Inokulacija iz tuberkuloze

Tuberkuloza je najpomembnejši problem na svetu, 24.000 ljudi vsak dan zboli in umre 7.000 ljudi. Cepljenje proti tuberkulozi je vključeno v razširjeni program Svetovne zdravstvene organizacije o imunizaciji; se izvaja v več kot 200 državah, več kot 150 držav jo izvaja v prvih dneh po rojstvu otroka. 59 držav revakcinira. Številne razvite države z nizko (10 na 100 000) incidenco tuberkuloze (ZDA, Kanada, Italija, Španija, Nemčija) so cepljene le v ogroženih skupinah.

Incidenca tuberkuloze v Rusiji se je povečala z 34 leta 1991 na 85,4 na 100.000 v letu 2002, v letih 2004-2007, je nekoliko znižala in je v 70-74 na 100 000 Incidenca pri otrocih, starih od 0-14 let, v zadnjih letih se je spremenilo le malo (14-15 na 100 000), med vsemi primeri tuberkuloze, so 3-4%, in pri otrocih pogosto pride do hiperdiagnoze zaradi tako imenovanih majhnih oblik. Incidenca najstnikov, starih od 15-17 je višja v letu 2007 je bila 18,69 na 100 000. Seveda, v pogojih ruskega cepljenje množično proti tuberkulozi je potrebno, le cepljeni otroci v skupini socialnih tveganj in stikih, kot je na primer v ZDA, Nemčiji in drugih državah z nizko prevalenco tuberkuloze, za naše okolje, medtem ko je nesprejemljivo, čeprav, glede na pogostost BCG-osteitis, predlaga prenos cepljenja v bogatejših območjih v starejših letih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikacije za cepljenje proti tuberkulozi

Cepljenje opravlja praktično zdrava novorojenčka BCG-M cepiva v starosti 3-7 dni. Cepivo BCG se uporablja pri novorojenčkih pri osebah Ruske federacije s stopnjami incidence več kot 80 na 100 tisoč prebivalcev in tudi v prisotnosti bolnikov s tuberkulozo.

BCG cepiva, registrirana v Rusiji

Cepivo	Vsebina	Odmerjanje
BCG - živo liofilizirano tuberkulozno cepivo, Microgen, Rusija	1 odmerek - 0,05 mg v 0,1 ml vehikla (0,5-1,5 milijona celičnih celic)	Ampule 0,5 ali 1,0 mg (10 ali 20 odmerkov), solventna solna raztopina približno 1,0 ali 2,0 ml
BCG-M - živo liofilizirano tuberkulozno cepivo z zmanjšanim številom mikrobnih celic, Microgen, Rusija	1 odmerek inokulacije - 0,025 mg v 0,1 ml vehikla (0,5-0,75 celične celice, tj. Z nižjo mejo, kot je BCG)	Ampule s cepivom 0,5 mg (20 odmerkov), topilo (0,9% raztopina natrijevega klorida) 2,0 ml.

Novorojenčki, ki imajo kontraindikacije, se obravnavajo v neonatalno patologijo enoto (2. Stopnja), kjer bi morali biti cepljeni pred izpustom, ki bo zagotovila visoko stopnjo pokritosti in zmanjšali število otrok, ki se cepijo v kliniki. Otroke, ki niso cepljene v novorojenčku, je treba ceplati v roku 1-6 mesecev. Otroci, starejši od 2 mesecev. Prevlečen z negativnim rezultatom reakcije Mantouxa.

Revakcinacijo izvajajo otroci, ki niso tuberkuloze in niso okuženi s tuberkulozo pri starosti 7 in 14 let. Z incidenco tuberkuloze pod 40 na 100 tisoč prebivalcev, revakcinacijo proti tuberkulozi po 14 letih izvajajo tuberkulozno negativni otroci, ki niso bili cepljeni pri sedmih letih starosti.

Izkušnje VA. Aksenova v moskovski regiji je pokazala, da veljavnost revakcinacije ni v 7 letih, temveč v 14 letih. Cepljenje novorojenčka vodi v dolgo (do 10 let in več) ohranjanje imunosti s postvaccinalnimi ali infra-alergijami, ki ji sledi razvoj izrazitejše občutljivosti na tuberkulin. Odlaganje revakcinacije do 14 let ne povečuje incidence tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih v regijah z zadovoljivo epidemiološko situacijo. Zavrnitev ponovnega cepljenja po sedmih letih zmanjša število in resnost pozitivnih reakcij Mantouxa, kar olajša odkrivanje okužbe in zmanjša število diagnostičnih napak za 4-krat.

