Amblyopia pri otrocih

Amblyopia je funkcionalno zmanjšanje vidne ostrine, ki jo povzroča neuporaba očesa med vizualnim razvojem. V prizadetem očesu lahko pride do slepote, če se amblijapija ne diagnosticira in zdravi pred starostjo 8 let. Diagnoza temelji na ugotavljanju razlike v vidni ostrimi očesu. Zdravljenje amblyopije pri otrocih je odvisno od vzroka.

Medtem ko ni definitivne definicije amblyopia. Ta izraz pomeni zmanjšanje ostrine vida, ki se pojavi, ko se normalen razvoj vizualnega sistema moti v tako imenovanem "občutljivem" obdobju. S pravočasnim odkrivanjem te patologije, medtem ko se "občutljivo" obdobje še ni končalo, ima okvara reverzibilen znak. Vendar pa diagnoza kasneje zmanjša učinkovitost zdravljenja. Splošno je splošno sprejeto, da se amblijapija, ki spremlja monokularno prirojeno katarakte, ne posveti zdravljenju, začetem po prvih nekaj mesecih življenja.

Amblyopia se ponavadi šteje za enostransko upadanje vida, vendar ima lahko v določenih okoliščinah motnjo dvosmerni značaj. Obstajajo vsaj pet ločenih oblik amblijapije, ki se razlikujejo v etiologiji vizualne pomanjkljivosti in dvostranski ali enostranski naravi postopka.

1. Enostransko:
   • oblika odvzema;
   • strabismus;
   • anizometropija.
2. Dvostranski:
   • ametropen (vključno z meridianom);
   • oblika odvzema.

Menijo, da ima vsaka od teh oblik individualno trajanje "občutljivega" obdobja. Tako so možnosti zdravljenja in njegove možnosti neposredno odvisne od etiologije bolezni. Na primer, da se ustvari učinek pri zdravljenju anisometropic slabovidnosti in slabovidnosti, strabizem prišlo v ozadju pa je potrebno več let trdega dela, medtem ko je slabovidnost, pojavile v ozadju okluziji je ozdravljiva v nekaj mesecih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki za amblizijo pri otrocih

Amblyopia se pojavi pri približno 2-3% otrok in se skoraj vedno razvija do dveh let.

Morali morajo istočasno dobiti jasno sliko vsakega očesa. Amblyopia se razvije, če obstaja stalno izkrivljanje vizualne slike iz enega očesa, druga slika pa ima jasno sliko. Vizualno območje možganske skorje potisne vizualno sliko iz prizadetega očesa.

Obstajajo trije razlogi za amblyopijo. Strabizem lahko povzroči slabovidnosti, zaradi kršitve lokacije zrkel v vidne skorje različnih impulzov, poslanih iz mrežnice. Podobno Anisometropia (neenaka lom dveh oči, najpogosteje z astigmatizem, kratkovidnost, hipermetropija) vodi v drugo sliko na mrežnici, vizualno podobo očesa z večjo natančnostjo lomom manj usmerjeno. Kršitev preglednosti vizualnega osi kjerkoli med površino očesa in mrežnico (na primer, katarakta) poslabša ali popolnoma prekine nastanek slike na mrežnici prizadela oko.

Simptomi amblijepije pri otrocih

Otroci se redko pritožujejo na poslabšanje vida enega očesa. Zelo majhni otroci bodisi ne opazijo ali ne morejo razumeti, da njihova očesa ne vidijo enako. Nekateri starejši otroci lahko na eni strani poročajo o okvari vida ali kažejo nizko globino čutnega zaznavanja. Če je vzrok strabizem, je lahko odstopanje očesnega jabolka opazno za druge. Katarakta, ki preprečuje prehod svetlobnega žarka skozi okolico očesa, lahko ostane neopažena.

