Anaerobna okužba

Anaerobna okužba ran pritegne veliko pozornost kirurgov, specialistov za nalezljive bolezni, mikrobiologov in drugih specialistov. To je posledica dejstva, da anaerobna okužba zavzema posebno mesto zaradi izjemne resnosti bolezni, visoke umrljivosti (14–80 %), pogostih primerov hude invalidnosti bolnikov. Anaerobi in njihove povezave z aerobi trenutno zasedajo eno vodilnih mest v človeški infekcijski patologiji.

Anaerobna okužba se lahko razvije kot posledica travme, kirurških posegov, opeklin, injekcij, pa tudi zapletenih akutnih in kroničnih gnojnih bolezni mehkih tkiv in kosti, žilnih bolezni na ozadju ateroskleroze, diabetične angionevropatije. Glede na vzrok nalezljive bolezni mehkih tkiv, naravo poškodbe in njeno lokalizacijo se anaerobni mikroorganizmi odkrijejo v 40–90 % primerov. Tako po mnenju nekaterih avtorjev pogostost anaerobov pri bakteriemiji ne presega 20 %, pri flegmonu vratu, odontogeni okužbi in gnojnih procesih v trebušni votlini pa doseže 81–100 %.

Tradicionalno se je izraz "anaerobna okužba" nanašal le na okužbe, ki jih povzročajo klostridije. Vendar pa v sodobnih razmerah slednje niso tako pogosto vključene v infekcijske procese, le v 5-12 % primerov. Glavno vlogo imajo anaerobi, ki ne tvorijo spor. Obe vrsti patogenov združuje dejstvo, da v pogojih splošne ali lokalne hipoksije z uporabo anaerobne presnovne poti izvajajo patološke učinke na tkiva in organe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Povzročitelji anaerobne okužbe

Med povzročitelje anaerobnih okužb na splošno spadajo patološki procesi, ki jih povzročajo obvezni anaerobi, ki se razvijajo in izvajajo svoj patogeni učinek v pogojih anoksije (strogi anaerobi) ali pri nizkih koncentracijah kisika (mikroaerofili). Vendar pa obstaja velika skupina tako imenovanih fakultativnih anaerobov (streptokoki, stafilokoki, proteus, E. coli itd.), ki ob izpostavljenosti hipoksiji preidejo iz aerobnih v anaerobne presnovne poti in so sposobni povzročiti razvoj infekcijskega procesa, ki je klinično in patomorfološko podoben tipičnemu anaerobnemu.

Anaerobi so zelo razširjeni. V človeškem prebavnem traktu, ki je njihov glavni habitat, je bilo identificiranih več kot 400 vrst anaerobnih bakterij. Razmerje med aerobnimi in anaerobnimi bakterijami je 1:100.

Spodaj je seznam najpogostejših anaerobov, katerih sodelovanje v infekcijskih patoloških procesih v človeškem telesu je dokazano.

Mikrobiološka klasifikacija anaerobov

• Anaerobne grampozitivne palice
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterium acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerobni grampozitivni koki
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Anaerobne gramnegativne palice
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • stercoris, ureolyticus, gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Stonoga periodontija
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Anaerobni gramnegativni koki
  • Veillonella parvula

V večini patoloških infekcijskih procesov (92,8–98,0 % primerov) se anaerobi odkrijejo v povezavi z aerobi, predvsem s streptokoki, stafilokoki in bakterijami iz družine Enterobacteriaceae, nefermentirajočimi gramnegativnimi bakterijami.

Med številnimi klasifikacijami anaerobnih okužb v kirurgiji je najbolj popolna in prilagojena potrebam zdravnikov klasifikacija, ki jo je predlagal AP Kolesov in sodelavci (1989).

Klasifikacija anaerobnih okužb v kirurgiji

Po mikrobni etiologiji:

• klostridialna;
• neklostridialne (peptostreptokokne, peptokokne, bakteroidne, fuzobakterijske itd.).

Po naravi mikroflore:

• monoinfekcije;
• poliinfekcije (povzročajo jih številni anaerobi);
• mešano (anaerobno-aerobno).

Po prizadetem delu telesa:

• okužbe mehkih tkiv;
• okužbe notranjih organov;
• okužbe kosti;
• okužbe seroznih votlin;
• okužbe krvnega obtoka.

Po razširjenosti:

• lokalno, omejeno;
• neomejeno, nagnjeno k širjenju (regionalno);
• sistemsko ali generalizirano.

Po viru okužbe:

• eksogeni;
• endogeni.

Po izvoru:

• zunaj bolnišnice;
• bolnišnično pridobljeno.

Po vzrokih nastanka:

• travmatično;
• spontano;
• jatrogeno.

Večina anaerobov so naravni prebivalci kože in sluznic pri ljudeh. Več kot 90 % vseh anaerobnih okužb je endogenih. Med eksogene okužbe spadajo le klostridijski gastroenteritis, klostridijski posttravmatski celulitis in mionekroza, okužbe po ugrizih ljudi in živali, septični splav in nekatere druge.

Endogena anaerobna okužba se razvije, ko se oportunistični anaerobi pojavijo na mestih, kjer jih običajno ni. Anaerobi prodrejo v tkiva in krvni obtok med kirurškimi posegi, poškodbami, invazivnimi manipulacijami, razpadanjem tumorjev in ko se bakterije prenesejo iz črevesja med akutnimi trebušnimi boleznimi in sepso.

Vendar pa za razvoj okužbe ni dovolj, da bakterije preprosto vstopijo v nenaravna mesta svojega obstoja. Za vnos anaerobne flore in razvoj infekcijskega patološkega procesa so potrebni dodatni dejavniki, ki vključujejo znatno izgubo krvi, lokalno ishemijo tkiva, šok, stradanje, stres, utrujenost itd. Pomembno vlogo imajo sočasne bolezni (sladkorna bolezen, kolagenoze, maligni tumorji itd.), dolgotrajna uporaba hormonov in citostatikov, primarne in sekundarne imunske pomanjkljivosti na ozadju okužbe z virusom HIV in drugih kroničnih infekcijskih in avtoimunskih bolezni.

