Akutno vnetje srednjega ušesa

Akutni otitis media je akutno vnetje sluznice srednjega ušesa, ki nastane kot posledica okužbe iz nazofarinksa, ki prodre v bobničevo votlino skozi slušno cev. Veliko manj pogosto se ta bolezen pojavi, ko se okužba hematogeno širi iz oddaljenih žarišč in pri hudih splošnih nalezljivih boleznih v obdobju izpuščaja.

Okužba lahko vstopi v bobnično votlino tudi iz zunanjega sluhovoda, vendar le, če je ogrožena celovitost bobniča. Bolezen se najpogosteje pojavi v otroštvu in adolescenci, enako pogosto pri moških in ženskah. Praviloma je pri akutnem vnetju srednjega ušesa v patološki proces vključenih veliko celičnih sistemov srednjega ušesa, vključno z mastoidno jamo, zato se bolezen imenuje otoantritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča akutni otitis media?

Najpogosteje se akutno vnetje srednjega ušesa pojavi pri okužbi s streptokoki (55–65 %), pnevmokok je na drugem mestu (10–18 %), okužba s stafilokoki se pojavi v 10–15 % primerov. Toda v veliki večini primerov je bolezen posledica povezave mikroorganizmov. V nekaterih primerih bolezen sproži okužba z gripo, ki ji sledi dodatek gnojnih bakterij. Včasih se pri akutnem vnetju srednjega ušesa izolirajo zeleni streptokok, davični bacil, proteus itd. S sluznim streptokokom in pnevmokokom tipa III je povezan razvoj posebne vrste akutnega vnetja srednjega ušesa, za katerega je značilen vztrajen potek in pomembne patološke spremembe v strukturah srednjega ušesa, imenovan sluzni otitis.

Razvoj akutnega vnetja srednjega ušesa je posledica številnih dejavnikov tveganja in neposrednih vzrokov. Med slednjimi so na prvem mestu akutne in kronične bolezni zgornjih dihal (adenoiditis, tubootitis, rinosinusitis, kronični tonzilitis, ozena). Različni volumetrični procesi v nazofarinksu (angiofibrom, hoanalni polip, hiperplazija nazofaringealnih in tubalnih tonzil itd.) lahko prispevajo k razvoju akutnega vnetja srednjega ušesa. K razvoju zadevne bolezni lahko prispevajo tudi kirurški posegi v nazofarinksu, žrelu, nosni votlini in njenih paranazalnih sinusih, posteriorna nosna tamponada, kateterizacija slušne cevi in celo Politzerovo pihanje ušesa. Med pogostimi okužbami, ki jih najpogosteje zaplete akutno vnetje srednjega ušesa, je treba omeniti gripo, škrlatinko, ošpice, davico, rdečke in bronhopnevmonijo. Akutno vnetje srednjega ušesa se pogosto pojavi ob suhi perforaciji po umivanju zunanjega slušnega kanala ali kopanju, prhanju, nenamernem vdoru vode v bobnič.

Splošno stanje telesa, zmanjšana imunost, prisotnost eksudativne diateze pri otrocih, alergije, pomanjkanje vitaminov, sladkorna bolezen, tuberkuloza, sifilis, levkemija itd. V zadnjem desetletju je bilo ugotovljeno, da ima tako imenovana ušesna alergija, ki je sestavni del sistemske alergije telesa kot celote in zlasti zgornjih dihal, pomembno vlogo pri razvoju akutnega vnetja srednjega ušesa. Pogosto se akutno vnetje srednjega ušesa pojavlja pri otrocih z alergijami, ki trpijo za obstruktivnim bronhitisom, eksudativno diatezo in alergijskim rinosinusitisom.

Med lokalnimi dejavniki, ki prispevajo k razvoju akutnega otitisa, je treba omeniti številne značilnosti histološke strukture sluznice srednjega ušesa in anatomske strukture kostnega tkiva mastoidnega odrastka. Tako so po številnih študijah hiperplazija sluznice bobniča in ostanki embrionalnega miksomatoznega tkiva, ki ostanejo pod njo, substrat, po katerem se okužba zlahka širi. To dejstvo je bilo potrjeno pri otrocih, ki najpogosteje razvijejo akutni otitis media, zlasti pri dojenčkih, pri katerih je miksomatozno tkivo v presežku pod sluznico srednjega ušesa. To dejstvo pojasnjuje tudi pogosto kronizacijo akutnih vnetnih bolezni srednjega ušesa. Kar zadeva strukturo mastoidnega odrastka, se akutni otitis media najpogosteje in v bolj izraziti meri pojavlja s pnevmatsko vrsto strukture temporalne kosti.

K vnetnim boleznim ušesa prispevajo tudi številni neugodni pogoji v delovnem okolju: spremembe atmosferskega tlaka (potapljači, piloti, podmorničarji, delavci v kesonih), vlaga, mraz, utrujenost itd.

Patološka anatomija akutnega otitisa media

Na začetku bolezni je sluznica bobniča hiperemična, infiltrirana, z razvojem vnetja se močno odebeli in v njej se pojavijo krvavitve. Hkrati se v bobniču kopiči serozni in gnojni eksudat, ki štrli iz bobniča. Kasneje, na vrhuncu kliničnih manifestacij, se v lastni in sluznični plasti bobniča pojavijo žarišča mehčanja, epitelij kožne plasti pa se zavrne. Zaradi pritiska eksudata na bobnič in njegovega mehčanja ta štrli na različnih mestih, odvisno od lokalizacije žarišča vnetnega procesa.

