabolitov ima samo antiaritmična aktivnost samo omega-hidroksil metabolit ibutilida. 82% presnovnih produktov zdravil je namenjenih predvsem ledvicam (7% nespremenjenih) in približno 19% pri iztrebkih.

Adenozin po / v ujetih rdečih krvnih celic in žilnih endotelijskih celicah, kjer se ga z učinkovanjem adeno-zindezaminazy hitro metabolizira, da se tvori električni fiziološko neaktivni metaboliti inozin in adenozin. Ker je presnova zdravil ni povezan z jetri, prisotnost odpovedjo jeter ne vpliva na T1 / 2 adenozina, ki je približno 10 sekund. Adenozin se izloča z ledvicami v obliki neaktivnih spojin.

Klasifikacija antiaritmičnih sredstev

• razred I - zaviralci hitrih natrijevih kanalov:
  • 1a (kinidin, prokainamid, disopiramid, primarni butartrat);
  • 1c (lidokain, boekemain, mexiletin, fenitoin);
  • (1 S, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• razred II - blokatorji beta-adrenoreceptorja (propranolol, esmolol itd.);
• razred III - zaviralci kalijevih kanalčkov (amiodaron, bretil tosilat, sotalol, ibutilid, nibentan);
• razred IV - zaviralci kalcijevih kanalčkov (verapamil, diltiazem).

Kot antiaritmična sredstva se v praksi uporabljajo druga zdravila, ki jih zaradi elektrofizioloških lastnosti ni mogoče uvrstiti v katero od klasifikacijskih skupin Vaughan Williams. Ti vključujejo srčne glikozide, magnezijeve in kalijeve soli, adenozin in nekatere druge.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikacije

Splošne kontraindikacije do skoraj vseh antiaritmiki so prisotnost različnih stopenj AV blok, bradikardija, sinusna, raztezek Q-T razmik 440 ms, hipokaliemija, hipomagneziemija, odpovedi srca in kardiogeni šok.

Uporaba drog je kontraindicirana s povečano občutljivostjo na njih. Pri bronhialni astmi in COPD ne predpisujte prokainamida, propafenona, amiodarona in adenozina.

Procainamid je kontraindiciran pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic, sistemskim eritematoznim lupusom, miastenijo gravis. Lidokain ni indiciran, če obstaja epileptiformni napad pri bolniku z anamnezo. Propafenona se ne sme uporabljati pri bolnikih z miastenijo gravis, z znaki elektrolitskih motenj, pa tudi zaradi motenj delovanja jeter in ledvic.

Zdravilo Bretilia tosilate je kontraindicirano pri bolnikih s fiksno CB, pljučno hipertenzijo pri bolnikih z stenozo aortnega ventila, akutno cerebrovaskularno nesrečo, hudo ledvično odpovedjo.

[18], [19]

Toleranca in neželeni učinki

Najmanjša količina neželenih učinkov je opazna pri lidokainu. Pri uporabi v terapevtskih odmerkih bolniki običajno dobro prenašajo protiretrofilna zdravila. Lidokain zastrupitev (letargija in dezorientacija, sledi razvoju v hujših primerih, trzanje mišic, slušne halucinacije, in zasegov) praktično ne pride v praksi cardioanesthesiology opaziti predvsem pri uporabi lidokaina zaradi lokalne anestezije. Neželeni učinki adenozina so zanemarljivi zaradi kratkega trajanja njegovega delovanja. Resni neželeni učinki so zelo redki.

Večina stranskih učinkov antiaritmičnih zdravil je povezana z njihovimi osnovnimi elektrofiziološkimi ukrepi. Zaradi podaljšanja AV prevodnosti lahko mnoga antiaritmična zdravila povzročijo bradikardijo. Verjetnost njegovega razvoja se poveča z naraščajočimi odmerki. Tako lahko adenozin povzroči izrazito bradikardijo, ko se odmerek poveča, kar hitro traja po prekinitvi infuzije zdravila ali intravenski injekciji atropina. Bradikardija se redko pojavlja z imenovanjem nibentana. Lidokain in burilijijev tozilat ne povzročata bradikardije, ker ne podaljšata AV prevodnosti.