Diagnoza amblyopije pri otrocih

Preiskavo za odkrivanje amblyopije (in strabizma) je vsem otrokom pred vstopom v šolo optimalno pri starosti 3 let. Fotografiranje je eden od načinov pregledovanja pri zelo majhnih otrocih in otrocih z zamikom pri razvoju, ki ne morejo opraviti subjektivnih testov. Ocenjevanje fotografij vključuje uporabo kamere za snemanje slike zožilnih refleksov med pritrjevanjem na vizualni predmet in rdečih refleksov v odziv na svetlobo; slike se nato primerjajo, vrednotenje njihove simetrije. Presejanje starejših otrok je sestavljeno iz določanja ostrine vida z uporabo risalnih tabel (na primer tabel z vrtljivo črko E, tabelo Allen ali tabelo HOTV) ali Snellen tabele.

Za določitev določenega vzroka je potreben dodaten pregled. Strabismus se lahko potrdi z zaprtimi očmi ali z zapiranjem oči. Anizometropijo lahko potrdimo z izvedbo refrakcijskega testa, da ocenimo refrakcijsko moč vsakega očesa. Omejitev vizualne osi očesa se lahko potrdi z očesom ali pregledom s špranjsko svetilko.

Zaželjeno je, da diagnosticiranje amblijepije temelji na rezultatih študije ostrine vida. V primerih, ko ostrina vida ni mogoča (pri majhnih otrocih), se diagnoza ugotovi s prisotnostjo vzročnih dejavnikov. Na primer, monokularno prirojeno katarakte nujno spremlja amblijapija. Zato je pregledovanje amblyopije namenjeno iskanju potencialnih amblyogenih dejavnikov.

• V zgodnjem otroštvu: svetlo rdeči refleks iz bazena v obeh očesih izključuje prisotnost deprivacijske amblyopije, ki spremlja takšne napake kot katarakta in motnost roženice.
• V starosti od 1 do 2 let: vrednotenje simetrije testa Fundus svetlost refleksa z namestnikom zapira desno in levo oči, študija refrakcije odpraviti škiljenje in refrakcijske motnje.
• V starosti od 3 do 6 let: opredelitev ostrine vida, presejalni pregled za odkrivanje anizometropne amblijepije, kot tudi amblijapija proti ozadju strabizma.

[7], [8], [9], [10]

Zdravljenje amblyopije pri otrocih

Glavna ovira za doseganje visoke ostrine vida pri otrocih s prirojeno monokularno in binokularno katarakto je pomanjkanje amblijapije. Da bi dosegli dober funkcionalni učinek, je treba v prvih mesecih otrokovega življenja opraviti kirurško poseg, optični center pa naj ostane čist skozi celotno pooperativno obdobje. Periodični pregledi so potrebni za odkrivanje refrakcijskih motenj in izbiro ustrezne kontaktne leče.

Kljub temu pri velikem številu bolnikov z monokularno kongenitalno katarakto, ki se zdravi s to tehniko, ni mogoče doseči visoke ostrine vida. Veliko boljši rezultati pri primerih binokularne katarakte, vendar mnogi bolniki nikoli ne dosežejo normalne ostrine vida.

Za uspešno zdravljenje amblyopije je potrebna odstranitev patologije vidnega organa. V večini primerov postane potrebno oklepati najboljše (pritrdilno) oko. V skladu s tem se pri zdravljenju katere koli oblike amblijapije sledijo naslednjim ciljem:

1. deprivacijska oblika amblijapije - sproščanje optične os s kirurškimi metodami;
2. amblijapija proti ozadju strabizma - obnova pravilnega položaja očesa;
3. anizometropna amblijapija - korekcija refrakcijskih motenj.

Način okluzije se ponavadi ugotovi po preverjanju vidne ostrine obeh pritrdilnih in amblyopskih oči. Prekomerna okluzija pritrdilnega očesa lahko povzroči nastanek obskurativne amblijepije. Alternativa okluziji je penalizacija pritrdilnega očesa: to velja za cikloplegijo pritrdilnega očesa. Za povečanje učinkovitosti pleoptičnega zdravljenja na pritrdilno oko se ustvari hipermetropna refrakcija. V nekaterih primerih je ta metoda bolj priporočljiva, zlasti pri zdravljenju amblyopije, ki se je razvila v ozadju strabizma in nistagmusa. Izvajanje okluzije kot poskus povečanja funkcije je priporočljivo tudi pri kombinaciji amblyopije z anatomskimi motnjami prizadetega očesa.

