Septični šok v ginekologiji

Eden od najresnejših zapletov purulent-septičnih procesov katere koli lokalizacije je septični (ali bakterijski-toksični) šok. Septični šok je posebna reakcija telesa, ki se kaže v razvoju hudih sistemskih motenj, povezanih s krvjo ustrezne perfuzije tkiva, ki prihaja v odgovor na vnos mikroorganizmov ali njihovih toksinov.

Prvič opisati ta patološki proces leta 1956 Studdiford in Douglas. Glede na pogostost pojavljanja je bakterijsko-strupeni šok na tretjem mestu po hemoragičnem in srčnem šoku ter na smrtni nevarnosti - na prvem mestu. S septičnim šokom umre 20 do 80% bolnikov.

Septični (bakterijske, endotoksični, nalezljiva in strupena) šok lahko razvije v kateri koli fazi gnojnega bolezni, še pogosteje pa se razvija v naslednjem poslabšanju postopku gnojnim ali v času operacije, kakor tudi v vsakem trenutku pri bolnikih s sepso.

Incidenca šoka pri bolnikih z sepso je 19%.

Treba je opozoriti, da se pri ginekoloških bolnikih z gnojnimi medeničnimi organi pojavijo septični šoki mnogo manj pogosto (manj kot 1%, medtem ko je v osemdesetih letih tega zapleta opazili pri 6,7% bolnikov).

Šok dramatično povečuje potek bolezni in je pogosto neposreden vzrok smrti bolnikov. Smrtnost bolnikov s septičnim šokom doseže 62,1%.

V ginekološki praksi septični šok oteži okužene izvenbolnišnične splave, omejen in razpršen peritonitis, okužbo ran. Kot je znano, se v zadnjih desetletjih nenehno povečuje pogostnost gnilobno-septičnih bolezni nosečih in ginekoloških bolnikov. Ta trend je mogoče pojasniti z mnogimi vzročnimi dejavniki:

• sprememba v naravi mikroflore, pojav antibakterijsko odpornih in celo antibiotično odvisnih oblik mikroorganizmov;
• sprememba celične in humoralne imunosti mnogih žensk zaradi široke uporabe antibiotikov, kortikosteroidov in citostatikov;
• povečana alergija bolnikov;
• široko uvajanje v ginekološke prakse metod diagnoze in terapije, povezanih z vstopom v maternično votlino.

S povečanim rastom gnojnih septičnih bolezni se praktični zdravnik vse bolj sooča s septičnim šokom, to izjemno patologijo, ki predstavlja smrtno nevarnost za življenje bolnika.

Septični šok v porodništvu se trenutno srečuje veliko manj pogosto. Vendar pa je še vedno eden izmed vodilnih mest v strukturi maternalne umrljivosti v državah v razvoju, zaradi različnih razlogov, predvsem s pogostostjo septični splav in poporodne endometritisa maternalno umrljivost od zapletov splava v Afriki je 110 na 100 tisoč živorojenih otrok. V razvitih državah je incidenca septičnih zapletov bistveno manjša, posamezni nosilci pa se lahko razlikujejo več sto krat. Na primer, v ZDA je umrljivost matere zaradi zapletenega splava 0.6 na 100.000 živorojenih. Pogostnost endometritisa po spontani dobavi je v povprečju 2-5%, po carskem rezu - 10-30%. Za sepse in septičnega šoka v porodništvu spremlja nižjo stopnjo umrljivosti kot druge skupine bolnikov (porodništvu - 0-28%, ki niso noseče - 20-50%). To je posledica dejstva, da so bolniki s porodnim šokom ponavadi mlajši kot pri drugih vrstah šoka. So manj obremenjeni s premorbid ozadju, primarno mesto okužbe se nahaja v medenici - območje na voljo za diagnostične in kirurške posege, mikroflora je občutljiv na antibiotike širokega spektra delovanja.

V zadnjih letih so domači in tuji raziskovalci jasno oblikovali osnovna načela diagnoze in intenzivnega zdravljenja sepse in septičnega šoka.

ICD-10 koda

• O08.0 Okužba spolnih organov in organov v medenici, ki jih povzroča splav, izvenkopna in molarna nosečnost
• A08.3 Udar zaradi splava, ektopične in molarne nosečnosti
• O41.1 Okužba amnijske votline in membrane
• O75.1 Majhen šok med porodom ali po porodu in porodu
• A.85 Postpartalna sepsa
• O.86 Druge okužbe po porodu
• 086.0 Okužba kirurške porodne rane
  • O86.1 Druge okužbe genitalnih poti po porodu
  • O86.2 Okužba sečil po porodu
  • O86.3 Druge okužbe urogenitalnega trakta po porodu
  • O86.4 Hipertermija neznanega izvora, ki se je pojavila po porodu
  • O86.8 Druge opredeljene poţkodne okuţbe
  • O88.3 Obstetrična pitemična in septična embolija

Kaj povzroča septični šok?