Veliko antiaritmike v večji ali manjši meri, značilna aritmogene učinek, ki se kaže razvoj aritmij nevarnih ventrikularnih kot tip ventrikularna tahikardija "pirouette". Ta aritmija se pogosto razvija z imenovanjem sredstev, ki podaljšujejo interval Q-T: razreda IA in III. Čeprav amiodaron ter drugih drog razreda III, povzroči zamašitev kalijevih kanalov in s tem podaljšuje interval Q-T, s svojo vklop / v redko opazili razvoj VT. Zato majhno raztezanje Q-T ni znak, da prenehate z njeno uporabo. Lidokain, kot drugi antiaritmična zdravila, ki povzročajo blokado natrijevih kanalov, počasnega vzbujanja prekata in zato bolniki z AV blokom, odvisna le od idioventricular ritma, lahko asistolo pri uporabi lidokaina pojavijo. Tak položaj je mogoče opaziti v profilaktično uporabo lidokaina po odstranitvi objemko iz aorte, da bi dosegli obnovitev sinusni ritem po enkratnem defibrilacijo. Propafenon ima pritiska na sinusnega vozla in lahko povzroči šibkost sinusnega vozla, in s hitro uvedbo - srčnega popuščanja. V redkih primerih je AV razgradnja možna. Uporaba adenozina v visokih odmerkih lahko povzroči supresijo aktivnosti sinusnega vozla avtomatičnosti in prekatov, ki lahko vodi do prehodne izgube srčnih ciklov.

Vsa antiaritmična zdravila so bolj ali manj sposobna znižati raven krvnega tlaka. V največji meri je ta učinek izražen v kozolu tosilat, ki je s svojim mehanizmom delovanja simpatolitično sredstvo. Brethilia tosilat se kopiči v perifernih adrenergičnih živčnih končicah. Na začetku simpatomimetični učinek prevladuje zaradi sproščanja noradrenalina. Kasneje britilija tozilat blokira sproščanje noradrenalina, ki je povezana z adrenergično blokado nevrona. To se lahko kaže v razvoju izrazite hipotenzije.

Antiaritmiki razreda I in amiodaron lahko poslabšajo ali celo povzročijo srčno popuščanje, zlasti v ozadju zmanjšane kontraktibilnosti LV zaradi negativnega inotropnega učinka teh zdravil. V lidokainu je izrazit negativen inotropni učinek opazen le pri visoki koncentraciji zdravil v krvni plazmi.

Antiaritmična zdravila razreda IA povzročajo številne neželene učinke zaradi antiholinergičnega delovanja, ki se kaže v suhih ustih, nastanitveni motnji, težavah pri uriniranju, zlasti pri starejših bolnikih s hipertrofijo prostate. Antiholinergični učinek je manj izražen pri dajanju prokainamida.

Propafenon, amiodaron in adenozin lahko povzročijo bronhospazem. Vendar pa ta mehanizem temelji na različnih mehanizmih. Bronhospastični učinek propafenona in amiodarona je posledica njihove sposobnosti blokiranja beta-adrenergičnih receptorjev bronhijev. Adenozin lahko (zelo redko) povzroča razvoj bronhospazma predvsem pri osebah, ki trpijo zaradi bronhialne astme. Medsebojno delovanje adenozina pri teh bolnikih s podtipom A2b adenozinskih receptorjev povzroči sproščanje histamina, kar povzroči spazem bronhijev prek stimulacije receptorjev H1.

Med drugimi neželeni učinki adenozina - sposobnost zmanjšanja pljučni žilni upor, poveča intrapulmonarno nasičenost ranžiranje in zmanjšali arterijske krvi s kisikom (SaO2) kot posledica zatiranja Hiposkična pljučna podobnega NG NNP in, čeprav v precej manjšem obsegu. Adenozin lahko povzroči zoženje ledvicnih posod, ki ga spremlja zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka, hitrost glomerularne filtracije in diureza.

Uporaba propafenona, pa tudi prokainamida, je lahko povezana z razvojem alergijske reakcije.

Lidokain, ki ima lastnosti lokalnih anestetikov, lahko povzroči neželene učinke s strani osrednjega živčnega sistema (konvulzije, omedlevice, zaustavitev dihanja) samo z uvedbo toksičnih odmerkov.

