Subluksacija vratnega vretenca

Subluksacija vratnih vretenc je definirana, ko sta telesi dveh sosednjih vretenc premaknjeni drug glede na drugega, medtem ko sta še vedno v stiku, vendar je naravna anatomska lokacija njunih sklepnih površin motena.

Epidemiologija

Po nekaterih poročilih travmatične subluksacije vratnih vretenc predstavljajo 45–60 % primerov, pri čemer je več kot polovica teh poškodb povezana z prometnimi nesrečami, približno 40 % pa s padci.

Subluksacija materničnega vratu pri odraslih se običajno pojavi v spodnjih segmentih materničnega vratu (C4-C7). Travma pospeška/pojemka in neposreden udarec v vrat povzroči subluksacijo na ravni vretenc C4-C5 v 28-30% primerov; polovica sprednjih subluksacij vratu vključuje vretenca C5-C6.

Pri majhnih otrocih - zaradi anatomskih značilnosti razvijajoče se hrbtenice - pride do subluksacije vratnih vretenc v zgornjem vratnem delu (C1-C2) v približno 55% primerov.

Zelo redka poškodba je subluksacija v višini vretenc C2-C3.[1]

Vzroki Subluksacija vratnih vretenc

Kot glavne vzroke subluksacije (v latinščini - subluxation) vratnih vretenc (C1-C7) strokovnjaki imenujejo poškodbe vratne hrbtenice , zlasti močne udarce v tem predelu hrbtenice, pa tudi oster nagib oz. Nagibanje glave - ekstenzorske poškodbe III-VII vratnih vretenc .

Pogosto je etiologija subluksacije vratnih vretenc povezana z nestabilnostjo vratne hrbtenice, za katero je značilna hipermobilnost vratnih vretenc - ko amplituda njihovih gibov presega normalno območje. To je posledica šibkosti ligamentnih struktur, ki fiksirajo vretenca: sprednje in zadnje vzdolžne vezi, rumene vezi med loki sosednjih vretenc, medrebrnih ligamentov, pa tudi fibrohrustančnih medvretenčnih ploščic in njihovih fibroznih obročev.

Subluksacija vratnega vretenca pri novorojenčkih običajno prizadene vretence C1 (atlantus) in atlantoaksialni sklep – stičišče atlantusa in C2 (os) – in se pojavi pri rotacijski porodni travmi vratne hrbtenice.

Treba je opozoriti, da se nagib glave naprej in nazaj (kimanje), pa tudi stranski nagibi in rotacija (rotacija) pojavljajo v parnih atlanto-okcipitalnih sklepih kraniovertebralne cone (artikulacije kondilov okcipitalne kosti z zgornjim delom). Sklepna votlina vretenca C1) in v medialnem atlantoaksialnem sklepu, ki s svojim zobcem (dens axis) združuje vretenci C1 in C2. Fleksija in ekstenzija vratu ter njegovi stranski nagibi se pojavljajo v srednjem in spodnjem delu vratne hrbtenice, to je v subaksialni hrbtenici, ki zajema vretenca od C3 do C7.

Obstajajo različne stopnje premika telesa enega vretenca glede na sosednje vretence in sklepne površine vretenc določenega dela. Glede na to se določijo stopnje subluksacije: premik do 25% je subluksacija stopnje I; 25 % do 50 % je subluksacija stopnje II; in 50 % do dveh tretjin je subluksacija stopnje III.[2]

Dejavniki tveganja

Poleg dejstva, da je vratna hrbtenica najbolj dovzetna za poškodbe (zaradi omejene moči vratnih vretenc, poševnega položaja njihovih sklepnih površin in relativne šibkosti mišic, ki zagotavljajo gibanje vratu), vertebrologi vključujejo dejavnike tveganja. Za subluksacijo vratnih vretenc:

• Različne prirojene anomalije vratne hrbtenice, vključno z displazijo vretenčnega loka; okcipitalna asimilacija atlasa (delno ali popolno zraščanje vretenca C1 z okcipitalno kostjo lobanje); razcep sprednjega in zadnjega loka atlasa (pri skeletnih displazijah, Downovem, Goldenharjevem in Conradijevem sindromu); Klippel-Feilov sindrom (s fuzijo vratnih vretenc); kostni septum na zadnjem loku atlanta (Kimmerlyjeva anomalija); ločitev dela vretenca C2 od telesa - os odontoideum, značilen za mukopolisaharidozo tipa IV (Morquiov sindrom);
• Zlomi osnega zoba (C2 vertebralna denticija);
• cervikalna osteohondroza ;
• cervikalna spondiloza;
• revmatoidni in reaktivni artritis;[3]
• Juvenilni ankilozirajoči spondilitis ;
• izboklina diska;
• nediferencirana displazija vezivnega tkiva , ki vodi do motenj strukture medvretenčnih ploščic in nestabilnosti hrbtenice;
• hipermobilnost (povečana gibljivost) vratnih vretenc pri Marfanovem sindromu ali Ehlers-Danlosovem sindromu (s šibkostjo ligamentov med lobanjo in vratnima vretencema C1 in C2).

Patogeneza

Pri subluksacijah vratnih vretenc je patogeneza premika njihovih zgibnih površin posledica delovanja zunanje strižne sile ali kombiniranega učinka fleksije in prisilne ekstenzije (distrakcije), ki presega zmožnosti ligamentnih struktur, ki fiksirajo vretenca..

Posledica tega je delna motnja fuzije vretenc v obliki lokalne deformacije hrbtenice z ostro ukrivljenostjo (angularna kifoza), sprednja rotacija vretenca, sprednja zožitev in posteriorna ekspanzija medvretenčnega prostora med sosednjima vretencema, premik sklepnih faset hrbtenice. Vretenc glede na sosednje spodnje ravnine, razširitev medrebrnega prostora itd.

Tako obstajajo različne vrste ali kategorije subluksacij v vratni hrbtenici: statična intersegmentalna, kinetična intersegmentalna, sekcijska in paravertebralna.

Statična medsegmentna subluksacija vključuje spremembe v medkostni razdalji, motnje fleksije in rotacije, premik naprej (anterolisteza) ali premik nazaj (retrolisteza) ter foraminalni udarec ali stenozo hrbteničnega foramna (foramen vertebrale), kjer potekajo hrbtenični živci.

Pri kinetični intersegmentalni subluksaciji gre bodisi za hipermobilnost vretenc in njihovo aberantno (nasprotno) gibanje bodisi za premik in negibnost fasetnih (arkuatnih) medvretenčnih sklepov.

Če je subluksacija sekcijska, strokovnjaki opazijo anomalije gibanja vratne hrbtenice in ukrivljenost in/ali enostransko nagnjenost njenega dela. Pri paravertebralnih subluksacijah opazimo patološke spremembe v ligamentih.[4]

Za več informacij o anatomskih značilnostih vratnih vretenc glejte. - Anatomske in biomehanske značilnosti hrbtenice

Simptomi Subluksacija vratnih vretenc

Ker najzgornje vretence vratne hrbtenice nima telesa in je s sosednjim vretencem povezano s svojimi loki (sprednjim in zadnjim) in zobatim odrastkom C2, pride do subluksacije vratnega vretenca C1 (atlanta) in subluksacije vratnega vretenca C2 (os ) strokovnjaki obravnavajo kot atlantoaksialno subluksacijo (subluksacija C1-C2) . Takšna subluksacija – z omejeno gibljivostjo vratne hrbtenice – se lahko pojavi pri nenadnem upogibu vratu. Toda poleg travmatičnega izvora, ko je subluksacija vratnega vretenca pri otroku, zlasti C1, posledica dislokacije ali zloma vretenca C2, je lahko motnja artikulacije atlantoaksialnega sklepa pri otrocih posledica sprostitve njegove prečne ligament - Griselov sindrom, ki ga opazimo po vnetju mehkih tkiv vratu (peritonzilarni ali faringealni absces), pa tudi po otorinolaringoloških operacijah.

Simptomi takšne subluksacije se kažejo v intenzivni bolečini v vratu (obsevajo v prsni koš in hrbet), glavobolih v okcipitalnem predelu, omotici in togosti okcipitalnih mišic. V večini primerov gre za trdovraten tortikolis in nenormalno držo glave z obračanjem brade v eno smer in nagibom vratu v nasprotno smer.

Subluksacija vratnega vretenca C3 omejuje fleksijo in ekstenzijo vratu in lahko vpliva na gibanje čeljusti ter povzroči izgubo funkcije diafragme (zaradi poškodbe diafragmatičnega živca na nivoju C3-4-5), kar zahteva uporabo ventilatorjev za vzdrževanje dihanja. Če je vratni živčni pletež (plexus cervicalis) stisnjen, lahko pride do paralize rok, trupa in nog ter do težav pri nadzoru mehurja in črevesja.

