Pankracija perikardija, perikardiocenteza: metode izvedbe, zapleti

Kardiokirurgija je območje medicine, ki vam omogoča uravnavanje dela srca s kirurškim posegom. V svojem arzenalu obstaja veliko različnih operacij na srcu. Nekateri se štejejo za zelo travmatične in se izvajajo za terapevtske namene na akutnih kazalnikih. Vendar pa obstajajo tudi takšne vrste srčnih operacij kot punkt perikarda, ki ne zahtevajo odpiranja prsnice in penetracije v srčno votlino. Ta precej informativna mini-operacija se lahko izvaja v medicinske in diagnostične namene. In kljub vse navidezni preprostosti usmrtitve lahko celo reši življenje osebe.

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za postopek

Pankracija perikardija (perikardiocenteza) je operacija, katere bistvo je odstraniti eksudat iz perikardialne vrečke. Treba je razumeti, da je nekaj tekočine nenehno v perikardni votlini, toda to je fiziološko pogojen pojav, ki nima negativnega učinka na srce. Težave se pojavijo, če se tekočina zaposli več kot ponavadi.

Operacija črpanja tekočine iz perikardialne vrečke se izvede le, če predhodne diagnostične študije potrdijo prisotnost izliva v njej. Prisotnost velike količine eksudata lahko opazimo v vnetnem procesu v perikardiju (perikarditisu), ki pa je lahko eksudativna ali gnojilna, če je bakterijska okužba pritrjena. S to vrsto patologije kot hemoperikardija je v eksudatu veliko krvnih celic, črpana tekočina pa ima rdečo barvo.

Toda perikarditis tudi ne pojavi sam. Izliv v perikardialno votlino lahko povzroči obe srčni patologiji, na primer miokardni infarkt in bolezni, ki niso povezane s kardiovaskularnim sistemom. Takšne bolezni vključujejo: ledvično odpoved, revmatoidni artritis, tuberkulozo, kolagenozo, uremijo. Podobna situacija zdravniki včasih opazujejo pri avtoimunskih in onkoloških patologijah. Poleg tega je prisotnost gnojnega eksudata v perikardiju lahko povezana s prisotnostjo bakterijske okužbe v telesu pacienta.

Nekateri bralci imajo lahko pošteno vprašanje, zakaj je črpalka tekočine iz perikardija, če se njena prisotnost šteje za fiziološko pogojen pojav? Majhna količina tekočine ne more vplivati na delo srca, vendar če se njena prostornina hitro poveča, povzroča pritisk na vitalni organ, postane težje, da se spoprime s svojimi funkcijami in razvije srčno tamponado.

Srčna tamponada se nanaša na stanje kardiogenega šoka, ki se pojavi, če tlak v perikardialni votlini postane višji od krvnega tlaka v desnem atriju in med diastolom in v komori. Srce se stisne in ne more zagotoviti primernega odvajanja krvi. To vodi do izrazite kršitve krvnega obtoka.

Če se izliv v perikardiju oblikuje počasi, se v perikardiju postopoma kopiči velika količina eksudata, kar lahko spet povzroči srčno tamponado. V tem primeru lahko prekomerno stiskanje srca z veliko količino tekočine povzroči kritično zmanjšanje krvnega pretoka, kar zahteva takojšnje poseganje, da bi rešili bolnikovo življenje.

V vseh primerih, opisanih zgoraj, se izvede perikardialna punkcija, da se prepreči (načrtuje) ali zdravi (nujno) srčne tamponade. Toda ta postopek ima visoko diagnostično vrednost, zato ga je mogoče imenovati za ugotavljanje narave eksudata v primeru suma perikarditisa, ki lahko, kot že vemo, ima različne oblike.

[5], [6], [7], [8], [9]

Priprava

Ne glede na to, kako enostavno se je pojavil postopek črpanja tekočine iz perikardialne votline, se lahko izvede šele po resnem diagnostičnem pregledu srca, vključno z:

• Fizični pregled kardiologa (pregled anamneze in pritožb bolnikov, poslušanje tonov in hrupa v srcu, dotikanje njegovih meja, merjenje krvnega tlaka in pulza).
• Dajanje krvnega testa, ki vam omogoča prepoznavanje vnetnega procesa v telesu in določanje kazalcev krvne koagulabilnosti.
• Izvajanje elektrokardiografije. Ko bo motil perikardialni izliv opaženi pri elektrokardiogramu nekatere spremembe: simptomi sinusno tahikardijo, spremembe višine zob R, ki prikazuje premik srca v osrćnika, nizko napetost zaradi zmanjšanja električnega toka po prehodu skozi tekočino nabrali v perikarda ali poprsnice.
• Poleg tega je mogoče izmeriti centralni venski tlak, ki se poveča s perikarditisom z velikim izlivom.
• Določitev radiografije v prsnem košu. Na rentgenskem filmu bo jasno vidna povečana silhueta srca, ki ima zaobljene oblike in povečano hudourno veno cavo.
• Ehokardiografija. Izvaja se pred nastopom operacije in pomaga pojasniti vzrok za oslabljen izliv, na primer prisotnost maligne neoplazme ali zlom leve atrijske stene.

Šele po potrjeno diagnozo perikarditisa ali pokazala kopičenje tekočine v perikardialne votline, ki je imenovan v sili ali kirurški poseg na ograji tekočine iz osrčnika z namenom, da se olajša študij, ali srce. Rezultati instrumentalnih študij omogočajo zdravniku, da pregleda pričakovane točke perikardne punkture in določi dejanske metode izvajanja operacije.

V fizičnem pregledu in komunikacije z zdravnikom je potreben, da mu pove o vseh zdravil, še posebej tistih, ki so sposobni za zmanjševanje strjevanja krvi (aspirin in druga zdravila proti strjevanju krvi, nekateri protivnetnih zdravil). Običajno v enem tednu pred operacijo je zdravnikom prepovedano jemati takšna zdravila.

Pri sladkorni bolezni je nujno nujno posvetovati v primeru sprejema sugarosnizhajushchih zdravilnih učinkovin pred izvedbo punkta perikarda.

Gre za zdravila, zdaj pa govorimo o prehrani. Operacijo je treba izvajati na prazen želodec, zato je treba vnaprej omejiti uporabo hrane in vode, kar bo zdravnik opozoril v fazi priprave za operacijo.

Tudi pred začetkom operacije mora zdravstveno osebje pripraviti vsa potrebna zdravila, ki se uporabljajo v tem postopku:

• antiseptiki za zdravljenje kože na prebodnem področju (jod, klorheksidin, alkohol),
• antibiotiki za vstavitev v perikardialno votlino po odstranitvi gnojnega eksudata (z gnojnim perikarditisom),
• anestetiki za lokalno injekcijsko anestezijo (ponavadi lidokain 1-2% ali novocain 0.5%),
• sedativi za intravensko dajanje (fentanil, midazolam itd.).

Punkt perikarda se izvaja v posebej opremljenem prostoru (operacijski sobi, manipulacijski sobi), ki mora biti opremljen z vsemi potrebnimi orodji in materiali:

• Posebej pripravimo mizo, na kateri lahko najdemo vse potrebne drog, skalpel, kirurška nit, brizg z iglami za uvajanje anestezije in perikardiocenteza (20 cc brizgo z iglo v 10-15 cm dolžine približno 1,5 mm in premera).
• Sterilne čiste zaloge: brisače, serviete, brisače iz gaze, rokavice, kopalni plašči.
• Expander, sterilni posnetke cev za odvajanje tekočine (z velikim volumnom tekočine, če je to seveda prikazano), odtočni torba z vmesniki, velika kateter, vodilni vložen v obliki črke «J».
• Posebna oprema za spremljanje bolnikovega stanja (elektrokardiomonitor).

V pisarni mora biti vse pripravljeno za nujno oživljanje, vendar se operacija izvaja na srcu in zapleti so vedno možni.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tehnika punkt perikarda

Po končanem pripravljalnem delu postopka nadaljujte neposredno z operacijo. Pacient se nahaja na delovno mizo, ki se nasloni na hrbtni strani, npr. Zgornji del telesa je dvignjen glede na ravnino za 30-35 stopinj. To je potrebno, da je akumulirana tekočina med manipulacijo v spodnjem delu votline perikardialne vrečke. Pikanje perikarda se lahko izvaja v sedečem položaju, vendar je manj udobno.

Če je bolnik vidno živčen, mu dajejo sedativi, najpogosteje skozi venski kateter. Dejstvo je, da se operacija izvaja pod lokalno anestezijo, in oseba se vseeno zaveda, zato lahko vidi, kaj se mu dogaja in se neustrezno odzove.

Nadalje se koža razkuži na območju punkture (spodnji del grudnega koša in rebri na levi strani) z antiseptikom. Preostanek telesa je prekrit s čisto perilo. Kraj vnosa igle (kože in podkožne plasti) se razreže z anestetikom.