Interakcija

Antiaritmična zdravila imajo precej široko paleto interakcij z zdravili, tako farmakodinamičnih kot farmakokinetičnih.

Procainamid potencira učinek antiaritmičnih, antiholinergičnih in citostatikov ter mišičnih relaksantov. LS zmanjšuje aktivnost antimiastenicnih zdravil. Medsebojnih delov procainamida z varfarinom in digoksinom niso opazili.

Uvedba lidokaina z beta-adrenoblockerji poveča verjetnost razvoja hipotenzije in bradikardije. Propranolol in cimetidin povečata koncentracijo lidokaina v plazmi, jo izločijo iz vezi z beljakovinami in upočasnjujejo njegovo inaktivacijo v jetrih. Lidokain poveča učinek intravenskih anestetikov, hipnotikov in sedativov ter mišičnih relaksantov.

Cimetidin zavira sistem P450 in lahko upočasni presnovo propafenona. Propafenon povzroča povečanje koncentracije digoksina in varfarina ter izboljša njihov učinek, kar je treba upoštevati pri bolnikih, ki prejemajo dolgoročne glikozide. Propafenon zmanjša izločanje metoprolola in propranolola, zato je treba njihov odmerek zmanjšati pri uporabi propafenona. Sočasna uporaba z lokalnimi anestetiki povečuje verjetnost poškodbe CNS.

Uporaba amiodarona pri bolnikih, ki sočasno prejemajo digoksin, spodbuja njihovo premikanje iz vezi z beljakovinami in poveča svojo koncentracijo v plazmi. Amiodaron pri bolnikih, ki prejemajo varfarin, teofilin, kinidin, prokainamid, zmanjša njihovo očistek. Posledično se učinek teh zdravil poveča. Hkratna uporaba amiodarona in zaviralcev beta poveča tveganje hipotenzije in bradikardije.

Uporaba tozilata z drugimi antiaritmiki včasih zmanjšuje njegovo učinkovitost. Bretilija tozilat poveča toksičnost srčnih glikozidov, povečuje tlačni učinek intravenoznih kateholaminov (norepinefrin, dobutamin). Bretilija tozilat lahko poveča hipotenzivni učinek vazodilatatorjev, ki se uporabljajo hkrati.

Dipiridamol izboljša delovanje adenozina, blokira njegovo zajemanje s celicami in upočasni presnovo. Akcijo adenozina je povečal tudi karbamazepin. Nasprotno, metilksantini (kofein, eupilin) so antagonisti in oslabijo njen učinek.

Opozorila

Vsem antiaritmičnim zdravilom je treba izvajati kontinuirano spremljanje EKG-ja in neposredno registracijo krvnega tlaka, kar omogoča pravočasno opazovanje možnih neželenih učinkov ali prevelikega odmerjanja zdravil.

Da bi odpravili možno hipotenzijo, mora anestezija vedno imeti vazopresiv. Na koncu infuzije ibutilida je treba spremljanje EKG izvajati vsaj 4 ure, dokler se ne vzpostavi normalen Q-T interval. V primeru razvoja aritmogenega učinka AAS, pacienta z IV injekcijami kalijevega in magnezijevega pripravka; izvajajo kardioverzijo ali defibrilacijo, pri čemer upočasnitev ritma določi atropin in beta-adrenostimulyator.

Kljub temu, da lidokain v terapevtskih odmerkih ne povzroča znatno zmanjšanje kontraktilnost miokarda, je treba uporabljati previdno pri bolnikih s prisotnostjo hipovolemijo (tveganje za hudo hipotenzijo), in bolnikih s hudim srčnim popuščanjem z zmanjšano kontraktilnost miokarda. Pred uporabo propafenona mora pacient določiti stanje ravnotežja elektrolitov (zlasti ravni kalija v krvi). V primeru širitve kompleksa za več kot 50% je treba uvesti zdravila prekiniti.

Antiaritmična zdravila razreda I s previdnostjo se uporabljajo pri bolnikih z okvaro jeter in ledvic, ki pogosto razvijejo neželene učinke in toksične učinke.

[25], [26], [27], [28]