Oblikovanje bolezni spodnjih okončin: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

V središču te skupine bolezni je ateroskleroza arterij spodnjih okončin, ki povzročajo ishemijo. Zmerna stopnja bolezni je lahko asimptomatska ali povzroči občasno klavikacijo.

V težkih pogojih se lahko v mirovanju pojavijo atrofija kože, izguba las, cianoza, ishemični ulkusi in gangrena. Diagnoza se ugotovi anamnestično, s fizičnim pregledom in z merjenjem indeksa ramenskega gležnja. Zdravljenje zmerne stopnje bolezni vključuje izključitev dejavnikov tveganja, vadbe, antiplateletnih zdravil in cilostazola ali pentoksifilina glede na simptomatologijo. Težki PAB običajno postane pokazatelj plastične operacije na plovilih ali kirurških ranžiranja, včasih pa tudi za amputacijo. Napoved je na splošno dobra pri zdravljenju, čeprav je umrljivost relativno visoka, saj je ta patologija pogosto povezana s porazom koronarnih ali cerebrovaskularnih žilnih arterij.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kaj povzroča obliteracijske bolezni spodnjih okončin?

Okluzivna bolezen spodnjih okončin (OZNK) se odkrijejo pri približno 12% ljudi v Združenih državah Amerike, moški zbolijo pogosteje. Dejavniki tveganja sta enaka in ateroskleroza: hipertenzija, dislipidemija [visok holesterol LDL (LDL), nizka - holesterola lipoproteinov visoke gostote (HDL)], kajenje (vključno s pasivnim kajenjem), sladkorna bolezen, dedna nagnjenost do ateroskleroze . Tudi dejavniki tveganja so debelost, moški spol in visoka vsebnost homocisteina. Ateroskleroza je sistemska bolezen. 50-75% bolnikov z Spodnji konec Obliteracijski bolezni so tudi klinično pomembne bolezni koronarnih arterij ali cerebralni vaskularni patologiji. Vendar pa lahko CHD pride neopaženo zaradi spodnjih okončin bolnikov okluzivnim bolezni ne prenašajo fizični stres, ki povzroča angino.

Simptomi obolenja bolezni spodnjih okončin

Praviloma so spodnje okončine izbris bolezni povzročijo občasno šepanje: moteče bolečin, krči, nelagodje ali utrujenost v nogah, ki se pojavlja med hojo in zmanjšuje v mirovanju. Simptomi hrbtenja se običajno pojavijo v spodnjih nogah, vendar se lahko pojavijo v bokih, zadnjici ali (redko) rokah. Intermitentna klavdikacija je manifestacija reverzibilne ishemije, ki jo povzroči vadba, podobna angini pektoris. Z napredovanjem bolezni spodnjih okončin izbris razdalja, da lahko bolnik poteka brez razvoja simptomov se lahko zmanjša, in bolniki s hudo boleznijo lahko čutijo bolečino med mirovanjem, kar je dokaz za nepopravljivo ishemije. Bolečine v mirovanju se navadno pojavijo v distalnih delih okončin, ko se noga dviga (pogosto se pojavi bolečina ponoči) in se zmanjša, ko pade pade pod srčno raven. Bolečino se lahko čuti v obliki pekočega občutka, čeprav ni značilno. Približno 20% bolnikov z obliteracijskimi boleznimi spodnjih okončin nimajo kliničnih simptomov, včasih zato, ker niso dovolj aktivni, da bi povzročili ishemijo nog. Nekateri bolniki imajo atipične simptome (na primer nespecifično zmanjšanje tolerance vadbe, bolečine v kolku ali drugih sklepih).

Lahka stopnja bolezni pogosto ne povzroča nobenih kliničnih znakov. Zmerne in hude stopnje ponavadi povzročijo zmanjšanje ali izginotje periferne (poplitealne, na zadnji strani noge in na zadnji površini golenice) pulza. Če je zaznati impulzno palpacijo nemogoče, uporabite Dopplerjevo ultrazvok.

Ko je okončina pod srcem, se lahko pojavi temno rdeča obarvanost kože (imenovana odvisna pordelost). Pri nekaterih bolnikih dviganje stopala povzroča blenšanje okončin in poslabša ishemične bolečine. Ko je noga spuščena, se čas venske polnitve poveča (> 15 s). Edem se običajno ne pojavi, če bolnik drži nogo še vedno in v prisilnem položaju, da zmanjša bolečino. Bolniki s kronično obliteracijo bolezni spodnjega okončin imajo lahko tanko, bledo kožo z zmanjšanjem ali izgubo las. Obstaja občutek mraza v distalnih nogah. Zadevna noga se lahko prekomerno znoši in postane cianotična, verjetno zaradi povečane aktivnosti simpatičnega živčnega sistema.