Glavna žarišča okužbe v septičnem šoku v porodništvu - maternica s zapletenim splavom in postnatalni endometritis, mlečne žleze z mastitisom, pooperativna rana s svojo suppuration. Najpomembnejši dejavniki tveganja za razvoj septičnega šoka so številni dejavniki:

• Nizek socialno-ekonomski položaj.
• Stanje imunske pomanjkljivosti.
• Kronični žari infekcij (urogenitalni trakt).
• Diabetes mellitus.
• Operativni posegi (carski rez).
• Okužba, pridobljena v Skupnosti, z splavom.
• Prezgodnje rojstvo.
• Izguba krvi, hemoragični šok (placenta previa, placental abruption).
• Intrauterinska manipulacija.
• Anemija.
• Preeklampsija in eklampsija.

Glavni povzročitelji sepso in septični šok v porodništvu vključujejo Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, različne vrste gliv.

Septični splav

Okužba se najpogosteje pojavlja na naraščajoč način med splavom ali pohodnim obdobjem. Manj pogosto opazimo primarno okužbo membran (amnionitis, horionitis) z naknadnim prenehanjem nosečnosti. Etiološke agenti infekcioznega splava zapleti spektra skoraj podobna tisti pri vnetnih boleznih medenične organov Tipična polimikrobnih s prevladujejo aerobno-anaerobno mikrobna pridružitvenega vaginalne flore.

Glavni patogeni enterobakterije (E. Coli več), po Gramu pozitivni koki (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, itd) in asporogenous anaerobi (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). V nekaterih primerih (še posebej, če kazenska splav) lahko agent Clostridium peijhngens.

Poročni endometritis je značilen po navzgornji poti okužbe iz vagine in materničnega vratu, polimikrobne etiologije postpartalnega endometritisa. V veliki večini opazovanj (80-90%) so to združenja aerobnih in anaerobnih pogojno patogenih mikroorganizmov, ki vstopajo v normalno mikrofloro genitalnega trakta pri ženskah. Najpogosteje so patogeni enterobakterije in enterokoki, obvezni anaerobi pa bakteriidi.

• Fakultativni anaerobne bakterije: enterobakterije E. Coli (17-37%), manj Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obvezni anaerobi: Bacteroides fragilis (40-96%), manj pogosto Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) in drugi so redko odkriti.

Kako se razvija septični šok?

Patogeneza septičnega šoka v porodništvu bistveno ne razlikuje od glavnih fazah septičnega šoka katere koli druge etiologije. Vendar pa lahko številni dejavniki pospeši nastanek OPA v razvoju sepse in septičnega šoka v porodništvu. Sam po sebi je razvoj nosečnosti spremlja vnetni odziv v trofoblast invazijo. Med nosečnostjo, povečano število levkocitov, ravni vnetnih citokinov, koncentracija koagulacijskih faktorjev (fibrinogen, faktor VIII), stopnja D-dimera, C-reaktivnega proteina aktivira komplement, zmanjšana aktivnost fibrinolitičnega sistema, raven proteina C in S, hemoglobina in števila eritrocitov . Endotelna funkcija plovil se spreminja v smeri povečane prepustnosti.

S kompliciranim potekom nosečnosti, na primer z gestozo, te spremembe napredujejo in razvijajo tako imenovani vnetni odziv mater kot varianta SSRM. Levkocitoza, stab povečanje premik mediatorjev septičnega šoka, sprememb v strjevanju krvi, okvarjenim delovanjem organov v hudo preeklampsije in preeklampsije lahko bistveno ovirala pravočasno diagnozo sepse. Najpogosteje se pojavijo v tistih situacijah, ko bolnik dobi podaljšano prezračevanje. Zato se za preprečevanje sepse s podaljšanim prezračevanjem za hudo gestozo in eklampsijo uporablja antibiotična terapija.

Za normalen razvoj nosečnosti je potrebna tudi določena imunosupresija. Zelo pomembno je začetna okužba urogenitalnega trakta. Te spremembe prispevajo k razvoju in napredovanju nalezljivega procesa in bistveno ovirajo pravočasno diagnozo sepse, zlasti v obdobju po porodu.

Simptomi septičnega šoka

Da bi diagnosticirali septični šok, je treba upoštevati klinično sliko:

• povišana telesna temperatura,
• kratka sapa,
• tahikardija,
• povečanje in bolečino maternice,
• gnojni izcedek iz nožnice,
• gnojni izcedek iz maternice,
• krvavitev.

Diagnoza septičnega šoka

• Število levkocitov in formule levkocitov (levkocitoza, premikanje bata).
• C-reaktivni protein (povečan).
• Prokalcitoninski test (povečan)

Da bi ocenili NON, je treba določiti:

• hemoglobin, eritrocitov (zmanjšanje),
• število trombocitov, APTT, INR, fibrinogen, nivo D-dimerja (znaki ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (povečanje),
• sečnina, kreatinin v plazmi (povečanje),
• elektroliti (elektrolitske motnje),
• koncentracija glukoze v krvi (hipo- ali hiperglikemija),
• krvni plini (p02, pCO2),
• CBS (metabolična acidoza)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentalna raziskava

Ultrazvok medeničnih organov omogoča ugotavljanje prisotnosti formacij v majhni medenici, da bi ocenili velikost maternice in prisotnost tujih vključkov v njegovi votlini.