Značilnosti cepiva proti tuberkulozi

Cepivo BCG vsebuje živih in umirajočih celic pri proizvodnji celic. V cepivu BCG-M je delež živih celic višji, kar omogoča manjši odmerek, da doseže zadovoljiv rezultat in najmanj neželenih reakcij. Obe cepivi izvirajo iz podbaza M.bovis - BCG-1 Rusija, ki ima z visoko imunogenostjo povprečno preostalo virulenco. Oba priprava BCG izpolnjujeta zahteve WHO. Pogoji skladiščenja in prevoza: pripravki se hranijo pri temperaturi, ki ni višja od 8 ° C. Rok uporabnosti cepiv BCG-2 let, BCG-M-1 leto.

[27], [28], [29], [30],

Način dajanja cepiva proti tuberkulozi in odmerku

Cepiva BCG in BCG-M se dajejo intravensko v odmerku 0,1 ml, za katero se ampule prenese s sterilno brizgo z dolgo iglo. Cepivo tvori suspenzijo 1 minuto po 2-3-kratnem tresenju, zaščiteno pred svetlobo (valj črnega papirja) in takoj porabljeno.

Pred vsakim kompletom cepivo pomešamo z injekcijsko brizgo 2-3 krat. Za eno cepljenja sterilni brizgi mase 0,2 ml (2 odmerka), nato pa se odvaja skozi iglo v vate z 0,1 ml cepiva izpodrine zrak in prinese bat brizge na želeni kalibracijo - 0,1 ml. Eno injekcijsko brizgo se lahko daje samo enemu otroku. Prepovedano je uporabljati injekcijske brizge in iglice s potekajočim rokom uporabnosti in injektorji brez potrebe. Cepivo se injicira intradermalno na meji zgornje in srednje tretjine zunanje površine levega ramena po zdravljenju s 70% alkohola. Zavoji in zdravljenje kraja dajanja cepiva z jodom in drugimi dezinfekcijskimi sredstvi so prepovedani.

Učinkovitost cepljenja proti tuberkulozi

Mycobacterium sev BCG-1, pomnožimo v telesu presadka, ustvariti dolgotrajna odpornost na tuberkulozo 6-8 tedne po imunizaciji, ki zagotavljajo zaščito pred primarno generaliziranih obliko tuberkuloze, vendar niso zaščiteni pred boleznijo pri neposrednem stiku s bacilov in preprečuje razvoj sekundarnih tuberkuloze . Cepljenje zmanjša okužbo stikov. Učinkovitost profilakse cepljenja novorojenčkov je 70-85%, skoraj popolnoma zaščiten pred razširjajo tuberkulozo in tuberkulozne meningitis. 60-letno spremljanje skupine z visokim tveganjem za tuberkulozo (indijski in ameriški Eskimi), je pokazala 52% zmanjšanje obolevnosti cepljeni za celotno obdobje, v primerjavi s prejemniki placebo (66 in 132 na 100 000 osebi let). Razvijajo se naprednejša cepiva, tudi iz M. Hominis.

Kontraindikacije za uporabo cepiva proti tuberkulozi

Kontraindikacija za cepljenje BCG je Prijevremenost (in podhranjenost ploda stopnje 3-4) - porodno težo manj kot 2500 Uporaba cepiva BCG-M je sprejemljiva, saj je teža 2000 nedonošenčkih, cepljenih z obnovo prvotne telesne teže - dan pred izpustom iz bolnišnice (oddelek tretje faze). Pri novorojenčkih, je odstranitev BCG običajno povezana z gnojnega-septični bolezni, hemolitična bolezen, hude poškodbe centralnega živčnega sistema.

