Cepivo proti tuberkulozi (BCG)

V otroštvu je glavni način preprečevanja tuberkuloze cepljenje s cepivom BCG in BCG-M. Primarno cepljenje s cepivom BCG dajejo vsem zdravim novorojenčkom tretji in sedmi dan življenja. Otroci, stari 7 in 14 let, z vztrajno negativnim premorom z 2 TE so revakcinirani, otroci, okuženi z MBT, pa niso revakcinirani. Pri starosti 15 let, ne glede na rezultate tuberkulinske diagnostike, se ne izvaja cepljenje proti tuberkulozi. Vsi ukrepi za cepljenje se izvajajo po koledarju preprečevanja okužb pri otrocih.

Glej tudi: cepljenje proti tuberkulozi

Cepljenje, katerega cilj je nastanek umetne imunosti na različne nalezljive bolezni, je v XX. Stoletju postal najobsežnejši preventivni ukrep medicine. Odvisno od virulence mikroorganizma, vloga imunskega sistema v patogenezi nalezljivih bolezni, ki jih in specifičnosti povzroča v nekaterih primerih, cepljenje preprečuje bolezni (črne koze, tetanus, polio), drugi pa v prvi vrsti vpliva na njeno tok. Glavno merilo pri določanju metode masovne imunizacije proti bolezni je njegova biološka primernost v posebnih epidemioloških pogojih. Bolj kot je specifična učinkovitost cepiva, večji je pomen, povezan z negativnimi posledicami njegove uporabe (zapleti). Posledično izboljšanje epidemiološke situacije seveda povzroči spremembo taktike cepljenja.

Največja razprava v literaturi je problem zaščitne vloge BCG pri bolezni tuberkuloze. V tuji literaturi spekter mnenj o cepljenju BCG ima široke meje - od dvomov o svojih individualnih lastnostih do popolnega zavračanja učinkovitosti nadaljnje uporabe nadzora TB.

Glede na raziskave, učinkovitost trenutno uporabljenega cepiva, je 60-90%, v zvezi z zaščito pred splošnih oblik tuberkuloze za do 15-20 let. Objavljeni materiali, kljub različnih pristopov k ocenjevanju učinkovitosti BCG, v veliki meri odražajo trend v razvitih državah z nizko incidenco tuberkuloze do opuščanja masovnim cepljenjem in prehod na selektivno cepljenje otrok z visokim tveganjem za tuberkulozo, in sicer, priseljenci, tuji delavci, osebe prišli iz držav z visoko razširjenostjo okužbe s tuberkulozo. Vendar pa večina avtorjev trdijo, najbolj zaščitno vlogo BCG od splošnih oblik tuberkuloze in pomanjkanja imunizacije vpliva na razširjenost okužbe, tj okužbe z Mycobacterium tuberculosis. Zato je cepljenje najbolj indicirano za majhne otroke v državah, ki so endemične za tuberkulozo. V teh primerih WHO priporoča cepljenje novorojenčkov.

Med študijami, ki so potekale v naši državi, za razliko od tujih avtorjev, skoraj ni nobenih dejstev, ki bi dvomila v učinkovitost anti-tuberkuloznih cepljenj. Vsi avtorji kažejo visoko učinkovitost BCG, kar zmanjša incidenco med cepljenimi, v primerjavi z necepljeno. In zdaj cepljenje BCG še naprej pozitivno vpliva na epidemiologijo tuberkuloze. Izboljšanje kakovosti cepljenj in večje pokritje prebivalstva sta še vedno pomembna. Od zgodnje uvedbe cepiva BCG zagotavlja zaščito pred najbolj nevarnimi kliničnih oblik tuberkuloze (zlasti iz miliarnega tuberkulozo in tuberkulozne meningitis), meni, da je treba prizadevanja osredotočena na široko pokritost imunizacijo otrok v zgodnji starosti.

