Anaerobna okužba

Anaerobna infekcija rane privlači pozornost kirurgov, specialistov za nalezljive bolezni, mikrobiologov in drugih strokovnjakov. To je posledica dejstva, da anaerobna okužba zaseda posebno mesto zaradi izjemne resnosti bolezni, visoke smrtnosti (14-80%), pogostih primerov globoke invalidnosti bolnikov. Anaerobam in njihova združenja z aerobi spadajo med vodilna mesta v človeški nalezljivi patologiji.

Anaerobni okužbe se lahko pojavi kot posledica poškodbe, kirurškega posega, opekline, injekcije, kot tudi pri zapletenih akutnih in kroničnih bolezni gnojnimi mehkih tkiv in kosti, ožilja o ozadju ateroskleroze, diabetične angioneyropatii. Glede na vzrok nalezljivih bolezni mehkih tkiv, naravo škode in njene lokalizacijo anaerobni mikroorganizmi nahajajo v 40-90% primerov. Tako je po nekaterih anaerobov dodeljevanje avtorji frekvenčnih kadar bakteriemija ne več kot 20%, medtem ko je phlegmon vratu, odontogenic okužba, intraabdominalna gnojni jo obdeluje doseže 81-100%.

Tradicionalno se izraz "anaerobna okužba" nanaša le na okužbe, ki jih povzroča klostridija. Vendar pa v sodobnih razmerah slednje ne sodelujejo v infekcijskih procesih tako pogosto, le v 5-12% primerov. Glavna vloga je dodeljena anaerobam, ki ne sporijo. Združevanje obeh vrst patogenov je, da jih patološki učinek na tkiva in organe izvaja v pogojih splošne ali lokalne hipoksije z anaerobno potjo metabolizma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeni anaerobne okužbe

Na splošno dejavnikom anaerobne okužbe vključujejo patoloških procesov, ki jih izvajalce anaerobov, ki razvijajo in proizvajajo svoje patogene učinke v pogojih pomanjkanja kisika (strogi anaerobi) ali pri nizkih koncentracijah kisika (microaerophiles) povzroča. Vendar pa obstaja velika skupina tako imenovanih fakultativnih anaerobov (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, itd), ki so že v pogojih hipoksije preklopi iz aerobne anaerobne poti in lahko povzroči razvoj okužbe je klinično in patološko podobnih tipično anaerobno.

Anaerobi so vseprisotni. Več kot 400 vrst anaerobnih bakterij je izoliranih v človeškem gastrointestinalnem traktu, ki je njihov glavni habitat. Razmerje med aerobi in anaerobi je 1: 100.

Spodaj je seznam najpogostejših anaerobov, katerih dokazano je sodelovanje pri infekcijskih patoloških procesih v človeškem telesu.

Mikrobiološka razvrstitev anaerobov

• Anaerobne grampozitivne palice
  • Bakterije noge, sordellii, Novy, histolyticum, septični, bifermentans, sporogenes, tretji, razvejan, butyricum, bryantii, težko
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viskoz
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerobni gram-pozitivni kokci
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaharoletikus, prevotii, mikro
  • Peptokokni niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hemolizani
  • Ventrikularna obremenitev
• Anaerobne gram-negativne palice
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, enotna, Caccia, ovalne, Merdo,
  • gnoj, ureolyticus vitki
  • Prevotella melaninogenica, vmesna srečata, loescheii, hermsii, disiens, oralno, bukalno, veroralis, oulora telo
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asakcharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Anaerobni gram-negativni kokci
  • Veillonella parvula

V večini bolezenskih infekcijskih procesov (% od 92,8-98,0) anaerobi opredeljene v povezavi s aerobne in zlasti iz streptokoki, stafilokoki in bakterije iz družine Enterobacteriaceae, nonfermentative gram-negativne bakterije.

Med številnimi klasifikacijami anaerobnih okužb v kirurgiji je najbolj popolna in odzivna na potrebe klinik je klasifikacija, ki jo predlaga AP Kolesov et al. (1989).

Klasifikacija anaerobne okužbe v kirurgiji

Glede na mikrobiološko etiologijo:

• clostridial;
• neklostridni (peptostreptokoki, peptokoki, bakteroidi, fuzobakterijski, itd.).

Z naravo mikroflore:

• monofekcije;
• poliinfekcije (ki jih povzroča več anaerobov);
• mešani (anaerobno-aerobni).

Na prizadetem delu telesa:

• okužbe mehkih tkiv;
• okužbe notranjih organov;
• okužba kosti;
• okužba serousnih votlin;
• okužba krvi.

Razširjenost:

• lokalni, omejeni;
• neomejeno, s širjenjem (regionalno);
• sistem ali posplošeno.

Po viru okužbe:

• eksogeno;
• endogeni.

Po poreklu:

• izven bolnišnice;
• pridobljeno v bolnišnici.

Zaradi nastanka:

• travmatičen;
• spontano;
• Jatrogeni.

Večina anaerobov je naravnih prebivalcev kože in sluznice osebe. Več kot 90% vseh anaerobnih okužb je endogeno. Eksogene okužbe vključujejo le klostridijski gastroenteritis, klostridijski posttraumatski celulitis in mionekrozo, okužbe po ugrizi človeka in živali, septični splav in nekatere druge.

Endogena anaerobna okužba se razvije v primeru, da se pogojno patogeni anaerobi pojavijo na mestih, ki so neobičajna za njihov habitat. Prehajanje anaerobov v tkiva in kri se pojavi med kirurških operacijah, poškodba, invazivne manipulacije razpadne tumorjih translokacijo bakterij iz črevesa pri akutni trebušne bolezni in sepse.