Na mestu največje spremembe v strukturi bobniča pride do njegove perforacije, najpogosteje v obliki reže, ki se med otoskopijo "izda" s prisotnostjo pulzirajočega refleksa. Med okrevanjem se vnetni pojavi v mastoidnem odrastku umirijo, hiperemija se zmanjša, eksudat iz bobnične votline se absorbira ali delno evakuira skozi slušno cev. Prodorna odprtina se bodisi zapre z brazgotino bodisi se spremeni v perzistentno perforacijo s stisnjenim robom vezivnega tkiva. Perforacija, obdana z delom ohranjenega bobniča, se imenuje perforacija roba, perforacija, ki neposredno meji na bobnični obroč, pa se imenuje marginalna. Izboklina bobniča, perforacija v njegovem sproščenem delu kažeta, da se je vnetni proces razvil predvsem v supratimpaničnem prostoru (akutni epitimpanitis), obliki akutnega vnetja srednjega ušesa, ki je najbolj nagnjena k dolgotrajnemu kliničnemu poteku in kroničnosti vnetnega procesa.

Z znatnim razvojem granulacij v bobnični votlini in težavnim odvajanjem eksudata in gnojne vsebine iz nje se ta tkiva razraščajo v vezivno tkivo, kar povzroči nastanek brazgotin (timpanoskleroza) in adhezij v bobnični votlini. S takim zaključkom vnetnega procesa se lahko bobnič spajka na medialno steno bobnične votline in popolnoma izgubi gibljivost. Organizacija eksudata vodi do imobilizacije slušnih koščic. Oboje bistveno moti zračni tip prevodnosti zvoka.

Simptomi akutnega otitisa media

Simptomi akutnega otitisa se lahko razlikujejo na več načinov, odvisno od starosti bolnika.

Pri novorojenčkih je ta bolezen izjemno redka in se pojavi med 3. in 4. tednom po rojstvu; povzroči jo bodisi prodiranje amnijske tekočine med porodom v bobnično votlino skozi slušno cev bodisi okužba nazofarinksa, ki prodre v prvih dneh po rojstvu, na primer z materinim mlekom, ki vsebuje stafilokoke.

Izid je ugoden. Okrevanje nastopi bodisi kot posledica resorpcije vnetnega eksudata sluznice bodisi s spontanim odtekanjem eksudata iz bobniča skozi petroskvamozni šiv (sutura petrosquamosa), ki v tej starosti ni utrjen, v retroavrikularno regijo z nastankom subperiostealnega abscesa, katerega odprtje in drenaža vodita do okrevanja brez posledic.

Pri dojenčkih, mlajših od 8 mesecev, se pojavi otitis, ki je izjemno pomemben za otorinolaringologijo in predstavlja eno glavnih patoloških stanj v tej starosti.

V adolescenci, mladosti in odrasli dobi se razvije tipična klinična slika, ki je opisana v nadaljevanju z nekaterimi značilnostmi.

Pri starejših se akutno vnetje srednjega ušesa pojavlja manj pogosto in poteka subakutno, simptomi so manj izraziti, temperaturna reakcija je zmerna (38-38,5°C) z relativno zadovoljivim splošnim stanjem. Značilnost otoskopske slike je, da zaradi skleroze bobniča, ki se pojavi v starosti in senilni dobi, pri akutnem vnetju srednjega ušesa praktično ni hiperemična ali pa je hiperemija inzularne narave v skladu s "topografijo" skleroze.

Klinični potek akutnega otitisa media lahko razdelimo na tri obdobja, ki v povprečju trajajo 2–4 tedne. Prvo obdobje (od nekaj ur do 6–8 dni) je značilno po začetnih simptomih vnetja v srednjem ušesu, njegovem razvoju, nastanku eksudata in izrazitih splošnih reaktivnih pojavih. Drugo obdobje (približno 2 tedna) je perforacija bobniča in gnojni izcedek iz ušesa, s postopnim zmanjšanjem splošnih reaktivnih pojavov. Tretje obdobje (7–10 dni) je obdobje okrevanja, za katerega je značilno zmanjšanje izcedka iz bobniča, njegovo zgostitev, odprava vnetnih pojavov v bobniču, normalizacija otoskopske slike in zlitje robov perforacije ali, če je bila perforacija znatna, nastanek opazne brazgotine s poznejšo kalcifikacijo ali vztrajno perforacijo. Vendar pa je trenutno zaradi sprememb v virulenci mikrobiote, prisotnosti zelo učinkovitih antibiotikov in bistveno izboljšanih metod splošnega in lokalnega zdravljenja ta periodizacija redka. Tako se lahko s pravočasnim in ustreznim zdravljenjem vnetje omeji na prvo obdobje, ki mu sledi okrevanje brez kakršnih koli preostalih učinkov.

V prvem obdobju se simptomi bolezni hitro stopnjujejo in že od prvih ur se bolniki pritožujejo nad pulzirajočo bolečino v ušesu, njegovo zamašenostjo in splošnim slabim počutjem. Bolečina v ušesu se hitro stopnjuje in seva v krono, sence, zobe. Bolečino povzroča vnetje živčnih končičev trigeminalnega živca, ki obilno oživčujejo bobnič in sluznico bobniča.

