Plevritis: vzroki in patogeneza

Glede na etiologijo se lahko vsi pleurisi razdeli na dve veliki skupini: nalezljivi in neinfekcijski (aseptični). Pri infekcijskem pleuritizmu vnetni proces v pleuri povzroči delovanje povzročiteljev okužb, z neinfekcijskim plevritom, pljučno vnetje nastane brez vplivanja patogenih mikroorganizmov.

Infekcijski plevort, ki ga povzročajo naslednji patogeni:

• bakterije (Pnevmokoki, streptokok, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, tifus bacillus, Brucella et al.);
• mikobakterije tuberkuloze;
• rikkati;
• najpreprostejši (ameba);
• glivice;
• paraziti (ehinokoki, itd.);
• virusi.

Opozoriti je treba, da je najpogostejša infekcijska plevritis opazili pri pljučnic različnih etiologij (para in metapnevmonicheskie plevritis) in tuberkuloze, vsaj - s pljučnim absces, bronhiektazije gnile, podtsiafragmalnom absces.

Neinfekcijski (aseptični) pleurisi so opaženi pri naslednjih boleznih:

• Maligni tumorji (pljučna karcinomatoza je vzrok plevritov v 40% primerov). Lahko je primarni plevralni tumor ( mezoteliom ); metastaze malignih tumorjev v plevru, zlasti pri raku jajčnikov (sindrom Meigs - pleurisija in ascites pri karcinoma jajčnikov); limfogranulomatoza, limfosarkom, hemoblastoza in drugi maligni tumorji;
• sistemske bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, skleroderma, revmatoidni artritis);
• sistemski vaskulitis;
• travma prsnega koša, zlom reber in kirurški posegi (travmatični plevritis);
• pljučni infarkt zaradi pljučne embolije;
• akutni pankreatitis (encimi trebušne slinavke prodrejo v plevralno votlino in razvijejo "encimski" plevritis);
• miokardni infarkt (sindrom postwarfarkcije Dressler);
• hemoragična diateza;
• kronična ledvična odpoved (uraemični plevorti);
• periodična bolezen.

Med vsemi razlogi za plevorto, pljučnico, tuberkulozo, maligne tumorje, sistemske bolezni vezivnega tkiva so najpogostejši.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneza nalezljivega plevritja

Najpomembnejši pogoj za nastanek infektivnega plevritja je penetracija patogena v plevralno votlino na enega od naslednjih načinov:

• direktna okužba iz infekcijskih žarišč, ki se nahajajo v pljučnem tkivu (pljučnica, absces, gastrične ciste, lezije tuberkuloze pljuč in radikalne bezgavke);
• limfogena okužba plevralne votline;
• hematogena pot infekcije;
• neposredno okužbo pleure iz zunanjega okolja s poškodbami prsnega koša in operacijami; s kršitvijo celovitosti plevralne votline.

Vpišejo se v votlino plevra, povzročijo infekcijske dejavnike razvoj vnetnega procesa v pleuri. To olajšuje kršitev funkcije lokalne bronhopulmonalne zaščite in sistema imunitete kot celote. V številnih primerih je zelo pomembna predhodna preobčutljivost telesa z infekcijskim sredstvom (na primer v primeru tuberkuloze). V tem položaju pritok celo majhnega števila patogenov v plevralno votlino povzroča razvoj pleurisije.

Na je prvi dan plevritisa razširjen limfne kapilare, poveča vaskularno permeabilnost, plevralni edem, celična infiltracija subpleurally plasti opaziti zmerno izločkov v plevralni votlini. Ko majhno količino izločka in dobro delujočih limfnih "lopute" tekoči del eksudat absorbira in plevralni plošče na površini oborine ostaja fibrina eksudat - tako tvorjen fibrinous (suho) plevritis. Vendar pa z visoko intenzivnostjo vnetnega procesa nastanejo vsi pogoji za razvoj eksudativnega plevritja:

• močno povečanje prepustnosti krvnih kapilar v visceralnih in parietalnih pljučnih listih ter nastajanje velikega števila vnetnih eksudatov;
• povečan onkotični tlak v plevralni votlini zaradi prisotnosti beljakovin v vnetnem eksudatu;
• stiskanje limfnih kapilar obeh plevralnih listov in limfnih "žrelov" parietalne pleure in njihovega zapiranja s filmom oborjenega fibrina;
• Presežek hitrosti eksudacije nad hitrostjo sesanja izliva.