Operacija se lahko izvede na več načinov. Razlikujejo se na mestu vstavitve igle in njegovega gibanja, dokler ne doseže perikardialne stene. Na primer, po metodi Pirogov-Karavaev je igla vstavljena v območje 4 medkrepljivih prostorov na levi strani. Prebojne točke perikardija se nahajajo 2 cm stransko od prsnice.

Z metodo Delorme - Mignon treba punkcijo nahaja na levem robu prsnice med perikardialne vbodom točko rebra 5 in 6 ter po metodi Shaposhnikova blizu desnega roba prsnice med 3 in 4 roba.

Najpogostejši zaradi svoje majhne travmatike so metode Larryja in Marfana. Kadar jih uporabljamo, je tveganje poškodbe pleure, srca, pljuč ali želodca minimalno.

Larry perikardialne punkcijo  pomeni prebod kože bližini xiphoid postopku leve roke na mestu, kjer je tovrstno sosednjega rebra hrustanca VII (spodnji del xiphoid procesa). Prvič, igla za punkcijo vstavimo pravokotno na površino telesa za 1,5-2 cm, nato pa močno spremeni smer in gre vzporedno z ravnino, v kateri pacient leži. Po 2-4 cm se naslanja na perikardno steno, katere pljuča se izvaja z opaznim trudom.

Nadalje je občutek gibanja igle v praznini (odpor je praktično odsoten). To pomeni, da je prodrlo v perikardialno votlino. Če potegnete bat brizge na sebe, lahko vidite tekočino, ki vstopa v to. Za diagnostično vzorčenje eksudata ali črpanje majhne količine tekočine zadošča 10-20 cm3 brizga.

Preboj je treba zelo počasi. Premikanje igle v telesu spremlja injekcija anestetika vsakih 1-2 mm. Ko je igla za brizgo dosegla perikardialno votlino, se dodatno injicira majhen odmerek anestetike in nato nadaljuje z aspiracijo (črpanje eksudata).

Premikanje igle se spremlja na monitorju s pomočjo posebne elektrode, ki je pritrjena nanjo. Vendar pa se zdravniki raje zanesejo na svoje občutke in izkušnje, ker prehajanje igle skozi perikardialno steno ne ostane neopaženo.

Če obstaja ritmično trzanje brizge, lahko igla počiva na srcu. V tem primeru je nekoliko umaknjena in brizgo bliže prsnici. Po tem lahko varno nadaljujete odstranjevanje izliva iz perikardne vrečke.

Če perikardialne punkcijo izvedemo v medicinske namene za katere se sumi gnojnimi perikarditisa, po evakuaciji predelani perikardni izliv antiseptično v količini, ki ne presega količine tekočine izprazniti in nato kisik vbrizgana v njej, in učinkovit antibiotik.

Pankracija perikardija v ambulantni fazi se lahko izvaja v okoliščinah, kjer obstaja velika količina eksudata, ki predstavlja nevarnost za življenje bolnika. Tukaj je nepogrešljiva ena brizga. Po odstranitvi igle iz telesa v njej ostane vodnik, vstavite dilatator v injekcijsko luknjo in vstavite kateter s sponkami vzdolž prevodnika, na katerega se priključi drenažni sistem. S to zasnovo se tekočina nato odstrani iz perikardialne votline.

Kateter je tesno pritrjen na pacientovo telo na koncu operacije in je zaprt za določeno časovno obdobje, v katerem bo bolnik v zdravstveni ustanovi pod nadzorom zdravnika. Če tekočino črpalka brizga, nato pa na koncu postopka, potem ko odstranite iglo iz telesa, je mesto za prebadanje na kratko stisnjeno in lepljeno z medicinskim lepilom.

Punčka perikardija po Marfanu se  izvaja na podoben način. Samo igla za perikardiocentezo se poševno vstavi pod vrh xiphoid procesa in se premika v smeri zadnje prsnice. Ko se igla nasloni na perikardialni list, je brizga rahlo odstranjena iz kože in prebodena s steno organa.

Trajanje postopka odtekanja tekočine iz perikardialne vrečke se lahko spreminja od 20 minut do 1 ure. Eksudat se malo vlije, kar daje srcu priložnost, da se navadijo na spremembe pritiska zunaj in znotraj. Globina penetracije je v veliki meri odvisna od pacientove ustave. Za tanke ljudi se ta številka spreminja v 5-7 cm, v celoti odvisno od debeline podkožne maščobne plasti lahko doseže 9-12 cm.