Telesna temperatura se dvigne na 38–38,5 °C, pri otrocih pa včasih na 40 °C in več. V krvi opazimo znatno levkocitozo, izginotje eozinofilcev in močno povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR). Ti kazalniki v veliki meri odražajo resnost bolezni, virulenco okužbe in obseg njenega širjenja skozi strukture srednjega ušesa. Močno zvišanje telesne temperature se ne opazi le pri oslabljenih posameznikih ali če je na samem začetku bolezni prišlo do perforacije bobniča in so bili posledično ustvarjeni pogoji za odtok gnoja iz bobnične votline. Če se perforacija iz nekega razloga zapre, se vnetni proces ponovno poslabša, telesna temperatura se zviša, bolečine v ušesu in glavobol se okrepijo. Kasneje ko pride do perforacije bobniča z naraščajočo klinično sliko, bolj uničujoče so posledice akutnega vnetja srednjega ušesa. Na začetku akutnega procesa se pogosto opazi svojevrsten reaktivni "odziv" mastoidnega odrastka, zlasti pri njegovem pnevmatskem tipu strukture. To je posledica dejstva, da sluznica vseh celičnih elementov srednjega ušesa, zlasti pa votlina in celice mastoidnega odrastka, dejansko sodelujejo v vnetnem procesu. Njeno sodelovanje v vnetnem procesu se kaže z oteklino in bolečino pri palpaciji v predelu ploščadi. Običajno ta reakcija izgine po perforaciji bobniča in pojavu izcedka iz ušesa. Pravzaprav definicija "akutno gnojno vnetje srednjega ušesa" velja šele po perforaciji bobniča in pojavu gnojnega izcedka iz ušesa.

V predperforativnem obdobju se lahko opazi tudi draženje vestibularnega aparata, ki se kaže v omotici, slabosti in bruhanju. Vendar pa se glavne funkcionalne motnje opazijo v slušnem organu. V tem in naslednjem obdobju pride do izrazite izgube sluha: šepetanega govora se ne zazna ali pa se zazna le v ušesu, govorjenega govora pa v ušesu ali ne dlje od 0,5 m. Delno je takšna izguba sluha odvisna od tinitusa, predvsem pa je izguba sluha posledica znatne kršitve mehanizma zračne prevodnosti. V hujših primerih, ob pojavu inducirane labirintne bolezni (toksična poškodba receptorjev polža), se lahko opazijo tudi pojavi perceptivne izgube sluha (povišani pragovi zaznavanja visokih frekvenc).

V drugem obdobju, po perforaciji bobniča, vnetje prestopi ekvator in v tipičnih primerih začne popuščati. Bolečina popusti, telesna temperatura se hitro zniža, izcedek iz ušesa, sprva serozno-krvav, postane gost mukopurulenten. Opažamo postopno zmanjšanje levkocitoze, pojav eozinofilcev, ob koncu tretjega obdobja pa se ESR približa normalnim vrednostim. Izcedek iz ušesa pri normalnem poteku bolezni traja do 7 dni. V tretjem obdobju se izcedek iz ušesa postopoma ustavi, robovi majhne perforacije se zlepijo in po nadaljnjih 7-10 dneh pride do popolnega okrevanja in obnove sluha.

Srednje velika perforacija se lahko zapre z brazgotinjenjem, ki ji sledi impregnacija brazgotine s kalcijevimi solmi, ali pa postane trdovratna z otrdelimi robovi, ki se nahajajo v različnih kvadrantih bobniča. V drugih primerih nastanejo brazgotine, ki popačijo strukture bobniča, spajkajo bobnič na medialno steno bobniča in imobilizirajo verigo slušnih koščic.

V nekaterih primerih lahko opazimo določena odstopanja pri tipičnem poteku akutnega otitisa media. Na primer, predperforativno obdobje lahko traja več dni, saj se vnetni proces stopnjuje; v tem primeru opazimo visok dvig telesne temperature na 39-40°C, močno povečanje bolečin v ušesu, slabost, bruhanje, omotico in meningizem pri otrocih. Splošno stanje se močno poslabša. V postperforativnem obdobju se kljub perforaciji bobniča in sproščanju gnoja bolnikovo splošno stanje ne izboljša, telesna temperatura se ne zniža in bolečina v ušesu ne popusti, medtem ko pastoznost in bolečina mastoidnega odrastka vztrajata. Ti pojavi lahko kažejo na gnojno vnetje sluznice celic mastoidnega odrastka, kar znatno podaljša obdobje okrevanja. V nekaterih primerih se skozi perforacijo izboči edematozna sluznica, katere debelina se na vrhuncu bolezni poveča za več desetkrat, ali pa se na notranji površini bobniča tvori granulacijsko tkivo. Te tvorbe preprečujejo sproščanje vsebine bobnične votline in podaljšujejo klinični potek vnetnega procesa ter kažejo na njegovo resnost in možnost znatnega uničenja struktur bobnične votline. Upoštevati je treba tudi, da če se gnoj pojavi v zunanjem slušnem kanalu v velikih količinah takoj po čiščenju ušesa, to kaže na vnetje celičnega sistema mastoidnega odrastka (mastoiditis).