Vendar pa je za razvoj okužbe še vedno ni dovolj le dobili bakterije v nenaravnih krajih njihovega obstoja. Za uvedbo anaerobno flore in razvojem postopka nalezljivih bolezni zahteva sodelovanje dodatnih faktorjev, ki vključujejo veliko izgubo krvi, lokalne ishemije tkiva, šoka, stradanje, stres, utrujenost in drugi. Pomembno vlogo igra spremljajočih bolezni (diabetes, bolezni kolagena, malignih tumorjev in drugih. ), dolgotrajna uporaba hormonov in citostatiki, primarne in sekundarne imunske pomanjkljivosti, povezane z okužbo z virusom HIV ali drugih kroničnih infekcijskih in avtoimunih bolezni.

Eden od glavnih dejavnikov pri razvoju anaerobnih okužb je zmanjšati parcialni tlak kisika v tkivu, ki nastane kot posledica najpogostejših vzrokov (šok, krvavitev, itd) in lokalne hipoksijo tkiva ob nizkem pretoku arterijske krvi (okluzivnih vaskularnih bolezni), velika število lupinastih, zdrobljenih, neaktivnih tkiv.

Nenamerno in neustrezno antibiotično-sočasno zdravljenje, ki je usmerjeno predvsem v zatiranje antagonistične aerobne flore, prispeva tudi k neoviranemu razvoju anaerobov.

Anaerobne bakterije imajo številne lastnosti, ki jim omogočajo, da manifestirajo svojo patogenost le, če se pojavijo ugodni pogoji. Endogene okužbe se pojavijo, ko se moti naravno ravnovesje med imunsko obrambo telesa in virulentnimi mikroorganizmi. Eksogena anaerobna okužba, zlasti klostridijska okužba, je bolj patogena in klinično nadaljuje bolj resno kot okužba, ki jo povzročijo bakterije, ki ne sporijo.

Anaerobi imajo patogene dejavnike, ki spodbujajo njihovo invazijo v tkiva, reprodukcijo in manifestacijo patogenih lastnosti. Ti vključujejo encime, proizvode življenja in razpadanje bakterij, antigene celičnih sten itd.

Ker Bacteroides, ki v glavnem živijo v različnih delih gastrointestinalnega trakta, zgornja dihala in spodnji del sečnega trakta, so sposobni proizvajati dejavnike, ki spodbujajo oprijem na endotelij in poškodbe. Težke motnje mikrocirkulacije spremlja povečano vaskularno permeabilnost, blata eritrocitov, microthrombogenesis z razvojem immunocomplex vaskulitis povzroča progresivno potek vnetnih procesov in njeno posplošitev. Heparinazni anaerobni virus spodbuja nastanek vaskulitisa, mikro- in makro-tromboflebitisa. Kapsula anaerobov je dejavnik, ki dramatično povečuje njihovo virulenco in jih celo pripelje na prvo mesto v združenjih. Izločanja bacteroids nevraminidaze, hialuronidazo, fibrinolizina, superoksid dismutaza zaradi svojih citotoksičnih učinkov vodi k uničenju tkiva in širjenja okužbe.

Bakterije rodu Prevotella proizvajajo endotoksina aktivnost večja od učinkovanju lipopolisaharid Bacteroides in proizvodnjo fosfolipaze kršene celovitosti membrane epitelnih celic, kar ima za posledico smrt.

Patogeneza lezij, ki jih povzročajo bakterije iz rodu Fusobacterium, je posledica sposobnosti izločanja levkocidina in fosfolipaze A, ki imajo citotoksični učinek in omogočajo invazijo.

Gram-pozitivni anaerobni kokci običajno kolonizirajo ustno votlino, debelo črevo, zgornji dihalni trakt, vagino. Njihove virulentne in patogene lastnosti niso ustrezno raziskane, kljub dejstvu, da jih pogosto zaznavamo med razvojem zelo močnih gnojnih in nekrotičnih procesov drugačne lokalizacije. Možno je, da je patogenost anaerobnega kokija zaradi prisotnosti kapsule, delovanja lipopolisaharidov, hialuronidaze in kolagenaze.

Clostridia lahko povzroči eksogeno in endogeno anaerobno okužbo.

Njihov naravni habitat je tla in debelo črevo ljudi in živali. Glavna generativna značilnost klostridije je sporulacija, ki povzroča njihovo odpornost na neugodne okoljske dejavnike.

C. Perfringens, najpogostejši patogeni mikroorganizem, so identificirali vsaj 12 toksinov-encimov in enterotoksina, ki določata njegove patogene lastnosti:

• alfa-toksin (lecitinaza) - kaže dermatoneukrotične, hemolitične in smrtonosne učinke.
• beta-toksin - povzroča nekrozo tkiva in ima smrtonosni učinek.
• sigma-toksin - kaže hemolitično aktivnost.
• theta-Toxin - ima dermatonekroticheskoe, hemoliticno in smrtonosno delovanje.
• e-toksini - povzročajo smrtonosne in dermatonekrotirajoče učinke.
• To-toksin (kolagenaza in želatinaza) - uničuje retikularno tkivo mišic in kolagenskih vlaken vezivnega tkiva, ima nekrotirajoč in smrtonosen učinek.
• Lamda-Toxin (proteinaza) - se cepi, kot denaturirani fibrinolizin, kolagen in želatina, kar povzroča nekrotične lastnosti.
• gama in nu-toksini - imajo smrtonosni učinek na laboratorijske živali.
• mu in v-toksini (hialuronidaza in deoksiribonukleaza) - povečajo prepustnost tkiv.

Anaerobni okužba je zelo redka kot monoinfection (manj kot 1% primerov). Patogenost anaerobnih patogenov se kaže v povezavi z drugimi bakterijami. Anaerobi sožitju drug z drugim, in tudi z nekaterimi vrstami fakultativnih anaerobov, zlasti iz streptokoki bakterije enterobakterije družine, nonfermentative gram-negativne bakterije, ustvariti sinergistični asociativnih povezav za olajšanje njihove patogene okužbe in izražanja lastnosti.

[6], [7], [8], [9]

Kako se kaže anaerobna okužba mehkega tkiva?

Klinični znaki okužbe anaerobnih, nadaljuje s sodelovanjem anaerobov, opredeljenega ekologije patogenov, presnove, patogenosti dejavnikov, ki se izvajajo v luči upada splošne ali lokalne imunoprotektivnimi mikroorganizem sile.