Kontraindikacije za postopek

Kljub temu, da je prebadanje perikarda resno in v določenem obsegu nevarno delovanje, se izvaja v vseh starostnih obdobjih. Obdobje novorojenčka ni izjema, če ni drugih načinov za obnovitev koronarnega pretoka krvi pri otroku, katerega perikardija nabira tekočino.

Starostne omejitve nimajo nobene operacije. Glede zdravstvenih omejitev ni absolutnih kontraindikacij. Če je mogoče, se poskusite izogibati takim operacijam z nizko krvno koagulacijo (koagulopatijo), centralno disekcijo aorte, nizkim številom trombocitov. Če pa obstaja tveganje za hudo okvaro krvnega obtoka, zdravniki še vedno uporabljajo zdravljenje s punkturo.

Poškodbe perikardija se ne izvaja, če bolezen ne spremlja velik izliv ali hitro polnjenje perikardija z izločenim eksudatom. Ne morete opraviti prebadanja v primeru, da po postopku obstaja veliko tveganje za tamponado srca.

Obstajajo določene situacije, ki zahtevajo posebno pozornost pri izvajanju predrtja. Zelo natančno izvesti izločanje tekočine bakterijske iz perikardialne votline z gnojnimi perikarditisa, z izlivom povezana z rakom patologij v hemopericardium zdravljenja, razvija zaradi ran ali poškodb na prsih in srcu. Možni zapleti med operacijo in pri bolnikih s trombocitopenijo (zaradi nizke koncentracije v krvi je slabe gube trombocitov, kar lahko povzroči krvavitve med kirurškimi posegi), kot tudi tiste, ki so na pričevanja tik pred operacijo se je antikoagulantno (redčenje zdravila krvi in upočasnjuje koagulacijo).

[17], [18],

Posledice po postopku

Pankracija perikarda je kardiururški postopek, ki ima, kot katera koli druga operacija na srcu, določena tveganja. Pomanjkanje strokovnosti kirurga, nepoznavanje metod kirurgije, kršitev sterilnosti uporabljajo orodja lahko povzroči motnje ne samo srce, ampak tudi na pljučih, poprsnice, jetra, želodec.

Ker so vse manipulacije izvajajo z uporabo ostre igle, ki je v svoj predlog lahko poškoduje bližnje organe, je pomembno ne le skrb za kirurga, ampak tudi poznavanje načinov, na katere je igla prosto priti v perikardnega votlino. Toda operacija se izvaja skoraj slepo. Edina možnost za spremljanje stanja ostaja spremljanje s pomočjo EKG in ultrazvočnih naprav.

Zdravnik bi moral poskušati ne le strogo slediti tehniki, ampak tudi prikazati neverjetno natančnost. Poskušate prisiliti skozi perikardialno steno, jo lahko preglavite in iglo pustite v srcu, ki jo poškoduje. To ni dovoljeno. Občutek srčnega utripa skozi trzanje brizge, morate takoj vzeti iglo nazaj in ga nekoliko nagnuti v votlino z eksudatom.

Pred operacijo je obvezen temeljit pregled meja srca in njegovega dela. Pikanje je treba opraviti na mestu, kjer obstaja veliko kopičenje eksudata, z aspiracijo, ostalo intracavitarno tekočino bo zategnjeno.

Pomemben in odgovoren pristop k izbiri metode prebadanja vrečke perikardije. Larrey metoda, čeprav je prednost v večini primerov, vendar v nekaterih deformacijo prsnega koša, kar je precej povečana jetra, encysted perikarditis je treba razmisliti o drugih načinih punkcijo osrčnika, kar pa ne bo imelo neprijetne posledice v obliki uničenja vitalnih organov ali nepopolne odstranitvi igle tekočine .

Če je ista operacija izvedena v skladu z vsemi zahtevami izkušenega kirurga, bi bila edina posledica takega postopka normalizacije srca zaradi znižanja tlaka je perikardialne tekočine in možnost nadaljnjega patologijo učinkovito zdravljenje na voljo.

[19], [20], [21],

Zapleti po postopku

Načeloma se vsi možni zapleti, ki se pojavijo v dneh po operaciji, pojavijo tudi med postopkom. Na primer, poškodba srčnega miokarda ali velikih koronarnih arterij lahko privede do srčnega zastoja, kar zahteva nujno poseganje odžigalnikov in ustrezno zdravljenje v prihodnosti.