V preteklosti, zlasti med epidemijami gripe, so pogosto opazovali hiperakutne (otitis acutissima) in fulminantne oblike akutnega vnetja srednjega ušesa, za katere je bil značilen nenaden pojav in hiter razvoj vnetnih simptomov s hudo splošno zastrupitvijo telesa, telesno temperaturo 39–40 °C in več, draženjem možganskih ovojnic, krči, ostrimi vnetnimi spremembami v krvi, izgubo zavesti, ki so se pogosto končale s smrtjo. Z vidika patogeneze se domneva, da na ozadju splošne imunske pomanjkljivosti zelo virulentna okužba prizadene celoten timpano-mastoidno-labirintni sistem (panotitis), vključno z možganskimi ovojnicami. Dandanes se takšne oblike akutnega vnetja srednjega ušesa pojavljajo vse manj pogosto in le na ozadju hude okužbe z gripo ali drugih bolezni, ki zmanjšujejo imunost. Domneva se tudi, da se te oblike pojavljajo pri posameznikih, ki so predhodno preboleli travmatsko poškodbo možganov.

Obstajajo tudi oblike akutnega otitisa z latentnim ali subakutnim hipergičnim potekom, za katere je značilen postopen začetek, znatno oslabljena splošna reakcija, subfebrilna telesna temperatura, manjše vnetne spremembe v krvi in neizražene lokalne spremembe v bobniču in bobniču. Te oblike se najpogosteje pojavljajo pri dojenčkih s še nerazvitimi imunobiološkimi zaščitnimi reakcijami ali pri starejših, pri katerih so te reakcije že izginile. Včasih se hipergične oblike akutnega otitisa pojavijo kot posledica okužbe s posebnimi vrstami mikroorganizmov ali neracionalnega zdravljenja s sulfonamidi in antibiotiki. Te oblike akutnega otitisa ponavadi postanejo kronične, imajo lastnost plazečega se širjenja na celoten celični sistem temporalne kosti s poškodbo endosteuma, kostnega tkiva in širjenja v lobanjsko votlino, kar povzroča poškodbe možganskih membran.

Lokalizacija, velikost in oblika perforacij so pomembne za določanje klinične slike, smeri razvoja vnetnega procesa in njegovih posledic. Tako perforacije, ki se pojavijo v anteriorno-spodnjem ali posteriorno-spodnjem kvadrantu, v večini primerov kažejo na ugoden klinični potek akutnega vnetja srednjega ušesa. Tudi če perforacija postane trajna in bolezen preide v fazo kroničnega vnetja, slednje prizadene le sluznico, izcedek pa je včasih posledica le kroničnega vnetja otitisa.

Lokalizacija perforacije v sproščenem delu bobniča z izoliranim vnetnim procesom, lokaliziranim v epitimpaničnem prostoru, kaže na neugodno ("maligno") obliko otitisa. Pri takšni lokalizaciji perforacije se upoštevata dve topografski obliki akutnega epitimpanitisa - z lokalizacijo v posterosuperiornem delu epitimpaničnega prostora in z lokalizacijo v anterosuperiornem delu tega prostora. Prisotnost sklepa kladiva, ligamentov, BA, patološko nastalih adhezij na tem področju zakasni evakuacijo patološke vsebine in prispeva h kroničnosti vnetnega procesa.

Vsaka od zgoraj navedenih oblik lokalizacije vnetja v epitimpaničnem prostoru ima svoje klinične značilnosti. Tako pri lokalizaciji procesa v posteriorno-superiornem delu epitimpaničnega prostora opazimo hiperemijo in izboklino bobniča le v njegovem zgornjem-zadnjem delu, medtem ko se normalna barva in oblika preostalega bobniča ohranita več dni. Ta lokalizacija perforacije bobniča kaže na resnost vnetnega procesa, možnost njegovega prehoda v kronično obliko in pojav intrakranialnih zapletov.

V primeru vnetja, lokaliziranega v anteriorno-super delu epitimpaničnega prostora, bobnič postane hiperemičan in znatno štrli z eksudatom, kar ustvarja vtis lažnega polipa. Perforacija bobniča se pojavi pozno in ni izrazitih subjektivnih simptomov. Hkrati omejen prostor povzroči neposredno širjenje vnetnega procesa na vrat kladiva, njegove vezi in sklep, ki se tukaj nahaja, kar je prav tako polno različnih zapletov.

Nekatere značilnosti kliničnega poteka akutnega otitisa media so odvisne tudi od mikrobiote. Tako prevlada Staphylococcus aureus daje gnojnemu izcedku modrikasto-zlati odtenek, ki vsebuje veliko fibrina. Zapleti v prisotnosti tega mikroorganizma so relativno redki, ko pa se pojavijo, prizadenejo predvsem sigmoidni sinus.

Posebno pozornost je treba nameniti otitisu, ki ga povzročata sluzni pnevmokok in streptokok, ki se imenuje "sluzni otitis". Po dunajski otološki šoli se ta oblika akutnega vnetja srednjega ušesa najpogosteje pojavlja pri odraslih moških in starejših. Začetek bolezni je počasen z izbrisanimi simptomi, znaki vnetja srednjega ušesa in sindrom bolečine niso izraženi, perforacija bobniča se pojavi zgodaj, vendar se hitro zamaši z viskoznim sluzasto-gnojnim izcedkom. Zaradi tega je paracenteza bobniča neučinkovita, poleg tega se vnetje bobniča poslabša, ta se zgosti, postane hiperemična in pridobi mesnat videz. Izguba sluha pri tej vrsti otitisa je bolj izrazita kot pri drugih oblikah. Blaga, a stalna bolečina v ušesu in ustrezni polovici glave, ki se slabo odziva na analgetike, izčrpa bolnika. Globoka palpacija mastoidnega odrastka povzroča bolečino, kar kaže na vpletenost njegovih celic v vnetni proces. Splošno stanje malo trpi: subfebrilna telesna temperatura z manjšimi občasnimi povišanji, ki jim bolnik ne pripisuje velikega pomena. Brezbrižnost do okolja, apatija, nespečnost, občutek utrujenosti so značilni znaki splošnega stanja pri tej obliki akutnega vnetja srednjega ušesa. Mukozni otitis, ki ga povzroča mukozni pnevmokok, počasi napreduje tedne in mesece brez prekinitev in se širi v globoke kostne dele mastoidnega predela. Ta vrsta mikroorganizma ima povečan tropizem do kostnega tkiva, zato njegovo uničujoče delovanje ne naleti na posebne ovire in se lahko razširi preko temporalne kosti ter doseže lobanjsko votlino.

