Kronična vnetna demielinizirna polinevropatija

Kronična vnetna demielinizacijska polinevropatija (CIDP) - simetrična polinevropatija ali poliradikulonevropatija kaže mišična šibkost, zmanjšana občutljivost in parestezije.

Kronična vnetna demielinizirna polinevropatija je relativno redka v otroštvu. Ena študija opisuje 13 bolnikov, starih od 1,5 do 16 let, od katerih jih je 23 (23%) imelo enofazno bolezen, 4 (30%) je imelo eno epizodo, 6 (46%) pa je imelo več epizod poslabšanje. Pri otrocih na začetku simptomov redko sledi okužba, pojav je pogosto postopen, s spreminjanjem sprememb je pogosto prvenec.

[1], [2], [3],

Patogeneza

Kot pri Guillain-Barre sindrom, vnetja in demielinizacijo živčnega korena in proksimalno kažejo, da so značilnosti bolezni in bolezenskih sprememb najbolje pojasnimo z vrsto imunskih procesov. V zvezi s tem so lahko pomembni T-in B-limfociti, specifična protitelesa proti nevronskim antigenom, aktivirane makrofage, citokine (kot TNF-a) in komplementi. Kronična vnetna demielinizirajoča polinevropatija pa je imunološka kaskada celo slabša kot pri sindromu Guillain-Barre. Še posebej nejasno zaradi opazimo nekatere posebne imunološki mehanizmi v CIDP dlje in manj verjetno, da pride spontano remisijo kot z Guillain-Barré sindrom. Iskanje za odgovor na to vprašanje bi lahko privedlo do odkritja tega Guillain-Barre sindrom in kronična vnetna demielinizacijska polinevropatija - akutne in kronične različice istega procesa, ki se razlikujejo za nekaj specifičnih imunskih mehanizmov.

Eksperimentalni alergijski nevritis (OAP) služi kot dokazilo o pomenu imunskih mehanizmov v patogenezi kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije in morebitno razmerje akutne in kronične vnetne demielinizirajoče poliradikulonevropatije. Pri kuncih, ki so imunizirani z enim velikim odmerkom perifernega mielina, se eksperimentalni alergijski nevritis razvije s kroničnim progresivnim ali ponavljajočim se potekom. Klinične, elektrofiziološke in patomorfološke značilnosti tega stanja in CVD pri ljudeh so podobne. Čeprav so bila protitelesa proti antimelinu ugotovljena, specifični odzivi T celic niso bili ugotovljeni. Predstavitev Lewis podgane mielinskega ali mielinskega proteini P2 in PO bolj oster različica EAP, ki se lahko prenese v singenskih živali z uporabo antigena (P2 in PO) - specifičnih celic T. Humoralni mehanizmi imajo lahko tudi nekaj pomena, če lahko protitelesa prodrejo v hematoneuralno pregrado. Kršitev gematonevralnogo pregrado lahko povzroči limfocite eksperimentalno uvajanje ovalbumin specifične aktiviranih T sledi intraneural injekcijo ovalbumina. Nato razvija endoneurial perivenous vnetne infiltracijo T limfocitov in makrofagov za razvojno enoto svetlobe in demielinizacijo, ki se lahko močno poveča z istočasno dajanje antimielinovyh imunoglobulinov. Tako je v tem eksperimentalnem modelu T-limfocitov kopičijo v perifernih živcev, spreminjanje gematonevralnogo prepustnost pregrado in skupaj z antimielinovymi protitelesa povzročijo primarno demielinizacijo, njihov učinek je odvisen od odmerka.

Elementi imunskega napada, ki vodijo k razvoju kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije pri ljudeh, niso znani, kot tudi v primeru sindroma Guillain-Barre ali eksperimentalnih modelov. Pri biopsiji gastrocnemija pri bolnikih s CVD se je  v 10 od 13 primerov infiltracijo CD3 ⁺ T-limfocitov v 11 od 13 primerov pojavila T celic v epineurii. Poleg tega se pogosto pojavljajo endenozni perivaskularni grozdi CD68 ⁺  makrofagov. Za razliko Guillain-Barre sindrom, kronična vnetna demielinizacijska polinevropatija v cerebrospinalne tekočine niso zvišane ravni citokinov in seruma - stopnjo TNF-alfa citokina.

