Alergijski nekrotizirajoči vaskulitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Alergijski nekrotizirajoči vaskulitis je heterogena skupina bolezni, povezanih z boleznimi imunskih kompleksov, za katere je značilno segmentno vnetje in fibrinoidna nekroza žilnih sten.

Resnost kliničnih simptomov je odvisna od globine poškodbe kože, stopnje spremembe žilnih sten ter narave hematoloških, biokemijskih, seroloških in imunskih motenj. Prizadete so žile različnih kalibrov, vendar preobčutljivostna reakcija vključuje predvsem mikrocirkulacijo, zlasti venule.

Klinične manifestacije te vrste vaskulitisa so običajno polimorfne in združujejo elemente različne narave: petehije, eritematozne lise, eritematozno-urtikarične in eritematozno-nodularne, nodularne elemente, pri nekaterih bolnikih - s hemoragično naravo, površinsko nekrozo in razjedo. Pojavijo se lahko mehurji, vezikli, vključno s tistimi s hemoragično vsebino, ki spominjajo na manifestacije eksudativnega multiformnega eritema. Tesno locirana nekrotična žarišča se lahko združijo. Izpuščaj se pogosteje nahaja na koži nog, redkeje na rokah, v proces pa je lahko vključena tudi koža trupa. Barva izpuščaja je odvisna od trajanja njegovega obstoja, sprva je svetlo rdeč, nato postane modrikast z rjavkastim odtenkom. Na mestu regresiranih elementov lahko ostane pigmentacija, po razjedah - brazgotine, pogosto podobne črnim kozam. Subjektivni občutki so neznatni, lahko se pojavijo srbenje, pekoč občutek, bolečina, predvsem z nekrotičnimi spremembami. Opazimo lahko poškodbe notranjih organov in sklepov.

Patomorfologija alergijskega nekrotičnega vaskulitisa. V začetnih fazah procesa opazimo otekanje endoteliocitov z moteno strukturo žilnih sten, njihovo infiltracijo in perivaskularno tkivo z limfociti z dodatkom nevtrofilcev in posameznih eozinofilnih granulocitov. V naslednji fazi se razkrije značilna slika, ki se izraža v nekrozi sten krvnih žil z odlaganjem fibrinoidov, masivni infiltraciji z mononuklearnimi elementi z dodatkom velikega števila nevtrofilcev in granulocitov. V tem primeru je značilno histološko merilo nekrotičnega vaskulitisa izrazita levkoklazija z nastankom "jedrskega prahu", ki se nahaja v infiltratih okoli žil in difuzno v dermisu med kolagenskimi vlakni. Poleg tega pogosto opazimo ekstravazate eritrocitov. Fibrinoidni material v stenah žil in perivaskularnem tkivu je sestavljen predvsem iz fibrina. Epidermis v svežih elementih je skoraj nespremenjen, z izjemo rahlega odebelitve, edema bazalne plasti in eksocitoze. V nekrotičnih žariščih epidermis doživi nekrozo. Proces se začne v zgornjih delih in se razširi na celotno debelino. Nekrotične mase so od podkožnega tkiva ločene z močnim valom nevtrofilnih granulocitov s pojavi levkoklazije.