Prevladovanje enterokokov v mikrobioti med akutnim vnetjem srednjega ušesa pogosto povzroči hude oblike otitisa, ki so polne resnih zapletov.

Fusospirohetska povezava povzroča hud ulcerozno-nekrotni otitis s pomembnim uničenjem bobničaste votline in izlivom vnetja v zunanji slušni kanal. Gnojni izcedek ima krvav videz in gnilobni vonj, ki povzroča slabost.

Simptomi akutnega otitisa pri novorojenčkih in dojenčkih se nekoliko razlikujejo od simptomov pri odraslih. Najpogosteje bolezen poteka neopaženo za druge, dokler se ne pojavi izcedek iz ušesa. V nekaterih primerih je otrok nemiren, se ponoči zbuja, joka, obrača glavo, drgne boleče uho ob blazino, sega po ušesu, zavrača dojko, saj sesanje in požiranje zaradi povečanega pritiska v srednjem ušesu okrepita bolečino v ušesu. Običajno je vzrok akutnega otitisa pri dojenčkih akutni ali kronični nazofaringitis. Ob izraziti klinični sliki akutnega otitisa ga lahko spremlja meningizem - klinični sindrom, ki se razvije zaradi draženja možganskih ovojnic in se kaže kot glavobol, okorelost okcipitalnih mišic, Kernig-Brudzinski simptomi, omotica in bruhanje. V tem primeru ima otrok povišano telesno temperaturo, bledico kože, dispeptične simptome in otekanje mehkih tkiv retroavrikularne regije.

Pogosto se pri dojenčkih vnetje sluznice mastoidnega odrastka (v tej starosti se mastoidni odrastek in njegov celični sistem še nista razvila) razvije bodisi kot zaplet akutnega otitisa srednjega ušesa bodisi neodvisno na ozadju toksične dispepsije, griže ali neke otroške okužbe.

Diagnoza akutnega otitisa

V večini primerov diagnostika ni težka in se postavi v skladu z zgoraj opisanimi simptomi in klinično sliko: akutni začetek na ozadju prehlada (akutni rinitis, sinusitis, nazofaringitis itd.), bolečine v ušesu, zastoji v njem in izguba sluha, tipična otoskopska slika bobniča, prisotnost perforacije in pulzirajočega refleksa, bolečina pri globoki palpaciji področja mastoidnega odrastka (projekcija mastoidne jame), splošni znaki vnetnega procesa (povišana telesna temperatura, šibkost, slabo počutje, glavobol, vnetni pojavi v celični sestavi krvi, povečana ESR).

Rentgenski pregled v standardnih projekcijah ali CT je zelo pomemben pri ugotavljanju lokalizacije in razširjenosti vnetnega procesa ter morebitnih zapletov.

Diferencialna diagnoza se izvaja glede na miringitis (vnetje bobniča kot zaplet akutnega zunanjega otitisa), akutni kataralni otitis media, zunanji otitis media in furunkulo zunanjega slušnega kanala, herpetično vnetje in poslabšanje kroničnega gnojnega otitisa media.

Pri meringitisu ni splošnih znakov vnetnega procesa in sluh ostaja praktično na normalni ravni. Pri zunanjem difuznem otitisu in furunkulu zunanjega sluhovoda - ostra bolečina pri pritisku na tragus in med žvečenjem, bolečina je lokalizirana v predelu zunanjega sluhovoda, medtem ko pri akutnem vnetju srednjega ušesa - v globini ušesa, ki seva v krono in temporookcipitalno regijo. Pri vnetnih procesih v zunanjem sluhovodu ni bolečine pri globoki palpaciji mastoidnega odrastka, izcedek iz ušesa je čisto gnojen, medtem ko je pri akutnem vnetju srednjega ušesa značilen kot sluzasto-gnojni, viskozni. Pri akutnem vnetju zunanjega sluhovoda se izguba sluha opazi le ob popolni zaprtju njegovega lumna, medtem ko je pri akutnem vnetju srednjega ušesa izguba sluha stalen simptom. Pri herpetični leziji bobniča se na njem določijo vezikularni izbruhi, ko se ti razpokajo, se iz zunanjega sluhovoda pojavi krvav izcedek. Bolečina je lokalizirana v zunanjem sluhovodu in je pekoče, stalne narave. Ko se virusna okužba širi, se lahko pojavijo začasna paraliza obraznega živca, omotica in izguba sluha zaznavnega tipa. Herpetične vezikule se ne nahajajo le na bobniču, temveč tudi na koži zunanjega sluhovoda in ušesa v tako imenovani Ramsay-Hunt coni, ki jo inervirajo senzorična vlakna PUN. Izpuščaje lahko hkrati opazimo tudi na sluznici mehkega neba in žrela, kar je pomemben diferencialno-diagnostični znak.

