Zastrupitev s srčnimi glikozidi

Osnova zdravilnih pripravkov so kardioaktivne steroidne spojine številnih rastlin - srčni glikozidi, katerih preveliko odmerjanje vodi do toksičnih učinkov, torej povzroči zastrupitev s srčnimi glikozidi.

Epidemiologija

Po nekaterih ocenah se pojavnost toksičnosti digitalisa giblje med 5-23 %. Poleg tega je kronična zastrupitev veliko pogostejša od akutne zastrupitve.

Domači statistični podatki o zastrupitvah s srčnimi glikozidi niso na voljo. Po podatkih toksikoloških centrov ZDA je bilo leta 2008 2632 primerov zastrupitve z digoksinom s 17 smrtnimi žrtvami, kar je 0,08% vseh smrti zaradi prevelikih odmerkov farmakoloških zdravil.

Po podatkih Nacionalne mreže centrov za nadzor zastrupitev v Braziliji je bilo med letoma 1985 in 2014 v državi prijavljenih 525 zastrupitev s kardiotoniki in hipotenzivi, kar predstavlja 5,3 % vseh toksičnosti zdravil.

Po mnenju strokovnjakov z avstralskega inštituta za zdravje (AIH) so opazili zmanjšanje števila primerov toksične izpostavljenosti srčnim glikozidom - z 280 v letih 1993-94 na 139 v letih 2011-12. - ugotavljajo strokovnjaki z avstralskega inštituta za zdravje (AIH).

Vzroki Zastrupitev s srčnimi glikozidi

Zdravstveni delavci vzroke za zastrupitev s srčnimi glikozidi pripisujejo prekoračitvi terapevtskih odmerkov kardiotoničnih zdravil, ki jih vsebujejo, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolezni srca in ožilja, zlasti kroničnega srčnega popuščanja in atrijske fibrilacije. Zdravila, ki spadajo med srčne glikozide (oznaka ATX - C01A), povečajo inotropijo (moč kontrakcij) miocitov, kar vodi do izboljšanega pretoka krvi v vseh tkivih telesa.

Kakšna zdravila so to? Najprej je to Digoksin (druga trgovska imena - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), ki vsebuje srčne glikozide listov strupene rastline naprstca (Digitalis lanataa Ehrh) - digoksin in digitoksin. Poleg tega D. Lanata vsebuje chitoxin, digitalin in gitaloxin. Naprstec ima nizek terapevtski indeks oziroma ozko terapevtsko območje (razmerje med količino zdravila, ki povzroči terapevtski učinek, in količino, ki ima toksični učinek), zato je za varnost uporabe njegovih pripravkov potreben zdravniški nadzor; digoksin se običajno uporablja v dnevnih odmerkih od 0,125 do 0,25 mg.

Glikozidi te rastline so glavna aktivna sestavina dilanizid raztopine za injiciranje; Lantozidne kapljice; tablete, kapljice in raztopina Celanide . Cordigit tablete pa vsebujejo glikozide naprstca purpurea (Digitalis purpurea L.). Poleg tega se glikozidi obeh vrst te rastline - ob dolgotrajni uporabi zdravil - kopičijo v telesu in se počasi odstranijo.

Strophanthin K, izdelek za parenteralno uporabo v nujnih primerih, vsebuje skoraj ducat kardioaktivnih glikozidov drevesa Strophanthus liana (Strophanthus), vključno s strophanthin G, cimarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

Zdravilne učinkovine v tabletah Adonis-brom so srčni glikozidi goricetuma ali spomladanskega adonisa (Adonis vernalis): adonitoksin, cimarin, K-strofantin-β, acetiladonitoksin, adonitoksol, vernadigin.

Kapljice Cardiovalen vsebujejo izvlečke zlatenice (Erysimum diffusum) iz družine križnic in spomladanskega gorikolora, torej mešanico glikozidov erizimina, erizimozida, adonitoksina, cimarina itd.

Korezid, zdravilo za intravensko uporabo, vsebuje glikozide zlatenice (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Corglycard) deluje na miokard zaradi vsebovanih konvalatoksina, konvalatoksola, konvalozida in glukokonvalozida, ki so srčni glikozidi, pridobljeni iz majske šmarnice (Convallaria majalis).