Eden glavnih dejavnikov pri razvoju anaerobnih okužb je zmanjšanje parcialnega tlaka kisika v tkivih, ki se pojavi kot posledica splošnih vzrokov (šok, izguba krvi itd.) in lokalne hipoksije tkiv v pogojih nezadostnega arterijskega pretoka krvi (okluzivne žilne bolezni), prisotnosti velikega števila kontuziranih, zdrobljenih, neživih tkiv.

K nemotenemu razvoju anaerobov prispeva tudi neracionalna in neustrezna antibiotična terapija, namenjena predvsem zatiranju antagonistične aerobne flore.

Anaerobne bakterije imajo številne lastnosti, ki jim omogočajo, da svojo patogenost pokažejo le, če nastanejo ugodni pogoji. Endogene okužbe nastanejo, ko je porušeno naravno ravnovesje med imunsko obrambo telesa in virulentnimi mikroorganizmi. Eksogena anaerobna okužba, zlasti klostridijska, je bolj patogena in klinično hujša od okužbe, ki jo povzročajo bakterije, ki ne tvorijo spor.

Anaerobi imajo patogene dejavnike, ki olajšajo njihov vdor v tkiva, razmnoževanje in manifestacijo patogenih lastnosti. Sem spadajo encimi, produkti bakterijske aktivnosti in razpadanja, antigeni celičnih sten itd.

Tako so bakteroidi, ki večinoma naseljujejo različne dele prebavil, zgornjih dihal in spodnjih urogenitalnih poti, sposobni proizvajati dejavnike, ki spodbujajo njihovo adhezijo na endotelij in ga poškodujejo. Hude motnje mikrocirkulacije spremljajo povečana žilna prepustnost, eritrocitna blata, mikrotromboza z razvojem imunskokompleksnega vaskulitisa, kar povzroča progresiven potek vnetnega procesa in njegovo generalizacijo. Heparinaza anaerobov prispeva k razvoju vaskulitisa, mikro- in makrotromboflebitisa. Kapsula anaerobov je dejavnik, ki močno poveča njihovo virulenco in jih celo postavi na prvo mesto v združenjih. Izločanje nevraminidaze, hialuronidaze, fibrinolizina in superoksid dismutaze s strani bakteroidov zaradi njihovega citotoksičnega delovanja vodi do uničenja tkiva in širjenja okužbe.

Bakterije iz rodu Prevotella proizvajajo endotoksin, katerega aktivnost presega delovanje bakteroidov lipopolisaharidov, in proizvajajo tudi fosfolipazo A, ki moti celovitost membran epitelijskih celic, kar vodi v njihovo smrt.

Patogeneza lezij, ki jih povzročajo bakterije iz rodu Fusobacterium, je posledica sposobnosti izločanja levkocidina in fosfolipaze A, ki kažeta citotoksični učinek in olajšata invazijo.

Grampozitivni anaerobni koki običajno naseljujejo ustno votlino, debelo črevo, zgornja dihala in nožnico. Njihove virulentne in patogene lastnosti niso bile dovolj raziskane, kljub temu da jih pogosto odkrijemo med razvojem zelo hudih gnojno-nekrotičnih procesov različnih lokalizacij. Možno je, da je patogenost anaerobnih kokov posledica prisotnosti kapsule, delovanja lipopolisaharidov, hialuronidaze in kolagenaze.

Klostridije lahko povzročijo tako eksogene kot endogene anaerobne okužbe.

Njihov naravni habitat so tla in debelo črevo ljudi in živali. Glavna značilnost klostridij, ki tvorijo rod, je tvorba spor, ki določa njihovo odpornost na neugodne okoljske dejavnike.

Pri C. perfringens, najpogostejšem patogenem mikroorganizmu, so identificirali vsaj 12 encimskih toksinov in entertoksin, ki določajo njegove patogene lastnosti:

• alfa-toksin (lecitinaza) - kaže dermatonekrotične, hemolitične in smrtonosne učinke.
• Beta-toksin - povzroča nekrozo tkiva in ima smrtonosen učinek.
• Sigma-toksin - kaže hemolitično aktivnost.
• theta-toksin - ima dermatonekrotični, hemolitični in smrtonosni učinek.
• e-toksini - povzročajo smrtonosne in dermatonekrotične učinke.
• K-toksin (kolagenaza in želatinaza) - uničuje retikularno mišično tkivo in kolagena vlakna vezivnega tkiva, ima nekrotičen in smrtonosen učinek.
• Lambda-toksin (proteinaza) - razgrajuje denaturiran kolagen in želatino, kot je fibrinolizin, kar povzroča nekrotične lastnosti.
• Gama in nu-toksini - imajo smrtonosen učinek na laboratorijske živali.
• mu- in v-toksini (hialuronidaza in deoksiribonukleaza) - povečajo prepustnost tkiva.

Anaerobna okužba je kot monoinfekcija izjemno redka (manj kot 1 % primerov). Anaerobni patogeni kažejo svojo patogenost v povezavi z drugimi bakterijami. Simbioza anaerobov med seboj, pa tudi z nekaterimi vrstami fakultativnih anaerobov, zlasti s streptokoki, bakterijami iz družine Enterobacteriaceae, nefermentirajočimi gramnegativnimi bakterijami, omogoča ustvarjanje sinergističnih asociativnih povezav, ki olajšajo njihovo invazijo in manifestacijo patogenih lastnosti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se manifestira anaerobna okužba mehkih tkiv?

Klinične manifestacije anaerobne okužbe, ki se pojavlja s sodelovanjem anaerobov, so določene z ekologijo patogenov, njihovim metabolizmom in dejavniki patogenosti, ki se uresničujejo v pogojih zmanjšane splošne ali lokalne imunske obrambe makroorganizma.

