Pljučna embolija (PE): diagnoza

Diagnoza pljučne tromboembolije (PE) poteka ob upoštevanju naslednjih okoliščin.

1. Nenaden pojav gornjih sindromov: akutna respiratorna odpoved, akutna cirkulacijske insuficience, akutne pljučne srčnih (s tipičnimi EKG manifestacij), bolečine, cerebralne, trebušne (boleče kongestivna jeter), fervescence, v nadaljnjem videz pljučni infarkt in hrup plevralni trenja.
2. Prisotnost bolezni, naštetih v članku " Vzrok pljučne arterijske trombembolije (PE) ", kot tudi predisponirajočih dejavnikov.
3. Podatki o instrumentalnih metodah raziskav, ki pričajo v prid PE.
4. Prisotnost flebotromboze ekstremitet:
   • bolečine, lokalno zbijanje, rdečina, lokalna vročina, otekanje;
   • bolečine in tesnjenje mišic teleta, asimetrični edem stopala, golenice (znaki globoke venske tromboze golenice);
   • odkrivanje asimetrije oboda britja (za 1 cm in več) in stegna na ravni 15 cm nad patelo (za 1,5 cm in več);
   • Pozitivna reakcija Lovenberga - pojav mišic obolevnosti tele pri tlaku manšete sphygmomanometer v območju 150-160 mbar (normalna obolevnost se pojavi pri tlaku nad 180 mm Hg);
   • pojav bolečine v mišicah telesa z zadnjim zlaganjem stopala (simptom Homansa);
   • odkrivanje globoke venske tromboze spodnjih okončin s pomočjo radioindikacije s fibrinogenom, označeno z 125I in ultrazvočno biolokacijo;
   • videz hladnega območja na termogramu.

Program pregledov za tromboembolijo pljučne arterije

1. Skupni krvni testi, testi urina.
2. Biokemični krvni test: določitev vsebnosti skupnih beljakovin, proteinskih frakcij, bilirubina, aminotransferaz, celotne laktat dehidrogenaze in njegovih frakcij, seromukoidov, fibrin.
3. EKG v dinamiki.
4. Rentgenski pregled pljuč.
5. Prezračevanje-perfuzijsko skeniranje pljuč.
6. Študija koagulograma in D-dimerja v krvni plazmi.
7. Ehokardiografija.
8. Selektivna angiopulmonografija.
9. Instrumentalna diagnoza flebotromboze spodnjih okončin.

Laboratorijski podatki

1. Splošni test krvi - nevtrofilna levkocitoza s premikom palice, limfopenija, relativna monocitoza, povečanje ESR;
2. Biokemijski test krvi - povečanje laktatne dehidrogenaze (zlasti tretja frakcija - LDH1); zmerna hiperbilirubinemija je možna; povečanje vsebnosti seromukoida, haptoglobina, fibrina; hiperkoagulacija;
3. Imunološke študije - pojav cirkulacijskih kompleksov v krvi, ki odraža razvoj imunološkega sindroma;
4. Povečanje vsebnosti D-dimerja v krvni plazmi se določi z encimskim imunskim testom (ELISA). Večina bolnikov z vensko trombozo ima endogeno (spontano) fibrinolizo. Popolnoma neustrezna za preprečevanje nadaljnje rasti trombusa, vendar povzroča cepljenje posameznih strdkov fibrina s tvorbo D-dimerov. Občutljivost povečanja ravni D-dimerja pri diagnozi proksimalne globoke venske tromboze ali pljučne embolije (PE) presega 90%. Normalne ravni D-dimera v krvni plazmi predstavlja več kot 90% napovedane odsotnosti proksimalni DVT ali pljučno embolijo (v odsotnosti miokardnega infarkta, sepsa ali sistemskim bolezni).

Instrumentalne študije s pljučno embolijo

Elektrokardiografija

V akutni fazi (3 dni - 1 teden), globoki zob S1 Q III; odstopanje električne osi srca na desno; premik tranzicijske cone na V4-V6, je pokazal visoke vrednosti v II, III standardnih vodnikih, kot tudi v avF, V1; zvišanje ST segmenta navzgor v III, avR, V1-V2 in umik v smeri navzdol v I, II, avL in V5-6, so zobje T III, avF, V1-2 zmanjšane ali nekoliko negativne; visok R v vodi avR.