Mehanizem delovanja terapevtskih odmerkov teh zdravil je: zaviranje membranskega transportnega encima - natrijevega kalijevega adenozintrifosfataze (Na+/K+-ATP-aze) ali natrijevega kalijevega ATP-azne črpalke; zaviranje aktivnega gibanja kalcijevih (Ca2+) in kalijevih (K+) ionov skozi membrane srčnih celic; lokalno povečanje koncentracije Na+. S tem se poveča raven Ca2+ v kardiomiocitih in poveča se kontrakcija srčne mišice.

Preveliki odmerki porušijo farmakodinamiko srčnih glikozidov in ti začnejo delovati kot kardiotoksini, spremenijo procese uravnavanja membranskega potenciala in povzročijo motnje srčnega ritma in prevodnosti .[1]

Dejavniki tveganja

Tveganje zastrupitve je povečano s pripravki srčnih glikozidov:

• v starosti;
• s podaljšanim počitkom v postelji;
• Pri individualni preobčutljivosti na kardioaktivne rastlinske steroide;
• če nimate dovolj mišične mase;
• v prisotnosti ishemične bolezni srca in pljučne bolezni srca;
• z odpovedjo ledvic;
• v primerih kislinsko-bazičnega neravnovesja v telesu;
• če jemljete diuretike, antiaritmike amiodaron, zaviralce kalcijevih kanalčkov, antibiotike skupine makrolidov, sulfonamide, protiglivična sredstva (klotrimazol, mikonazol);
• pri pomanjkanju ščitničnih hormonov (hipotiroidizem);
• kadar so ravni kalija v serumu nizke (hipokalemija);
• pri povečani vsebnosti kalcija v krvi (kar se pojavi pri hiperparatiroidizmu in malignih novotvorbah).

Medtem ko so kronični toksični učinki srčnih glikozidov pogostejši pri starejših bolnikih kot posledica zmanjšanega očistka, odpovedi delovanja ledvic ali sočasne uporabe drugih zdravil, ima akutna zastrupitev lahko iatrogeno etiologijo (zaradi napak pri zdravljenju) ali pa je posledica nenamerno ali namerno (samomorilno) prekoračitev enkratnega odmerka.

Patogeneza

Mehanizem toksičnosti, patogeneza zastrupitve s srčnimi glikozidi, je posledica številnih elektrofizioloških učinkov, saj kardioaktivne steroidne spojine vplivajo na natrijevo-kalijevo ATP-azno črpalko v celicah srčne mišice in tako spremenijo njihovo delovanje.

Tako se zaradi blokiranja Na+/K+-ATP-aze s povečanimi odmerki glikozidov poveča raven zunajceličnega kalija (K+). Posledica tega je znotrajcelično kopičenje natrijevih (Na +) in kalcijevih (Ca2 +) ionov, zaradi česar se poveča avtomatizem impulzov atrijskih in ventrikularnih miocitov, kar povzroči spontano depolarizacijo celičnih membran srčne mišice in ventrikularno ekstrasistolo .

Srčni glikozidi delujejo na vagusni živec, povečajo njegov tonus, kar povzroči zmanjšanje učinkovitega refraktornega obdobja atrija in prekata in upočasnitev sinusnega ritma - sinusna bradikardija .

Ventrikularno vzbujanje napreduje v ventrikularno fibrilacijo srca, zmanjšanje hitrosti prevajanja impulzov iz atrijev v ventrikle pa lahko napreduje v smrtno nevaren blok atrioventrikularnega (AV) vozla.[2]

Simptomi Zastrupitev s srčnimi glikozidi

Ker imajo lahko srčni glikozidi toksične učinke na srčno-žilni, centralni živčni in prebavni sistem, bomo simptome zastrupitve z njimi delili na srčne, nevrološke in prebavne.

Prvi znaki akutne zastrupitve z zaužitjem pripravkov iz naprstca - srčnih glikozidov digoksina ali digitoksina - so gastrointestinalni (pojavijo se v 2-4 urah), vključno z: popolno izgubo apetita, slabostjo, bruhanjem, želodčnimi krči in črevesnimi motnjami.

Po 8-10 urah se pojavijo kardiovaskularni simptomi: motnje srčnega ritma s prezgodnjim krčenjem srca; atrijske aritmije; zamude pri srčnem prevajanju (bradiaritmija); močan, a počasen utrip (bradikardija); ventrikularna tahikardija do fibrilacije, padec krvnega tlaka, splošna šibkost.

V hujših primerih se lahko pojavijo stupor, konvulzije, zmedenost, halucinogeni delirij in šok.

Pri kronični zastrupitvi z digitalisom opazimo omotico, povečano diurezo, letargijo, utrujenost, mišično oslabelost, tremor, motnje vida (skotom, spremembe zaznavanja barv). Lahko opazimo hiper ali hipokaliemijo.