Metoda cepljenja proti tuberkulozi

V ruski množično cepljenje novorojenčkov proti tuberkulozi izvedemo z dvema drog - cepivo tuberkulozi (BCG) tuberkuloze cepivo in ki zadržujejo primarnega cepljenja (BCG-M) - liofilizati za pripravo suspenzije za intradermalno dajanje. Priprave BCG cepiva in BCG-M je živo cepivo sev Mycobacterium BCG-1, liofiliziramo v 1,5% raztopino natrijevega glutamata: poroznih prahu higroskopski tablete ali masa bele ali kremne barve. Cepivo BCG-M je pripravek s prepolovljeno masno vsebnostjo BCG cepiva v odmerku cepiva, predvsem zaradi mrtvih celic. Cepljenje proti tuberkulozi, je treba opraviti usposobljeno medicinsko osebje porodnišnice, zdravstvene nege prezgodnje ločitve, otrok zdravstvene klinike in FAPs. Primarno cepljenje opravljajo zdravi dojenčki 3. Ali 7. Dne življenja. Otroci, stari 7 in 14 let, ki imajo negativen odziv na test Mantoux z 2 TE PPD-L, so predmet revakcinacije.

• Ponovno cepljenje otrok (cepljenih ob rojstvu) se izvaja v starosti 6-7 let (študenti 1. Razreda).
• II revakcinacija otrok se izvaja v starosti 14-15 let (študenti 9. Razreda in mladostniki srednješolskih specialnih izobraževalnih ustanov v prvem letu usposabljanja).

Inokulacija doma je prepovedana. Pri izbiri klinike, da se pred cepljenjem otrok zdravnik (reševalec) z obvezno Termometrija dan cepljenja, ob upoštevanju medicinske kontraindikacije in zgodovino podatkov z obveznim klinični raziskavi krvi in urina, ki se izvajajo. Da bi se izognili kontaminaciji nesprejemljiva združiti v enem samem cepljenju dan proti tuberkulozi z drugimi parenteralna manipulacij, vključno z odvzemom krvi za fenilketonurijo in prirojeni hipotiroidizem. Če zahteve za cepljenje niso izpolnjene, se poveča tveganje za zaplete po cepljenju. Otroci, ki niso bili cepljeni v prvih dneh življenja, vsadek v prvih 2 mesecih v otroški kliniki ali drug objekt za nego brez predhodnega tuberkulina. Otroci, starejši od 2 mesecev pred imunizacijo, potrebujejo predhodno nastavitev vzorca Mantoux z 2 TE prečiščenim tuberkulinom v standardni razredčini. Cepite otroke z negativno reakcijo na tuberkulin.

Odziv na dajanje cepiva

Na mestu intradermalno dajanje BCG ali BCG M-specifično odziva v razvoju v obliki infiltracijo 5-10 mm v premeru z majhno snop na sredini in tvorijo skorjo na vrsti črne koze, v nekaterih primerih opozoriti Čirić. Včasih se v središču infiltriranja pojavi majhna nekroza z rahlim seroznim izpustom. Pri novorojenčkih se po 4-6 tednih pojavi običajna reakcija cepljenja. V revakcinirani reakciji lokalnega cepljenja se razvije po 1-2 tednih. Reakcijsko mesto je treba zaščititi pred mehanskim draženjem, zlasti med vodnimi postopki. Ne uporabljajte povoj ali ravnajte z reakcijskim mestom, o katerem je treba starše opozoriti. Reakcija se obrne v 2-3 mesecih, včasih celo dlje. 90-95% tistih, cepljenih na mestu cepljenja, mora imeti površinsko brazgotino do 10 mm v premeru. Nadzor cepljenih otrok se izvajajo zdravniki in medicinske sestre, splošno zdravje, so več kot 1,3 in 12 mesecev po treba cepljenje preveriti cepilno reakcijo z registracijo velikosti in narave lokalne reakcije:

• papule;
• pustule s korenasto formacijo (z ločitvijo ali brez nje);
• guma;
• pigmentacijo in podobno.

Kontraindikacije za cepljenje BCG in BCG-M

Obstajajo določene kontraindikacije za cepljenje BCG in BCG-M.