Anaerobna okužba, ne glede na lokalizacijo žarišča, ima številne zelo značilne klinične znake. Mednje spadajo:

• izbris lokalnih klasičnih znakov okužbe s prevlado simptomov splošne zastrupitve;
• lokalizacija vira okužbe na mestih, kjer običajno živijo anaerobi;
• neprijeten gnilobni vonj eksudata, ki je posledica anaerobne oksidacije beljakovin;
• prevlada alterativnih vnetnih procesov nad eksudativnimi z razvojem tkivne nekroze;
• nastajanje plinov z razvojem emfizema in krepitacije mehkih tkiv zaradi nastanka slabo vodotopnih produktov anaerobnega metabolizma bakterij (vodik, dušik, metan itd.);
• serozno-hemoragični, gnojno-hemoragični in gnojni eksudat z rjavim, sivo-rjavim izcedkom in prisotnostjo majhnih kapljic maščobe v njem;
• barvanje ran in votlin v črno;
• razvoj okužbe v ozadju dolgotrajne uporabe aminoglikozidov.

Če ima bolnik dva ali več zgoraj opisanih simptomov, je verjetnost vpletenosti anaerobne okužbe v patološki proces zelo visoka.

Gnojno-nekrotične procese, ki se pojavljajo s sodelovanjem anaerobov, lahko pogojno razdelimo v tri klinične skupine:

1. Gnojni proces je lokalne narave, se pojavi brez večje zastrupitve, se hitro ustavi po kirurškem zdravljenju ali celo brez njega, bolniki običajno ne potrebujejo intenzivne dodatne terapije.
2. Klinični potek infekcijskega procesa se praktično ne razlikuje od običajnih gnojnih procesov, poteka ugodno, kot navaden flegmon z zmerno izraženimi simptomi zastrupitve.
3. Gnojno-nekrotični proces poteka hitro, pogosto maligno; napreduje in zaseda velika območja mehkega tkiva; hitro se razvije huda sepsa in odpoved več organov z neugodno prognozo bolezni.

Za anaerobne okužbe mehkih tkiv je značilna heterogenost in raznolikost tako v resnosti patoloških procesov, ki jih povzročajo, kot tudi v patomorfoloških spremembah, ki se razvijejo v tkivih z njihovo udeležbo. Različni anaerobi, pa tudi aerobne bakterije, lahko povzročajo isto vrsto bolezni. Hkrati pa lahko iste bakterije v različnih pogojih povzročajo različne bolezni. Kljub temu pa lahko ločimo več glavnih kliničnih in patomorfoloških oblik infekcijskih procesov, v katere so vpleteni anaerobi.

Različne vrste anaerobov lahko povzročijo tako površinske kot globoke gnojno-nekrotične procese z razvojem seroznega in nekrotičnega celulitisa, fasciitisa, miozitisa in mionekroze, kombiniranih lezij več struktur mehkih tkiv in kosti.

Za klostridijsko anaerobno okužbo je značilna izrazita agresivnost. V večini primerov je bolezen huda in hitra, s hitrim razvojem sepse. Klostridijska anaerobna okužba se razvije pri bolnikih z različnimi vrstami poškodb mehkih tkiv in kosti pod določenimi pogoji, ki vključujejo obsežno kontaminacijo tkiva z zemljo, prisotnost območij odmrlega in zdrobljenega tkiva v rani, ki so prikrajšana za oskrbo s krvjo, in prisotnost tujkov. Endogena klostridijska anaerobna okužba se pojavi pri akutnem paraproktitisu, po operacijah trebušnih organov in spodnjih okončin pri bolnikih z obliterirajočimi žilnimi boleznimi in sladkorno boleznijo. Manj pogosta je anaerobna okužba, ki se razvije kot posledica ugriza človeka ali živali, injekcij zdravil.

Klostridijska anaerobna okužba se pojavlja v dveh glavnih patomorfoloških oblikah: celulitisu in mionekrozi.

Klostridijski celulitis (krepitirajoči celulitis) je značilen po razvoju nekroze podkožnega ali medmišičnega tkiva na območju rane. Poteka relativno ugodno. Široka, pravočasna disekcija rane in izrezovanje neživih tkiv v večini primerov zagotavljata okrevanje.

Bolniki s sladkorno boleznijo in obliterirajočimi boleznimi spodnjih okončin imajo manj možnosti za ugoden izid bolezni, saj se infekcijski proces v obliki celulitisa pojavi le v začetnih fazah, nato pa se gnojno-nekrotična poškodba tkiva hitro razširi na globlje strukture (kite, mišice, kosti). Pridruži se sekundarna gramnegativna anaerobna okužba z vpletenostjo celotnega kompleksa mehkih tkiv, sklepov in kostnih struktur v gnojno-nekrotičnem procesu. Nastane vlažna gangrena okončine ali njenega segmenta, zaradi česar je pogosto potrebna amputacija.

Klostridijska mionekroza (plinska gangrena) je najhujša oblika anaerobne okužbe. Inkubacijska doba traja od nekaj ur do 3-4 dni. Pojavi se huda, razpokajoča bolečina v rani, ki je najzgodnejši lokalni simptom. Stanje ostane nespremenjeno. Kasneje se pojavi progresivni edem. Rana postane suha, pojavi se smrdljiv izcedek z mehurčki plina. Koža dobi bronasto barvo. Hitro se oblikujejo intradermalni mehurji s serozno-hemoragičnim eksudatom, žarišča vlažne nekroze kože vijolično-cianotične in rjave barve. Nastajanje plinov v tkivih je pogost znak anaerobne okužbe.

Vzporedno z lokalnimi simptomi se poslabša tudi splošno stanje bolnika. Ob ozadju obsežne endotoksikoze se disfunkcijski procesi vseh organov in sistemov hitro stopnjujejo z razvojem hude anaerobne sepse in septičnega šoka, zaradi katerih bolniki umrejo, če kirurška oskrba ni pravočasno zagotovljena v celoti.

Značilen znak okužbe je poraz mišic z nekrotičnim procesom. Postanejo mlahavke, dolgočasne, slabo krvavijo, se ne krčijo, pridobijo umazano rjavo barvo in imajo konsistenco "kuhanega mesa". Z napredovanjem procesa se anaerobna okužba hitro širi na druge mišične skupine, sosednja tkiva z razvojem plinske gangrene.