Kontraindikacija za cepljenje - primarne imunske pomanjkljivosti - za je treba spomniti, če je bil drugi otrok v družini posplošena oblika BTsZhita ali smrt neznanega vzroka (verjetnost imunske pomanjkljivosti). WHO ne priporoča za cepljenje otrok, mater, okuženih z virusom HIV za določitev njihovega statusa HIV (čeprav se priporoča, da taka praksa v območjih z visoko okužbe tuberkuloze v odsotnosti sposobnost za identifikacijo z virusom HIV okuženih otrok). Čeprav so perinatalno okuženi otroci HIV še dolgo imunokompetentni in postopek cepiva je normalen, če razvijejo AIDS, je mogoče razviti splošno BCG-ito. Poleg tega se v kemoterapiji okuženih s HIV okuži "vnetni sindrom imunološke rekonstitucije" z več granulomatoznimi žariščmi v 15-25%.

Pomembno je, da bi se izognili subjektivni pristop k vrnitvi novorojenčkov s cepljenjem BCG, in organizirati drugo fazo nege, saj je med otroki, ki niso cepljeni (so samo 2-4%) zabeležili večino hudih oblik TB, in do 70-80% vseh smrti.

Kontraindikacije za revakcinacijo so:

1. Stanje imunske pomanjkljivosti, maligne bolezni krvi in neoplazme. Pri imenovanju imunosupresivov in sevalne terapije se cepivo daje ne prej kot 12 mesecev. Po koncu zdravljenja.
2. Aktivna ali prenesena tuberkuloza, okužba z mikobakterijami.
3. Pozitivna in vprašljiva reakcija Mantoux z 2 TE PPD-L.
4. Zapletene reakcije na predhodno dajanje BCG cepiva (keloidne brazgotine, limfadenitis itd.).

Pri prisotnosti akutnega ali poslabšanja kronične bolezni se inokulacija opravi 1 mesec po zaključku. Pri stiku z infekcijskim bolnikom se cepljenja izvajajo ob koncu karantenskega obdobja (ali največja inkubacijska doba).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Odziv na uvedbo cepiva proti tuberkulozi in zapletov

Reakcije

Na mestu intradermalno dajanje BCG in BCG-M razvija 5-10 velikosti mm infiltrirajo s snopa v središču ga koz in vrste skorje, včasih majhno Čirić ali nekroza s borno serozni praznjenju. Pri novorojenčkih se reakcija pojavi po 4-6 tednih; po ponovnem cepljenju je včasih že prvi teden. Povratni razvoj se pojavi v 2-4 mesecih, včasih več, pri 90-95% cepljenega ostane rob 3-10 mm.

Zapleti

Zapleti so razdeljeni v 4 kategorije:

1. Lokalne lezije (subkutani infiltrati, hladni abscesi, razjede) in regionalni limfadenitis.
2. Obstojno in razširjeno. BCG okužba brez smrtonosnega izida (lupus, osteitis, itd.).
3. Razširjena BCG okužba, generaliziran smrtonosni izid, ki je opazen s prirojeno imunsko pomanjkljivostjo.
4. Post-BCG-sindrom (manifestacija bolezni, ki nastanejo kmalu po cepljenju BCG, predvsem alergični narava: nodozni eritem, granulom anularnega, izpuščaji, in podobno).

Med vsemi zapleti po cepljenju v Rusiji je večina povezana z BCG, njihovo število je okoli 300 primerov na leto (0,05-0,08% cepljenih).

Zmanjšanje kazalnika v primerjavi z letom 1995 se je zgodilo v ozadju uvedbe nove metode registracije, kar dokazuje povečanje števila zapletov v letih 1998-2000.

Med otroki z lokalnimi zapletov, cepljenih z BCG je 3-krat več kot cepljene z BCG-M, kar kaže na večjo reaktogenost prvi (čeprav natančnih podatkov o deležu cepljenih različnih cepiv ne), in da je bil razlog za prehod na uporabo BCG-M za cepljenje novorojenčki.

Incidenca zapletov na 100.000 v letih 1995 in 2002-2003.

Zapleti	Cepljenje		Revakcinacija
	1995	2002-03	1995	2002-03
Limfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrate	2.0	0,2	1.1	0,3
Hladni absces	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulcer	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, brazgotina	0,2	0.1	0.6	0,2
Osteitis	0.1	3.2	-	-
Generaliziran BCG-it	-	0,2	-	-
Vse	30.9	28.1	10.9	6.1

Samo 68% otrok s komplikacijami iz primarnega cepljenja je bilo cepljenih v porodnišnici, 15% v polikliniki, čeprav je tam samo 3% otrok cepljenih. Očitno je to posledica manj izkušenj z intradermalnimi injekcijami v medicinskih sester v polikliniki; Tveganje zapletov pri posebej usposobljenem osebju je 4-krat nižje od tistih, ki niso prejeli usposabljanja. Nesorazmerno veliko število otrok s komplikacijami, cepljenimi v polikliniki, narekuje potrebo po maksimalnem kritju otrok s cepljenjem, preden jih izpustijo iz porodnišnice ali oddelka za oskrbo novorojenčkov.