V subakutni fazi (1-3 tedne) so zobje T II-III, avF, V1-3 postopoma postale negativne.

Za stopnjo obratnega razvoja (do 1-3 mesece) je značilno postopno zmanjševanje in izginotje negativnega T in vrnitev EKG na normo.

Spremembe EKG v PE naj se razlikujejo od EKG manifestacij miokardnega infarkta. Razlika med spremembami EKG v PE od sprememb EKG pri miokardnem infarktu:

• z nižjim membranskim miokardnim infarktom pojavijo se patološki Q-valovi v vodi II, III, avF; z PAL patološkim Q ne spremlja pojav patološkega QIII, trajanje Q-valov v vodi III, avF ne presega 0,03 s; V istih vodnikih se oblikujejo končni zob R (r);
• spremembe v segmentu ST in T val v II svinec z nižjim membranskim miokardnim infarktom imajo običajno enak vzorec kot pri odmerkih III, avF; s PE, te spremembe v II vodi ponavljajo spremembe I vodila;
• za miokardni infarkt ni značilen nenaden zamik električne osi srca na desno.

V nekaterih primerih, pljučna embolija razvija blokado sveženj njegovi desni nogi (popoln ali nepopoln), lahko pride do motnje srčnega ritma (atrijska undulacija in šimer, atrijske in ventrikularne prezgodnjih utripov).

Selektivna angiopulmonografija

Metoda je "zlati standard" pri diagnozi PE; za katere so značilne naslednje angiopulmonografske lastnosti:

• povečanje premera pljučne arterije;
• popolna (z okluzijo glavne desne ali leve veje pljučne arterije) ali delno (z okluzijo segmentnih arterij) odsotnost kontrastne pljučne posode na strani lezije;
• "Difuzen" ali "opazen" značaj žilnega kontrasta z večkratno, vendar ne popolno obturacijo lobarinskih in segmentnih arterij;
• pomanjkljivosti polnjenja lumena plovil v prisotnosti enojnega parietalnega tromba;
• deformacija pljučnega vzorca v obliki širjenja in tortuoznosti segmentnih in lobarinskih posod z več lezijami majhnih vej.

Angiografichsskoe študija mora nujno vsebovati tako zaznavanje pravo srce in retrogradno iliokavografiyu, omogoča, da določite vire embolije, ki najbolj pogosto plava trombus v slabše vena cava in iliakalnih žilah.

Izvajanje selektivne angiopulmonografije omogoča možnost, da trombolitiki prinesejo na mesto okluzije plovila. Pljučna arteriografija se izvaja s punkcijo subklavijeve vene ali notranjega jugularne vene.

Rentgen rentgen

V odsotnosti pljučnega infarkta s pljučno embolijo (PE) rentgenske metode morda niso dovolj informativne. Najbolj značilni znaki pljučne embolije (PE) so:

• izbočeni pljučni stožec (ki se izraža z izsušitvijo pasu srca ali iztegovanjem drugega loka za levim obrisom) in širjenje sence srca desno zaradi desnega atrija;
• povečanje obrisa pljučne arterije, ki ji sledi prelom v toku plovila (z masivno tromboembolijo pljučne arterije (PE));
• ostro raztezanje korena pljuč, njene pasti, deformacije;
• lokalno beljenje pljučnega polja na omejenem območju (simptom Westermark);
• na videz diskoidne pljučne atekseze na prizadeti strani;
• visoka stopnja kupole diafragme (zaradi refleksnega gubanja pljuč kot odziva na embolijo) na strani lezije;
• širjenje sence nadrejenih votlih in nepoštenih žil; superiorna votla vena se šteje za povečano z vedno večjo razdaljo med linijo žilavih procesov in pravilnim kontrastom medijastin več kot 3 cm;
• po pojavu pljučnega infarkta je odkrila infiltracijo pljučnega tkiva (včasih v obliki trikotne sence), ki se pogosteje nahaja subpleuralno. Tipična slika pljučnega infarkta se ugotovi ne prej kot drugi dan in le pri 10% bolnikov.