Anaerobna okužba, ne glede na lokacijo fokusa, ima številne zelo značilne klinične znake. Te vključujejo:

• izbris lokalnih klasičnih znakov okužbe z prevlado simptomov splošne zastrupitve;
• lokalizacija osredotočenosti okužbe v habitate anaerobov;
• neprijeten gnusen vonj eksudata, ki je posledica anaerobne oksidacije proteinov;
• prevlada procesov alternativnega vnetja preko eksudativa z razvojem tkivne nekroze;
• nastajanje plinov z razvojem emfizema in crepitacijo mehkih tkiv zaradi tvorbe slabo topnih produktov bakterij (vodik, dušik, metan itd.) v anaerobnih metabolizmih v vodi;
• serozo-hemoragični, gnojni-hemoragični in gnojni eksudat z rjavo, sivo-rjavo barvo izliva in prisotnostjo majhnih kapljic maščobe v njem;
• obarvanje ran in votlin v črni barvi;
• razvoj okužbe na podlagi dolgotrajne uporabe aminoglikozidov.

Če ima bolnik dva ali več zgoraj naštetih znakov, je verjetnost anaerobne okužbe v patološkem postopku zelo visoka.

Purulent-nekrotični procesi, ki se pojavljajo pri anaerobi, se lahko pogojno razdelijo v tri klinične skupine:

1. Gnojilni proces je lokalni po naravi, se pojavlja brez znatne zastrupitve, se hitro hitro ustavi po kirurškem zdravljenju ali celo brez njega, pacienti običajno ne potrebujejo intenzivnega dodatnega zdravljenja.
2. Infekcijski proces v kliničnem tečaju se praktično ne razlikuje od običajnih gnojnih procesov, se nadaljuje kot običajno flegmon z zmerno izraženimi pojavi intoksikacije.
3. Purulent-nekrotični proces se nadaljuje nasilno, pogosto zlonamerno; napreduje, zaseda obsežna področja mehkega tkiva; hiter razvoj hude sepse in MI z neugodno prognozo bolezni.

Anaerobna okužba mehkih tkiv razlikuje heterogenost in raznolikost tako v resnosti patoloških procesov, ki jih povzročajo, kot tudi pri patomorfoloških spremembah, ki se razvijejo v tkivih s svojo udeležbo. Različni anaerobi, pa tudi aerobne bakterije, lahko povzročijo enako vrsto bolezni. Hkrati lahko iste bakterije pod različnimi pogoji povzročijo različne bolezni. Kljub temu pa je mogoče ugotoviti več osnovnih kliničnih in patomorfoloških oblik infekcijskih procesov, ki vključujejo anaerobe.

Različne vrste anaerobnih bakterij lahko povzroči tako površinske in globoke nekrotične procesov za razvoj seroznega in nekrotični celulitis, fasciitis, miozitis in myonecrosis, združene izgube številnih mehkih tkiv in kosti struktur.

Clostridialno anaerobno okužbo zaznamuje agresivna agresivnost. V večini primerov je bolezen huda in hitra, s hitrim razvojem sepse. Clostridium anaerobna okužba razvije pri bolnikih z različnimi vrstami poškodb mehkega tkiva in kosti pod določenimi pogoji, ki vključujejo veliko onesnaženje tal tkiva, prisotnost na rane področjih mrtvih in trčenjem prikrajšani prekrvitve tkiva, prisotnost tujkov. Endogeni anaerobne okužbe klostridijski pojavi pri akutni absces, po operacijah v trebušni organi in spodnjih udov pri bolnikih s obliterativnega vaskularne bolezni in diabetesa. Manj pogosti je anaerobna okužba, ki se razvije kot posledica ugriza človeka ali živali, ki vbrizgava droge.

Klostridijska anaerobna okužba se pojavi v obliki dveh glavnih patomorfoloških oblik: celulitisa in mionekroze.

Clostridial celulit (creping celulit) je značilen za nastanek nekroze subkutanega ali medmuskularnega tkiva v območju rane. Deluje relativno ugodno. Široko pravočasna disekcija rane in izločanje nevezljivih tkiv v večini primerov zagotavlja obnavljanje.

Pri bolnikih z diabetesom mellitusom in Obliteracijski bolezni vaskularnega spodnjih udov priložnost za ugoden klinični izid manj, kot celulita pojavi kužna Postopek samo v prvi fazi, nato Pyo-nekrotične tkiva hitro napreduje v globlje strukture (kit, mišic, kosti). Pridružili tudi sekundarne okužbe z Gram-negativne anaerobne vpletenosti v nekrotičnemu procesu celotnega kompleksa mehka tkiva, sklepov in kosti struktur. Oblikovana je vlažna gangrena okončine ali njen segment, zato je pogosto treba uporabiti amputacijo.

Klostridijska mionekroza (plinska gangrena) je najtežja oblika anaerobne okužbe. Trajanje inkubacije je od nekaj ur do 3-4 dni. V rani je močna, vse večja bolečina, kar je prvi lokalni simptom. Država ostaja nespremenjena. Kasneje se pojavi progresivno otekanje. Rana postane suha, pojavi se slabodelen izpust z mehurčkom plina. Koža dobi bronasto barvo. Hitro oblikovani intradermalni pretisni omoti s serozo-hemoragični eksudat, žari iz vlažnih nekroza kože vijolično-cianotične in rjave barve. Tvorjenje plinov v tkivih je pogost znak anaerobne okužbe.

Vzporedno z lokalnimi znaki se splošno stanje bolnika poslabša. V luči množičnega endotoksemiji hitro rastočih procesov disfunkcije vseh organov in sistemov z razvojem hudo anaerobne sepse in septičnega šoka, od katerih bolniki umrejo, če kirurška oskrba v celoti ne bo prihodnji čas.