Posebej pomembno je razlikovanje med akutnim vnetjem srednjega ušesa in poslabšanjem kroničnega gnojnega otitisa, saj lahko slednje pogosto poteka neopaženo za bolnika, v primeru suhe perforacije in zadovoljivega sluha pa je zanj popolnoma neznano. Spodaj so opisani značilni znaki poslabšanja kroničnega gnojnega otitisa.

Pri diferencialni diagnozi pogostega akutnega otitisa srednjega ušesa je treba upoštevati tako imenovani alergijski otitis media, ki je v zadnjih letih postal vse pogostejši. Zanj je značilna odsotnost temperaturne reakcije in hiperemije bobniča, alergijski edem sluznice slušne cevi in bobniča. Bobnič je bled, edematozen, njegove konture so zamegljene. Bobnič in celice mastoidnega odrastka vsebujejo viskozno sluz, nasičeno z velikim številom eozinofilov. Za to obliko otitisa je značilen počasen, dolgotrajen potek in se pojavlja pri ljudeh, ki trpijo za splošnimi alergijami, bronhialno astmo, alergijsko rinosinusopatijo; je težko zdraviti in se pojavi šele po zmanjšanju resnosti splošnega alergijskega ozadja in alergijskih manifestacij v drugih organih.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje akutnega vnetja srednjega ušesa

Zdravljenje je namenjeno zmanjšanju bolečine, pospešitvi resorpcije vnetnega infiltrata v votlinah srednjega ušesa, njegovemu odvajanju z izboljšanjem prehodnosti slušne cevi ali z ustvarjanjem umetne perforacije bobniča s paracentezo, pa tudi obnavljanju slušne funkcije in preprečevanju timpaničnih in intrakranialnih zapletov. Narava zdravljenja je odvisna od stopnje vnetnega procesa in se deli na splošno in lokalno.

Pacientu je predpisan popoln počitek in počitek v postelji, po potrebi pa je hospitaliziran. V predperforativnem obdobju so predpisani antibiotiki širokega spektra; če se pojavi izcedek iz ušesa, se določi občutljivost mikrobiote na antibiotike in predpiše ustrezno zdravilo. Glede na indikacije so za spodbujanje imunosti predpisani imunoprotektorji timalinske skupine. V primeru visoke telesne temperature in bolečin so predpisani sodobni analgetiki, antipiretiki in protivnetna zdravila - derivati salicilne kisline in druge spojine. Prehrana je lahka, lahko prebavljiva, bogata z vitamini. Lokalno se uporabljajo grelni obkladki, grelne blazinice, soluks, UHF tokovi, lasersko obsevanje predela mastoidnega odrastka. Če toplota okrepi bolečino, se na retroavrikularno območje predpiše mraz s posebnim mehurjem z izrezom za uho. Kratkotrajen (20-30 min) razkuževalni in analgetični učinek zagotavlja 96-odstotni etilni alkohol v obliki toplih kapljic v uho. Ya.S. Temkin priporoča, da se v obdobju pred perforacijo v uho vkapajo tople 5-odstotne kapljice karbol-glicerina, 8-10 kapljic 2-3-krat na dan. Te kapljice povečajo elastičnost bobniča in s tem sprostijo napetost v njem zaradi pritiska eksudata v notranjosti. Za okrepitev analgetičnega učinka se doda kokain hidroklorid, dikain ali kakšen drug analgetik za aplikacijsko anestezijo. Po perforaciji se vnos kapljic karbol-glicerina ustavi, saj se v kombinaciji z vodo karbolna kislina, vezana na glicerin, sprosti v vodo in lahko povzroči opekline kože zunanjega sluhovoda.

Paracenteza bobniča. Če zdravljenje, ki se uporablja v obdobju pred perforacijo (pod pogojem, da je ustrezno), ne prinese nobenega učinka v 24 urah in je bobnič močno hiperemičan, izbočen v zunanji slušni kanal, splošno stanje bolnika pa se še naprej slabša, je treba uporabiti paracentezo - umetno perforacijo bobniča (prvič jo je leta 1800 uporabil A. Cooper za izboljšanje sluha v primeru obstrukcije slušne cevi; leta 1862 jo je v prakso uvedel izjemni nemški otolog H. Schwartze za odstranitev vnetnega eksudata iz bobniča). Ta postopek pospeši okrevanje, preprečuje otogene zaplete in poškodbe zvočno prevodnega sistema bobniča ter pomaga ohranjati sluh. Zato se z naraščajočo resnostjo bolezni ne sme zavzemati stališča čakanja in opazovanja, saj po uspešni paracentezi na bobniču praktično ne ostanejo sledi, po spontani perforaciji, ki je sama po sebi lahko precejšnja, pa na bobniču ostanejo grobe brazgotine, ki vplivajo na delovanje bobniča.

Pri dojenčkih se paracenteze prav tako ne sme odlagati, če obstajajo ustrezne indikacije, vendar je težje določiti indikacije zanjo. Prvič, bobnič pri majhnih otrocih z akutnim vnetjem srednjega ušesa se včasih malo spremeni, medtem ko bobnič vsebuje gnoj in vnetni eksudat; drugič, ko otrok joka, se pojavi fiziološka hiperemija bobniča; tretjič, bobnič je lahko prekrit z luščečo se epidermiso; in končno, četrtič, akutno vnetje srednjega ušesa pri otroku, ki trpi za splošno toksikozo, lahko poteka počasi brez izrazitih lokalnih sprememb. Kot je ugotovil Ya.S. Temkin (1961), je v takšnih okoliščinah, slabih simptomih in nezmožnosti preverjanja stanja otrokovega sluha vprašanje paracenteze zelo težko rešiti, še posebej, če obstajajo drugi podatki, ki pojasnjujejo povišanje telesne temperature in druge znake splošne bolezni.

