Vranični absces

Tvorba inkapsulirane votline v parenhimu vranice, napolnjene z gnojnim eksudatom, je opredeljena kot absces vranice (iz latinščine abscessus - pustula, absces).

Epidemiologija

Vranični absces je redka bolezen (njena incidenca se giblje od 0,2% do 0,07%); približno 70% primerov se razvije pri bolnikih s sočasnimi okužbami; pri infektivnem endokarditisu pri manj kot 2 % bolnikov.[1]

Polimikrobni abscesi predstavljajo več kot 50 % primerov, glivični abscesi pa 7 do 25 % primerov.

Pri odraslih je približno dve tretjini abscesov vranice samotnih (enokomornih) in ena tretjina večkratnih (večkomornih).

Vzroki Vranični absces

Absces vranice , perifernega organa imunskega sistema in ekstramedularne hematopoeze, je posledica vnetja njenih tkiv, katerega vzroki so lahko:

• prisotnost bakterij v krvi - bakteriemija (ki jo povzročajo kronične okužbe različnih sistemov in organov, vključno z urinarnim traktom in prebavili);
• Septični (infekcijski) infarkt vranice z motnjami njegove oskrbe s krvjo, kar vodi do ishemije (kisikovega stradanja) dela tkiv in njihove nekroze;
• parazitska okužba vranice - z okužbo in suppuration ehinokokne ciste vranice (nastane zaradi okužbe s parazitom trakulje Echinococcus granulosus);
• subakutni infektivni endokarditis strepto- ali stafilokoknega izvora (absces je zaplet pri skoraj 5% bolnikov z bakterijskim vnetjem notranje obloge srca);
• tifusna vročica , ki jo povzroča bakterija Salmonella typhi;
• Sistemska zoonotska nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo gram-negativni bacili iz družine Brucellaceae - bruceloza ;
• širjenje okužbe iz sosednjih trebušnih organov, na primer iz vnete trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu (etiološko povezan z bakterijsko okužbo ali parazitsko invazijo) ali vnetju peritonealne membrane trebušne slinavke s prizadetostjo vraničnih vrat.

Vranični absces je lahko polimikrobni in glivični, povzroča ga vrsta Candida (najpogosteje Candida albicans).[2]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki povečajo tveganje za nastanek vraničnih abscesov, so topa poškodba vranice; diabetes mellitus in zunajpljučne oblike tuberkuloze; [3] avtoimunska hemolitična anemija in takšne kronične hemoglobinopatije, kot je anemija srpastih celic (s strukturnimi spremembami rdečih krvnih celic); oslabitev imunskega sistema - imunosupresija [4](vključno s HIV); Feltyjev sindrom (oblika revmatoidnega artritisa); amiloidoza ; neoplazme in citostatska kemoterapija raka; uporaba steroidov; intravenska zdravila.[5]

Patogeneza

Vsak absces je treba obravnavati kot obrambni odziv tkiva za preprečitev širjenja okužbe.

Okužbe, vpletene v nastanek vraničnega abscesa, vključujejo: po Gramu pozitivni β-hemolitični Streptococcus pyogenes skupine A; Zlati stafilokok; Zlati stafilokok; Pseudomonas aeruginosa (modri bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonela) iz družine Enterobacteriaceae; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bakteroidi.[8]

Mikroorganizmi s svojimi encimi uničujejo celice in sprožijo kaskado oksidativnih procesov, kar vodi do izločanja in sproščanja vnetnih citokinov. S citokini povzročena vnetna reakcija povzroči povečanje regionalnega krvnega pretoka in prepustnosti vaskularnega endotelija, rekrutacijo velikega števila levkocitov v okuženo območje in aktivacijo tkivnih imunskih celic – mononuklearnih fagocitov (makrofagov).

Kot posledica vnetnega procesa nastane gnojni eksudat, sestavljen iz tekočega dela krvi brez tvorbenih elementov - plazme, aktivnih in mrtvih nevtrofilnih granulocitov (uničujočih bakterijskih levkocitov-nevtrofilcev), plazemskega proteina fibrinogena in ostankov neživih celice parenhima vranice, ki so bile podvržene nekrozi.

V tem primeru je gnoj zaprt v kapsuli, ki jo tvorijo sosednje zdrave celice, da lokalizirajo okužbo in čim bolj omejijo njeno širjenje.

