Nadomestno zdravljenje ledvic

Nadomestno ledvično zdravljenje zmanjšuje zastrupitev z uremi in ohranja "notranje okolje" v stanju, ki je čim bližje fiziološkemu stanju, ne da bi to negativno vplivalo na funkcije pacientovih vitalnih organov in sistemov.

Huda akutna odpoved ledvic prispeva k povečanju smrtnosti in je povezana s splošnim povečanjem tega indeksa na 50-100%. Disfunkcijo ledvic razvija najpogosteje kot posledica druge obstoječe patologije (npr, nizko srčno močjo, nalezljive in septičnih zapletov), ki je vzrok smrti bolnikov. Metode zunajtelesno zdravljenje je treba obravnavati kot vmesno obdobje zdravljenja, ki omogoča pacientu, da preživi do delovanja obnovitev svojih ledvic. V primeru hude ledvične disfunkcije in sindromom več organov disfunkcijo naj bi preprečili razvoj hude uremia, hiperkaliemijo ali presnovno acidozo izražen, saj lahko vsak od teh zapletov bistveno vplivajo na izid zdravljenja, zaradi česar je potrebno uporabiti metode ledvic nadomestno terapijo v zgodnejši fazi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikacija za renalno nadomestno zdravljenje

Kljub navidezni identifikacijskih označb za ledvične nadomestno zdravljenje pri bolnikih s končno odpovedjo kronično odpovedjo ledvic in pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic, je bistvenega pomena, da v čim večji meri vključiti v začetku metodah zunajtelesno razstrupljanje v kompleksnem intenzivni terapiji. V ICU zunajtelesni metod čiščenja krvi se vse bolj uporabljajo, da se ohrani delovanje ledvic in drugih vitalnih organov (srce, pljuča, centralni živčni sistem), kot bi jih nadomestili. S pomočjo renalne nadomestne terapije je potrebno zagotoviti optimalno zdravljenje, ne da bi negativno vplivali na funkcije bolnikovih organov in sistemov, ne da bi pri tem ovirajo ustrezno obnavljanje delovanja ledvic.

Indikacije za renalno nadomestno terapijo:

• Nenobstruktivna oligurija (diureza <200 ml / 12 h).
• Anurija / huda oligurija (diureza <50 ml / 12 h).
• Hiperkalemija (K +> 6,5 mmol / l) ali hitro povečanje ravni K + -plazme.
• Huda dezinteremija (115
• Izgovorjena acidemija (pH <7,1).
• Azotemija (sečnina> 30 mmol / l).
• Klinično pomemben edem organov in tkiv (zlasti pljučni edem).
• Hipertermija (t> 39,5 ° C).
• Zapleti uremije (encefalopatija, perikarditis, nevro- in miopatije).
• Preveliko odmerjanje zdravil.

Indikacije "izven škatle" (sepsa, kongestivno srčno popuščanje itd.). Za kritično bolne bolnike doslej še ni posebnih meril za izvajanje renalne nadomestne terapije. Na vprašanje o indikacijah za uporabo metod razstrupljanja pri bolnikih z intenzivno oskrbo je treba celovito obravnavati, oceniti splošno stanje homeostaze in funkcijo vitalnih organov. Pri bolnikih z ARI je priporočljivo preprečiti fiziološke motnje organov in sistemov, kot pa pozneje obnoviti njihove funkcije. Sodobne metode omogočajo razstrupljanje je varna in učinkovita za čiščenje krvi v kritičnih težkih bolnikov in omogočajo diferenciran pristop k izbiri metode ledvičnega nadomestnega zdravljenja, da se izboljša kakovost oskrbe bolnikov in optimizirali rezultate.

Metode renalne nadomestne terapije

Nadomestno renalno zdravljenje ima naslednje vrste: hemodializa, peritonealna dializa, trajna hemofiltracija ali hemodijafiltracija, "hibridne" metode nadomestitve delovanja ledvic. Zmožnosti teh metod so odvisne od očistka snovi z različnimi molekularnimi masami, lastnostmi membrane, hitrosti krvnega pretoka, raztopine dialize in ultrafiltracije.

Znano je, da se vse snovi lahko razdelijo v 4 velike skupine, odvisno od vrednosti njihove molekulske mase:

• nizko molekularne snovi z maso, ki ne presegajo 500-1500 D, vključujejo vodo, amoniak, K \ Na +, kreatinin, sečnino;
• srednje molekularna masa - z maso do 15 000 D: mediatorji vnetja, citokini, oligopeptidi, hormoni, produkti razgradnje fibrina;
• snovi s sorazmerno veliko molekulsko maso - do 50 000 D: mioglobin, beta2-mikroglobulini, produkti razgradnje krvnih strdkov, lipoproteini;
• velike molekulske snovi z maso nad 50 000 D: hemoglobin, albumini, imunski kompleksi itd.

Pri hemodializi se uporablja difuzijski mehanizem prenosa snovi, pri katerem je primarni pomen gradient osmotskega tlaka na obeh straneh semipermeabilne membrane. Mehanizem difuzije pri transportu je najbolj primeren za filtracijo nizko-molekularnih snovi v veliki količini, raztopljeni v plazmi, in je manj učinkovit pri povečanju molekulske mase in znižanju koncentracije odstranjenih snovi. Učinkovitost peritonealne dialize temelji na transportu vode in raztopljenih snovi skozi peritone, zaradi difuzije in ultrafiltracije, zaradi gradientov osmotskega in hidrostatičnega tlaka.