• Akutne bolezni:
  • intrauterina okužba;
  • gnojne septične bolezni;
  • hemolitična bolezen novorojenca z zmerno in hudo obliko;
  • hude poškodbe živčnega sistema s hudimi nevrološkimi simptomi;
  • generalizirane kožne lezije.
• Primarno stanje imunske pomanjkljivosti, maligne novotvorbe.
• Generalizirana okužba BCG, ugotovljena pri drugih otrocih v družini.
• Okužba s HIV:
  • otrok s kliničnimi manifestacijami sekundarnih bolezni;
  • matere novorojenčka, če med nosečnostjo ni prejela protiretrovirusnega zdravljenja.

Novorojenčkom je pri cepljenju s BCG-M prihranjeno. Pri imenovanju imunosupresivov in radioterapije se cepivo daje 12 mesecev po koncu zdravljenja.

Osebe, ki so začasno sproščene od cepljenja, je treba spremljati in zabeležiti ter ceplati po popolnem okrevanju ali umiku kontraindikacij. Po potrebi izvedite ustrezne klinične in laboratorijske teste. V vsakem posameznem primeru, ki ni naveden na tem seznamu, se imunizacija proti tuberkulozi izvaja z dovoljenjem ustreznega zdravnika. Ob obisku nalezljivih bolnikov v družini, otroški ustanovi in drugih ustanovah se cepljenja izvajajo ob koncu karantene.

Zapleti po cepljenju in revakcinaciji proti tuberkulozi

Antituberkulozno cepivo je pripravek iz živih oslabljenih BCG bakterij, zato se je nemogoče izogniti zapletom po cepljenju.

Zapleti cepljenja BCG so znani že dolgo in jih spremljajo od začetka velike uporabe.

Glede na klasifikacijo, ki jo je leta 1984 predlagala Mednarodna zveza proti tuberkulozi WHO, so zapleti, ki izhajajo iz cepljenja BCG, razdeljeni na štiri kategorije:

• lokalne poškodbe (subkutani infiltrati, hladni abscesi, razjede) in regionalni limfadenitis;
• obstojne in diseminirana okužba BCG neusodnih (eritematozus, osteitis);
• razširjena okužba BCG, splošni smrtonosni izid, ki se razvija s prirojeno imunsko pomanjkljivostjo;
• post-BCG sindrom (nodosum eritema, obročasti granulom, izpuščaj).

Algoritem zdravniškega delovanja vključuje naslednje faze otrokovega pregleda

Po uvedbi cepiva proti tuberkulozi.

• Po pregledu mora pediater v razmerah otroške poliklinike zapomniti, da je treba vsak otrok, cepljen intradermalno s tuberkuloznim cepivom, pregledati v starosti 1, 3,6 meseca pred zdravljenjem reakcije lokalnega cepljenja.
• Po pregledu pediater opozarja na mesto dajanja cepiva in stanje regionalnih (cervikalnih, aksilarnih, supra- in subklavijskih) bezgavk.
• Pomemben (nad 10 mm), razjede na mestu dajanja cepiva, povečala za več kot 10 mm iz enega od omenjenih perifernih bezgavk in dolgih (več kot 6 mesecev) nezazhivlenie lokalne reakcije cepljenja - indikacije za usmerjanje otroka na otroka za posvetovanja phthisiatrician.

Klinične manifestacije

Analiza glavnih kliničnih znakov in narava poteka vseh odkritih zapletov pri otrocih je pokazala, da so se v glavnem vsi razvili v obliki vnetnih sprememb na mestu reakcije cepljenja ali v regionalnih bezgavkah. Zapleti v obliki keloidnih brazgotin so nastali kot posledica patološkega zdravljenja lokalne reakcije cepljenja. Hude zaplete, ki jih povzroča BCG, so izredno redke, njihova nevarnost je precej nižja.

Zapleti vnetne narave se kažejo praviloma med razvojem lokalne reakcije cepljenja. Mnogo manj pogosto se pojavljajo v bolj oddaljenih pogojih - v 1-2 letih, zelo redko - 3-4 leta po cepljenju. Da bi pravočasno odkrili zaplete, pediater obvesti matere o normalnem odzivu na vnos cepiva in tudi redno pregleduje otroka.