Uporaba okluzije

Večja je izguba vida v amblyopiji, bolj težko je zdraviti z okluzijo. Nedoslednost zdravljenja z okluzijo je glavni razlog za nizko učinkovitost zdravljenja z amblyopijo, ki se pojavlja s frekvenco 30-40%. Čeprav ni zanesljivih tehnik za okluzivno zdravljenje, pri zdravljenju otrok, katerih okluzija ni prinesla rezultatov, je treba upoštevati naslednja pravila.

1. Prepričajte se, da starši v celoti razumejo namen in pomen dodelitve okluzije. Brez njihovega iskrenega sodelovanja je zdravljenje obsojeno na neuspeh.
2. Če je otrok dovolj star, mu pojasnite potrebo po predpisanem zdravljenju.
3. Obrišite kožo pred uporabo okluzora. Za zaščito kože se lahko uporabijo koloidni pripravki.
4. Occludor se najbolje uporablja med spanjem otroka.
5. Zunanje površine okluzora je treba okrepiti z dodatnim slojem lepilne omete.
6. Uporabite mehke bombažne rokavice s trakci na zapestju, tako da otrok ne raztrga okluzalca.
7. Uporabite mehke sponke za komolce otroka. Lahko so izdelani iz kartona ali drugih ne-travmatičnih materialov.
8. Hvalite svojega otroka in ga spodbudite na druge načine, če je rezultat pozitivne okluzije.
9. Ne pozabite poudariti potrebe po okluziji ob vsakem pregledu otroka.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monokularna oblika pomanjkanja

Večina raziskovalcev priporoča kirurški poseg v prvih 2-3 mesecih življenja za pridobitev visoke ostrine vida. V pooperativnem obdobju je treba brez odlašanja predpisati optični popravek in okluzijo. Delne okluzije (50-70% celotnega časa prebujanja) je predpisano, da se izognemo tveganju za nastanek obturation amblyopia pritrdilnih oči in, kar je še pomembneje, indukcija nistagmusa na pritrdilno oko.

Binokularna oblika pomanjkanja

Če se kirurški posegi in rehabilitacijski ukrepi izvajajo pri pacientu z dvostransko kongenitalno katarakte brez nistagmusa, je tveganje za nastanek pomanjkljive dvostranske amblijepije praktično odsoten. Vendar pa je s pojavom nistagmusa ostrina vida močno zmanjšana, tudi proti intenzivnemu zdravljenju. V mnogih primerih binokularne deprivacije je tudi monokularna oblika in zaradi izenačevanja ostrine vida je potrebno opraviti okluzijo vodilnega očesa. Komplikacije operacije katarakte pri otrocih so zelo pomembne in so pogosto neprimerljive s komplikacijami pri odraslih bolnikih. Ti zapleti vključujejo naslednje.

• Amblyopia. Kot je že omenjeno, je glavna ovira za doseganje visoke ostrine vida z monokularno in binokularno prirojeno katarakto. Vzrok je, ki ga povzročajo katarakte, okluzijo optične osi. Poleg tega so lahko dodatni dejavniki, ki povzročajo razvoj amblijepije, anizometropija in strabizem.
• Motnost kapsule. Zatiranje zadnje kapsule pri majhnih otrocih se pojavlja v skoraj 100% primerih in se pojavlja v prvih nekaj tednih ali mesecih po operaciji. Zato, da bi se izognili nujnosti izvedbe zadnje kapslectomije v pooperativnem obdobju, smo uvedli tehniko lenvitretomije.

Z uporabo tehnik aspiracije v postoperativnem obdobju pogosto potrebujemo lasersko podprto kasno kapsleektomijo.