Prisotnost in vlogo dominantne skupine protiteles v obtoku pri bolnikih s kronično vnetno demielinizirajoče polinevropatije raziskano slabše kot Guillain-Barrejev sindrom. Protitelesa kgangliozidu iz GM1, ki se nanaša na LGM, zazna le 15% bolnikov z CIDP, začeli smo enojna bolnik je dalo protitelesa IgG na GM1. Poleg tega samo 10% bolnikov s CVD kaže na serološke znake okužbe S. Jejuni. Protitelesa IgG in IgM za druge ganglioside, hondroitin sulfat, sulfatide ali mielinske proteine najdemo v manj kot 10% primerov. Nekaj bolnikov s počasi progresivno predmeta in elektrofiziološke znake demielinizacije niso bili najdeni IgM-monoklonskega protitelesa, ki se vežejo na humani možganov tubulina. Vendar pa je v veliki seriji bolnikov z CIDP protitelesa proti beta-tubulina so odkrile imunoblotanju metode le v 10,5% primerov. Tako je v nasprotju z Guillain-Barre sindrom, kronična vnetna demielinizacijska polinevropatija, ki niso povezane s posebnimi okužb in povečana titre protiteles proti mielinskih avtoantigenov ali glyukokonyugatam. Več raziskovanja je potrebnega opredeliti dejavnike, ki sprožijo razvoj kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije in določi zaporedje patogenih reakcij, ki vodijo do razvoja bolezni.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Simptomi kronična vnetna demielinizirna polinevropatija

Običajno simptomatologija naraste vsaj 2 meseca, s stalnim napredovanjem, postopnim napredovanjem ali ponavljajočimi se vzorci toka. Pri nekaterih bolnikih lahko simptomatologija raste do smrtonosnega izida, drugi imajo dolgoročno nihanje s številnimi poslabšanji in remisiji. Slabost se lahko opazi v proksimalnih in distalnih mišicah. Tendonski refleksi so oslabljeni ali opuščeni. To je redko, vendar je mogoče vključiti kranialne živce - očulomotor, blok, umik.

Ena študija, ki je vključevala 67 bolnikov, ki so izpolnjevali klinične in elektrofiziološke merila kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije, ki so bile ugotovljene pri 51% jih teh ali drugih odstopanj od klasične slike kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije, vključno s 10% - motnje čistih gibanja, 12% - sindrom senzorične ataksija, 9% - multipla slika mononevritisu, 4% - paraplegija sindrom, 16% - ponavljanjem s ponavljajočimi se epizodami, da podoben SYN vrtanje Guillain-Barre. V isti seriji je imelo 42% bolnikov sindrom bolečine - pogosteje kot pri prejšnjih opazovanjih. Bolniki z diabetesom lahko razvije progresivno zmerno izražene pretežno motorno polinevropatijo vključuje spodnje okončine, ki ustreza tako elektrofiziološke in klinična merila kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika kronična vnetna demielinizirna polinevropatija

V kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije, kot z Guillain-Barre sindrom, ima pomembno diagnostično vrednost EMG hitrost merilno živcev, študij cerebrospinalni tekočini. Študije krvne pomoč izključiti polinevropatijo presnove, ki ima lahko podobne simptome (npr polinevropatija pri sladkorni bolezni, uremija, jeter in hipotiroidizem). Prav tako je pomembno izključiti polinevropatije, povezane z okužbo s HIV in boleznijo Lyme. Elektroforeza proteinov omogoča izključitev monoklonalne gamopatije, ki se lahko pojavi pri mielomu ali monoklonalni gammopati neznanega izvora. Odkrivanje monoklonalne gamopatije je znak za iskanje osteosklerotičnega mieloma ali izoliranega plazmacitoma z radiografijo kosti. Poleg tega je treba v tem primeru pregledati tudi urin za monoklonske beljakovine in včasih za raziskovanje kostnega mozga.