Tehnika operacije. Postopek je zelo boleč, zato je pred izvedbo potrebno zagotoviti uporabo lokalne anestezije. V ta namen se nekaj minut pred operacijo v zunanji slušni kanal vkapajo kapljice naslednje sestave:

• Ogljikovi hidrati 0,5
• Mentoli 2.0
• Kokain hidroksid 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

S tem postopkom ni mogoče doseči popolne anestezije, zato poskušajo operacijo izvesti hitro. Namesto aplikacijske anestezije se lahko izvede infiltracijska anestezija z injekcijo za ušesom, pri čemer se 2% raztopina novokaina vbrizga v majhnih porcijah, pri čemer se igla vstavi vzdolž površine zadnje kostne stene do bobničevega obroča. Ta postopek zahteva spretnost otorinolaringologa. Če se izvede pravilno, pride do popolne anestezije. Sprejemljiva je tudi uporaba "kratke" splošne anestezije. Pri otrocih, mlajših od 2 let, se paracenteza izvaja brez kakršne koli anestezije.

Paracenteza se izvaja le pod vizualnim nadzorom, pacient pa je v sedečem ali ležečem položaju s trdno pritrjeno glavo. Pred operacijo se koža zunanjega sluhovoda obdela z etilnim alkoholom. Uporabljajo se posebne igle za paracentezo v obliki sulice, katerih konci so podobni dvoreznemu skalpelu; takšna igla ne le prebode bobniča, ampak ga tudi prereže. Praviloma se bobnič prebode v njegovih zadnjih kvadrantih, ki so od notranje stene bobniča bolj oddaljeni kot sprednji kvadranti, ali na mestu največjega izbočenja bobniča. Prebadanje poskušajo izvesti hkrati skozi celotno debelino bobniča, začenši od spodnjega zadnjega kvadranta in nadaljujejo rez do zgornjega zadnjega kvadranta. Skozi nastali linearni rez se pod pritiskom takoj sprosti gnojno-krvava tekočina. Upoštevati je treba, da se lahko sluznica srednjega ušesa, vključno s tisto, ki pokriva bobnič, ob vnetju odebeli desetkrat ali več, zato je paracenteza lahko nepopolna. Ne smete poskušati doseči votline, saj bo sam rez pospešil spontano perforacijo bobniča in učinek nepopolne paracenteze bo še vedno dosežen.

Po paracentezi se v zunanji sluhovod vstavi suha sterilna turunda, ki se na vhodu v kanal rahlo pritrdi z vatno blazinico. Zunanji sluhovod se čisti večkrat na dan, zdravi z borovim alkoholom ali furacilinom. Dovoljeno je neprisilno izpiranje zunanjega sluhovoda z antiseptičnimi raztopinami, nato pa se posuši s sterilno suho vatno blazinico, nakar se z nagibanjem glave proti zdravemu ušesu vnesejo zdravilne snovi. V prisotnosti perforacije je dovoljeno rahlo "črpanje" v srednjem ušesu s kapljicami, ki se uporabljajo za zdravljenje, na primer mešanica raztopine antibiotika s hidrokortizonom, s pritiskom na tragus v zunanjem sluhovodu ali z uporabo Politzerjevega balona z avrikularno olbo. V obdobju po perforaciji je dovoljena tudi kateterizacija slušne cevi z vnosom mešanice raztopine ustreznega antibiotika in hidrokortizona v bobnično votlino. Uporaba slednjega preprečuje nastanek grobih brazgotin in ankiloze sklepov slušnih koščic. V ustaljeni fazi gnojenja se uporablja metoda "suhega" povijanja s sterilnim povojnim materialom. Za to se na perforacijo ali zarezo bobniča pripelje suha turunda in njen konec se izvleče v skafoidno jamo, nato pa se na uho namesti suh bombažni povoj, ki se menja 3-krat na dan. Bolniku se priporoča, da po možnosti leži z obolelim ušesom na blazini, da se izboljša odtok gnojne vsebine iz bobniča. Otorinolaringološko zdravljenje od samega začetka morajo spremljati postopki, namenjeni sanaciji nazofarinksa in slušne cevi. Za to se izvajajo različne vrste nosnih instilacij, izpiranje nazofarinksa z antiseptiki, vazokonstriktorji v obliki aerosola. Zdravila je treba v bobnično votlino vnašati previdno in šele po paracentezi ali spontani perforaciji bobnične membrane, sicer se v bobnični votlini ustvari povečan tlak, zaradi česar se okužba lahko razširi izven srednjega ušesa skozi dehiscence, perinevralne in perivazalne prostore. Po zaprtju perforacije ali paracenteze in prenehanju izcedka iz ušesa 5-7 dni se brez posebne potrebe ne sme izvajati Politzerjevega ali katerega koli drugega napihovanja ušes, saj lahko povečan tlak v bobnični votlini povzroči razhajanje robov perforacije in zamudo pri celjenju. Napihovanje slušne cevi se lahko priporoči, če pride do umika bobnične membrane in okorelosti v sklepih slušnih koščic, kar se kaže kot izguba sluha. V tem stanju je indicirana tudi pnevmatska masaža bobnične membrane, začenši z nizkointenzivnim pulzirajočim pritiskom v zunanjem slušnem kanalu.