[18], [19],

Klinične oblike zapleta po cepljenju

Čreva je napaka v koži in podkožnem tkivu na mestu dajanja cepiva, ki meri 10-30 mm, robovi se zožijo. Redki (2,7%) se razjede obravnavajo kot resen zaplet. Pogosteje se pojavijo razjede med revakcinacijo, BCG-M ne povzroča skoraj razjed.

Infiltrate velikost 15-30 mm ali več, v središču je lahko razjede, pogosto s povečanjem regionalnih bezgavk. In ta zaplet je redko zabeležen (1,5%), vsak tretji otrok z infiltracijo je bil cepljen v polikliniki.

Hladna abscesa (scrofuloderma) je neboleča tvorba z nihanji brez spremembe kože, pogosto s povečanjem osilnih bezgavk, redko s fistulo. V negovalni obliki je bilo 76% otrok pod 1 letom, 16% - 5-7 let, 8% - 13-14 let. Samo 60% dojenčkov je bilo cepljenih v porodnišnici, 40% v polikliniki.

Limfadenitis - najdemo predvsem pri majhnih otrocih. Povečanje bezgavk je neboleče, več kot 10 mm (v tujini se upošteva le več kot 15 mm); pri 17% otrok so opazili velikost 20-40 mm. Njihova konsistenca je bila prvič mehka, pozneje gosta. Koža nad njimi ni spremenjena ali roza barve. Procesu lahko spremlja kazeizacija z zlomom kašaste mase navzven in nastanek fistule. 80% Otroci so bili cepljeni v porodnišnici, 10% v polikliniki, 2,4% v bolnišnici in 4% v šoli. Delež cepljenih BCG cepiv - 84% - je bil znatno višji kot pri otrocih z infiltrati in abscesi. Lokalizacija: v 87% - levi stranski aksilarni, 5% - preveč, redko - subklavski vozli na levi, v materničnem vratu in desni osni.

Fistule limfadenitisa so opazili le pri otrocih, mlajših od 1 leta po cepljenju. 90% otrok je cepljenih v porodnišnici, 10% - v polikliniki, BCG - 90%.

Keloidna brazgotina je tumorsko podobna tvorba na mestu dajanja cepiva, ki se dvigne nad nivo kože. Za razliko brazgotine na običajen način postopka cepiva, keloidna gostota hrustanca poka skladnost z dobro vidnimi kapilarami in gladka, sijajna površina od bledo roza, pink z modrikasto odtenkom pigmenta; včasih spremlja srbenje. Ti deleži predstavljajo 1,5% celotnega števila zapletov, od tega 3/4 po 2. In le 1/4 - po 1. Revakcinaciji.

OSTOSTEZE so izolirane žarišča v kostnem tkivu, pogosto nameščene v stegen, humerus, prsnico in rebra.

Čeprav je dokazati povezavo osteitisa z BCG, je treba pridobiti kulturo mikobakterij in jo poimenovati. Sklep ministrstva za zdravje in SD RF №109 od 21. Marca 2003 ugotovil, da "če je mogoče preveriti patogen M. Bovis BCG, diagnoza zapletov po cepljenju, določenih na podlagi celovitega pregleda (klinične, radiološke, laboratorij)." Praktično merilo lahko upravičeno domneva etiologije procesa kosti po cepljenju je omejena lezija v otroka v starosti od 6 mesecev. Do 1-2 let, brez drugih tuberkuloznih lezij. Ta pristop je upravičen, ker je infekcija tuberkuloza ta razvoj spremlja generalizirane starost in / ali oblik pljučne bolezni, bolezni kosti in s tem, če obstaja več znakov (Spina Ventosa). Do nedavnega, Rusija, številni primeri BCG-osteitis registrirana kot kosti tuberkulozo, ki jim omogoča, da proste obravnave; tako sporočilo od 132 primerov osteitis 7 let, je treba primerjati s številom primerov "izoliran tuberkulozo kosti" pri otrocih 1-2 let. Potreba za diagnozo kostno tuberkulozo namesto BCG osteitis izginil v zvezi z objavo odloka Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. 03.2003 №109, zaradi česar najverjetneje povečala v registrske osteitis BCG, katerih delež vseh zapletov dosegla 10%.