Značilen znak okužbe je poraz nekrotičnega procesa mišic. Postanejo drzni, dolgočaseni, slabo krvavijo, ne skrčijo, nabirajo umazano rjavo barvo in imajo konsistenco "kuhano meso". Z napredovanjem procesa anaerobna okužba hitro preide na druge mišične skupine, sosednja tkiva z razvojem plinskega gangrena.

Redki vzrok klostridijske mionekroze so injekcije zdravil. Zdravljenje takšnih bolnikov je težka naloga. Varčevanje z življenjem je možnih enot bolnikov. Eden od teh primerov ponazarja naslednja zgodovina primerov.

Anaerobni streptokokni celulitis in miozitis nastanejo kot posledica različnih ran mehkih tkiv, kirurških operacij in manipulacij. Izzovejo jih gramski pozitivni fakultativni anaerobi Streptococcus spp. In anaerobni kokci (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Za bolezen je značilna razvoj v zgodnjih fazah pretežno serozečega in poznega nekrotičnega celulita ali miozitisa in nadaljuje s simptomi resne zastrupitve, ki se pogosto pretvarjajo v septični šok. Lokalni simptomi okužbe se izbrišejo. Edem tkiv in hiperemije ni izražen, nihanja niso določena. Nastajanje plinov se zgodi redko. S necrotičnim celulitom, celuloza izgleda moteča, slabo krvavi, siva po barvi, obilno impregnirana z seroznim in serozno-purulentnim eksudatom. Kožni pokrivci so spet vključeni v vnetni proces: tam so cianotne pike z neenakomernimi robovi, mehurji z serous vsebino. Prizadete mišice so videti edematične, slabo skrčene, impregnirane z seroznim, serozno-purulentnim eksudatom.

Zaradi pomanjkanja lokalnih kliničnih znakov in razširjenosti simptomov hude endotoksikoze, operacija pogosto zamuja. Pravočasno kirurško zdravljenje vnetnega žarišča z intenzivno antibakterijsko ter terapijo z detoksikacijo hitro prekine potek anaerobnega streptokoknega celulita ali miozitisa.

Sinergistični nekrotični celulit je huda, hitro progresivna purulentna nekrotična celulozna bolezen, ki jo povzroča asociativna nonclostridijska anaerobna okužba in aerobi. Bolezen se nadaljuje z nenadzorovanim uničenjem celuloze in sekundarnim vplivanjem sosednjih tkiv (kože, fascije, mišic) v gnojnem-necrotičnem procesu. Koža je najpogosteje vključena v patološki proces. Pojavijo se vijolično-cianotične izlivne lise brez jasne meje, ki se kasneje spremenijo v vlažno nekrozo z razjedami. Z napredovanje bolezni so v nalezljivem procesu vključene obsežne matrike različnih tkiv in predvsem mišice, razvija se nekstrostična gangrena.

Necrotični fasciitis je sinergijski anaerobno-aerobni, hitro progresivni gnojni nekrotični proces, ki poškoduje površinsko fascijo telesa. Anaerobni niso klostridijskega patogeni okužba adicijske bolezni pogosto Streptococcus, Staphylococcus, enterobakterije in Pseudomonas aeruginosa, definirano ponavadi v povezavi s seboj. V večini primerov so vnovični deli površin vlaken, kože in površinskih mišic vključeni v vnetni proces. Običajno se nekrotizirajoči fasciitis po poškodbi mehkih tkiv in kirurških posegov razvije. Minimalni zunanji znaki okužbe običajno ne ustrezajo resnosti bolnikovega stanja in množičnemu in razširjenemu uničenju tkiv, ki se odkrijejo intraoperativno. Odložena diagnoza in kasnejša operacija pogosto vodita do smrtnega izida bolezni.

Fournierjev sindrom (Fournier, J., 1984) je ena izmed vrst anaerobne okužbe. To se kaže s postopnim nekroze kože in globoko ležečih tkivih mošnje s hitrim vključevanjem perinealnem procesa kože, sramnih območju, penisa. Pogosto se tvori vlažna anaerobna gangrina perinealnega tkiva (gangrene Fournier). Bolezen se razvije spontano ali kot posledica manjših poškodb, akutnega paraproctitisa ali drugih gnojnih perinealnih bolezni in se pojavlja s hudimi simptomi toksemije in septičnega šoka. Pogosto se konča s smrtjo bolnih.

V resnični klinični situaciji, zlasti v poznih fazah nalezljivega procesa, je včasih težko razlikovati med zgoraj opisanimi kliničnimi in morfološkimi oblikami bolezni, ki jih povzročajo anaerobi in njihova združenja. Pogosto med kirurškim posegom takoj poškodujejo nekatere anatomske strukture kot nekrotični fasciolitis ali fasciomiozitis. Pogosto progresivna narava bolezni vodi v razvoj neklostridijske gangrene z vključitvijo celotne debeline mehkih tkiv v infekcijski proces.

Purulent nekrotični proces, ki ga povzročajo anaerobi, se lahko razširi na mehka tkiva iz notranjih organov trebušnih in plevralnih votlin, ki jih je prizadela ista okužba. Eden od dejavnikov, ki predpostavlja to, je neustrezna izsušitev globokih purulentnih osredotočenosti, na primer z empiojem pleure in peritonitisa, pri razvoju katerega anaerobi sodelujejo v skoraj 100% primerov.

Za anaerobno okužbo je značilen nasilni začetek. V ospredju so ponavadi hude endotoksemiji simptomi (visoka vročina, mrzlica, tahikardija, tahipneja, anoreksija, letargija, itd), ki so pogosto 1-2 dni pred razvojem lokalnih znakov bolezni. Tako pade ali ostane skrito del klasičnih simptomov gnojnega vnetja (oteklina, rdečina, občutljivost in al.), Ki ovira pravočasno prehospital in včasih nozokomialno, anaerobno celulitis diagnozo in odlaga začnejo operacijo. Značilno je, da bolniki sami pogosto v določenem času ne povežejo svoje "nezadovoljstvo" z lokalnega vnetnega procesa.