Redki vzrok za klostridijsko mionekrozo so injekcije zdravil. Zdravljenje takšnih bolnikov je težka naloga. Le nekaj bolnikov je mogoče rešiti. Spodnja anamneza prikazuje enega takega primera.

Anaerobni streptokokni celulitis in miozitis se pojavita kot posledica različnih poškodb mehkih tkiv, operacij in manipulacij. Povzročajo ju grampozitivni fakultativni anaerobi Streptococcus spp. in anaerobni koki (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Za bolezen je značilen razvoj pretežno seroznega celulitisa v zgodnjih fazah in nekrotičnega celulitisa ali miozitisa v poznejših fazah ter se pojavlja s simptomi hude zastrupitve, ki se pogosto razvijejo v septični šok. Lokalni simptomi okužbe so izbrisani. Edem in hiperemija tkiva nista izrazita, nihanje ni določeno. Nastajanje plinov se pojavlja redko. Pri nekrotičnem celulitisu je tkivo videti bledo, slabo krvavi, je sive barve, obilno nasičeno s seroznim in serozno-gnojnim eksudatom. Koža je sekundarno vključena v vnetni proces: pojavijo se cianotične lise z neravnimi robovi in mehurji s serozno vsebino. Prizadete mišice so videti edematozne, se slabo krčijo in so nasičene s seroznim in serozno-gnojnim eksudatom.

Zaradi pomanjkanja lokalnih kliničnih znakov in razširjenosti simptomov hude endotoksikoze se kirurški poseg pogosto izvede pozno. Pravočasno kirurško zdravljenje vnetnega žarišča z intenzivno antibakterijsko in razstrupljevalno terapijo hitro prekine potek anaerobnega streptokoknega celulitisa ali miozitisa.

Sinergistični nekrotični celulitis je huda, hitro napredujoča gnojno-nekrotična bolezen celularnega tkiva, ki jo povzroča asociativna neklostridialna anaerobna okužba in aerobi. Bolezen poteka z nenadzorovanim uničenjem celularnega tkiva in sekundarno vpletenostjo sosednjih tkiv (koža, fascija, mišice) v gnojno-nekrotičnem procesu. V patološki proces je najpogosteje vključena koža. Pojavijo se škrlatno-cianotične sotočne lise brez jasne meje, ki se kasneje spremenijo v vlažno nekrozo z razjedami. Z napredovanjem bolezni so v infekcijski proces vključena velika območja različnih tkiv, predvsem mišic, in razvije se neklostridialna gangrena.

Nekrotični fasciitis je sinergistični anaerobno-aerobni hitro napredujoči gnojno-nekrotični proces s poškodbo površinske fascije telesa. Poleg anaerobne neklostridijske okužbe so povzročitelji bolezni pogosto streptokoki, stafilokoki, enterobakterije in Pseudomonas aeruginosa, ki se običajno pojavljajo v povezavi med seboj. V večini primerov so v vnetni proces sekundarno vključena spodaj ležeča področja celularnega tkiva, kože in površinskih mišičnih plasti. Nekrotični fasciitis se običajno razvije po poškodbah mehkih tkiv in kirurških posegih. Minimalni zunanji znaki okužbe običajno ne ustrezajo resnosti bolnikovega stanja in obsežnemu ter razširjenemu uničenju tkiva, ki se odkrije med operacijo. Pozna diagnoza in pozni kirurški poseg pogosto vodita do smrtnega izida bolezni.

Fournierjev sindrom (Fournier J., 1984) je vrsta anaerobne okužbe. Kaže se s progresivno nekrozo kože in spodnjih tkiv mošnje s hitro prizadetostjo kože presredka, sramnice in penisa. Pogosto se razvije vlažna anaerobna gangrena presredka (Fournierjeva gangrena). Bolezen se razvije spontano ali kot posledica manjših poškodb, akutnega paraproktitisa ali drugih gnojnih bolezni presredka in se pojavi s hudimi simptomi toksemije in septičnega šoka. Pogosto se konča s smrtjo bolnikov.

V resnični klinični situaciji, zlasti v poznih fazah infekcijskega procesa, je lahko precej težko razlikovati zgoraj opisane klinične in morfološke oblike bolezni, ki jih povzročajo anaerobi in njihove združbe. Pogosto se med kirurškim posegom odkrije poškodba več anatomskih struktur hkrati v obliki nekrotičnega fasciocelulitisa ali fasciomiozitisa. Pogosto progresivna narava bolezni vodi v razvoj neklostridialne gangrene z vključenostjo celotne debeline mehkih tkiv v infekcijski proces.

Gnojno-nekrotični proces, ki ga povzročajo anaerobi, se lahko razširi na mehka tkiva iz notranjih organov trebušne in plevralne votline, ki jih je prizadela ista okužba. Eden od dejavnikov, ki k temu prispevajo, je neustrezna drenaža globokega gnojnega žarišča, na primer pri empiemu plevre in peritonitisu, pri razvoju katerega anaerobi sodelujejo v skoraj 100 % primerov.

Za anaerobno okužbo je značilen hiter začetek. Simptomi hude endotoksikoze (visoka vročina, mrzlica, tahikardija, tahipneja, izguba apetita, letargija itd.) običajno pridejo v ospredje, pogosto 1-2 dni pred razvojem lokalnih znakov bolezni. Hkrati se nekateri klasični simptomi gnojnega vnetja (edem, hiperemija, bolečina itd.) izgubijo ali ostanejo skriti, kar otežuje pravočasno predbolnišnično in včasih bolnišnično diagnostiko anaerobne flegmone ter odloži začetek kirurškega zdravljenja. Značilno je, da bolniki sami pogosto svojega "slabega počutja" ne povezujejo z lokalnim vnetnim procesom do določenega časa.

V znatnem številu opazovanj, zlasti pri anaerobnem nekrotičnem fasciocelulitisu ali miozitisu, ko lokalne simptome zaznamuje le zmerna hiperemija ali edem tkiva brez nihanja, se bolezen pojavlja pod krinko druge patologije. Ti bolniki so pogosto hospitalizirani z diagnozo erizipel, tromboflebitisa, limfovenske insuficience, ileofemoralne tromboze, globoke venske tromboze noge, pljučnice itd., včasih pa tudi na nekirurških oddelkih bolnišnice. Pozna diagnoza hude okužbe mehkih tkiv je za mnoge bolnike usodna.