Limfadenitis. S komplikacijami vnetne narave je verjetneje, da trpijo bezgavke iz aksilarne regije, ki se odkrivajo predvsem pri majhnih otrocih. Axilarni limfadenitis je najtežja vrsta zapletov. Njihovo dogajanje je časovno, bolj pogosto - v času razvoja lokalne reakcije cepljenja, to je od 1 do 4 mesecev po uvedbi cepiva. Lahko se zgodi kasnejše povečanje in nadpustovanje bezgavk. Bolezen se začne postopoma. Mati, kopanje otroka, opozarja na povečanje bezgavke v levem oslabljenem območju, včasih na supra- ali subklavskem območju. Postopoma se limfna vozla še naprej povečuje. V času odhoda do zdravnika, vozlišče doseže velikost fižola ali lešnika. Skladnost prizadetih bezgavk je mehka, elastična in pozneje gosta. Palpacija limfnega vozla je neboleča, koža nad njo ni spremenjena ali rahlo roza barve, lokalna temperatura je normalna. Ti znaki omogočajo zdravniku, še posebej s poznim zapletom, da pravilno ugotovi etiologijo bolezni.

Manjši je otrok, hitrejši razvoj kliničnih manifestacij: po 1-2 mesecih velikost bezgavke doseže oreh. Če bolezni ne zdravimo, center vozlišče v mehčanje, hitro vodi do skupaj kazeizatsii bezgavka preboj caseosa, nastanek fistule z zmerno ali obilo razrešnice gnojni. Običajno tudi pri obliki sinusnega vozla, zlasti v prvem mesecu bolezni, otrok nobenih pritožb kasneje v odsotnosti zdravljenja se lahko pojavijo simptomi zastrupitve (subfebrile telesne temperature, motenj apetita, letargija, razdražljivost, slabše pridobivanje teže, anemija povečanje jeter). Z imenovanjem zdravljenja pritožbe izginejo hitro: po 2-2,5 tednih.

Za izključitev napak pri diagnozi, kljub značilni klinični sliki postvaccinalnega limfadenitisa, se uporabljajo laboratorijske metode preiskave. V središču patološkega žarišča, to je v kraju najbolj izrazitega mehčanja bezgavka, se izvede punkcija, njegova vsebina se izloči. Pripravljene brazde so potrebne za citološke in bakterioskopske študije. Poleg tega se v sterilni epruveti preveri bakteriološko (sejanje na nespecifično floro in na mikobakterijsko tuberkulozo).

• Citologija pikčasti v vidnem polju, je odločno levkocitov, nevtrofilcev in poškodovane kock caseation. To potrjuje pravilnost diagnoze. Epitelioidne celice so redke.
• Bakteriografski pregled raztrganja po metodi luminiscenčne mikroskopije pogosto razkriva nekaj kislinsko odpornih mikobakterij (BCG) na vidnem polju. Sejanje na nespecifični flori po 5-6 dneh daje negativen rezultat.
• Sejanje na MBT v 2-3 mesecih spremlja rast mikobakterije. Pri vnašanju potrdijo, da pripadajo BCG.

Infiltrat se tvori na mestu injiciranja cepiva s suppuration v središču ali njeno odsotnost, velikost tvorbe je od 15 do 30 mm. Zelo redki infiltrati so večji. Pojav infiltrata se lahko kombinira z reakcijo regionalnih bezgavk: povečajo se na 10 mm, njihova konsistenca je mehko elastična. Z ugodnim potekom 2 tednov od začetka zdravljenja se reakcija limfnih vozlov zmanjšuje: ne prenehajo biti določeni ali zmanjšati velikosti. Diagnoza ni težavna, saj se infiltrati pojavijo v prvem ali drugem mesecu po cepljenju.

Hladno absces (skrofuloderma) - tvorba tumorja, je koža nad njim niso spremenile ali pa je bledo roza barve, je lokalna temperatura poveča, palpacijo neboleče, nihanje (mehčanje) je opredeljen v sredini. Hladno absces je pogosto v kombinaciji reakcijo na aksilarna bezgavke na levi: poveča do 10 mm, so testovatoy doslednost. Skupaj s simptomatsko diagnozo potrjuje pravilnost laboratorijskimi metodami, pikčasti, pridobljene iz lokacije najbolj mehčanje absces.