Kakor se pojavi ishemija, se lahko pojavijo razjede (ponavadi na prstih ali peti, včasih na spodnji nogi, stegno ali nogi), zlasti po lokalni poškodbi. Razjede pogosto obdajajo črno nekrotično tkivo (suha gangrena). Običajno so bolečine, vendar bolniki s periferno nevropatijo zaradi diabetesa mellitusa ali kroničnega alkoholizma morda ne počutijo. Okužba ishemičnih ulkusov (vlažna gangrena) se pogosto razvija in vodi do hitro napredujočega panikulitisa.

Stopnja arterijske okluzije vpliva na simptome. Okluzivne bolezni spodnjih okončin, ki vplivajo na aorto in iliakalne arterije, lahko povzroči občasno občutek v zadnjici, kolkih ali nogah, kolk bolečine in motnje erekcije pri moških (Leriche sindrom). V femoro-poplitealna OZNK šepanje značilno vpliva na golenico, povečavo femoralno arterijo impulz oslabljen ali odsoten. Ko se OZNK najbolj oddaljeni žile lahko pretipati femoropopliteal utrip, vendar je ni na stopalih.

Diagnoza obliteracijskih bolezni spodnjih okončin

Oblikujoče bolezni spodnjih okončin je mogoče sumiti na klinično, pogosto pa bolezen ni prepoznana, ker imajo številni bolniki netipične simptome ali niso dovolj aktivni za razvoj kliničnih manifestacij. Sindrom sider lahko povzroči tudi bolečine v nogah pri hoji, vendar se razlikuje po tem, da je bolečina (ti psevdohromotoy) zahteva sprejetje sedečem položaju, ne samo prekinitev prometa za zmanjšanje in distalni pulz je shranjena.

Diagnozo potrjujejo neinvazivni pregledi. Izmerite BP na obeh rokah in obeh nogah. Ker je pulsiranje na nogah težko palpirati, je Doppler senzor nameščen nad a. dorsalis pedis ali zadnja tibialna arterija. Dopplerjev ultrazvok se uporablja pogosto, saj lahko gradient tlaka in obliko impulza vala pomaga razlikovati izolirani obliki OZNK z lokalizacijo na aortno bifurkacijo stegnenice-poplitealna lokalizacija vaskularnih izvedbenega primera in sprememb nameščeno pod raven kolena.

Nizek (0,90) indeks ramen gležnja (razmerje krvnega tlaka v gležnja na krvni tlak na strani) kaže varianto bolezni, ki jih je mogoče opredeliti kot blago (0,71-0,90), zmerno (0,41-0 , 70) ali težka (0,40). Če je indeks normalni (0,91 -1,30), vendar še vedno obstaja sum OZNE, se indeks določi po fizični napori. Visoka indeks (> 1,30), lahko kažejo zmanjšanje elastičnosti žil stene kraka (npr arterioskleroze Mönkeberg z kalcifikacija arterijske stene). Če ni bil odstranjen indeks> 1,30, vendar sum spodnji ud okluzivne bolezni, izvede dodatne študije (npr Dopplerjev ultrazvok, merjenje krvnega tlaka na nogi I, z uporabo manšeto do pete) za ugotavljanje morebitnega arterijske stenoze ali okluzije. Ishemične lezije običajno ne zdravijo s sistoličnim krvnim tlakom <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg pri bolnikih z diabetesom mellitusom); Roke po amputaciji noge pod kolenom običajno zdravijo, če je AD> 70 mm Hg. Art.

Vizografija zagotavlja natančno pojasnitev lokacije in razširjenosti arterijske stenoze ali okluzije. V skladu s to študijo se določijo indikacije za kirurško korekcijo ali perkutano intravaskularno angioplastiko (NDA). Vizografija ne nadomešča neinvazivnih študij, saj ne zagotavlja dodatnih informacij o funkcionalnem stanju patoloških mest. VASOGRAFIJA Z MRI IN VASOGRAFIJO Z CT je atraktivna študija, ki lahko končno zamenja kontrastno vasografijo.