Kako prepoznamo anaerobno okužbo?

Anaerobna okužba mehkih tkiv se razlikuje od naslednjih bolezni:

• gnojno-nekrotične lezije mehkih tkiv drugih infekcijskih etiologij;
• različne oblike erizipel (eritematozno-bulozna, bulozno-hemoragična);
• hematomi mehkih tkiv z znaki zastrupitve;
• vezikularne dermatoze, huda toksikoderma (polimorfni eksudativni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom itd.);
• globoka venska tromboza spodnjih okončin, ileofemoralna tromboza, Paget-Schroetterjev sindrom (subklavijska venska tromboza);
• sindrom podaljšanega zdrobljenja tkiva v zgodnjih fazah bolezni (v fazi gnojnih zapletov se praviloma določi dodatek anaerobne okužbe);
• ozebline II-IV stopnje;
• gangrenozno-ishemične spremembe mehkih tkiv na ozadju akutnih in kroničnih tromboobliteracijskih bolezni arterij okončin.

Infekcijski emfizem mehkih tkiv, ki se razvije kot posledica vitalne aktivnosti anaerobov, je treba razlikovati od emfizema drugih etiologij, povezanih s pnevmotoraksom, pnevoperitoneumom, perforacijo votlih organov trebušne votline v retroperitonealno tkivo, kirurškimi posegi, izpiranjem ran in votlin z raztopino vodikovega peroksida itd. V tem primeru poleg krepitacije mehkih tkiv običajno niso prisotni lokalni in splošni znaki anaerobne okužbe.

Intenzivnost širjenja gnojno-nekrotične okužbe pri anaerobni okužbi je odvisna od narave interakcije makro- in mikroorganizma ter od sposobnosti imunske obrambe, da se upre dejavnikom bakterijske agresije. Za fulminantno anaerobno okužbo je značilno, da se že v prvem dnevu razvije razširjen patološki proces, ki prizadene tkiva na velikem območju in ga spremlja razvoj hude sepse, neopravičljivega PON in septičnega šoka. Ta maligna varianta okužbe povzroči smrt več kot 90 % bolnikov. V akutni obliki bolezni se takšne motnje v telesu razvijejo v nekaj dneh. Za subakutno anaerobno okužbo je značilno, da je razmerje med makro- in mikroorganizmom bolj uravnoteženo, s pravočasnim začetkom kompleksnega kirurškega zdravljenja pa ima bolezen ugodnejši izid.

Mikrobiološka diagnostika anaerobne okužbe je izjemno pomembna ne le zaradi znanstvenega interesa, temveč tudi zaradi praktičnih potreb. Do sedaj je bila klinična slika bolezni glavna metoda diagnosticiranja anaerobne okužbe. Vendar pa lahko le mikrobiološka diagnostika z identifikacijo povzročitelja okužbe zanesljivo da odgovor o sodelovanju anaerobov v patološkem procesu. Medtem negativni odgovor bakteriološkega laboratorija nikakor ne zavrne možnosti sodelovanja anaerobov pri razvoju bolezni, saj je po nekaterih podatkih približno 50 % anaerobov nekultiviranih.

Anaerobno okužbo diagnosticiramo s sodobnimi visoko natančnimi indikacijskimi metodami. Sem spadata predvsem plinsko-tekočinska kromatografija (GLC) in masna spektrometrija, ki temeljita na registraciji in kvantitativni določitvi metabolitov in hlapnih maščobnih kislin. Podatki teh metod se v 72 % ujemajo z rezultati bakteriološke diagnostike. Občutljivost GLC je 91–97 %, specifičnost pa 60–85 %.

Druge obetavne metode za izolacijo anaerobnih patogenov, tudi iz krvi, vključujejo sisteme Lachema, Bactec, Isolator, obarvanje pripravkov za odkrivanje bakterij ali njihovih antigenov v krvi z akridin rumenim, imunoelektroforeza, encimski imunološki test in drugi.

Pomembna naloga klinične bakteriologije v sedanji fazi je razširitev raziskav vrstne sestave patogenov z identifikacijo vseh vrst, ki sodelujejo pri razvoju ranskega procesa, vključno z anaerobno okužbo.

Domneva se, da je večina okužb mehkih tkiv in kosti mešane, polimikrobne narave. Po podatkih V. P. Jakovljeva (1995) se pri obsežnih gnojnih boleznih mehkih tkiv obvezni anaerobi nahajajo v 50 % primerov, v kombinaciji z aerobnimi bakterijami v 48 %, v monokulturi pa se anaerobi odkrijejo le v 1,3 %.

Vendar pa je v praksi težko določiti dejansko razmerje vrstne sestave z udeležbo fakultativnih anaerobnih, aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov. V veliki meri je to posledica težavnosti identifikacije anaerobnih bakterij zaradi nekaterih objektivnih in subjektivnih razlogov. Prvi vključujejo muhavost anaerobnih bakterij, njihovo počasno rast, potrebo po posebni opremi, zelo hranljivih medijih s specifičnimi dodatki za njihovo gojenje itd. Drugi vključujejo znatne finančne in časovne stroške, potrebo po strogem upoštevanju protokolov za večstopenjske in ponavljajoče se študije ter pomanjkanje usposobljenih strokovnjakov.

Vendar pa je poleg akademskega interesa identifikacija anaerobne mikroflore zelo klinično pomembna tako pri določanju etiologije primarnega gnojno-nekrotične lezije in sepse kot pri razvoju taktike zdravljenja, vključno z antibiotično terapijo.

Spodaj so prikazane standardne sheme za preučevanje mikroflore gnojnega žarišča in krvi ob prisotnosti kliničnih znakov anaerobne okužbe, ki se uporabljajo v bakteriološkem laboratoriju naše klinike.