Elektronska mikroskopija v lezijah razkrije znatno povečanje volumna kapilarnih endotelijskih celic, ki štrlijo v lumen in ga skoraj prekrivajo. Površina epitelijskih celic je neenakomerna, včasih z velikim številom mikrovil, citoplazma vsebuje veliko število ribosomov, številne pinopitske vezikle, vakuole in včasih lizosomske strukture v različnih fazah razvoja. Nekatere celice imajo veliko mitohondrijev, večinoma z gostim matriksom, opazimo pa tudi razširitev cistern endoplazemskega retikuluma. Jedra takšnih endotelijskih celic so velika z neenakomernimi konturami, včasih z izrazitimi invaginacijami jedrnega roba in lokacijo zgoščenega kromatina, običajno v bližini jedrne membrane. Podobne spremembe najdemo tudi v pericitih. Bazalna membrana je večplastna na veliki površini, ni jasno vidna, ima nižjo gostoto elektronov kot normalno, včasih je prekinjena in se pojavlja kot ločeni fragmenti. Subendotelijski prostor je običajno razširjen, v njem so lahko vidni fragmenti bazalne membrane, včasih je popolnoma napolnjen z odebeljeno bazalno membrano srednje gostote elektronov z nejasnimi mejami. V primeru izrazitih nekrobiotičnih procesov v kapilarah opazimo destruktivne spremembe, ki se izražajo v ostrem otekanju endoteliocitov, ki popolnoma zaprejo lumen kapilare. Njihova citoplazma s pojavi citolize je napolnjena z majhnimi in večjimi vakuolami, ki se ponekod zlivajo med seboj z izgubo membranskih struktur. Podobne spremembe se pojavijo tudi v jedru. Organelov v takih celicah skoraj ne zaznamo, najdemo le posamezne majhne mitohondrije s temno matrico in nejasno strukturo krist. Subendotelijski prostor v takih kapilarah je močno razširjen in popolnoma napolnjen s homogenimi masami srednje elektronske gostote. Na nekaterih njegovih območjih zaznamo elektronsko gosto snov, ki spominja na imunske komplekse ali fibrinoidno snov, ki jo opisujejo G. Dobrescu in sod. (1983) pri alergijskem vaskulitisu. Okoli žil v takih lezijah zaznamo uničenje nekaterih celičnih elementov vnetnega infiltrata (v obliki fragmentov s pojavi lize). Med slednjimi so fino vlaknaste mase z visoko elektronsko gostoto, morda fibrinoidna snov. V preučevanem materialu niso zaznali usedlin imunskih kompleksov. To je verjetno mogoče pojasniti z dejstvom, da so imunski kompleksi po mnenju nekaterih avtorjev lahko zaznani le na začetku procesa. Nato, po pojavu alergijske vnetne reakcije, postanejo morfološko nezaznavni, verjetno zaradi fagocitoze njihovih celičnih elementov.

Histogeneza alergijskega nekrotičnega vaskulitisa. Najpogosteje imajo lokalne usedline imunskih kompleksov v krvnem obtoku vlogo pri razvoju alergijskega nekrotičnega vaskulitisa. Znano je, da imunski kompleksi lahko aktivirajo sistem komplementa z nastankom komponent komplementa C3a in C5a, kar vodi do degranulacije tkivnih bazofilov. Poleg tega lahko komponenta komplementa C5a deluje na nevtrofilne granulocite, ki nato sproščajo lizosomske encime in poškodujejo tkiva. Nastanek kemoatraktanta levkotriena B4 v nevtrofilnih granulocitih spodbuja povečanje pritoka slednjih v mesto vnetja. Drugi imunski kompleksi lahko interagirajo z Fc fragmentom in limfociti s sproščanjem limfokinov s kemotaktično in citolitično aktivnostjo. Imunski kompleksi v krvnem serumu so prisotni kot krioglobulini, v prizadeti koži pa se imunski kompleksi z elektronsko mikroskopijo zaznajo kot elektronsko gosto usedlino in kot usedline imunoglobulinov M, G, A in C3-komponente komplementa z direktno imunofluorescenco. Zaradi teh interakcij se poškodujejo žilne endotelijske celice, pri čemer se na začetku procesa pojavijo prilagoditvene spremembe v obliki mitohondrijske hipertrofije, intenzivne pinocitne aktivnosti, povečanja števila lizosomov, aktivnega citoplazemskega transporta in celo fagocitoze. Nato te spremembe nadomesti alteracija teh celic z delnim razpadom endotelijske mreže in agregacijo trombocitov na njihovi površini, ki se prav tako selijo skozi žilno steno. Sproščajo vazoaktivne snovi, poškodujejo pa tudi bazalno membrano in pericitno plast, kar povzroči kršitev prepustnosti žilne stene. Domneva se, da lahko imunski kompleksi poškodujejo bazalno membrano. Ta proces se lahko ponovi in bolezen postane kronična. Neposredna imunofluorescenca z antiserumom proti IgG, IgM in IgA, C3 in fibrinu pri večini bolnikov z alergijskim vaskulitisom povzroči luminiscenco v stenah žil dermisa in podkožnega tkiva, kar pa je nespecifičen znak.

