Antibiotiki za pielonefritis

Antibiotiki za pielonefritis morajo imeti visoke baktericidne lastnosti, širok spekter delovanja, minimalno nefrotoksičnost in izločati v urinu v visokih koncentracijah.

Uporabljajo se naslednja zdravila:

• antibiotiki;
• nitratofurian;
• ne-fluorirani kinoloni (derivati nalidixa in pipemidne kisline);
• derivati 8-hidroksikinolina;
• sulfonamidi;
• rastlinski uroantiseptiki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiotiki, ki se uporabljajo pri zdravljenju pielonefritisa

Osnova zdravljenja so antibakterijska antibiotiki, in med njimi skupina beta-laktamov: aminopenicillins (ampicilin, amoksicilin), so označena z zelo visoko naravno aktivnost proti E. Coli, Proteus, Enterococcus. Njihova glavna pomanjkljivost je dovzetnost za delovanje encimov - beta-laktamaze, ki jih številne klinično pomembnih patogenov. Trenutno aminopenicillins ni priporočljivo za zdravljenje pielonefritisa (razen noseča pielonefritis) zaradi odpornih sevov visokimi E. Coli (nad 30%) teh antibiotikov Vendar zdravili za empiričnem zdravljenju zaščiteni peniciline (amoksicilin + klavulanska kislina, ampicilin + sulbaktam), zelo aktiven proti obema gram-negativne bakterije, ki proizvajajo betalaktamaze, kot tudi proti gram-pozitivnih bakterij, vključno penicilinu odporni zlata in koagulazonegativ stafilokoki. Stopnja odpornosti sevov Escherichia coli na zaščitene peniciline ni visoka. Dodeljevanje amoksicilin + klavulanat notranjost 625 mg 3-krat na dan, ali parenteralno 1,2 g 3-krat na dan 7-10 dni.

"Flemoklav Solutab"  je inovativna dozirna oblika amoksicilina s klavulansko kislino. Zdravilo spada v skupino aminopsinilinonina, zaščitenega z inhibitorji, in se je izkazalo za učinkovito pri okužbah ledvic in spodnjih sečil. Uporablja se lahko pri otrocih od treh mesecev in nosečnic.

Tableta "Solutab" se tvori iz mikrosfer, katerih zaščitna lupina ščiti vsebino od delovanja želodčnega soka in se raztopi le pri alkalnem pH. Tj. V zgornjih delih tankega črevesja. To zagotavlja najučinkovitejšo absorpcijo aktivnih komponent v pripravku "Flemoclav Solutab" v primerjavi z analogi. V tem primeru je učinek klavulanske kisline na črevesno mikrofloro še vedno minimalen. Klinične študije potrjujejo znatno zmanjšanje incidence neželenih reakcij zdravila (zlasti driska) z uporabo zdravila Flemoklava Solutab pri otrocih in odraslih.

Oblika pripravka "Flemoclav Solutab" (disperzibilne tablete) zagotavlja udobje pri jemanju: tableto lahko vzamemo kot celoto ali raztopimo v vodi, sirupu ali suspenziji s prijetnim sadnim okusom.

Ko zapletene oblike pielonefritis in suma okužbe, ki jo povzroča  Pseudomonas aeruginosa  se (Pseudomonas aeruginosa), lahko uporabimo  karboksipenitsilliny  (karbenicilina, tikarcilinom) in ureidopenitsilliny (piperacilin, azlocilina). Vendar pa je treba upoštevati visoko stopnjo sekundarne odpornosti tega patogena na ta zdravila. Antipsevdomonskih penicilini ni priporočljiva kot monoterapija možnem hiter razvoj odpornosti med zdravljenjem pa kombinacije teh zdravil z zaviralci beta-laktamaze (tikarcilina + klavulanske kisline, piperacilin + tazobaktama) ali v kombinaciji z aminoglikozidom ali fluorokinolonov. Zdravilo je predpisano v skladu z zapletenimi oblikami pielonefritis, hude bolnišnične okužbe sečil.

Skupaj s široko uporablja penicilina in druge beta-laktamske antibiotike, zlasti  cefalosporinov, ki se kopičijo v parenhima ledvic in urina v visokih koncentracijah in imajo zmerno nefrotoksičnosti. Cefalosporini trenutno zasedajo prvo mesto med vsemi protimikrobnimi zdravili za pogostost uporabe pri bolnišnicah.