Vsaka študija se začne z barvanjem razmaza iz globokih tkiv gnojnega žarišča po Gramu. Ta študija je ena od metod ekspresne diagnostike okužb ran in lahko v eni uri da približen odgovor o naravi mikroflore, prisotne v gnojnem žarišču.

Bistveno je uporabljati sredstva za zaščito mikroorganizmov pred toksičnimi učinki kisika, za kar uporabljajo:

• mikroanaerobni aerostat za gojenje poljščin;
• komercialni paketi plinskih generatorjev (GasPak ali HiMedia) za ustvarjanje anaerobnih pogojev;
• indikator anaerobioze: inokulacija P. aeruginosa na Simonov citrat v anaerobnih pogojih (P. aeruginosa ne porablja citrata in barva gojišča se ne spremeni).

Takoj po operaciji se v laboratorij dostavijo brisi in biopsije iz globokih delov rane, odvzetih z enega mesta. Za dostavo vzorcev se uporabljajo posebni transportni sistemi več vrst.

Če obstaja sum na bakteriemijo, se kri vzporedno kultivira v dveh vialah (po 10 ml) s komercialnimi gojišči za testiranje aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov.

Setev se izvaja z uporabo plastičnih zank za enkratno uporabo na več substratih:

1. na sveže vlitem krvnem agarju Schaedler z dodatkom kompleksa vitamina K + hemina - za gojenje v mikroanaerobnem kozarcu. Med primarnim sejanjem se za ustvarjanje elektivnih pogojev uporabi disk s kanamicinom (večina anaerobov je naravno odpornih na aminoglikozide);
2. na 5 % krvnem agarju za aerobno gojenje;
3. na obogatitvenem gojišču za gojenje v mikroanaerobnem kozarcu (poveča verjetnost izolacije patogenov), tioglikolna kislina ali železov sulfit, če obstaja sum na klostridijsko okužbo.

Mikroanaerobni kozarec in posodica s 5 % krvnim agarjem se postavita v termostat in inkubirata pri +37 °C 48–72 ur. Razmazi, odvzeti na steklu, se obarvajo po Gramu. Med operacijo je priporočljivo odvzeti več razmazov izločka iz rane.

Že z mikroskopijo je v številnih primerih mogoče sklepati o naravi okužbe, saj imajo nekatere vrste anaerobnih mikroorganizmov značilno morfologijo.

Pridobitev čiste kulture potrdi diagnozo klostridijske okužbe.

Po 48–72 urah inkubacije se kolonije, vzgojene v aerobnih in anaerobnih pogojih, primerjajo na podlagi njihove morfologije in mikroskopskih rezultatov.

Kolonije, vzgojene na Schaedlerjevem agarju, se testirajo na aerotoleranco (več kolonij vsake vrste). Sejejo se vzporedno v sektorjih na dveh ploščah: s Schaedlerjevim agarjem in 5 % krvnim agarjem.

Kolonije, vzgojene v ustreznih sektorjih v aerobnih in anaerobnih pogojih, se štejejo za indiferentne do kisika in se pregledajo v skladu z obstoječimi metodami za fakultativno anaerobne bakterije.

Kolonije, ki rastejo le v anaerobnih pogojih, veljajo za obligatne anaerobe in se identificirajo ob upoštevanju:

• morfologija in velikost kolonij;
• prisotnost ali odsotnost hemolize;
• prisotnost pigmenta;
• vraščanja v agar;
• aktivnost katalaze;
• splošna občutljivost na antibiotike;
• celična morfologija;
• biokemične značilnosti seva.

Uporaba komercialnih testnih sistemov, ki vsebujejo več kot 20 biokemijskih testov, ki omogočajo določanje ne le rodu, temveč tudi vrste mikroorganizma, bistveno olajša identifikacijo mikroorganizmov.

Spodaj so predstavljeni mikroskopski preparati nekaterih vrst anaerobov, izoliranih v čisti kulturi.

Odkrivanje in identifikacija anaerobnega patogena iz krvi je mogoča v redkih primerih, kot je na primer kultura P. niger, izolirana iz krvi bolnika s hudo anaerobno sepso rane na ozadju flegmona stegna.

Včasih so v sestavi združb mikroorganizmov lahko prisotni onesnaževalci, ki nimajo neodvisne etiološke vloge v infekcijsko-vnetnem procesu. Izolacija takšnih bakterij v monokulturi ali v združbah s patogenimi mikroorganizmi, zlasti pri analizi biopsijskih vzorcev iz globokih delov rane, lahko kaže na nizko nespecifično odpornost organizma in je praviloma povezana s slabo prognozo bolezni. Takšni rezultati bakteriološke preiskave niso redki pri močno oslabljenih bolnikih, bolnikih s sladkorno boleznijo, z imunsko pomanjkljivostjo v ozadju različnih akutnih in kroničnih bolezni.

Ob prisotnosti gnojnega žarišča v mehkih tkivih, kosteh ali sklepih in klinični sliki anaerobne okužbe (klostridialne ali neklostridijske) je skupna pogostost izolacije anaerobov po naših podatkih 32 %. Pogostost odkrivanja obveznih anaerobov v krvi pri teh boleznih je 3,5 %.

Kako se zdravi anaerobna okužba?

Anaerobna okužba se zdravi predvsem s kirurškim posegom in kompleksno intenzivno terapijo. Osnova kirurškega zdravljenja je radikalna CHO s poznejšim ponovnim zdravljenjem obsežne rane in njenim zaprtjem z razpoložljivimi plastičnimi metodami.

Časovni dejavnik pri organizaciji kirurške oskrbe igra pomembno, včasih odločilno vlogo. Odlašanje z operacijo vodi do širjenja okužbe na večja območja, poslabšanja bolnikovega stanja in povečanja tveganja samega posega. Vztrajno progresivna narava poteka anaerobne okužbe je indikacija za nujno ali urgentno kirurško zdravljenje, ki ga je treba izvesti po kratkotrajni predhodni predoperativni pripravi, ki jo sestavlja odprava hipovolemije in hudih kršitev homeostaze. Pri bolnikih s septičnim šokom je kirurški poseg mogoč šele po stabilizaciji arterijskega tlaka in odpravi oligurije.