Posebne oblike alergijskega (nekrotične) vaskulitisa so hemoragični vaskulitis Schönlein-Henoch, alergijski vaskulitis kože, povezan s fokalno streptokokno okužbo zgornjih dihal, nekrotični urtikariji podoben vaskulitis in livedo vaskulitis.

Alergijski vaskulitis kože, povezan z žariščno streptokokno okužbo zgornjih dihal, so L.Kh. Uzunyan in sodelavci (1979) uvrstili kot posebno obliko vaskulitisa. Zanj je značilna poškodba žil dermisa in podkožnega tkiva z recidivnim potekom, ki je tesno povezan s žariščno streptokokno okužbo zgornjih dihal. Avtorji razlikujejo tri klinične in morfološke oblike bolezni: globok vaskulitis, površinski in bulozni. Klinično se pri bolnikih s poškodbo globokih žil kože proces razvija kot nodozni eritem, glavne spremembe so opazne na golenih v obliki svetlo rožnatih madežev s premerom 2-5 cm, ki nato pridobijo modrikasto barvo, žarišča pa se nato zgostijo in postanejo boleča na dotik. Pri površinski obliki se na koži pojavijo svetlo rožnata območja z izrazitim vzorcem žilne mreže. Pri kroničnem poteku so kožne spremembe značilne po polimorfizmu, tako kot pri vseh vrstah alergijskega vaskulitisa. Bulozno obliko zaznamuje akutni potek.

Patomorfologija. V akutnem obdobju se, tako kot pri drugih vrstah vaskulitisa, odkrijejo fibrinoidne spremembe v stenah žil; v kroničnih primerih se odkrije granulomatozni proces, značilen za preobčutljivostno reakcijo z zakasnjenim tipom.

Histogeneza. Imunomorfološki pregled kožnih lezij razkrije usedline IgA in IgG v bazalnih membranah žil in v celicah infiltrata. Odkrijejo se tudi krožeča protitelesa proti celičnim elementom infiltratov in žil, kar kaže na vlogo imunskih motenj pri tej vrsti vaskulitisa.

Livedovaskulitis (sin.: segmentalni hialinizirajoči vaskulitis, livedoangiitis) se klinično kaže s prisotnostjo, predvsem v koži spodnjih okončin, retikularno razširjenih površinskih žil, krvavitev, nodularnih elementov, bolečih razjed in različnih oblik ostro definiranih atrofičnih področij bele barve z rumenkastim odtenkom, obdanih s pigmentiranim robom. V coni atrofije - telangiektazije, pikčaste krvavitve, hiperpigmentacija.

Patomorfologija. Število kapilar v dermisu je povečano, njihov endotelij proliferira, stene so odebeljene zaradi odlaganja eozinofilnih mas v območju bazalnih membran. Te usedline so PAS-pozitivne, odporne na diastazo. Nato se lumni kapilar trombozirajo, trombi pa se rekanalizirajo. Prizadete žile so obdane z zmerno izraženimi vnetnimi infiltrati, ki jih sestavljajo predvsem limfoidne celice in histiociti. V svežih lezijah v dermisu najdemo krvavitve in nekrozo, v starih pa hemosiderozo in fibrozo. Livedov vaskulitis se razlikuje od dermatitisa pri kronični venski insuficienci, ko pride do rahlega odebeljevanja kapilarnih sten in njihove proliferacije.

Histogeneza. Livedov vaskulitis temelji na hialinozi kapilarnih bazalnih membran, vnetni pojavi pa so sekundarne narave, zato nekateri avtorji to bolezen ne uvrščajo med vaskulitise, temveč med distrofične procese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]