V hemofiltracija in izmenjavi plazme, ki temelji na načelih ultrafiltracijo (z visoko prepustne membrane) in konvekcijo in s snovmi prometa nastane zaradi gidrostatisticheskogo tlačni gradient. Hemofiltracija - predvsem konvektivno metoda, pri kateri je ultrafiltratni bodisi delno ali v celoti nadomesti z sterilne raztopine, dajemo bodisi pred filtrom (predilyutsiya) ali po filtru (postdilyutsiya). Najpomembnejši pozitivni vidik hemofiltracije je možnost odstranitve tako imenovanih srednje molekul, vključenih v patogenezo sepse in večkratne odpovedi organov. Te molekule imajo dovolj visoko molekulsko maso in so vsebovane v nizkih koncentracijah v plazmi in se zato zaradi nizke osmotskega gradienta ni mogoče odstraniti z mehanizmom difuzije prenosa snovi. Če je potrebno, je bolj učinkovito in hitro odstranjevanje nizkomolekularnih snovi pri bolnikih z hypercatabolism, ki je pogosto opaziti v intenzivnih enotah uporabiti načelo kombinacijo konvekcije in difuzije, na primer, med hemodiafiltration. Ta metoda je kombinacija hemofiltracije in hemodialize, uporablja protic dializata proti toku krvi v kroga hemofiltracije. In končno, pri hemoperfuziji uporabite načelo koncentracije snovi na površini sorbenta.

Katera metoda čiščenja krvi in nadomestne renalne terapije je najbolj priporočljiva: intra- ali ekstraksorporični? Nadaljujoč ali prekinjen? Difuzija ali konvekcija? Odgovor na ta vprašanja je zelo težko jasno, saj je učinkovitost koli zdravljenja je odvisna od kompleksnih komponent, predvsem na klinično stanje bolnikov, njihovo starost in telesno težo, logistike in park opreme za ledvične nadomestno zdravljenje v kliniki, pa tudi iz izkušenj in strokovnega znanja za zdravnika (nefrolog ali resuscitator) in še veliko več.

Stalno nadomestno zdravljenje z ledvicami, praviloma potekajo celodnevno. To določa morebitne neželene učinke.

• Tveganje za krvavitev se poveča s konstantno uporabo sistemske antikoagulacije. Pri bolnikih z ogroženo koagulacijo v krvi, zlasti v pooperativnem obdobju, je ta zaplet lahko smrten.
• Koncentracija inotropnih zdravil, antibiotikov in drugih dragih zdravil se zmanjša s konstantno ultrafiltracijo ali adsorpcijo na filtrski membrani.
• Neustrezna korekcija uremije, zlasti pri bolnikih s hiperkatabolizmom.
• Okroglo-urno nadomestno ledvično terapijo otežuje izvajanje diagnostičnih in postopkov zdravljenja, povečuje potrebo po sedativih in omejuje mobilnost bolnikov.
• Visoki stroški in delovna intenzivnost zdravljenja, zlasti pri hudih sepsih in sindromov multiple disfunkcije pri organskih sistemih pri visokokakovostnih posegih (ultrafiltracija> 6 l / h).

Hibridne tehnologije renalne nadomestne terapije

"Hibridni" tehnologija - počasi nizke učinkovitosti dnevno dializo (SLEDD - Trajno nizke učinkovitosti dnevno diafiltracija), ki preprečuje negativen vpliv intermitentno zdravljenje na hemodinamskih z odvzemanjem tekočine in raztopimo v njej snovi za daljše časovno obdobje več kot 4 ure S tem se izognemo hitrega nihanja v koncentraciji raztopljenega. Zmanjševanje snovi in intravaskularno volumen. Postopek omogoča povečanje odmerka dializo pri bolnikih z motenim več organov in visoko stopnjo katabolizma. Povečanje odmerka, in s tem učinkovitost prekinitvami ledvic nadomestna terapija je možna na račun podaljšanje časa zdravljenja več kot 3-4 ur, in povečanje komponento zdravljenja difuzija.

Tako "hibridne" tehnologije omogočajo:

• prilagajati zdravljenje bolnikovemu položaju, ki združuje terapevtske cilje trajne nadomestne renalne terapije in periodično hemodializo;
• zagotoviti nizko stopnjo ultrafiltracije in doseči stabilen hemodinamični indeks;
• voditi nizko učinkovitost odstranitve raztopljenih snovi in zmanjšati tveganje za nastanek sindroma neravnovesja in napredovanja pojava oteklosti možganov;
• povečati trajanje dnevnega postopka za povečanje odmerka in učinkovitost dialize;
• izvaja diagnostične in terapevtske postopke;
• zmanjša dnevni odmerek sistemske antikoagulacije in zmanjša skupne stroške nadomestne renalne terapije.

Za izvedbo "hibrid" metode standardnega aparata dializi (z obveznim sistemom za prečiščevanje vode) z uporabo stopenj nizek krvni pretoka (100-200 ml / min) in pretok dializata (12-18 l / h).

Zdravljenje mora biti dnevno in dolgotrajno (več kot 6-8 ur), z zmožnostjo priprave spletne rešitve za nadomeščanje in dializata. Glede na zahtevano vrsto zunajtelesni postopki (hemodializa, hemofiltracija ali hemodiafiltration) za SIEDD ravnanju je treba uporabljati biokompatibilen, sintetični visoko prepustno membrano. Glede motnje strjevanja krvi pri operaciji uporabljamo "hibridne" tehnologije omogoča uporabo najmanjšega odmerka antikoagulantov [2-4 E / kg xv) heparinom] ali vodenje zdravljenja brez sistemsko antikoagulacijo. Uporaba SLEDD-terapije ponoči omogoča izvajanje različnih diagnostičnih študij in terapevtskih manipulacij čez dan. Poleg tega nočno zdravljenje z zdravilom SLEDD omogoča dnevno hemodializo za druge bolnike na isti napravi.