Klinična praksa je pokazala, da je treba opustiti tako imenovane "lampas" reze brez nekrektomije, ki so bili pred nekaj desetletji splošno sprejeti in jih nekateri kirurgi še vedno ne pozabljajo. Takšne taktike v skoraj 100 % primerov vodijo do smrti bolnikov.

Med kirurškim zdravljenjem je potrebno izvesti široko disekcijo tkiv, ki jih je prizadela okužba, z zarezi, ki segajo do ravni vizualno nespremenjenih območij. Širjenje anaerobne okužbe je značilno po izraziti agresivnosti, premagovanju različnih ovir v obliki fascije, aponevroz in drugih struktur, kar ni značilno za okužbe, ki se pojavljajo brez prevladujoče udeležbe anaerobov. Patomorfološke spremembe v žarišču okužbe so lahko izjemno heterogene: področja seroznega vnetja se izmenjujejo z žarišči površinske ali globoke nekroze tkiva. Slednja se lahko nahajajo na znatnih razdaljah druga od druge. V nekaterih primerih se največje patološke spremembe v tkivih odkrijejo daleč od vstopnih vrat okužbe.

Glede na opažene značilnosti širjenja anaerobnih okužb je treba izvesti temeljito revizijo vnetnega žarišča s široko mobilizacijo kožno-maščobnih in kožno-fascialnih loput, disekcijo fascije in aponevroz z revizijo intermuskularnega, paravazalnega, paranevralnega tkiva, mišičnih skupin in vsake mišice posebej. Nezadostna revizija rane vodi do podcenjevanja širjenja flegmona, volumna in globine poškodbe tkiva, kar vodi do nezadostno popolnega COGO in neizogibnega napredovanja bolezni z razvojem sepse.

Pri CHO je treba odstraniti vse neaktivno tkivo, ne glede na obseg lezije. Bledo cianotične ali vijolične kožne lezije so zaradi žilne tromboze že prikrajšane za prekrvavitev. Odstraniti jih je treba kot en blok s spodaj ležečim maščobnim tkivom. Izrezati je treba tudi vsa prizadeta področja fascije, aponevroz, mišic in medmišičnega tkiva. Na območjih, ki mejijo na serozne votline, velika žilna in živčna debla ter sklepe, je med nekrektomijo potrebna določena zadržanost.

Po radikalni CHOGO naj bi robovi in dno rane ostali vizualno nespremenjeno tkivo. Območje rane po operaciji lahko zaseda od 5 do 40 % telesne površine. Ni se treba bati nastanka zelo velikih ranskih površin, saj je le popolna nekrektomija edini način, da rešimo bolnikovo življenje. Paliativno kirurško zdravljenje neizogibno vodi do napredovanja flegmona, sindroma sistemskega vnetnega odziva in poslabšanja prognoze bolezni.

Pri anaerobnem streptokoknem celulitisu in miozitisu v fazi seroznega vnetja mora biti kirurški poseg bolj zadržan. Široka ločitev kožno-maščobnih loput, krožna izpostavljenost skupine prizadetih mišic z ločitvijo medmišičnega tkiva zadostuje za zaustavitev procesa z ustrezno intenzivno razstrupljanjem in ciljno usmerjeno antibakterijsko terapijo. Pri nekrotičnem celulitisu in miozitisu so kirurške taktike podobne zgoraj opisanim.

Pri klostridijskem miozitisu se, odvisno od obsega lezije, odstrani mišica, skupina ali več mišičnih skupin, neaktivna področja kože, podkožne maščobe in fascije.

Če se med revizijo kirurške rane odkrije znaten obseg poškodbe tkiva (gangrena ali možnost slednje) z majhno možnostjo ohranitve funkcionalne sposobnosti okončine, je v tej situaciji indicirana amputacija ali eksartikulacija okončine. Radikalni poseg v obliki skrajšanja okončine se je treba zateči tudi pri bolnikih z obsežno poškodbo tkiva enega ali več segmentov okončine v primerih hude sepse in nepopravljive multiple mielopatije, ko je možnost ohranitve okončine polna izgube bolnikovega življenja, pa tudi v primeru fulminantnega poteka anaerobne okužbe.

Amputacija okončine v primeru anaerobne okužbe ima svoje posebnosti. Izvaja se krožno, brez oblikovanja kožno-mišičnih loput, znotraj zdravih tkiv. Da bi dobili daljši štrcelj okončine, AP Kolesov in sodelavci (1989) predlagajo izvedbo amputacije na meji patološkega procesa z disekcijo in ločitvijo mehkih tkiv štrcelja. V vseh primerih se rana na štrcu ne zašije, temveč se izvede odprto z ohlapno tamponado z vodotopnimi mazili ali raztopinami jodoforja. Skupina bolnikov, ki so jim amputirali okončino, je najhujša. Pooperativna umrljivost kljub kompleksni intenzivni terapiji ostaja visoka - 52 %.

Za anaerobno okužbo je značilno dolgotrajno vnetje s počasnim spreminjanjem faz procesa rane. Faza čiščenja rane od nekroze je močno zakasnjena. Razvoj granulacije je zakasnjen zaradi polimorfizma procesov, ki se pojavljajo v mehkih tkivih, kar je povezano s hudimi motnjami mikrocirkulacije in sekundarno okužbo rane. To zahteva tudi ponavljajoče se kirurške posege v gnojno-nekrotičnem žarišču (slika 3.66.1), ki vključujejo odstranitev sekundarne nekroze, odpiranje novih gnojnih puščanj in žepov, temeljito sanacijo rane z dodatnimi metodami izpostavljenosti (ultrazvočna kavitacija, zdravljenje s pulzirajočim tokom antiseptika, ozoniranje itd.). Napredovanje procesa s širjenjem anaerobne okužbe na nova območja je indikacija za nujno ponovno CGO. Zavrnitev večstopenjske nekrektomije je možna šele po vztrajnem lajšanju lokalnega gnojno-vnetnega procesa in pojavov SIRS.