Za leta 2002-03. V 63 bolnikih je bilo registriranih 63 primerov osteitisa, v istih letih pa 163 primerov izolirane kostne tuberkuloze pri otrocih, mlajših od 2 let, tj. Skupaj lahko govorimo o 226 primerih. V teh letih je bilo cepljenih 2,7 milijona novorojenčkov, tako da je bila pri prištevanju na število primarnih cepljenih 9,7 na 100.000.

Po tujih virov, osteitis frekvence in nesmrtonosno obliki razširjajo po poka BCG cepljenju zelo širok spekter, po podatkih WHO - od 1: 3 000-1 100 milijonov stanj in manjšem obsegu - 0,37-1,28 na 1 mlin. Cepljeni. Naši podatki o pogostosti osteitis primerljiv le s podatki v času, so bili objavljeni na Švedskem (1,2-19,0 100 tisoč. Cepljenih), Češka (3,7) in na Finskem (6,4-36,9), ki je služila kot osnova za odpravo cepljenja BCG v tej regiji; v Čilu, s stopnjo osteitisa 3,2 na 100.000, cepljenje novorojenčkov ni bilo opuščeno.

Opažali so primere osteitisa, predvsem pri otrocih, mlajših od 1 leta. Večina otrok je bila cepljena v bolnišnici (98%). BCG je prejel 85% bolnikov z BCG in 15% s BCG-M. 94% otrok je potrebovalo kirurško zdravljenje.

Imunološki pregled (Inštitut za imunologijo in SD RF) 9 otrok s osteitis kronično granulomatozno bolezni (CGD), je bila odkrita v 1 otroka, pomanjkanje proizvodnjo interferona-y - v 4 otroke. Drugi otroci so manj opazno motnje v sistemu interferona gama: Dejavniki inhibiranje, poslabšano delovanje receptorja, receptorja okvare IL-12 in pomanjkanja površinskih molekul, vpletenih v odzivu na PHA. Znano je, da so te odkrite pomanjkljivosti s splošnimi zapletov BCG, in njihovi nosilci so povečali dovzetnost za okužbe z mikobakterijami. Zato ni nobenega razloga, da bi povezal teh zapletov s tehnikami pomanjkljivosti cepljenja z registrsko novorojenčka cepljenje proti tuberkulozi in hepatitisu B, in, predvsem s kakovostjo cepiva (pojavijo osteitis sporadične primere, in ob uporabi različnih sklopov cepiva).

Generaliziran BCG - to je najtežji zaplet cepljenja BCG, ki se pojavi pri novorojenčkih z okvarami celične imunosti. Tuji avtorji dajejo pogostnost generaliziranega BCG-ita - 0,06 - 1,56 na 1 milijon cepljenih.

Za 6 let v Rusiji je bilo 4 takšnih zapletov (0,2% od skupnega števila). V tem obdobju je približno 8 milijonov novorojenih otrok prejemalo primarno cepljenje, zato je bila pogostnost posplošenega BCG-1 približno 1 na 1 milijon cepljenj.

Najpogosteje se otrokom diagnosticirajo HBB, manj pogosto s hiper-IgM sindromom, skupna kombinirana imunološka okvara (1 otrok je uspešno prestal presaditev kostnega mozga). Dečki so predstavljali 89%, kar je naravno, ker je kronična granulomatozna bolezen povezana z X vezavo. Vsi otroci so bili mlajši od enega leta. Otroci so bili najpogosteje cepljeni v bolnišnici s BCG ali BCG-M cepivi.

Možno medsebojno delovanje cepiv BCG in hepatitisa B z uvajanjem v obdobju novorojenčkov je bilo obravnavano že vrsto let. Večina strokovnjakov, ki temelji na domačih in tujih podatkih, je zavrnila možnost neželenega rezultata takšne kombinacije, ki je ne podpira dejstev. Ta določba je bila določena s sklepom št. 673 z dne 30. Oktobra 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]