Posebnost patofiziološkega mehanizma nastanka vraničnega abscesa pri hematogenem širjenju bakterijske okužbe strokovnjaki menijo, da so začetne funkcije njegove rdeče pulpe (ki predstavlja približno 80% parenhima) - filtracija krvi iz antigenov, mikroorganizmov in okvarjenih ali izrabljenih eritrocitov. Poleg tega je rdeča pulpa vranice rezervoar za bele krvničke, trombocite in monocite. In v vranici populacija monocitov (iz katerih nastanejo makrofagi) presega njihovo skupno število v obtočni krvi. Zato se monociti v rdeči pulpi zelo hitro mobilizirajo za spopadanje z okužbo.

Simptomi Vranični absces

Prvi znaki abscesa vranice so febrilna vročina (s telesno temperaturo do +38-39 ° C) in naraščajoča splošna šibkost.

Klinično sliko dopolnjuje bolečina v levem subkostalnem in rebrno-vretenčnem predelu (ki se povečuje z dihanjem). Pri palpaciji zgornjega levega kvadranta trebušne votline se sproži mišična zaščita (napetost mišic), prekrivajoča mehka tkiva so edematozna.[9]

Zapleti in posledice

Absces vranice daje zaplete v obliki: kopičenje zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks); levostranski plevralni izliv ; kolaps pljučnega tkiva (atelektaza); nastanek subdiafragmatičnega abscesa ali fistule trebušne slinavke; perforacija želodca ali tankega črevesa.

Posledica spontane rupture abscesne kapsule je vstop gnojnega eksudata v trebušno votlino z razvojem peritonitisa .

Diagnostika Vranični absces

Diagnoza vraničnega abscesa velja za klinični izziv, instrumentalna diagnostika - slikanje z ultrazvokom vranice in/ali računalniško tomografijo ter pregledna rentgenska slika prsnega koša - igra ključno vlogo.[10]

Absces vranice na ultrazvoku običajno pokaže hipoehogeno območje ali anehogeno območje (to je brez ehogenosti) in povečanje organa. [11],[12]

Bolj zanesljiva metoda je računalniška tomografija (CT) trebušne votline, katere občutljivost pri diagnozi abscesa vranice je 94-95%. Absces vranice na CT izgleda kot hipodenzno območje (z nizko gostoto), ki ustreza gnojni votlini v parenhimu organa.

Potrebne so splošne in biokemične preiskave krvi, analiza vnetnih markerjev (COE, C-reaktivni protein), bakteriološka hemokultura, Coombsov test (antieritrocitna protitelesa v krvi) itd.

Diferencialna diagnoza mora upoštevati vrsto bakterijske okužbe in razlikovati med drugimi stanji, ki lahko posnemajo absces: infarkt vranice, hematom, limfangiom in limfogranulomatoza vranice.[13]

Zdravljenje Vranični absces

Vsi bolniki z abscesom vranice potrebujejo hospitalizacijo. Zdravljenje poteka z visokimi odmerki parenteralnih antibiotikov širokega spektra (vankomicin, ceftriakson itd.) in transdermalno aspiracijo gnoja pod nadzorom ultrazvoka (če je absces eno- ali dvoprekaten, z dovolj debelo steno) ali odprt (abdominalni). Intraperitonealno) odvajanje gnojnega eksudata. [14]Za več podrobnosti glej. - Zdravljenje abscesa z antibiotiki

Bolnike z glivičnimi abscesi zdravimo s protiglivičnimi zdravili (Amfotericin B) in glukokortikoidi (kortikosteroidi).

Če z drenažo ni odziva na antibiotike, je metoda zadnje izbire kirurško zdravljenje - splenektomija (odstranitev vranice), ki jo pri mnogih bolnikih lahko opravimo laparoskopsko.[15]

Poleg tega mora biti terapija usmerjena na osnovni vzrok abscesa, kot je bakterijski endokarditis.

Preprečevanje

Nemogoče se je popolnoma izogniti nastanku abscesa vranice, vendar - za zmanjšanje njegove verjetnosti - je treba pravočasno prepoznati in zdraviti vse nalezljive bolezni ter okrepiti imunski sistem.

Napoved

Neodkrit in nezdravljen vranični absces je skoraj vedno usoden; umrljivost je visoka (več kot 70% primerov) in se razlikuje glede na vrsto abscesa in bolnikovo imunsko stanje. Toda z ustreznim zdravljenjem smrtnost ne presega 1-1,5%.[16]