[7], [8], [9]

Zdravljenje obljubljenih bolezni spodnjih okončin

Vsi bolniki potrebujejo aktivno izločanje ali spremembo dejavnikov tveganja, vključno z zapiranjem in nadzorovanjem poteka diabetes mellitusa, dislipidemije, hipertenzije in hiperhomocisteinemije. B-Adrenoblockers so varni, če je resnost bolezni zmerno izražena.

Telesna dejavnost, kot 35-50 minut tekočem traku testa ali hodijo po poti v načinu stres-počitka obremenitve 3-4 krat na teden - to je pomembno, vendar je nenavadno metodo zdravljenja. To lahko poveča pešpot brez videza simptomov in izboljša kakovost življenja. Mehanizmi verjetno vključuje izboljšanje pretoka zavarovanja, izboljšanje endotelijske funkcije zaradi kapilarnega vazodilatacijo, zmanjšanje viskoznosti krvi, boljšo prilagodljivost eritrocitne membrane, zmanjšanje vnetja in izboljšanje ishemične oksigenaciji tkiva.

Bolnikom je priporočljivo, da svoje noge držijo pod gladino srca. Za zmanjšanje nočnih bolečin se lahko glava dvigne za 4-6 cm (10-15 cm), da se izboljša pretok krvi v noge.

Svetujemo tudi, naj se izognemo mrazu in zdravilom, ki povzročajo vazokonstrikcijo (na primer psevdoefedrin, vsebovan v številnih zdravilih za glavobol in prehlad).

Preventivna nega za stopala mora biti izredno temeljita, podobna posebni oskrbi bolnikov s sladkorno boleznijo:

• dnevno pregledovanje nog zaradi poškodb in poškodb;
• zdravljenje kletk in žit v skladu z navodili ortopediste;
• dnevno pranje stopal v topli vodi z blagim milom, ki mu sledi nežno, vendar temeljito piling in popolno sušenje;
• preprečevanje toplotnih, kemičnih in mehanskih poškodb, zlasti zaradi neprijetnih čevljev.

Antiplateleti lahko nekoliko zmanjšajo simptome in povečajo razdaljo, ki jo bolnik lahko prehaja brez kliničnih simptomov. Še pomembneje je, ta zdravila spremenijo ateroskleroze in pomoč pri preprečevanju koronarne napade bolezni srca in prehodni ishemični napadi / morebitno imenovanje acetilsalicilne kisline na 81 mg 1 časa na dan, acetilsalicilno kislino 25 mg plus dipiridamol 200 mg 1-krat na dan, 75 mg v 1-krat na dan, ali tiklopidin navznoter s 250 mg acetilsalicilne kisline ali brez nje. Acetilsalicilno kislino se običajno uporabljajo v monoterapiji kot prvo zdravilo, se lahko dopolnijo ali nadomestijo druga zdravila, če spodnjih okončin izbris bolezen napreduje.

Da bi zmanjšali prekinitveno klaudikacijo, izboljšali pretok krvi in povečali oksigenacijo tkiv na poškodovanih območjih, se lahko pentoksifilin uporablja trikrat na dan 400 mg v času zaužitja ali cilostazol peroralno pri 100 mg; Vendar pa ta zdravila ne nadomeščajo izločanja dejavnikov tveganja in vadbe. Če jemljete to zdravilo 2 meseca ali več, je lahko varno, ker so škodljivi učinki, čeprav so raznoliki, redki in blagi. Najpogostejši neželeni učinki cilostazola so glavobol in driska. Cilostazol je kontraindiciran pri hudem srčnem popuščanju.

Druga zdravila, ki lahko zmanjšajo hromost, so v fazi študije. Vključujejo L-arginin (prekurzor endotela odvisnega vazodilatatorja) oksidazota, vazodilatatorne prostaglandinov in angiogenskih rastnih faktorjev (npr vaskularni endotelijski rastni faktor, bazičnega fibroblastnega rastnega faktorja). Raziskujemo tudi gensko terapijo, ki uničuje bolezni spodnjih okončin. Pri bolnikih s hudo ishemija uda podaljšanim parenteralno uporabo vazodilatacijskih prostaglandinov, lahko zmanjšajo bolečine in olajša zdravljenje razjed in intramuskularno injekcijo genskega inženiringa DNA, ki vsebuje vaskularni endotelijski rastni faktor, lahko povzroči rast zavarovanja krvnih žil.