Najpogosteje je komora desnega prekata poškodovana z iglo, ki lahko povzroči, če ne srčni zastoj, ventrikularne aritmije. Kršitev srčnega ritma se lahko pojavi med premikom prevodnika, kar se bo odražalo na srčnem monitorju. V tem primeru zdravniki obravnavajo atrijsko aritmijo, ki zahteva takojšnjo stabilizacijo stanja (na primer, dajanje antiaritmičnih zdravil).

Ostra igla v brezskrbnih rokah vzdolž poti gibanja lahko poškoduje pleveto ali pljuča in s tem sproži pnevmotoraks. Zdaj je mogoče kopičenje tekočine opaziti v plevralni votlini, ki bo na tem področju zahtevala enake drenažne ukrepe (črpanje tekočine).

Včasih pri črpanju tekočine njena barva postane rdeča. Lahko je tako eksudat s hemoperikardijem in krvjo kot posledica poškodbe igle epikardnih posod. Zelo pomembno je čim hitreje določiti naravo črpane tekočine. V primeru ožilja v žilah se krv v eksudatu še vedno hitro zloži, če jo damo v čiste posode, medtem ko hemorogični eksudati izgubijo to sposobnost celo v perikardialni votlini.

Perforacija igle lahko predmet drugih vitalnih organov: jetra, želodec in nekatere druge organe trebušne votline, ki je zelo resen zaplet, ki lahko povzroči notranje krvavitve ali peritonitis, ki zahteva nujne ukrepe za varčevanje z bolnikovo življenje.

Mogoče ni tako nevaren, vendar še vedno neprijeten posledica po postopku, prebod osrćnika je okužba rane ali infekcija vstop v votlino osrćnik ki vodi k razvoju vnetnih procesov v telesu, in včasih celo povzroči zastrupitev krvi.

Izogibajte možni zapleti lahko, če bomo strogo držati vboda tehniko zdravljenja (ali diagnoze), da izvede vse potrebne diagnostične teste, da odločno, vendar previdno ravnati, brez naglice, vrveža in nenadnih premikov v skladu z zahtevami iz absolutne sterilnosti med operacijo.

[22],

Skrbi po postopku

Tudi če se na prvi pogled zdi, da je bila operacija uspešno izvedena, ni mogoče izključiti možnosti skritih poškodb, ki se kasneje spominjajo na velike težave, tako za pacienta kot tudi za zdravnika, ki je izvedel operativni poseg. Za izključitev takih situacij in, če je to potrebno, pravočasno, da zagotovijo nujno oskrbo pacientu, je po opravljenem postopku obvezen rentgenski pregled.

V zdravstveni ustanovi bolnik lahko ostane več dni ali celo tednov po postopku. Če je bil diagnostični postopek, ki je šel brez zapletov, lahko bolnik zapusti bolnišnico naslednji dan.

V primeru zapletov, pa tudi pri namestitvi katetra, ki bo izpustila tekočino tudi po operaciji, bo bolnik izpraznjen šele, ko se bo stanje stabiliziralo in izgine potreba po drenaži. In tudi v tem primeru, izkušeni zdravniki raje pozabijo z izvedbo dodatne EKG, računalniške tomografije ali MRI. Vodenje tomografije je tudi nakazuje razkritje neoplazme na perikardnih stenah in ocenjevanje debeline njegovih sten.

Med okrevanje po perikardiocenteza je bolnik pod nadzorom lečečega zdravnika in junior medicinsko osebje, ki redno merjenje pulza, krvni tlak, naslednje značilnosti dihanja bolnika v času za odkrivanje morebitnih nepravilnosti, ki niso bile odkrite z rentgenskimi žarki.

In tudi po tem, ko bolnik zapusti kliniko, se mora na vztrajanje zdravnika, ki se zdravi, držati nekaterih preventivnih ukrepov, ki preprečujejo zaplete. Govorimo o reviziji režima in prehrane, zavračanju slabih navad, razvoju zmožnosti racionalnega odzivanja na stresne situacije.

Če ima punkt perikarda v terapevtske namene, lahko bolnik ostane v kliniki do konca vseh medicinskih postopkov, ki jih je mogoče izvesti le v bolnišnici. Pri izvedbi mini operacije za diagnostične namene bo zdravnik dal nadaljnjo obravnavo bolnika, ki se lahko izvaja v bolnišnici in doma, odvisno od diagnoze in stanja bolnika.