V velikem številu primerov, zlasti za anaerobno ali nekrotičnemu fastsiotsellyulite miozitisom, ko so lokalni simptomi prevladujejo le zmerno rdečino ali otekanje tkiv brez nihanj, je bolezen pod masko drugih patologij. Ti bolniki so pogosto hospitalizirani z diagnozo šeni, tromboflebitis, lymphovenous odpovedi ileofemoralnogo trombozo, globoko vensko trombozo telet pljučnico, itd, in včasih -. V nekirurško oddelka bolnišnice. Pozna diagnoza hude okužbe mehkega tkiva je za mnoge bolnike usodna.

Kako je prepoznana anaerobna okužba?

Anaerobna okužba mehkih tkiv se razlikuje z naslednjimi boleznimi:

• gnojne-nekrotične lezije mehkih tkiv druge nalezljive etiologije;
• različne oblike erizipel (eritematozno-bulezno, bulezno-hemoragično);
• hematomi mehkih tkiv s pojavi zastrupitve;
• dermatoze mehurja, resni toksični dermis (polimorfni eksudativni eritem, Stephen-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom itd.);
• globoka venska tromboza spodnjih udov, ileofemoralna tromboza, Paget-Shreterjev sindrom (subklavska venska tromboza);
• sindrom podaljšanega drobljenja tkiv v zgodnjih fazah bolezni (na stopnji gnojnih zapletov se praviloma določi pritrjenost anaerobne okužbe);
• zmrzal II-IV stopnje;
• gangrenno-ishemične spremembe mehkih tkiv v ozadju akutnih in kroničnih trombolibliterativnih bolezni arterij okončin.

Infekciozna emfizema mehkih tkiv, razvija zaradi sposobnosti, da živijo od anaerobov, je potrebno razlikovati z emfizema drugo etiologijo, povezanega z pnevmotoraksu, pneumoperitoneum, perforirane votlih trebušnih organov v retroperitonealno tkivu, kirurških posegih, pralne raztopine ran in vdolbin vodikovega peroksida in drugih. Tako razen crepitations Mehka tkiva običajno nimajo lokalnih in splošnih znakov anaerobne okužbe.

Intenzivnost širjenja gnojnega necrotic procesa z anaerobne okužbe je odvisna od narave interakcij med makro in mikro-organizem na sposobnosti imunskega obrambe uprli agresiji bakterijskih dejavnikov. Okužba Lightning anaerobno je značilno, da je že v prvih dneh razvoj skupnega patološki proces, ki vpliva na tkivo na velikem območju, ki je skupaj z razvojem hude sepse, mods nekorregiruemoy in septičnega šoka. Ta maligna oblika okužbe povzroči smrt več kot 90% bolnikov. V akutni obliki bolezni se te bolezni pojavijo v telesu že nekaj dni. Subakutni anaerobno okužbo je značilno, da so makro-in mikroorganizmi odnosi bolj uravnotežena, in čas začel kompleks kirurško zdravljenje bolezni je bolj ugoden izid.

Mikrobiološka diagnoza anaerobne okužbe je izredno pomembna ne le v povezavi z znanstvenim interesom, temveč tudi za praktične potrebe. Do sedaj je klinična slika bolezni glavna metoda diagnosticiranja anaerobne okužbe. Vendar je verjetno, da bo le mikrobiološka diagnoza z identifikacijo povzročitelja okužbe odgovorila za udeležbo pri patološkem procesu anaerobov. Medtem negativni odziv bakteriološkega laboratorija na noben način ne zavrača možnosti anaerobne vpletenosti v razvoj bolezni, saj po nekaterih podatkih približno 50% anaerobov ni pridelano.

Anaerobna okužba je diagnosticirana s sodobnimi visoko natančnimi metodami indikacije. Te vključujejo predvsem plinsko-tekočinsko kromatografijo (GC) in masno spektrometrijo, ki temelji na detekciji in kvantifikaciji metabolitov in hlapnih maščobnih kislin. Podatki teh metod so povezani z rezultati bakteriološke diagnoze v 72%. Občutljivost GLC je 91-97%, specifičnost je 60-85%.

Druge obetavne metode za izolacijo anaerobnih patogenov, vključno s krvjo vključujejo Lachema sistem, Bactec, izolator, barvila za detekcijo bakterije ali njihovih antigenov v krvi akridin rumeno, imunoelektroforezni, analizo immunnofermentny in drugi.

Pomembna naloga klinične bakteriologije v sedanji fazi je razširitev študij o sestavi patogenov vrste z identifikacijo vseh vrst, vključenih v razvoj rane, vključno z anaerobno okužbo.

Menijo, da ima večina okužb mehkih tkiv in kosti mešano, polimikrobno naravo. Po VP Yakovlev (1995) so našli v 50% primerov, v kombinaciji z aerobnih bakterij v 48% zaznati v monokulturi le 1,3% na obsežnih anaerobnih gnojnimi bolezni za mehka tkiva obvezuje anaerobnih.

Kljub temu, da se ugotovi resnično posebno razmerje sestavo, ki vključuje fakultativno anaerobna aerobne in anaerobne mikroorganizme, v praksi pa je težko. V veliki meri je to posledica težav pri identifikaciji anaerobnih bakterij zaradi nekaterih objektivnih in subjektivnih razlogov. Nekdanji vključujejo muhast anaerobne bakterije, počasi njihovo rast, da je treba posebno opremo, visoko hranljive medijev s posebnimi dodatki za njihovo gojenje, itd na drugo -. Pomembnih finančnih in časovnih stroški, potreba po strogi skladnosti večstopenjskih protokolov in več študij, pomanjkanje usposobljenih strokovnjakov.

Vendar pa poleg akademskega interesa, identifikacija anaerobne mikroflore je zelo klinične vrednosti za določanje etiologije primarne pyonecrotic poudarek in sepso, in pri gradnji medicinske taktike, vključno z antibiotiki.