Subluksacija vratnih vretenc C4 je podobna. Pri subluksaciji vratnega vretenca C5 se pojavi oteženo ali šibko dihanje, težave z glasilkami (hripavost), bolečine v vratu, omejena gibljivost zapestij ali rok.

Če pride do subluksacije vratnega vretenca C6, bolniki občutijo: bolečino pri obračanju in upogibu vratu (vključno z bolečino v rami); togost vratnih mišic; otrplost in mravljinčenje (parestezija) zgornjih okončin - v prstih, rokah, zapestjih ali podlakteh; lahko pride do težav z dihanjem in motenj v delovanju mehurja in črevesja.

Prvi znaki subluksacije zadnjega vratnega vretenca (C7) se lahko kažejo kot pekoč občutek in otrplost v rokah in ramenih z moteno gibljivostjo, zožitvijo zenice in delno ptozo; ostale manifestacije so enake kot pri subluksaciji C6.

Rotacijska subluksacija vratnega vretenca z njegovo rotacijo okoli frontalne osi je podrobneje obravnavana v publikaciji - Rotacijske subluksacije atlantusa.

Če sklepni odrastki vretenc pri upogibu vratu zdrsnejo, vendar se ob upogibu vratu vrnejo v normalen položaj, se diagnosticira tako imenovana običajna subluksacija vratnih vretenc. Preberite več v članku - Habitualna atlantoaksialna subluksacija

Nestabilnost vratne hrbtenice in njena deformacija sta pogosto zapleteni zaradi kroničnega revmatoidnega artritisa, pri katerem imajo nekateri bolniki dolgotrajno subluksacijo vratnih vretenc, v večini primerov - anteriorno atlantoaksialno, kar povzroča hude bolečine v vratu in okcipitalnem predelu hrbtenice. Glavo.[5]

Zapleti in posledice

Zapleti in posledice subluksacije vratnih vretenc vključujejo:

• stisnjen živec v vratni hrbtenici , zlasti okcipitalni živec, in razvoj okcipitalne nevralgije - z bolečo, pekočo ali utripajočo bolečino na eni ali obeh straneh glave, bolečino v očesnih votlinah in povečano občutljivostjo na svetlobo, bolečino zadaj ušesa;
• Poškodba diafragmatičnega živca z nepojasnjeno dispnejo; ortopneja (dispneja, ki se pojavi v vodoravnem položaju); nespečnost in povečana dnevna zaspanost; jutranji glavoboli, utrujenost in ponavljajoča se pljučnica;
• akutna, subakutna ali kronična kompresija hrbtenjače s parestezijo, izgubo občutljivosti in spastično parezo rok, kvadriplegijo, kvadriparezo in križno paralizo (dvostranska paraliza zgornjih okončin z minimalno prizadetostjo spodnjih okončin ali brez njih);
• Okluzivna poškodba vretenčne arterije, ki se kaže kot sindrom vretenčne arterije ;
• razvoj skolioze vratne hrbtenice.

Subluksacija vratnega vretenca pri novorojenčkih lahko povzroči zoženje hrbteničnega kanala in kompresijo hrbtenjače z nevrološkimi motnjami, zlasti parezo ali paralizo okončin ali znake cerebralne ishemije pri novorojenčkih - zaradi stiskanja velikih vretenčnih arterij.[6]

Diagnostika Subluksacija vratnih vretenc

Anamneza, pregled bolnika, beleženje bolnikovih pritožb in vizualizacija vretenčnih sklepov omogočajo diagnozo subluksacije vratnih vretenc.

Instrumentalna diagnostika se izvaja z rentgenskim slikanjem vratne hrbtenice (z določitvijo spondilometričnih parametrov); računalniško ali magnetnoresonančno slikanje, angiografija vretenčne arterije, elektromiografija. Za več podrobnosti glejte. - Metode pregleda hrbtenice

Sestavni del diagnoze je nevrološka ocena bolnika z ugotavljanjem motorične oslabelosti, stopnje arefleksije in prisotnosti sočasnega Gornerjevega sindroma .