Perkutana intravaskularna angioplastika

Perkutana intravaskularna angioplastika z ali brez stentiranja je glavna nekirurška metoda za širjenje vaskularnih okluzivov. Perkutana intravaskularna angioplastika s stentiranjem lahko podpira razširitev arterij bolje kot dilatacija balona, z manjšo frekvenco ponovnega zaokroževanja. Stentovi imajo boljši učinek pri velikih arterijah z visokim pretokom (aliak in ledvice), so manj učinkoviti pri arterijah manjšega premera in pri dolgih okluzijah.

Indikacije za perkutano intravaskularno angioplastijo so podobne indikacijam za kirurško zdravljenje: prekinitvena klavdikacija, ki zmanjšuje fizično aktivnost, bolečino v počivanju in gangreno. Kurativne lezije so kratke aliak stenoze (dolge manj kot 3 cm), ki omejujejo pretok krvi in kratke enojne ali večstenosne površine površinskega femoropoplitealnega segmenta. Popolne okluzije (dolge do 10-12 cm) površinske stegnenice se lahko uspešno razširijo, rezultati pa so boljši za okluzijo dolžine 5 cm ali manj. Perkutana intravaskularna angioplastika je prav tako učinkovita pri omejeni steni mioma, ki je proksimalna za shanto arterije stegnenice in poplite.

Perkutana intravaskularna angioplastika je manj učinkovita pri difuznih lezijah, dolgih okluzijah in ekscentričnih kalciranih ploščah. Ta patologija se najpogosteje razvija pri diabetes mellitus, ki v glavnem prizadene majhne arterije.

Zapleti vključujejo angioplastiko, perkutano intravaskularno tromboza na mestu dilatacijo, distalno embolizacijo, razrezom notranje arterije lupino s pregibno loputo in zapletov, povezanih z uporabo natrijevega heparina.

S pravilnim izborom bolnikov (na podlagi popolnih in dobro izvedenih vazografov) se začetna stopnja uspešnosti približa 85-95% za ilične arterije in 50-70% za arterije spodnjega dela noge in stegna. Stopnja relapsa je relativno visoka (25-35% za 3 leta), ponavljajoča perkutana intravaskularna angioplastika je lahko uspešna.

Kirurško zdravljenje obrobnih bolezni spodnjih okončin

Kirurško zdravljenje je predpisana bolnikom, ki lahko varno gibljejo posredovanje obsežno v žilah in katerih hudi simptomi ne odzivajo na neinvazivnimi metodami zdravljenja. Cilj je zmanjšati simptome, pozdraviti razjede in preprečiti amputacijo. Ker mnogi bolniki trpijo zaradi sočasne IHD, glede na nevarnost akutnega koronarnega sindroma spadajo v kategorijo tveganega kirurškega zdravljenja, zato se običajno oceni funkcionalno stanje bolnikovega srca pred operacijo.

Tromboendarterektomijo (kirurško odstranitev obturatinga) se izvede s kratkimi omejenimi lezijami v aorti, iglicah, skupnih stegnenicah ali globokih stegnenicah.

Revaskularizacija (npr. Uporaba stegnenice in poplitealne anastomoze) s sintetičnimi ali naravnimi (pogosto safeno veno noge ali druge vene) materialov se uporablja za pregibanje okluzanih segmentov. Revaskularizacija pomaga preprečiti amputacijo okončin in zmanjša hromost.

Pri bolnikih, ki ne morejo prenašati obsežnega kirurškega posega, je simpatektomija učinkovita, če distalna okluzija povzroči hude ishemične bolečine. Blokada kemijske simpatije je po učinkovitosti podobna kirurški simpatektomiji, zato se le-ta redko izvaja.

Amputacija je ekstremni ukrep, predpisan za ne-hudo okužbo, neugodno bolečino v mirovanju in progresivno gangreno. Amputacija naj bo čim bolj distalna, pri čemer se koleno zadrži za optimalno uporabo proteze.

Zunanja kompresijska terapija

Zunanje pnevmatsko stiskanje spodnjega okončina, ki služi za povečanje distalnega krvnega pretoka, je izbirna metoda za reševanje okončin pri bolnikih s hudo boleznijo in ne more biti podvržena kirurškemu zdravljenju. Teoretično zmanjšuje edem in izboljša arterijski krvni pretok, venski odtok in oksigenacijo tkiv, vendar študije v korist uporabe te metode niso dovolj. Pnevmatske manšete ali nogavice so nameščene na glavi in ritmično zapolnjujejo med diastolom, sistolom ali deli obeh obdobij 1-2 ure večkrat na teden.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]