V nadaljevanju predstavljamo standardne sheme za proučevanje mikroflore gnojne koncentracije in kri v prisotnosti kliničnih znakov anaerobne okužbe, ki se uporabljajo v bakteriološkem laboratoriju naše klinike.

Vsaka študija se začne z barvnim odtisom iz odtisa iz globokih tkiv grenkega fokusa. Ta študija je ena od metod za hitro diagnosticiranje okužb rane in lahko v eni uri dajo približno odgovor o naravi mikroflore, prisotne v gnojnem osredotočanju.

Treba je uporabiti sredstva za zaščito mikroorganizmov pred toksičnimi učinki kisika, ki jih uporabljajo:

• mikroanizat za gojenje pridelkov;
• (GasPak ali HiMedia) za ustvarjanje pogojev za anaerobiozo;
• indikator anaerobioze: sajenje P. Aeruginosa na Simonov citrat v anaerobnih pogojih (P. Aeruginosa ne uporablja citrata, barva medija se ne spremeni).

Takoj po operaciji so v laboratorij dostavljeni brizgani in biopsijski vzorci iz globokih delov rane, vzeti iz enega mesta. Za prevoz vzorcev se uporabljajo posebni transportni sistemi več vrst.

Če obstaja sum bakteremije, se kri vzporedno preseže v 2 viale (po 10 ml) s komercialnimi mediji za aerobne in anaerobne mikroorganizme.

Setev se izvaja z plastičnimi zankami za enkratno uporabo na več medijih:

1. na sveže zlomljenem krvnem agarju Schadlerja s kompleksom vitamina K + hemin - za gojenje v mikroanerostatu. Pri prvem sejanju se za ustvarjanje izbirnih pogojev uporablja disk s kanamicinom (večina anaerobov je naravno odporna na aminoglikozide);
2. 5% krvni agar za gojenje pod aerobnimi pogoji;
3. na obogatvenem mediju za gojenje v mikro aerobnem aerostatu (verjetnost sproščanja patogena se poveča, se sumi na tioglikolni ali železov sulfit za klostridijsko okužbo.

Microanoaerostat in 5% krvno agar plošča sta nameščena v termostat in inkubirana pri +37 ° C 48-72 h. Razmere na kozarcih so obarvane z gramom. Med operacijo je priporočljivo, da se nekaj kapi rane odstrani.

Že z mikroskopijo v številnih primerih je mogoče sklepati o naravi okužbe, saj imajo nekatere vrste anaerobnih mikroorganizmov značilno morfologijo.

Pridobitev čiste kulture služi kot potrditev diagnoze klostridijske okužbe.

Po 48-72 urah inkubacije, ki se goji v aerobnih in anaerobnih pogojih, se kolonije primerjajo po njihovi morfologiji in rezultatih mikroskopije.

Kolonije, gojene na agarju Shedler, se preverjajo glede aerotolerance (več kolonij vsake vrste). Razdeli so jih vzporedno po sektorjih v dve skodelici: s agarjem Shedler in 5% krvnim agarjem.

Kolonije, ki se gojijo v ustreznih sektorjih pod aerobnimi in anaerobnimi pogoji, se obravnavajo kot indiferentne za kisik in se pregledajo v skladu z obstoječimi tehnikami za fakultativne anaerobne bakterije.

Kolonije, gojene le pod anaerobnimi pogoji, se štejejo za obvezne anaerobe in so bile ugotovljene, če:

• morfologija in velikost kolonij;
• prisotnost ali odsotnost hemolize;
• prisotnost pigmenta;
• gojenje v agarju;
• aktivnost katalaze;
• splošna občutljivost na antibiotike;
• celična morfologija;
• biokemijske lastnosti sevov.

Pomembno olajša identifikacijo mikroorganizmov pri uporabi komercialnih testnih sistemov, ki vsebujejo več kot 20 biokemijskih testov, ki lahko določajo ne samo rodu, ampak tudi vrsto mikroorganizma.

V nadaljevanju predstavljamo mikro pripravke nekaterih vrst anaerob, izoliranih v čisti kulturi.

Odkrivanje in identifikacija anaerobne patogena iz krvi ne v redkih primerih, kot na primer, kultura str Niger, izolirani iz krvi bolnika s hudo Slike anaerobno celjenje sepse sredi stegen celulitisa.

Včasih v povezavi z mikroorganizmi obstajajo onesnaževalci, ki nimajo neodvisne etiološke vloge pri infekcioznem vnetnem procesu. Izolacija teh bakterij v monokulturi ali v zvez s patogenimi mikroorganizmi, zlasti v analizi biopsije iz globoke rane oddelkih, lahko znak nizke nespecifične odpornosti organizma in je navadno povezana s slabo prognozo. Podobni rezultati bakterioloških preiskav niso redki pri hudih oslabljenih bolnikih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, z imunsko odpornimi stanja na ozadju različnih akutnih in kroničnih bolezni.

V prisotnosti gnojnega poudarkom na mehkih tkiv, kosti in sklepov ter kliničnih anaerobnih okužb (v Clostridium ali ne-Clostridium) anaerobi splošno dodelitev frekvenc, po naših podatkih je 32%. Pogostnost odkrivanja obveznih anaerobov v krvi za te bolezni je 3,5%.

Kako se zdravi anaerobna okužba?

Anaerobna okužba obravnava predvsem kirurške posege in kompleksno intenzivno terapijo. V središču kirurškega zdravljenja je radikalni GOOGO z nadaljnjim ponovnim zdravljenjem velike rane in zapiranjem dostopnih plastičnih tehnik.

Časovni dejavnik pri organizaciji kirurške oskrbe ima pomembno, včasih ključno vlogo. Zamuda pri operaciji povzroči širjenje okužbe na velika območja, poslabšanje bolnikovega stanja in povečanje tveganja samega posega. Neusmiljeno progresivnost okužbe anaerobne pretočne označuje zasilno ali nujno kirurškega zdravljenja, ki se opravi po kratkem pre predoperativnega priprave, v kateri so pri odpravi hipovolemijo in bruto motnje homeostaze. Pri bolnikih s septičnim šokom je kirurški poseg možen šele po stabilizaciji krvnega tlaka in raztapljanju oligoanurije.