Diferencialna diagnoza vključuje zlom vratnega vretenca, izpah in psevdo-izpah, povezan z odsotnostjo pedicle telesa vretenca (valjasta izboklina trde kosti in njenega dorzalnega dela), pa tudi druga stanja s podobno klinično sliko, na primer nevralgija z živcem. Udarjanje korenin (ki ga lahko spremlja cervikalna osteohondroza in osteoartritis), tuberkulozni spondilitis, labirint angiovertebrogenic sindrom in drugi.[7]

Zdravljenje Subluksacija vratnih vretenc

Glavna metoda zdravljenja je korekcija subluksacije vratnega vretenca s postopno trakcijo (trakcijo) s pomočjo ortopedskih pripomočkov (Glissonova zanka in sodobnejša naprava Halo Skeletal Fixation za zanesljivo zunanjo fiksacijo in stabilizacijo vratne hrbtenice).

Uporabljajo trakcijo po Richet-Güterjevi metodi, Gardner-Well trakcijo (z uporabo vzmetnega napenjalca), Halo-Gravity Traction, po kateri je treba določen čas nositi imobilizacijsko cervikalno ortozo.

Na voljo je tudi vlečna postelja Singhal z napenjalno ročico in merilnikom napetosti za ustvarjanje dodatnega vleka pri upogibanju vratne hrbtenice.

Nova tehnologija AtlasPROfilax s pomočjo posebne vibrirajoče naprave se uporablja za repozicioniranje vretenca C1.

V nekaterih primerih je za stabilizacijo vratne hrbtenice morda potrebna kirurška fuzija dveh vretenc – spondiloza. In če pride do prolapsa diska, je naslednji korak sprednji dostop z diskektomijo in odprto repozicijo z distraktorjem Caspar.[8]

Preberite tudi - Subluksacije, dislokacije in zlomi-dislokacije III-VII vratnih vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Preprečevanje

V mnogih primerih je mogoče preprečiti poškodbo vratne hrbtenice s posledično subluksacijo vretenc z upoštevanjem varnostnih pravil na delovnem mestu, prometnih pravil in prevoza otrok v posebnih otroških sedežih.

In z nestabilnostjo vratne hrbtenice je priporočljivo nositi pritrdilne ortoze, opraviti tečaje terapevtske masaže in fizioterapije, fizikalne terapije za krepitev mišic in ligamentnega aparata vretenčnih sklepov vratu.

Napoved

Pri subluksaciji vratnih vretenc je prognoza odvisna od zapletov, povezanih z njo, in uspeha zdravljenja. Velik delež bolnikov ima nevrološke zaplete, ki negativno vplivajo na kakovost njihovega življenja.

Ali se lahko prijavim v vojsko, če imam subluksacijo vratnega vretenca? Odvisno je od njegove etiologije in nevrološkega statusa. Če je subluksacija povezana z nestabilnostjo vratne hrbtenice in je povzročila nevrološke zaplete, ni primerna za služenje vojaškega roka.

Seznam verodostojnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem subluksacije vratnih vretenc

1. "Poškodbe vratne hrbtenice: epidemiologija, klasifikacija in zdravljenje" - Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (leto: 2015)
2. "Izzivi kirurgije vratne hrbtenice: diagnoza in zdravljenje" - Ziya L. Gokaslan, Laurence D. Rhines (leto: 2008)
3. "Cervikalna hrbtenica II: Marseille 1988" - Georges Gautheret-Dejean, Pierre Kehr, Philippe Mestdagh (leto: 1988)
4. "Atlas ortopedskih kirurških posegov psa in mačke" - Ann L. Johnson, Dianne Dunning (leto: 2009)
5. "Cervikalna spondiloza in druge bolezni vratne hrbtenice" - Mario Boni (leto: 2015)
6. "Cervikalna spinalna stenoza: staro in novo" - avtor Felix E. Diehn (leto: 2015)
7. "Kirurgija vratne hrbtenice: izzivi in ​​spori" - Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz (leto: 2004)
8. "Manual of Spine Surgery" - William S. Hallowell, Scott H. Kozin (leto: 2017)
9. "Operativne tehnike: kirurgija hrbtenice" - John Rhee (leto: 2017)
10. "Ortopedska kirurgija: Načela diagnoze in zdravljenja" - Sam W. Wiesel (leto: 2014)

Literatura

Kotelnikov, GP Travmatologija / uredil Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva : GEOTAR-Media,