Pod vplivom zgornjih dejavnikov se eksudat kopiči v plevralni votlini, se razvije eksudativni pleurisij.

V primeru infekcijskega eksudativnega pleurisa opazimo različne vrste eksudatov. Najpogostejši je serous-fibrinous exudate. Ko je eksudat okužen s piogeno mikroflooro, postane serozno gnoj, nato pa gnoj (empio pleurusa).

V prihodnosti z obrnjenim razvojem patološkega procesa stopnja resorpcije začne postopoma prevladati nad hitrostjo eksudacije in se tekoči del eksudata razreši. Fibrinozni izlivi na plevru so podvrženi brazgotinam, nastajajo se privezi, ki lahko povzročijo bolj ali manj pomembno obliteracijo plevralne votline.

Treba je poudariti, da je gnojni izcedek ne resorbira, da se lahko evakuirali le prebija skozi bronhijih plevralni empiem, oziroma se lahko odstrani s punkcijo ali thoracostomy.

V številnih primerih je mogoče utrditi plevralne plošče glede na mejo izliva, zaradi česar se tvori formirani plevorti.

Patogeneza neinfekcijskih pleuritov

V patogenezo rakavih plevritis in oblikovanje izcedek ima pomembno vlogo pri poprsnice vpliva menjalnih izdelkov iz samega tumorja in kršitev limfni obtok zaradi blokade izliva (plevralni "jaška", bezgavkah) neoplazme ali metastaz. Patogeneza plevelov, ki se razvijajo pod hemoblastozami, je podobna.

Pri razvoju pleurisije s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva in sistemskega vaskulitisa so pomembne periodne bolezni, avtoimunski mehanizmi, splošne žilne lezije in imunokompleksna patologija.

Aseptični travmatični plevorti so posledica plevralne reakcije na izliti krvi in neposredne poškodbe (na primer z zlomom reber).

Razvoj plevritev pri kronični ledvični odpovedi je posledica draženja pleure z izločenimi uremičnimi toksini - intersticijskih produktov dušikovega presnovka.

Encimski plevorti povzroča škodljiv učinek na pljuča pankreasnih encimov, ki vstopajo v plevralno votlino skozi limfne posode skozi diafragmo.

Pri razvoju pleurisije z miokardnim infarktom (sindrom post-gubanja Dressler) vodilno vlogo igra avtoimunski mehanizem.

Pleurisenje s pljučnim infarktom (zaradi pljučne embolije) je posledica neposrednega prehoda aseptičnega vnetnega procesa iz infarziranega pljuča v pleuro.

Klasifikacija plevritja

[9], [10], [11], [12]

Vzrok plevelov

1. Infektivni plevel
2. Aseptične plevelije

Narava patološkega procesa

1. Suh (fibrin) plevritis
2. Izredni pleurisi

Znak izliva v eksudativnem pleurisiju

1. Serous
2. Sero-fibrinoznyj
3. Purulent
4. Puščanje
5. Hemoragija
6. Eozinofilny
7. Holesterol
8. Hilznyj
9. Mešano

Potek plevritja

1. Akutni pleurit
2. Zamišljen plevel
3. Kronični pleurisi

Lokalizacija plevritja

1. Diffuse
2. Izolirano (razmejeno)
   1. Apical (apical)
   2. Parietalna (parakostalna)
   3. Bony-diafragmatični
   4. Diaphragmatični (bazalni)
   5. Paramediastinal
   6. Vmesni (interlobar)