Po naših podatkih je pri otrocih s težavami po cepljenju v porodnišnici v limfedenitisu bilo ugotovljenih 77,1% primerov, mlajši pa 19,1%. Pri otrocih z zapleti po cepljenju v kliniki so v 63% primerov ugotovili hladne abscese in limfadenitis v 37%. Tako je bilo ugotovljeno, da so zapleti v obliki hladnih abscesov pri otrocih, cepljenih v polikliniki, v primerjavi s tistimi, ki so bili cepljeni v porodnišnicah, 3,3-krat bolj pogosti. Ko govorimo o hladnih abscesih, mislimo na kršitev tehnike uvajanja cepiva, kar kaže na manjše izobraževanje zdravstvenega osebja v polikliniki.

V primeru nepravilne diagnoze hladnega abscesa se slednje spontano odpre in na mestu nastane ulkus.

Kot nekakšen zapleti razjed, označen z velikimi dimenzijami (od 10 do 20-30 mm v premeru), robovih njenega podrytymi, infiltracija okoli šibka, da se razlikuje od infiltracijo z razjede v centru, dno je prekrito z obilo izpust gnojni. V tem primeru diagnoza ni težavna. Študije o zgoraj navedeni shemi potrjujejo povezavo s pojavom razjede z uvedbo cepiva. Setev razjede vsebina nespecifične flore pogosto daje negativen rezultat potrjuje tudi etiologijo bolezni.

Keloidna brazgotina (iz grških besed keleis - tumor, eidos - vrsta, podobnost). Po morfoloških in histokemijskih lastnosti keloidnih brazgotin, ki je razvila po BCG se ne razlikuje od keloidnih tkiva, ki nastanejo spontano ali zaradi drugih razlogov (pogosto po poškodbi). Vodilna celična oblika v vezivnem tkivu keloidnih brazgotin je funkcionalno aktivna fibroblasta z dobro razvitim granuliranim endoplazemskim retikulumom in lamelnim kompleksom. Vzroki za razvoj keloidnega tkiva na splošno in še zlasti na mestu brazgotine po cepljenju še niso znani. Vendar pa obstajajo dejavniki, ki povečajo nagnjenost nastanek keloidnih brazgotin: obdobje pred puberteto in pubertetni razvoj otroka, genetska predispozicija (pomanjkanje doslednosti vezivnega tkiva), travme, dolgoročno zdravilno lokalne reakcije cepljenja. Nemogoče je izključiti vpliv samega cepiva, BCG, ponovno uveden z revakcinacijami.

Praviloma so keloidne brazgotine pri otrocih šolske starosti po revakcinaciji in tudi (zelo redko) po primarnem cepljenju. Keloidna brazgotina je tumorsko oblikovana tvorba različnih velikosti, ki se dvigne nad nivo kože, gosta, včasih hrustanca. Glavna značilnost - prisotnost kapilare v debelini keloida, ki so med pregledovanjem jasno vidne. Oblika brazgotine je zaobljena, eliptična, včasih zvezdana. Površina brazgotine je gladka (sijajna). Barva se spreminja: od bledo roza, intenzivno rožnato s modriranim odtenkom do rjavkaste barve. Pri diagnosticiranju keloidnih brazgotin se morajo razlikovati s hipertrofičnimi brazgotinami. Slednji se skoraj ne dvignejo nad nivo kože, bele ali rahlo rožnate barve, njihova površina je neenakomerna, kapilarna mreža nikoli ni vidna v debelini. Poleg tega dinamika razvoja pomaga pravilno diagnosticirati.

• Keloidna brazgotina se praviloma počasi, a nenehno poveča. Ki ga spremlja srbenje v okolici.
• Hipertrofična brazgotina ne povzroča srbenja in se postopoma odpravi.