Kadar se zazna spremembe EMG motorna potenciali enote so značilne denervacije in fibrilacije z različno težo, odvisno od trajanja in resnosti lezij. Hitrost motorja in senzoričnih vlaken v zgornjih in spodnjih okončin ponavadi upočasni več kot 20% (če se proces demielinizacijska niso omejeni na spinalnih živčnih korenov in proksimalni živcev). Mogoče zaznati z različnimi stopnjami resnosti blokov in čas disperzije skupnega akcijskega mišic potenciala ali akcijske potenciale živčnih vlaken. Distalne latence s to boleznijo so ponavadi podolgovate. Hitrost proksimalnih segmentov živcev se upočasnjuje v večji meri kot v distalnih segmentih. Elektrofiziološke merila delno prevodna bloka kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije je več kot 20% padca celotnega amplitude akcijskega mišic potenciala na proksimalnem stimulacijo živčnih primerjavi z distalni (npr na komolcem in zapestju). Multifokalna motorna nevropatija se obravnava kot ločena bolezen, ki ni povezana s CVD. Vendar prisotnost delnih blokov motornih vlaken v kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije kaže neko prekrivajočih klinične in elektrofiziološke podatkov z multifokalne motorične nevropatije in kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije.

Pri študiji cerebrospinalne tekočine je nivo proteina običajno večji od 0,6 g / l, citoza pa ostane normalna (ne več kot 5 celic). Lokalno sintezo IgG se lahko poveča. Prav tako je mogoče povečati raven Q-albumina, kar kaže na poškodbe krvnih možganov ali krvno-možganske pregrade.

Biopsija živčnega živca ima lahko določeno diagnostično vrednost, ki kaže znake vnetja in demielinacije ter včasih izrazito otekanje mielinskega ovoja. Pri študiji živčnih vlaken se lahko odkrijejo znaki segmentne demielinacije, vendar v nekaterih primerih prevladuje aksonska degeneracija.

V zadnjih letih se je pojavila vrsta poročil o sposobnosti MRI, da ugotovi znake trenutnega vnetnega procesa pri kronični vnetni demielinizirajoči polinevropatiji. Z MRI brahialnega pleksusa je zaznano simetrično povečanje intenzitete signala na T2-uteženih slikah. Oralno zgostitev korenine konjskega repa se lahko odkrije tudi z MRI ledvene sakralne regije. Poleg tega je pri CVD možno zgostitev živčnih debla s povečanjem intenzitete signala v režimih protonske gostote in T2 v demielinacijskih conah, ugotovljenih elektrofiziološko. Dejstvo je zanimivo, da pri kliničnem izboljšanju lezije prenehajo kopičiti kontrast po uvedbi gadolinija. To kaže, da lahko žarišče motnje prevodnosti ustreza območjem vnetne lezije s kršitvijo hematoneuralne pregrade.

[15]

Zdravljenje kronična vnetna demielinizirna polinevropatija

Imunosupresivna terapija eden glavnih zdravljenja za kronično vnetno demielinizirajoče polinevropatije. Do nedavnega so se kortikosteroidi šteli za zdravila, ki so izbrana. Njihova učinkovitost je bila dokazana v randomiziranih kontroliranih preskušanjih. Zdravljenje prednizona se ponavadi začne z odmerkom 60-80 mg / dan, ki ga bolnik vzame enkrat zjutraj 8 tednov, nato pa počasi zmanjšati odmerek do 10 mg na mesec in v poznejšem prehodu z jemanjem zdravila vsak drugi dan. Večja moč mišic običajno začne v nekaj mesecih zdravljenja in traja 6-8 mesecev, v tem času pa dosegel najvišjo možno vrednost. Z zmanjšanjem odmerka ali odpraviti morebitne ponavljajoče se kortikosteroidi, ki zahteva vrnitev k višji odmerek druge aplikacije zdravljenja droge ali. Glavni problem z dolgo sprejemnem kortikosteroidrv - pridobivanje telesne teže, pojav Kushingoid kap, hipertenzija, motene tolerance za glukozo, agitacija ali razdražljivost, nespečnost, osteoporoza, aseptična nekroza kolka, katarakte. Ti neželeni učinki so lahko zelo velik klinični problem, še posebej, če je treba zdravilo jemlje v visokih odmerkih. Včasih prisilijo, da preidejo na drugo metodo zdravljenja.