CT ali MRI lahko odkrijejo septični tromboflebitis medeničnih ven, abscese majhne medenice, tromboze venske jajčne žile.

Radiografija pljuč lahko razkrije znake ARDS. Za namene etiotropske obdelave setve iz ločljive maternice, operativne rane, krvi in urina se uporabljajo bakteriološke študije. Za ustrezno izbiro taktike zdravljenja je izjemno pomembno opazovati znake sepse, PON in septičnega šoka v skladu s splošno sprejetimi merili pravočasno.

Zdravnik, ki se je udeležil, bi moral biti zaskrbljen zaradi nejasnih kršitev funkcij posameznih organov in sistemov, zlasti v obdobju po njem ali kasneje. Na klinično resnost vnetne reakcije lahko vplivajo preventivna antibiotična terapija, infuzijska terapija in analgezija delovnega ali carskega reza. Zato je pogosto edini simptom posplošitve septičnega procesa in razvoja PNS lahko kršitev zavesti ali progresivno poslabšanje delovanja jeter, ledvic, pljuč,

Zdravljenje septičnega šoka

Intenzivno zdravljenje sepse in septičnega šoka v porodništvu praktično ne odstopa od splošno sprejetih načel zdravljenja te patologije. V zvezi s tem je zelo malo RCT in praktičnih smernic za dokaze na visoki ravni za zdravljenje septičnega šoka v porodništvu. Poudarek je na preprečevanju in ustreznem vrednotenju njene učinkovitosti pri splavu in po spolnem endometritisu.

Septični splav

Manipulacija:

• Curettage uterine votline za odstranitev okuženih ostankov plodnega jajca, izpiranje maternice z antiseptično raztopino.

Antibiotska terapija:

Trenutno je preventiva uporaba antibakterijskih zdravil med splavom obvezna.

Ko se odkrije septični splav, se uporabljajo naslednje sheme:

• amoksicilin + klavulanska kislina 1,2 g intravensko 3-4 krat na dan,
• tikarcilin + klavulanska kislina za 3,2 g intravensko 4-krat na dan,
• karbapeneme (na primer imipenem + cilastatin ali meropenem) za 0,5 g intravensko 4-krat na dan.

Alternativne sheme:

• cefalosporini II-III generacije (cefuroksim 1,5 g intravensko 3-krat na dan, ceftriaksona 2,0 g intravensko enkrat na dan) in metronidazola 500 mg intravensko 3-krat na dan,
• klindamicin 900 mg intravensko 3-krat na dan in gentamicin 5-6 mg / kg intravensko ali intramuskularno za eno dajanje,
• ofloxacin 400 mg intravensko dvakrat na dan in metronidazol 500 mg intravensko 3-krat na dan.

Ko je C zaznan, so predpisani penicilinski pripravki v velikih odmerkih - 10-20 milijonov enot na dan.

Postpartalni in postoperativni endometritis

Med carskim rezom z namenom profilakcije je prikazana ena intraoperativna (po zapenjanju v popkovnični vrvici) uporaba enega terapevtskega odmerka antibiotika širokega spektra:

• generacija cefalosporina I-II (cefazolin, cefuroksim),
• aminopenicilini in inhibitorji beta-laktamaze (ampicilin + sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kislina).

Preventivna uporaba zmanjša tveganje za infekcijske zaplete po porodu za 60-70%.

Pri postpartumu in pooperativnem endometritisu po odstranitvi vsebine maternice in pranju maternice z antiseptično raztopino se uporabljajo naslednji režimi zdravljenja z antibiotiki:

• amoksicilin + klavulanska kislina 1,2 g intravensko 3-4 krat na dan,
• cefalosporini II-III generacije (cefuroksim 1,5 g intravensko 3-krat na dan, ceftriaksona 2,0 g intravensko enkrat na dan) in metronidazola 500 mg intravensko 3-krat na dan,
• klindamicin 900 mg intravensko 3-krat na dan in gentamicin 5-6 mg / kg intravensko ali intramuskularno za eno dajanje.

Če neučinkovito izpraznitev maternice iz detritusa, pranje z razkužilnimi raztopinami in predpisovanje antibiotikov sproži vprašanje odstranitve maternice skupaj s cevmi, kar je odločilnega pomena za izid.

Če se vir sepse pojavlja kot suppurativni mastitis, suppuracija pooperativne rane, se pokaže široko odprtje abscesa, izpraznitev in drenaža.

V drugih pogledih se po odstranitvi glavne usmeritve okužbe z intenzivnim zdravljenjem septičnega šoka v porodništvu drži načel, ki so jih domačini in tuji raziskovalci razvili za zdravljenje in sepso, in septični šok nasploh.