Zapleti in posledice

Toksični učinki srčnih glikozidov lahko povzročijo smrtne aritmije, atrijsko undulacijo in poslabšanje intrakardialne hemodinamike.

Glavne posledice in zapleti zmanjšane atrijsko-ventrikularne prevodnosti se kažejo s popolnim atrioventrikularnim blokom , pri katerem oseba izgubi zavest in - v odsotnosti nujne medicinske pomoči - umre zaradi srčnega zastoja.

Diagnostika Zastrupitev s srčnimi glikozidi

Diagnoza temelji na anamnezi nedavnega prevelikega odmerjanja kardiotoničnih zdravil, ki vsebujejo srčne glikozide, klinični predstavi in ​​testiranju ravni kalija v plazmi. Instrumentalna diagnoza vključuje elektrokardiografijo .

Ker so prvi znaki gastrointestinalne narave, se diferencialna diagnoza izvaja podobno kot pri diagnozi akutne zastrupitve . Poleg tega zdravniki upoštevajo možnost bradikardije ali prevodnih motenj pri osnovni bolezni srca, pa tudi pri uporabi drugih zdravil, na primer zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta.

Za razlikovanje med srčnimi glikozidi naprstca in drugimi kardioaktivnimi glikozidi je mogoče opraviti laboratorijsko testiranje ravni digoksina v serumu . Akutna zastrupitev postane klinično očitna, ko koncentracija digoksina v serumu preseže 2 ng/mL.

Čeprav lahko določanje koncentracij digoksina pomaga pri potrditvi diagnoze, serumske ravni slabo korelirajo s toksičnimi učinki in jih je treba razlagati v povezavi s kliničnimi simptomi in odčitki EKG.

Zdravljenje Zastrupitev s srčnimi glikozidi

Nujno zdravljenje akutne zastrupitve s srčnimi glikozidi - z dajanjem enterosorbentov (aktivnega oglja) in fiziološkega odvajala ter izpiranje želodca - se izvaja v celoti v skladu s pravili nujne pomoči .

Vendar pa izpiranje želodca zahteva premedikacijo z atropinom, saj ta postopek dodatno poveča tonus vagusnega živca in lahko pospeši srčni blok.

V zdravstveni ustanovi se izvaja simptomatsko intenzivno zdravljenje zastrupitve s stalnim nadzorom srca, zlasti kapljice z raztopinami kalijevega klorida, glukoze in insulina; v primeru bradikardije in atrijsko-ventrikularnega bloka se intravensko dajejo zaviralci m-holina (atropin, metoprolol); raztopina magnezijevega oksida se daje za vzdrževanje aktivnosti natrijevo-kalijeve ATP-azne črpalke.

Uporabljajo se tudi zdravila, kot sta lidokain in fenitoin, antiaritmiki razreda 1B.

Popolni srčni blok zahteva elektrokardiostimulacijo in kardiopulmonalno oživljanje .

Obstaja protistrup za zastrupitev s srčnimi glikozidi, natančneje digostin - fragmenti digoksin specifičnih protiteles (Fab), Digibind ali DigiFab, ki jih proizvajajo tuje farmacevtske družbe iz fragmentov ovčjega imunoglobulina, imuniziranega z derivatom digoksina (DDMA). Ta protistrup se daje pri akutni zastrupitvi z digoksinom, ko je njegova koncentracija v serumu nad 10 ng/mL.

V domači toksikologiji se zastrupitev izvaja s kelatnimi lastnostmi etilendiamintetraocetne kisline (EDTA) ali natrijevega dimerkaptopropansulfonata monohidrata (trgovska imena Dimercaprol, Unithiol). Neželeni učinki derivatov merkaptana so slabost, bruhanje, zvišan krvni tlak, tahikardija.[3]

Preprečevanje

Če je potrebno jemati srčne glikozide, je preprečevanje zastrupitve z njimi sestavljeno iz upoštevanja režima in predpisanega odmerka (včasih znaša 60% smrtnega odmerka). Pa tudi ob upoštevanju vseh kontraindikacij in funkcionalne zmogljivosti ledvic bolnikov.

Napoved

Pri zastrupitvah s srčnimi glikozidi, zlasti pri akutni zastrupitvi s pripravki iz naprstca, je prognoza korelirana s smrtnostjo. Ko ravni kalija presežejo 5 mg-eq/L brez dajanja protistrupa, je lahko smrtnost do 50 % primerov.