Takojšnje pooperativno obdobje pri bolnikih s hudo anaerobno okužbo poteka na oddelku za intenzivno nego, kjer se izvaja intenzivna razstrupljevalna terapija, antibiotična terapija, zdravljenje disfunkcije več organov, ustrezno lajšanje bolečin, parenteralno in enteralno hranjenje po sondi itd. Indikacije za premestitev bolnika na kirurški oddelek bolnišnice so pozitivna dinamika v poteku procesa rane, zaključek faze ponovnega kirurškega zdravljenja gnojnega žarišča in včasih plastični posegi, vztrajna klinična in laboratorijska odprava pojavov PON.

Antibiotična terapija je pomemben člen pri zdravljenju bolnikov z boleznijo, kot je anaerobna okužba. Glede na mešano mikrobno etiologijo primarnega gnojno-nekrotične okužbe se najprej predpisujejo zdravila širokega spektra, vključno z antianaerobnimi zdravili. Najpogosteje se uporabljajo naslednje kombinacije zdravil: cefalosporini II-IV generacije ali fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom, dioksidinom ali klindamicinom, karbapenemi v monoterapiji.

Spremljanje dinamike procesa rane in sepse ter mikrobiološko spremljanje izločkov iz ran in drugih bioloških okolij omogočata pravočasno prilagajanje sestave, odmerka in načinov dajanja antibiotikov. Tako se lahko med zdravljenjem hude sepse na ozadju anaerobne okužbe režimi antibakterijske terapije spremenijo od 2 do 8 ali večkrat. Indikacije za njeno prekinitev so vztrajno lajšanje vnetnih pojavov v primarnih in sekundarnih gnojnih žariščih, celjenje ran po plastični operaciji, negativni rezultati krvne kulture in odsotnost vročine več dni.

Pomemben del kompleksnega kirurškega zdravljenja bolnikov z anaerobno okužbo je lokalno zdravljenje ran.

Uporaba določenega povoja se načrtuje glede na stopnjo procesa rane, patomorfološke spremembe v rani, vrsto mikroflore ter njeno občutljivost na antibiotike in antiseptike.

V prvi fazi celjenja ran so v primeru anaerobne ali mešane okužbe zdravila izbire mazila na hidrofilni osnovi z antianaerobnim delovanjem - dioksokol, streptonitol, nitacid, jodopiron, 5% dioksidinska mazila itd. Če je v rani gramnegativna flora, se uporabljajo tako mazila na hidrofilni osnovi kot antiseptiki - 1% raztopine jodoforja, 1% raztopina dioksidina, raztopine miramistina, natrijev hipoklorit itd.

V zadnjih letih se pogosto uporablja sodobna aplikacijsko-sorpcijska terapija ran z biološko aktivnimi nabrekajočimi sorbenti z večkomponentnim delovanjem na rano, kot so lizosorb, koladiasorb, diotevin, anilodiotevin itd. Zgoraj navedena sredstva imajo izrazit protivnetni, hemostatičen, antiedematozen in protimikrobni učinek na skoraj vse vrste bakterijske flore, omogočajo nekrolizo, pretvarjajo izcedek iz rane v gel, absorbirajo in odstranjujejo toksine, produkte razpadanja in mikrobna telesa izven rane. Uporaba biološko aktivnih drenažnih sorbentov omogoča zgodnjo zaustavitev gnojno-nekrotične reakcije, vnetnih pojavov na območju rane in jo pripravi na plastično zaprtje.

Nastanek obsežnih ranskih površin, ki nastanejo zaradi kirurškega zdravljenja razširjenega gnojnega žarišča, ustvarja problem njihovega hitrega zaprtja z različnimi vrstami plastične kirurgije. Plastično operacijo je treba izvesti čim prej, kolikor stanje rane in bolnika to dopušča. V praksi se plastična operacija lahko izvede najkasneje konec drugega - začetek tretjega tedna, kar je posledica zgoraj opisanih značilnosti poteka ranskega procesa pri anaerobni okužbi.

Zgodnja plastična operacija gnojne rane velja za enega najpomembnejših elementov kompleksnega kirurškega zdravljenja anaerobne okužbe. Čim hitrejša odprava obsežnih defektov rane, skozi katere pride do množične izgube beljakovin in elektrolitov, kontaminacije rane z bolnišnično poliantibiotično odporno floro z vpletenostjo tkiva v sekundarni gnojno-nekrotični proces, je patogenetično upravičen in potreben kirurški ukrep, namenjen zdravljenju sepse in preprečevanju njenega napredovanja.

V zgodnjih fazah plastične kirurgije je treba uporabiti preproste in najmanj travmatične metode, ki vključujejo plastično kirurgijo z lokalnimi tkivi, dozirano raztezanje tkiva, ADP in kombinacijo teh metod. Popolno (enostopenjsko) plastično operacijo kože je mogoče izvesti pri 77,6 % bolnikov. Pri preostalih 22,4 % bolnikov je mogoče rano zaradi posebnosti poteka rane in njene obsežnosti zapreti le postopoma.

Stopnja umrljivosti v skupini bolnikov, ki so bili podvrženi kompleksu plastičnih operacij, je skoraj 3,5-krat nižja kot v skupini bolnikov, ki niso bili podvrženi plastični operaciji ali so jo podvrženi pozneje, 12,7 % oziroma 42,8 %.

Skupna pooperativna stopnja umrljivosti zaradi hude anaerobne okužbe mehkih tkiv z gnojno-nekrotičnim žariščem, ki se širi na površino več kot 500 cm2 ^, je 26,7 %.

Poznavanje kliničnih značilnosti tečaja omogoča praktičnemu kirurgu, da v zgodnjih fazah prepozna tako življenjsko nevarno bolezen, kot je anaerobna okužba, in načrtuje niz odzivnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Pravočasno radikalno kirurško zdravljenje obsežnega gnojno-nekrotične lezije, ponavljajoča se dvostopenjska nekrektomija, zgodnja plastična operacija kože v kombinaciji z večkomponentno intenzivno terapijo in ustreznim antibakterijskim zdravljenjem lahko znatno zmanjša umrljivost in izboljša rezultate zdravljenja.