Prezračevanje-perfuzijsko skeniranje pljuč

Prezračevanje-perfuzijsko skeniranje pljuč predpostavlja dosledno perfuzijo in prezračevanje, sledi primerjava rezultatov. Za pljučno embolijo (PE) je značilna perfuzijska pomanjkljivost z ohranjenim prezračevanjem prizadetih segmentov pljuč.

Perfuzijski pregled pljuč omogoča večjo zanesljivost diagnoze pljučne embolije (PE), da bi ugotovili obseg pljučne embolije. Odsotnost napak v perfuziji pljučnega tkiva praktično izključuje prisotnost pljučne embolije (PE). PATE v skenira prikazanih napak akumuliranje izotop ustreza oligemii domovih, zato je potrebno upoštevati, da so opazili podobne skenira v drugih boleznih, prekrvavitev pljuč (emfizem, bronhiektazija, ciste, tumorji). Če skeniranje luč diagnozo iz leta pljučne embolije (PE), je še vedno vprašljivo, ali je pokazalo poslabšanje pljučne perfuzije, prikazano drži kontrast angiografijo.

Odvisno od resnosti pljučnih napak prekrvitev tkiv razlikovati velika (> 80%), srednje (20-79%) in nizko (<19%) verjetnost prisotnosti pljučne embolije (PE).

Za pljučne perfuzijsko scintigrafijo znamke intravenozne albumina makroagregatov z delci velikosti 50-100 um, označeno ^99m Tc ki ne zapolni lumnu neprepustnimi pljučne arterije in arteriolah.

S pomočjo prezračevalne scintigrafije določimo lokalizacijo, obliko in velikost nepropustnih območij pljuč. Pacient vdihne mešanico, ki vsebuje inerten radioaktivni plin, na primer ¹³³ Xe, ¹²⁷ helijevi aerosol ^99m Tc.

Nadalje se primerjajo rezultati perfuzijske in prezračevalne scintigrafije pljuč. Za PE je prisotnost velike segmentne perfuzijske napake pri normalni prezračevalni vrednosti specifična.

Pri embolizmu lahko opazimo naključje segmentnih in večjih napak perfuzije in prezračevanja, zapletenih zaradi infarkta-pljučnice.

Instrumentalna diagnoza flebotromboze spodnjih okončin

Venous-okluzivna pletizmografija

Metoda temelji na merjenju hitrosti spremembe volumna golenice po odstranitvi zunanjega tlaka, ki je prekinila venski odtok krvi. V primeru, da pride do poškodb globokih ven, se bo upadanje volumna golenice po odprtju zapestja upočasnilo.

Ultrazvočna Dopplerova merilna metoda

Metoda temelji na zvočni oceni in zapisu spremembe frekvence (dolžine) ultrazvočnega valovanja, ki ga instrument oddaja v smeri vene. Kršenje prepustnosti vene se kaže z zmanjšanjem stopnje krvnega pretoka.

Radiometrija s fibrinogenom, označeno z radioaktivnim jodom

Nad območjem trombusa se zazna povečano sevanje zaradi vključitve izotopa v trombus skupaj s tvorjenim fibrinom.

NMR-flebografija

Omogoča zanesljivo diagnosticiranje tromboze žil v golenici, medenico, stegna.

Radiopaična flebografija

Ena izmed najbolj informativnih metod za odkrivanje flebotromboze.

Prognoza trombemboličnosti pljučne arterije

Z obsežnim PE v primerjavi z ozadjem hudih motenj srca in ožilja ter respiratornega sistema smrtnost lahko presega 25%. V odsotnosti hudih motenj v teh sistemih in velikosti okluzije pljučne arterije, ki ne presega 50%, je rezultat bolezni ugoden.

Verjetnost ponovitve PE pri bolnikih, ki niso prejeli antikoagulantnega zdravljenja, je lahko približno 50%, pri čemer lahko do polovice relapsov povzroči usoden izid. S pravočasno pravilno izvedenim antikoagulantnim zdravljenjem se lahko pogostost ponovitve PE zmanjša na 5%, pri smrtnih primerih pa pri 1/5 bolnikov.