Whipplova bolezen: vzroki

Leta 1992 je bila ugotovljena bakterijska narava bolezni (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Kot kužni povzročitelj je identificiral Gram-pozitivne aktinomicete Tropheryna whippelii. Te majhne gramsko pozitivne bacile najdemo v aktivni fazi bolezni v velikih količinah v sluznici tankega črevesja in drugih organov in izginejo po intenzivni antibiotični terapiji. Predispozicija za razvoj faktorja bolezni je kršitev imunskega sistema različnih genez.

Whippleova bolezen se pojavi občasno in tako redko, da ni ugotovljenih nobenih epidemičnih znakov. Ni primerov neposrednega prenosa z ene osebe na drugo, vhodna vrata okužbe niso znana.

Verjetno so mikroorganizmi glavni, vendar le delni etiološki dejavnik. Za razvoj bolezni potrebujejo dodatne predispozicijske faktorje, po možnosti pomanjkljivosti v imunskem sistemu, vendar so rezultati ustreznih študij protislovni. Kršitve humoralne imunosti v Whipplejevi bolezni so izključene, motnje celične imunosti, predvsem interakcije limfocitov in makrofagov, niso bile dovolj raziskane.

V odgovor na invazijo mikroorganizmov v prizadetih organih se razvijejo reaktivne spremembe. Infiltracija tkiv z velikimi makrofagi spodbuja pojav kliničnih pojavov. Na primer, infiltracija lastnega sloja sluznici tankega črevesa, ne more vplivati na absorpcijo. Absorpcija poteka skozi malo modificirane enterocite. Vendar pa nadaljnji prevoz hranil po lastni plasti v prizadetih sluznice limfnih žil in prostor je težko, celo v večjem obsegu, ko je razpadla, in povečanje infiltracijo bezgavkah, saj trpi limfno drenažo tankega črevesa, ki posega v normalno proizvodnjo adsorbiranih snovi. Vendar natančen mehanizem za razvoj kršitev, ki ga najdemo v organih, še ni vzpostavljen. Praviloma so v tankih črevesnih in mezenteričnih bezgavkah največje spremembe. Tanko črevo je zapečatena Whipple bolezni, sluznic gube grobo, edematozna. Na serozni membrani se včasih opazijo majhni rumenkasti noduli. Limfne vozli mezenterije so močno povečane, lahko pride do povečanja periportalnih, retroperitonealnih in drugih skupin bezgavk, pa tudi peritonitisa.

Histološki pregled jasno kaže na poškodbo strukture črevesne sluznice. Vence tanko črevo se skrajšajo, zgostijo, včasih deformirajo. Grobnice so sploščene. V notranjosti sloja sluznice se difuzno infiltrirajo veliki poligonalni makrofagi. Njihova citoplazma je napolnjena z velikim številom glycoprotein PAS-pozitivnih granul, kar daje celicam penast videz. Ti makrofagi v črevesni sluznici so patognomonični za Whippleovo bolezen. Native plast lahko vsebuje akumulacije polimorfonuklearnih levkocitov. Običajni celični elementi lastne plasti sluznice - plazemske celice, limfociti, eozinofili - imajo običajen videz. Vendar pa je njihova vsebina izrazito zmanjšana, ker jih nadomešča veliko število makrofagov. V vseh plasteh črevesne stene najdemo ločene povečane limfatične posode z maščobnimi vakuolami. V zunajceličnem prostoru lastne plasti se nahajajo maščobne gruče različnih velikosti. Nekateri od njih imajo videz votlin, obrobljenih z endotelijem. Kapilare so povečane. Čeprav je arhitektura vile vidno prizadeta, se ohranja površinski epitel. Obstajajo samo njegove osrednje nespecifične spremembe. Višina enterocitov se zmanjša. Meja krtačk je redka. V citoplazmi je kopičenje zmerne količine lipidov.

Elektronskim mikroskopska preiskava v svojem plasti črevesne sluznice pri nezdravljenih bolnikih je pokazala številne dolžina telesa bacil 1-2,5 mm in širine 0,25 mikronov. Bacilli so lokalizirani na različnih področjih, vendar jih večina najdemo v subepitelnem območju in okoli posod v zgornji polovici sluznice. Ugotovijo jih tudi pri PAS-pozitivnih makrofagih, s katerimi so fagocitizirani in v katerih se degenerirajo in razpadajo. "Whipple bacilli" in produkti njihove izdelave so odgovorni za PAS-pozitivne granule makrofagov. V nekaterih primerih se lahko bacili treba gledati v epitelnih celic in med njimi, kot tudi polimorfonuklearnih levkocitov, plazmatke in endotelijske svojo plast.

Pod vplivom zdravljenja se struktura sluznice postopoma normalizira. Bacili izginejo iz medceličnega prostora in po 4-6 tednih lahko ugotovimo le degenerativne organizme v citoplazmi makrofagov. Število specifičnih makrofagov v naravnem sloju se postopno zmanjšuje, ponavadi pa so prisotne celice. Struktura vili in enterocitov se normalizira. Vendar pa v več primerih kljub odsotnosti kliničnih manifestacij strukture črevesne sluznice ni mogoče popolnoma obnoviti. Vztrajni žari iz PAS-pozitivnih makrofagov lahko vztrajajo okoli črevesnih kriptov in povečanih limfnih posod ter kopičenja maščevja.

S Whipplejevo boleznijo se debelo črevo pogosto vključi v patološki proces. Na prizadetih območjih je njena sluznica infiltrirana z značilnimi makrofagi in bacili. Odkrivanje v debelem črevesju samo PAS-pozitivnih makrofagov brez bacilija ni dovolj za diagnozo. Podobne makrofage se lahko pojavijo v sluznici dihanja in debelem crevu pri zdravih posameznikih in se med histiocitozo in melanozo v debelem črevesju stalno zaznavajo.

S Whipplejevo boleznijo je bila dokazana sistemska lezija. Pri mnogih organih so lahko pri bolnikih ugotovljeni PAS-pozitivni makrofagi in bacili: v perifernih bezgavkah, srcu, nadledvičnih žlezah, CNS itd.

V mnogih sistemih organizma na Whipple bolezen razvije nespecifične patoloških sprememb srednje do malabsorpcije hranil: mišična atrofija, hiperplazija obščitnic, skorje nadledvične žleze atrofijo, foliklov hiperkeratozo kože, kostni mozeg, itd hiperplazijo.