Klinična praksa je pokazala, da je treba opustiti tako imenovane "žarnice podobne" rezove, široko sprejete že pred desetimi leti in jih nekateri kirurgi ne pozabijo, brez nepravilnosti. Taka taktika vodi v smrt bolnikov v skoraj 100% primerov.

Med kirurškim zdravljenjem je potrebno opraviti široko disekcijo tkiv, ki jih je prizadela okužba, s pristopom rezov na ravni vidno nespremenjenih mest. Porazdelitev anaerobnih okužb razlikuje izrazito agresivnost, premagovanje različnih ovir v obliki odbijači, Preprega in drugih objektov, ki niso značilni za okužbe, ki se pojavijo brez prevladujočega sodelovanja anaerobov. Patomorfološke spremembe v okužbi so lahko zelo heterogene: področja seroznega vnetja se spreminjajo z žarišči površinske ali globoke tkivne nekroze. Slednje je mogoče odstraniti med seboj na precejšnjih razdaljah. Največje patološke spremembe v tkivih so v nekaterih primerih odkrite daleč od vhodnih vrat infekcije.

Zaradi teh značilnosti širjenja v skladu okužb anaerobnih je treba izvesti temeljito revizijo vnetno pozornost s široko mobilizacijo kože maščobe in kože perifascialno zavihkov, razrezom fascije in Preprega revizijsko intramuskularne, paravasal, paraneural tkiva, mišične skupine in vsako mišico na ločeno. Nezadostna revizija rane vodi do podcenjevanja razširjenost phlegmon, obsega in globine poškodbe tkiva, kar vodi do nezadostne polno Hogoev in neizogibno napredovanje bolezni z razvojem sepse.

V GOOGO je potrebno odstraniti vsa neaktivna tkiva ne glede na obseg lezije. Žareče kože bledo-cianotične ali rumene barve so že brez krvnega tlaka zaradi vaskularne tromboze. Odstraniti jih je treba z eno samo enoto z osnovnim maščobnim tkivom. Prav tako je treba izločiti vsa prizadeta področja fascije, aponeuroze, mišic in medmiškularnega tkiva. Na območjih, ki mejijo na serozne votline, velike žilne in živčne stebre, sklepe, z nekrektomii morajo imeti določeno zadržanost.

Po radikalni GOHO morajo biti robovi in dno rane vidno nespremenjena tkiva. Območje rane po operaciji lahko zasede od 5 do 40% telesne površine. Ne bojte se oblikovanja zelo velikih rannih površin, saj je edina rešitev za reševanje bolnikovega življenja le popolna nekroktomija. Paliativno isto kirurško zdravljenje neizogibno vodi v napredovanje flegmona, sindroma sistemskega vnetnega odziva in poslabšanja prognoze bolezni.

Z anaerobnim streptokoknim celulitom in miozitisom v stopnji seroznega vnetja je treba kirurško intervencijo bolj zadržati. Splošne redčenja cellulocutaneous lopute, krožne skupine izpostavljenosti prizadete mišice redčenja intermuscular maščobe zadostuje za aretirni intenziven proces z ustreznim razstrupljanje in usmerjenega terapijo z antibiotiki. Pri nekrotičnem celulitisu in miozitisu so kirurške taktike podobne tistim, ki so opisane zgoraj.

Pri klostridijskem miozitisu, odvisno od obsega lezije, odstranimo mišice, skupino ali več mišičnih skupin, neizbrisne dele kože, podkožno maščobo in tkivo.

Če kirurška revizija rana razkriva veliko količino poškodbe tkiva (gangreno, ali morda zadnja) z malo možnostmi za ohranjanje funkcionalne sposobnosti uda, v tem primeru se je izkazalo ekzarti amputacije ali okončin-kulyatsiya. Radikalna intervencija v obliki prisekanega udov morala zateči tudi pri bolnikih z obsežne poškodbe tkiva enega ali več segmentov s simptomi hude sepse in mods nekorrigiruemoy, ko je možnost udov reševanje preobremenjeno z izgubo življenja bolnika, kot tudi fulminantni okužbe anaerobnih.

Amputacija skrajnosti pri anaerobni okužbi ima značilnosti. Izvaja se v krožnem načinu, brez oblikovanja lopatic kožne mišice, v zdravih tkivih. Za pridobitev panjev večjega dela, AP Kolesov et al. (1989) predlagajo amputacijo na meji patološkega procesa z razsekanjem in redčenjem mehkih tkiv panjev. V vseh primerih se rana pene ne šivi, odprto z rahlim tamponadnim mazilom na vodotopni osnovi ali z raztopinami jodoforjev. Skupina bolnikov, ki imajo amputacijo okončin, je najhujša. Postoperativna smrtnost, kljub intenzivni negi, ostaja visoka - 52%.

Anaerobni okužbe je značilno vnetje podaljša naravo spremembe upočasnitve celjenja ran faz. Faza rana čiščenje s tkivom močno zaostrila. Razvoj granulacije zamuja zaradi polimorfizem, ki se pojavljajo v mehkih tkivih proces, ki je povezan z resnimi mikrocirkulacije motenj, sekundarne okužbe ran. Z enako odpade potreba po večkratnem kirurško zdravljenje Pyo-nekrotične poudarkom (sl. 3.66.1), pri čemer se odstranitev opravi sekundarne nekroze, razkritje novih gnojnimi proge in žepi, previdno ponovno prilagoditev rane z uporabo dodatnih metod povratnih (ultrazvočna obdelava kavitacije pulzirajočega curka antiseptik, ozonizacija, itd ..). Napredovanje procesa okužb anaerobnih razširila na nova področja, je znak za klic v sili ponovno Hogoev. Zavrnitev mejnik necrectomy mogoča šele po lajšanje obstojnih lokalnih vnetnih procesov in pojavov SIRS.