• Edem roženice. Takoj po operaciji katarakte pri otrocih, še posebej pri uporabi intrastromalne infuzijske kanile, je lahko kožni edem blag. V večini primerov edem ne traja dolgo in spontano izgine.
• Cistični makularni edem. Poročila o njenem pojavu pri otrocih so redki.
• Endoftalmitis. Endophthalmitis, čeprav redko, se pojavlja pri operaciji pediatrične katarakte. Kirurški posegi v ozadju oviranja nasolakrimalnega kanala, okužbe dihal zgornjega dela dihal ali patologije periorbitalne kože povzročajo razvoj zapletov. Funkcionalni rezultat pri teh bolnikih je ponavadi slab. Glavkom. Glavni zaplet pri bolnikih v otroštvu z apahakijo. Njegova razširjenost pri kongenitalnih katarakatih lahko doseže 20-30%. Tveganje za zaplete se poveča s kombinirano mikrofaltijo, PGPS in jedrsko katarakto. Ne sme se manifestirati v nekaj letih po operaciji. Za zgodnje odkrivanje glavkoma priporočamo redne meritve intraokularnega tlaka, pregled diskete optičnega živca in pregled refrakcijske napake. Hitro znižanje hipermetropne refrakcije apahakijevega očesa kaže na možnost pojavljanja glavkoma. Rezultati zdravljenja apakičnega glavkoma pri otrocih ostajajo nezadovoljivi.
• Neredna oblika učenca. Motnja oblike učenca je pogosta posledica operacije katarakte pri otrocih, vendar nima veliko pomena za funkcionalni rezultat operacije. V številnih primerih, pri interferenci s CGPP, se po odstranitvi togega membranskega tkiva in s tem povezanim vlekom ciliarnih procesov pojavi poškodba irisa.
• Nistagmus. Bilateralni nistagmus opazimo pri velikem številu otrok z dvostransko prirojeno katarakto. Predpostavlja prisotnost binokularne pomanjkljivosti amblyopia. Nistagmus je tudi pri bolnikih z monokularno prirojeno katarakto. Lahko je enostransko ali dvostransko, vendar v obeh primerih prisotnost nistagmusa poslabša napoved.
• Odvzem mrežnice. Prevalenca detekcije mrežnice pri otrocih z ahaki se je po dveh desetletjih zmanjšala tehnika lenvitretomije. Vendar pa je treba rezultate prejšnjih študij opozoriti na druge vrste kirurške tehnike za odstranjevanje leč, ki poudarjajo, da se odvajanje mrežnice ne more izkazati za tri ali celo štiri desetletja. Tako lahko sklepamo, da je pri bolnikih s prirojeno katarakti majhno tveganje za odvajanje mrežnice med lenvsetektomijo mogoče le po dolgem opazovanju.
• Strabismus (ponavadi konvergenten) je pogosto prisoten pri otrocih z monokularno prirojeno katarakto. Pojavi se lahko po odstranitvi leče. Čeprav je strabizem redek pred operacijo za dvostransko prirojeno katarakte, se lahko pokaže v postoperativnem obdobju. Strabismus je dodatni amblyogenski dejavnik pri problematiki vizualne rehabilitacije teh bolnikov.

Funkcionalni rezultati

V zadnjih dveh desetletjih so se s prirojeno in progresivno katarakte znatno povečali funkcionalni rezultati. To je posledica kombinacije dejavnikov - osredotočajo na zgodnje odkrivanje sive mrene, izboljšanje kirurške tehnike, izboljšanje kakovosti ter večja dostopnost kontaktnih leč, kot tudi, v nekaterih primerih, z implantacijo intraokularne leče. Zlasti prirojene sive mrene in najpomembnejši dejavnik pri določanju vizualni učinek delovanja je zgodnje odkrivanje bolezni, poudarja potrebo po posebni pregled ali neposredno ophthalmoscope retinoscope vseh novorojencih, da bi se izognili meglica v objektiv. Kljub temu, da so trenutno v dvostranske prirojene katarakte doseči dober vizualni učinek, in slepoto in resne motnje vida kot rezultat operacije redka, dvostranski prirojena katarakta še vedno velik problem.

Rezultati zdravljenja bolnikov z monokularno kongenitalno katarakto so slabši, vendar pa tudi upanje. Najpomembnejši postoperativni zapleti, ki vodijo v zmanjšanje začetne visoke ostrine vida, je glavkom.

Amblyopija pri otrocih lahko postane nepopravljiva, če je ne zazna in ne zdravi, preden otrok doseže starost 8 let, ko dozori sistem vida. Za večino otrok z amblyopijo, ko je odkrit in zdravljen pred 5. Letom starosti, se vidno izboljša. Zgodnje zdravljenje poveča verjetnost popolnega okrevanja vida. Relapse je mogoče v določenih primerih do trenutka, ko dozori sistem vida.