Odvisno od spektra protimikrobne aktivnosti in stopnje odpornosti proti beta-laktamazam so cefalosporini razdeljeni na štiri generacije. Cefalosporinov 1. Generacije (cefazolin idr.) Zaradi omejenega spektra delovanja (gram pozitivni koki večinoma vključuje penicilin odporen Staphylococcus aureus) v akutni pielonefritis ne uporablja. Za širši spekter aktivnosti, vključno z E. Coli in številnimi drugimi enterobakterijami, so značilni cefalosporini druge generacije (cefuroksim, itd.). Uporabljajo se v ambulantni praksi za zdravljenje nezapletenih oblik pielonefritisa. Pogosteje je učinek teh zdravil širši od tistega 1. Generacije (cefazolin, cefalexin, cefradin, itd.). Pri zapletenih okužbah se cefalosporini tretje generacije uporabljajo za zaužitje (cefiksem, ceftibuten itd.) In za parenteralno uporabo (cefotaksim, ceftriakson itd.). Za slednje je značilna daljša razpolovna doba in prisotnost dveh poti - z urinom in žolčem. Med cefalosporinov so tretje generacije nekaterih pripravkih (ceftazidim, cefoperazon in ceftazidim + ingibitorzaschischonny cefalosporin sulbaktam) aktivne proti Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporinov 4. Generacije (cefepima) ohranja lastnosti pripravkov 3. Generacije proti gram negativna enterobakterije in Pseudomonas aeruginosa, so bolj aktivni proti Gram-pozitivnim koki.

Pri zdravljenju pielonefritisa, zapletenih oblik, dolgotrajni uporabi bolnišničnih okužb  aminoglikozidov  (gentamicin, netilmicin, tobramicin, amikacin), ki imajo močno baktericidno učinek na famotritsatelnye bakterij, vključno z Pseudomonas aeruginosa, pri čemer je njihova izbira pomeni. V hujših primerih pa so v kombinaciji z penicilin, cefalosporini. Farmakokinetika aminoglikozidi je njihova slaba absorpcija v prebavnem traktu, zato jih dajemo parenteralno. Pripravki iz ledvic v nespremenjeni obliki, insuficience potrebne prilagoditve ledvic odmerka. Glavne slabosti aminoglikozidov so ototoksičnost in nefrotoksičnost izražena. Sluha frekvenco izgubo doseže 8%, poškodbe ledvic (neoliguricheskaya odpoved ledvic, navadno reverzibilno) - 17%, kar narekuje potrebo po nadzoru koncentracijo kalija, sečnine, kreatinina v serumu med zdravljenjem. V zvezi s tem odvisnosti resnost neželenih učinkov na raven koncentracije krvnih proizvodov predlaganega vnosa celotni dnevni odmerek enkrat pripravkih; ob istem režimu odmerjanja zmanjšuje tveganje nefrotoksičnosti.

Faktorji tveganja za razvoj nefrotoksičnosti pri uporabi aminoglikozidov so:

• starost;
• večkratno uporabo zdravila z intervalom, krajšim od enega leta;
• kronična terapija z diuretiki;
• kombinirana uporaba s cefalosporini v velikih odmerkih.

V zadnjih letih so zdravila izbire pri zdravljenju pielonefritis kot ambulantno in bolnišnično štejejo  fluorokinolonov 1. Generacije  (ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin), ki so aktivni v primerjavi z večino povzročiteljev urogenitalnega okužb sistema in imajo nizko toksičnost, dolgo razpolovno dobo, ki daje možnost sprejema 1-2 krat dnevno; bolniki dobro prenašajo, ustvarja visoko koncentracijo v urinu, krvni in ledvičnem tkivu, se lahko uporabljajo peroralno in parenteralno (norfloksacin izjemo: samo uporablja p.o.).

Priprave  novih (2.) generacije fluorokinolonov  (predlagane za uporabo po 1990): levofloksacin, lomefloksacin, sparfloksacin, moksifloksacin - kažejo veliko večji aktivnosti proti Gram-pozitivnih bakterij (predvsem pnevmokokno), medtem ko je za aktivnosti proti Gram-negativne bakterije ne priznavajo zgodaj (z izjemo Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloksacin za pielonefritis

Največja aktivnost proti P. Aeruginosa je ciprofloksacin.

Ciprofloksacin ("Cyprinol") je sistemski fluorokinolon s širokim spektrom protimikrobne aktivnosti. Ima baktericiden ucinek na vecino gram-negativnih in na nekaterih mikroorganizmih, ki so prisotni na mikroorganizmu. Za ciprofloksacin in vitro so nekateri znotrajcelični patogeni zmerno občutljivi.

[12], [13], [14], [15],

Odmerjanje

Tablete vzamemo v celoti z majhno količino tekočine. Za intravensko dajanje je najbolje uporabiti kratko infuzijo (60 min).