S kronično vnetno demielinizirajočo polinevropatijo je bila dokazana tudi učinkovitost plazmefereze. V zgodnji prospektivni, dvojno slepem, kontroliranem študiju je plazmafereza znatno izboljšala pri približno tretjini bolnikov s CVD. V nedavni dvojno slepi študiji je bilo 18 predhodno nezdravljenih bolnikov naključno dodeljenih v dve skupini: voda iz skupin za 10 tednov je bila izvedena 10 sej plazmefereze, v drugem pa je bil ta simuliran. Rezultati so pokazali, da je plazmafereza v vseh ocenjenih parametrih znatno izboljšala pri 80% bolnikov. Po zaključku poteka plazmefereze je 66% bolnikov imelo ponovitev, ki se je po ponovnem zagonu plazmefereze ponovno odzvala po odprtem postopku. Kljub temu je bilo opozorjeno, da je imunosupresivno zdravljenje potrebno za stabilizacijo učinka. Pri bolnikih, ki se niso odzvali na zdravljenje s plazmaferezo, je bil učinkovit prednizolon. Tako predstavljeni podatki kažejo na učinkovitost plazmefereze pri kronični vnetni demielinizirajoči polinevropatiji. Vendar pa je to drago zdravljenje, ki zahteva večkratne postopke, sam ali v kombinaciji z imunosupresivnimi sredstvi, kot je prednizolon. Ker ni bilo izvedenih nobenih nadzorovanih študij, ki bi omogočile optimalno pogostost sej plazmefereze pri določeni izolaciji ali v kombinaciji s prednizolonom, so bile empirično razvite različne sheme. Nekateri avtorji priporočajo 2-3 tedna plazmefereze tedensko 6 tednov, drugi pa 3 tedne tedensko priporočajo dve seji plazmefereze tedensko, nato pa še 1 teden na teden še tri tedne. Po izboljšanju kliničnih in elektrofizioloških podatkov je mogoče zdravljenje prekiniti, pacient pa je treba pregledati enkrat na dva tedna. Včasih je priporočljivo, da ne prenehate z zdravljenjem, ampak še naprej izvajate plazmaferezne seje, toda redkeje. Če je doseženo izboljšanje, vendar je za ohranjanje pogostih plazemafeze potrebna pogosta zasedanja, lahko dodatek 50 mg prednizona na dan zmanjša potrebo po plazmaferezi. V nadaljevanju se lahko zmanjša pogostost sej plazmefereze in preide na prednizolon vsak drugi dan. Če je plazmafereza neučinkovita, razmislite o uporabi alternativnih imunosupresivnih sredstev.

Intravenski imunoglobulin pri kronični vnetni demielinizacijski polinevropatiji, kot je razvidno iz kliničnih študij, je enako učinkovit kot plazmafereza. V dvojno slepem, s placebom nadzorovani prospektivni navzkrižni študiji je 25 bolnikov dosledno prejemalo imunoglobulin (400 mg / kg) ali placebo 5 zaporednih dni. Z uporabo imunoglobulina so bili vsi ocenjeni parametri bistveno boljši kot pri placebu. Ugotovljeno je bilo tudi, da je bil učinek imunoglobulina višji pri bolnikih s trajanjem bolezni, ki ne presega 1 leta. Pri 10 bolnikih s ponavljajočim se potekom kronične vnetne demielinizirne polinevropatije, ki se je odzvalo na imunoglobulin, se je izboljšanje vida ohranilo v povprečju približno 6 tednov. V tem primeru je bil pri vseh 10 bolnikih učinek vzdrževal in stabiliziran s pulzno terapijo z imunoglobulinom, ki so ga dajali v odmerku 1 g / kg. Tako učinkovitost imunoglobulina pri kronični vnetni demielinizirajoči polinevropatiji približno ustreza učinkovitosti plazmefereze. Kot smo že omenili, je imunoglobulin drago zdravilo, vendar so njegovi neželeni učinki razmeroma enostavni. V eni študiji je bil poskušan primerjati vse tri metode zdravljenja pri 67 bolnikih s CVD. Posledično se je izkazalo, da je plazmafereza, intravenski imunoglobulin in kortikosteroidi povzročila izboljšanje približno enake frekvence, vendar pa je opaziti pomembnejše funkcionalno izboljšanje pri uporabi plazmefereze. Od 26 bolnikov, ki se niso odzvali na začetno zdravljenje, je 9 bolnikov (35%) poročalo o izboljšanju uporabe alternativne metode zdravljenja, od 11 bolnikov, ki so zahtevali uporabo tretje metode zdravljenja, so izboljšanje ugotovili samo pri 3 bolnikih (27%). V tej seriji je 66% bolnikov pozitivno odgovorilo na eno od treh glavnih zdravljenj za kronično vnetno demielinizirajočo polinevropatijo. Tako kot pri sindromu Guillain-Barre je treba oceniti učinkovitost različnih kombinacij treh glavnih zdravljenj v bodočem, nadzorovanem kliničnem preskušanju.