Kako preprečiti akutni otitis media?

Preventivni ukrepi so še posebej pomembni za otroke, saj se pri njih pogosto pojavljajo recidivi akutnega otitisa in kroničnega vnetja, kar pogosto vodi v hudo izgubo sluha in s tem povezane motnje v razvoju govora. Vključujejo ukrepe za sanacijo zgornjih dihalnih poti, krepitev imunskega sistema, preprečevanje prehladov, obnovitev nosnega dihanja, kaljenje, odpravo škodljivih gospodinjskih navad in zmanjšanje učinkov škodljivih poklicnih dejavnikov (vlažnost, hlajenje, spremembe zračnega tlaka itd.). Kot sta ugotovila V. T. Palchun in N. A. Preobrazhensky (1978), je racionalno zdravljenje (nekirurško ali kirurško) gnojnega sinusitisa zelo pomembno za preprečevanje akutnega otitisa. V otroštvu akutni otitis pogosto povzročata kronični adenoiditis in hipertrofija faringealnih tonzil, ki prispevata k razvoju vnetja sluznice slušne cevi, njeni obstrukciji in prodiranju okužbe v srednje uho. Zapleti akutnega otitisa. Bližina bobniča in celic temporalne kosti lobanjski votlini pod določenimi pogoji razvoja vnetnega procesa v srednjem ušesu (imunska pomanjkljivost, sladkorna bolezen, krvne bolezni, izrazita virulenca in penetracija patogenih mikroorganizmov), številne anatomske značilnosti (prekomerna pnevmatizacija temporalne kosti, dehiscenca, značilnosti žilnega toka itd.) lahko prispevajo k razvoju številnih intrakranialnih zapletov, pa tudi k širjenju okužbe znotraj temporalne kosti. Prvi so opisani v poglavju o zapletih pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa; v tem poglavju se bomo osredotočili na akutni mastoiditis in vnetje kamnite piramide temporalne kosti, pa tudi na nekatere oblike atipičnega mastoiditisa.

Prognoza akutnega otitisa media

Najpogostejši izid akutnega otitisa je popolno morfološko in funkcionalno okrevanje, celo spontano, brez kakršnih koli pomembnih terapevtskih ali kirurških ukrepov. V drugih primerih je lahko klinična slika tudi z intenzivnim zdravljenjem huda z različnimi zapleti ali s prehodom vnetnega procesa v kronično obliko. Takšen izid je možen pri ostrem izčrpavanju telesa zaradi hude predhodne bolezni, pri sladkorni bolezni, oslabljeni imunosti, v obdobjih epidemij gripe itd. Pogosto perforacija bobniča pusti za seboj brazgotine različnih velikosti, ki so v naslednjem obdobju nasičene s kalcijevimi solmi in pridobijo rumenkasto ali belo barvo. Prenehanje izcedka iz ušesa, povečana bolečina, povišana telesna temperatura in ponovni pojav drugih znakov akutnega otitisa kažejo na zakasnitev gnoja in eksudata v bobniču in celičnem sistemu srednjega ušesa ter lahko kažejo na nastanek nekaterih zapletov. Močno zvišanje telesne temperature, stalni glavoboli, hiperlevkocitoza, znatno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), huda šibkost, apatija, brezbrižnost do okolja in lastnega stanja z dobro drenažo bobniča kažejo na hudo zastrupitev telesa in možnost intrakranialnega zapleta. To stanje, ki se je pojavilo na ozadju pozitivne dinamike akutnega otitisa in se še naprej slabša, je neposredna indikacija za kirurško zdravljenje s širokim odpiranjem celotnega celičnega sistema temporalne kosti, medtem ko smer izločanja tkiv, ki jih je prizadel gnojni proces, kaže na njihovo patološko spremembo per continuitatem. V odsotnosti že nastalih in razvitih zapletov (mastoiditis, apicitis, sinusna tromboza, meningitis, absces temporalnega režnja možganov itd.), zgodnji kirurški poseg v takšni klinični sliki preprečuje, tako kot paracenteza bobniča, uničenje sistema za prevod zvoka in s skrbno pozornostjo do njegovih elementov omogoča ohranjanje sluha. V primeru intrakranialnih zapletov, ki vključujejo tromboflebitis sigmoidnega in transverzalnih venskih sinusov, je prognoza za življenje previdna in jo določajo pravočasnost ustreznega kirurškega posega, učinkovitost nadaljnjega zdravljenja in splošno stanje telesa.

Prognozo za slušno funkcijo določa stopnja spremembe bobniča in verige slušnih koščic. Majhne marginalne perforacije v spodnjih delih bobniča in perforacije na robu, ne da bi pri tem motile prevodnost zvoka v verigi slušnih koščic, praktično ne spremenijo slušne funkcije. Perforacije, ki se nahajajo v sproščenem delu, in vnetna ankiloza sklepa malleus-anvil povzročajo prevodno izgubo sluha različne stopnje. Obsežne brazgotinske spremembe (timpanoskleroza) močno poslabšajo slušno funkcijo, in če so bile v obdobju največjega učinka opažene vestibularne motnje in visokofrekvenčni tonski tinitus (zastrupitev kohlearnih receptorjev), potem v obdobju okrevanja prevodno izgubo sluha pogosto spremlja zaznavna izguba sluha, ki napreduje z leti.