Pri hudih okužbah in zapletena, odvisno od sredstvom (npr okužbo, ki jo povzroča P. Aeruginosa) dnevni odmerek lahko poveča na 750 mg trikrat kadar sta vzeta oralno ali 400 mg intravensko 3-krat.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Indikacije

• Bakterijske okužbe urinarnega in spodnjega dihalnega trakta, ušesa, grla in nosu, kosti in sklepov, kože, mehkih tkiv, spolnih organov.
• Preprečevanje okužb med kirurškimi posegi, zlasti v urologiji, gastroenterologiji (v kombinaciji z metronidazolom) in ortopedski kirurgiji.
• Bakterijska driska.
• Abdominalne in hepatobiliarne okužbe.
• Težke sistemske okužbe.

Kontraindikacije

• Preobčutljivost za zdravilo ali druge kinolone.
• Nosečnost in dojenje.
• Uporaba ciprofloksacina pri otrocih in mladostnikih v obdobju rasti ni priporočljiva.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pakiranje

10 tablet 250 mg, 500 mg ali 750 mg; raztopina za infuzije (konc.) 100 mg v 10 ml št. 5 (amp); raztopina za infuzije 200 mg v 100 ml št. 1 (fl.).

V večini primerov s pielonefritom se fluorokinoloni dajejo oralno, v hudih oblikah je splošna okužba parenteralna (možna je "postopna" terapija).

Empirična antibiotična terapija za pielonefritis

Peleonefritis akutni ali poslabšanje kronične (blage in zmerne resnosti) - zunaj bolnišnice (ambulante)

Izbrana zdravila	Alternativna zdravila
Amoksicilin + klavulanska kislina znotraj 375 -625 mg 3-krat na dan Levofloksacin v 250 mg enkrat dnevno Lomefloksacin znotraj 400 mg enkrat dnevno Norfloxacin znotraj 400 mg dvakrat dnevno Ofloxacin znotraj 200 mg dvakrat dnevno Pefloksacin znotraj 400 mg dvakrat dnevno Ciprofloksacin je dajal 250 mg dvakrat na dan	Co-trimoksazol peroralno 480 mg dvakrat na dan po obroku Cefixem za 400 mg enkrat dnevno Ceftibutin za 400 mg enkrat dnevno Cefuroksim znotraj 250 mg dvakrat dnevno

Pielonefritis (hude in zapletene oblike) - bolnišnica

Amoksicilin + klavulanska kislina intravensko na 1,2 g 3-krat na dan, v notranjosti s 625 mg 3-krat na dan Levofloksacin intravensko 500 mg enkrat na dan, znotraj 500 mg enkrat na dan Ofloxacin intravensko 200 mg dvakrat na dan, znotraj 200 mg dvakrat dnevno ali Pefloksacin intravensko na 400 mg 2-krat na dan, znotraj 400 mg dvakrat dnevno ali Ciprofloksacin intravensko na 200 mg 2-krat na dan, znotraj 250 mg dvakrat na dan

Gentamicin intravensko ali intramuskularno pri 80 mg 3-krat na dan [3-4 mg / (kilogram)) ali Tikarcilin + klavulanska kislina intravensko za 3,2 g 3-4 krat na dan ali Imipenem + cilastin intramuskularno pri 500 mg 2-krat na dan ali Cefotaksim intravensko ali intramuskularno 1-2 g 2-3 krat dnevno ali Ceftazidime intravensko ali intramuskularno 1-2 g 2-3 krat na dan ali Ceftriakson intravensko ali intramuskularno 1-2 g enkrat na dan Cefoperazon intravensko 2 g 2-3 krat na dan

Razpolovna doba različnih fluorokinolonov se giblje od 3-4 ure (norfloksacin) do 18 ur (pefloksacin).

Če je ledvična funkcija motena, je razpolovna doba atloksacina in lomefloksacina daljša. Pri hudi odpovedi ledvic je potrebna korekcija odmerkov vseh fluorokinolonov s krvjo jeter - pefloksacin.

Pri hemodializi se fluorokinoloni odstranijo v majhnih količinah (ofloxacin - 10-30%, ostalo - manj kot 10%).

Pri dodeljevanju ciprofloksacin, pefloksacin in norfloksacin skupaj z drugimi zdravili, urina alkaliziranje (inhibitorji karboanhidraze, citrati, natrijev bikarbonat), poveča nevarnost kristaluriji in nefrotoksičnega učinkov.