Med opazovanjem mora zdravnik ugotoviti, ali keloidna brazgotina raste ali ne raste, saj v 2-5% primerih rast keloidov preneha samostojno. Velikost teh brazgotin ne presega 10 mm v premeru. Odgovor na to vprašanje se lahko da le opazovanju otroka in mladostnika v dveh letih po ponovnem cepljenju BCG. Pri diagnosticiranju ne-rastoče keloidne brazgotine se bolnik ne odstranjuje iz disfunkcijskega registra vsaj 2 leti po odkritju. Rast keloidov je počasna. Za leto se brazgotina poveča za 2-5 mm. Postopoma se pojavi občutek srbenja na njegovem območju. Daljši je keloidna brazgotina, ki ni diagnosticirana pravočasno, temnejša je srbenje. V prihodnosti se srbijo neprijetne boleče občutke, ki segajo do ramena.

BCG-ostiti. Sramotnost in nepripravljenost hoditi so najzgodnejše manifestacije bolezni. Akutni začetek je povezan z prebojom asimptomatskega kostnega ostrenja v skupni votlini. V lezije razkrivajo otekanje zgladili obrisi, lokalno povišanje temperature kože brez hiperemijo ( "belo tumorja") s togostjo in uda mišične atrofije, povečuje lokalno občutljivost in osni mejno obremenitev obseg gibanja. Možnost izliva v skupno votlino (definirana s prisotnostjo nihanj, plavajoče pogačice, prisilno položaj okončin), in motnje hoje. Z daljnosežnim porazom se razvije sklepanje sklepov, abscesov in fistul. Splošno stanje se poslabša in opazimo zmerno povečanje telesne temperature.

Če sumite, a-osteitis BCG dodatno opravijo raziskave radiografijo za prizadete oddelka v dveh projekcijah ali CT pregled, ki omogoča, da prepoznajo značilnosti patologije: regionalna osteoporoza, kosti atrofija, poudarkov uničenja v epimetafizarnyh odsekih dolgih kosti s sencami trdne snovi, zasegov, se obrnite na uničenje sklepnega površine, zožitev sklepne špranje, tesnjenje mehko tkivo senci spojev. Prav tako je potrebno opraviti rentgenski pregled vseh družinskih članov, vključno z ne samo pacientove matere in očeta, pa tudi starih staršev in drugih sorodnikov, stik z otrokom.

Posplošena BCG-Ita - najbolj resni zapleti pri cepljenju BCG, ki se pojavljajo pri dojenčkih z imunsko pomanjkljivostjo. Tuji avtorji svinca frekvenca generalizirana BCG ita 0,06-1,56 na 1 milijon presadka. Te redke komplikacije po cepljenju povezana z razširjanjem in posplošitev okužbe BCG in jih spremlja različne skupine bezgavk, kožo, kosti in sklepov, potekata v skladu z vrsto hude splošno bolezen polimorfne klinične simptome, ki jih tuberkulozne lezije različnih organov in sistemov povzroča. Na obdukcije razstavne griči in miliarnega žarišč kazeoznega nekroze, ki jih lahko izoliramo iz seva cepiva Mycobacterium BCG ter septičnega žarišč v jetrih in drugih organih. Dokazano je, da pride do takih zapletov pri otrocih z imunsko pomanjkljivostjo.

Zdravljenje zapletov po cepljenju (razen posplošena) se prednostno izvaja na ambulantno pod nadzorom TB. Hospitalizacija otroka v tuberkulozi in v bolnišnici je nezaželena. Če otroka ni otrok (otrok iz vasi ali območje, kjer ni specialista), se otrok lahko hospitalizira, po možnosti v boksih v splošni bolnišnici. Ne glede na vrsto zapletov mora zdravnik predpisati antibakterijska zdravila proti tuberkulozi. Vendar pa je število zdravil, njihov odmerek, kombinacija, trajanje sprejema lahko individualni in so odvisni od resnosti manifestacije vrste zapletov, starosti otroka, ob upoštevanju dopustnosti zdravil. Vsi otroci s komplikacijami po cepljenju proti tuberkulozi opažamo v ambulanti za skupino bolnikov V.