Takoj po kirurškem posegu pri bolnikih s hudim anaerobno okužbo prehaja pod intenzivni negi, pri čemer je intenzivno razstrupljanje Nye terapija, antibiotično zdravljenje, zdravljenje disfunkcije več organov, ustrezno anestezijo, parenteralno in enteralno hranjenje po sondi et al. Indikacije za prenos pacienta na kirurški oddelek bolnišnice pozitiven zvočnik med procesom celjenja rane, stopnjo dokončanje ponavljajoče kirurškega zdravljenja gnojnega poudarkom, in včasih plastike BME atelstv odporen klinične in laboratorijske pojavi izločanje OPA.

Antibiotska terapija je pomembna povezava pri zdravljenju bolnikov z boleznijo, kot je anaerobna okužba. Glede na mešano mikrobiološko etiologijo primarnega gnojit-nekrotičnega postopka, so pred- vsem predpisani pripravki širokega spektra delovanja, vključno z antianeoerobnimi zdravili. Najpogosteje uporabljane kombinacije zdravil: generacija cefalosporinov II-IV ali fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom, dioksidinom ali klindamicinom, karbapenemom v monoterapiji.

Nadzor nad dinamiko pretoka celjenje ran in sepse, mikrobiološkega spremljanja izpusta iz ran in drugih bioloških okoljih vam omogočajo, da pravočasno prilagoditev na spreminjajoče se sestave, odmerjanje in način dajanja antibiotikov. Torej, med zdravljenjem hude sepse pred anaerobno okužbo se lahko antibiotični režimi razlikujejo od 2 do 8 ali večkrat. Indikacije za njeno odpravo so trajno olajšanje vnetnih pojavov v primarnih in sekundarnih grenkih žarnicah, celjenje ran po plastični operaciji, negativni rezultati krvnih kultur in odsotnost zvišane telesne temperature za nekaj dni.

Pomemben del kompleksnega kirurškega zdravljenja bolnikov z anaerobno okužbo je lokalno zdravljenje rane.

Uporaba tega ali tega povojca se načrtuje v odvisnosti od stopnje rane, patomorfoloških sprememb v rani, vrste mikroflore in tudi njegove občutljivosti na antibiotike in antiseptike.

Faza I celjenja ran pri anaerobno ali mešajo drog okužb izbire so mazila na hidrofilni podlagi z anti-anaerobnimi dejanji - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% dioksidinovaya mazil itd v prisotnosti ran gramnegativne rastlinskih vrst, ki se uporabljajo kot mazilo na hidrofilni podlagi. In antiseptiki - 1% raztopine jodoforji 1% raztopina dioksidina miramistina raztopine natrijevega hipoklorita in drugih.

V zadnjih letih smo bili pogosto uporablja sodobno aplikativno sorpciji končala terapijo bioaktivnih otekanje pivniki večkomponentne ukrepe na rane tipa procesov lizosorb, Collado-sorbitola, diotevin, anilodiotevin in drugi v. Ti dejavniki povzročijo izrazito protivnetno, strjevanja krvi, protivnetno, protimikrobno vpliva na skoraj vse vrste bakterijska flora, omogočajo nekroliza zavijemo celjenje izpust v gelu, da absorbirajo in odstranijo toksine, produkti razgradnje in mikro nye telo izven rane. Uporaba bioaktivnih odtočnimi vpojni omogoča aretacijo v zgodnjih fazah Pyo-necrotic postopka, vnetnimi stanji na področju rane in ga pripraviti na plastično zaprtje.

Oblikovanje obsežnih rannih površin, ki izhajajo iz kirurškega zdravljenja skupnega grenkega fokusa, ustvarja problem njihovega hitrega zapiranja pri različnih vrstah plastike. Izvedite plastično kirurgijo čim prej, kolikor to dovoljuje stanje rane in pacienta. Praktično je mogoče izvajati plastično kirurgijo ne prej kot konec drugega - na začetku tretjega tedna, kar je povezano z zgoraj opisanimi značilnostmi rane med anaerobno okužbo.

Zgodnja plastični gnojni rane velja za eno izmed najpomembnejših elementov zapletenega kirurškega zdravljenja infekcij anaerobnih. Zgodnje odprava obsežnih poškodbah rane, preko katerih pride do velike izgube beljakovin in elektrolitov kontaminacija rane flore poliantibiotikorezistentnoy bolnišnici vključuje tkiva sekundarni Pyo-nekrotične postopek je pathogenetically upravičena in potrebne kirurške ukrepe za zdravljenje sepse in preprečuje njeno napredovanje.

V zgodnjih fazah plastične kirurgije je treba uporabiti preproste in najmanj travmatične metode, ki vključujejo plastiko z lokalnimi tkivi, dozirno tkivno raztezanje tkiv, ADP, kombinacijo teh metod. Celovito (enostopenjsko) kožno plastiko lahko izvedemo pri 77,6% bolnikov. Pri preostalih 22,4% bolnikov je napaka rana v povezavi z značilnostmi postopka rane in njene prostosti mogoče zapreti le v stopnjah.

Smrtnost v skupini bolnikov, ki so imeli kompleks plastičnih intervencij, je bila skoraj 3,5-krat manjša kot v skupini bolnikov, ki niso izdelovali plastike ali so se pozneje izvajali, oziroma 12,7% in 42,8%.

Skupna umrljivost hudo pooperativno anaerobne okužbe mehkih tkiv, s prevlado Pyo-necrotic poudarkom na območju 500 cm ², je 26,7%.

Poznavanje kliničnih značilnosti seveda omogoča praktično operacijo v zgodnjih fazah, da razkrije življenjsko nevarno bolezen, kot so okužbe anaerobni in načrt odziva kompleksnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Pravočasno ostanek obsežno presajanje pyonecrotic kurišča ponovi etapnye necrectomy, zgodnje dermepenthesis kombinaciji z multikomponentnega intenzivno terapijo in ustreznim antibiotikom zdravljenje znatno zmanjšanje umrljivosti in izboljšajo rezultate zdravljenja.