Možno, vendar zelo redki (0,01-,001%) neželeni učinki lahko vključujejo vnetne odziv kit (povezano z kršenja sinteze peptidoglikana v strukturi kit) in tendinitis tendovaginitis (običajno Ahilove tetive rame skupno manj), zaradi kot je priporočeno, da je treba uporabljati previdno pri starejših bolnikih, ki so na hormonsko nadomestno zdravljenje. Diabetiki lahko razvije hipo- ali hiperglikemije.

Fluorokinoloni pri nosečnicah in otrocih, mlajših od 16 let, niso dovoljeni zaradi tveganja za toksičnost za hondro. Otrokom je mogoče predpisati fluorokinolone za vitalne znake (hude okužbe, ki jih povzročajo večkratni sevi bakterij).

Pri zdravljenju posebno težkih kompliciranih oblik rezervnih drog pielonefritis z ultra-širok spekter ukrepov in odporen proti večini betalaktamazah so karbapenemi (imipenem + cilastatina, meropenema). Indikacije za uporabo karbapenemov so:

• posplošitev okužbe;
• bakteremija;
• sepsa;
• polimikrobna okužba (kombinacija gram-negativnih aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov);
• prisotnost atipične flore;
• neučinkovitost predhodno uporabljenih antibiotikov, vključno z beta-laktamom.

Klinična učinkovitost karbapenema je 98-100%. Karbapenemi so medij izbire za zdravljenje infekcij, ki jih odpornih sevov mikroorganizmov, zlasti Klebsiella spp. Ali E. Coli, beta-laktamaze, ki proizvajajo razširjenega spektra in tudi kromosomske beta-laktamaz razreda C (Enterobacter spp. Idr.), ki so najpogostejši v intenzivnih enotah in presaditve organov. Alternativno, za izkoreninjenje enterobakterije, ki proizvajajo betalaktamaze razpršenim spektrom lahko uporabimo zaščitene betalaktamov (tikarcilinom + klavulanske kisline, tazobaktam + piperacilina) ali cefepima (optimalna občutljivost, ko je nameščena nanj). Ne smemo pozabiti, da so karbapenemi ni aktiven proti meticilin odporni stafilokoki in atipičnih patogene - Chlamydia in Mycoplasma.

Skupaj z antibiotiki, ki se uporabljajo pri zdravljenju pielonefritisa in drugih protimikrobnih dajemo v dolgotrajno zdravljenje po antibiotiki izbrisa vezjem včasih uporablja v kombinaciji z njimi, pogosto za preprečevanje poslabšanja kroničnega pielonefritisa. Vključujejo:

• Nitrofurian (nitrofuranoin, furazidin);
• 8-hidroksikinolini (nitroksolin);
• nalidix in pipemidinska kislina;
• kombinirana protimikrobna sredstva (ko-trimoksazol).

Znatno učinku na protimikrobno aktivnost nekaterih formulacijah lahko pH urina. Povečana aktivnost v kislem mediju (pH <5,5) smo opazili pri aminopenicillins, nitrofuranih, hidroksikinolina, nalidiksinsko kislino, v alkalnem okolju - za aminoglikozidi, možgansko-losporinov, polsintetične penicilini (karbenicilina), sulfonamide makrolidov (eritromicin, klindamicin).

V prisotnosti kronične ledvične bolezni pri običajni odmerek lahko dajemo antibiotike, ki se presnavlja v jetrih: azitromicin, doksiciklin, pefloksacin, kloramfenikol, cefaklora, ceftazidin, eritromicin. Ne priporočam imenovanja aminoglikozidov, tetraciklinov, nitrofuranov, ko-trioksazola. Upoštevati je treba, da se nefrotoksičnost različnih zdravil poveča v pogojih uporabe diuretikov in ledvične odpovedi.

[28], [29]

Merila za učinkovitost antibiotikov za pielonefritis

[30], [31], [32], [33]

Zgodnja merila (48-72 ur)

Pozitivna klinična dinamika:

• zmanjšana zvišana telesna temperatura;
• zmanjšanje zastrupitve;
• izboljšanje splošne blaginje;
• normalizacija funkcijskega stanja ledvic;
• sterilnost urina po 3-4 dneh zdravljenja.

[34], [35], [36], [37], [38]

Pozna merila (14-30 dni)

Vztrajna pozitivna klinična dinamika:

• ni ponovitve vročine;
• odsotnost mraza v 2 tednih po koncu zdravljenja z antibiotiki;
• negativni rezultati bakteriološke preiskave urina na 3-7 dan po koncu antibiotične terapije.

Končni kriteriji (1-3 mesece)

Odsotnost ponavljajočih se okužb sečil v 12 tednih po koncu antibakterijske terapije pielonefritisa.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]