Dopplerjeva analiza arterij spodnjih okončin

Pri zdravih posameznikih je bila lokacija UPA, OBA in SCA določena pri vseh pregledanih posameznikih. V primeru žilne poškodbe signali pretoka krvi v UPA niso bili pridobljeni pri 1,7 % pregledanih posameznikov, v OBA pri 2,6 %, v SCA pri 3,7 %, kar je bilo pri 96 % pregledanih posameznikov posledica okluzije žile na preiskovanem območju, kar so potrdili tudi angiografski podatki. Signali iz ene od arterij: PBA ali PBA (ATS) - niso bili pridobljeni pri 1,8 % zdravih posameznikov, pri bolnikih pa se je pogostost lokacije arterij spodnjega dela noge močno zmanjšala, odvisno od razširjenosti lezije.

Običajno je arterijski signal kratek in trikomponenten. Začetni zvok je glasen in visokofrekvenčni, naslednja dva pa imata nižjo glasnost in nižjo tonalnost. Spremembe zvočnih značilnosti signalov pretoka krvi nad cono stenoze so povezane s povečanjem hitrosti pretoka krvi skozi zoženo cono in s spremljajočo turbulenco. Z naraščanjem stenoze se spreminjajo značilnosti Dopplerjevega signala: frekvenca se zmanjša, trajanje se poveča in trikomponentna struktura izgine. V primeru okluzije so spremembe enake kot pri hudi stenozi, vendar so bolj izrazite, signali imajo še nižjo tonalnost in se nadaljujejo skozi celoten srčni cikel.

Avskultatorna analiza Dopplerjevih signalov pretoka krvi je začetna faza ultrazvočnega pregleda in z nekaj izkušnjami ponuja dobro priložnost za lociranje žil in razlikovanje med normalnimi in patološkimi signali pretoka krvi. Metoda je še posebej pomembna pri uporabi ultrazvočnih stetoskopov, ki nimajo snemalnih naprav.

Vrednotenje Dopplerjevih krivulj hitrosti pretoka krvi v arterijah spodnjih okončin

Registracija Dopplerjevih signalov pretoka krvi v obliki analognih krivulj hitrosti (Dopplerogram) omogoča kvalitativno in kvantitativno analizo hitrosti pretoka krvi v preučevanih žilah.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitativna analiza Dopplerjevih krivulj hitrosti pretoka krvi

Normalna krivulja perifernega arterijskega pretoka krvi, tako kot avskultatorni signal, je sestavljena iz treh komponent:

1. največje odstopanje v sistoli zaradi neposrednega pretoka krvi;
2. obratni pretok krvi v zgodnji diastoli, povezan z arterijskim refluksom zaradi visokega perifernega upora;
3. odstopanje v pozni diastoli, ki ga povzroči pretok krvi naprej zaradi elastičnosti arterijskih sten.

Z napredovanjem stenoze se oblika pulznega vala spreminja in prehaja iz glavnega v kolateralni tip. Glavna merila za motnjo oblike vala so izginotje komponente povratnega pretoka krvi, zatemnitev vrha hitrosti in podaljšanje časa naraščanja in padanja hitrosti pulznega vala.

Običajno so vse krivulje značilne po strmem vzponu in padcu, ostrem vrhu prve komponente in izrazitem valu povratnega pretoka krvi. V primeru okluzije SFA se deformacija dopplerogramov zazna z ravnijo SCA, v primeru okluzije OPA pa se na vseh lokacijah zabeleži kolateralni tip krivulje.

Kvantitativna in semikvantitativna analiza Dopplerjevih krivulj hitrosti pretoka krvi v arterijah spodnjih okončin

Kvantitativno vrednotenje dopplerogramov se lahko izvede na podlagi analize analognih krivulj hitrosti pretoka krvi in podatkov spektrogramov dopplerjevih signalov pretoka krvi v realnem času. Pri kvantitativnem vrednotenju se analizirajo amplitudni in časovni parametri dopplerograma, pri polkvantitativnem vrednotenju pa njegovi izračunani indeksi. Vendar pa zaradi prisotnosti dejavnikov, ki spreminjajo obliko dopplerjeve krivulje hitrosti, obstajajo težave, povezane z interpretacijo in kvantitativnim vrednotenjem dopplerogramov. Amplituda krivulje je torej odvisna od položaja senzorja in njegovega kota nagiba glede na os pretoka krvi, globine prodiranja ultrazvoka v tkivo, oddaljenosti senzorja od glavnega območja zoženja, nastavitve ojačanja, motenj ozadja, superpozicije venskih šumov itd. Če ultrazvočni žarek delno seka žilo (ne vzdolž celotne osi) in, še posebej, če je usmerjen proti osi žile pod kotom, ki se približuje 90 ^e, se dobijo napačni rezultati. V zvezi s tem je več raziskovalcev predlagalo (kot bolj zaželeno) polkvantitativno metodo dopplerografskega vrednotenja - izračun razmerij, ki označujejo valovno obliko in predstavljajo relativne indekse (na primer indeks pulzacije, faktor dumpinga), na katerih vrednost zgoraj omenjeni dejavniki ne vplivajo. Vendar pa številni avtorji to metodo kritizirajo in dajejo prednost kvantitativnemu vrednotenju signalov pretoka krvi na podlagi podatkov spektralne analize; drugi raziskovalci zanesljivost neinvazivnega vrednotenja žilne poškodbe povezujejo le z dupleksnim skeniranjem, pri katerem se določanje in analiza signalov pretoka krvi izvaja v vizualiziranem delu žilnega sistema.

Hkrati obstaja vrsta situacij, ko je edina možna in diagnostično pomembna neinvazivna metoda za oceno žilne poškodbe analiza oblike in kvantitativna ocena Dopplerograma: ko so možnosti merjenja SVD omejene, ko manšete ni mogoče namestiti v položaj proksimalno od senzorja, ko mesto namestitve manšete sovpada s kirurško rano, pri ocenjevanju stanja iliakalnih arterij in tudi, ko je v žilah, ki so zaradi kalcifikacije ali skleroze arterijske stene nestisljive, kljub prisotnosti arterijske bolezni, določen lažno visok SVD. Po ustreznem izrazu J. Yao et al. snemanje pulznega vala perifernih arterij omogoča prepoznavanje ishemije okončin, podobno kot se EKG uporablja za diagnosticiranje miokardne ishemije.

Spektralna analiza Dopplerjevih signalov pretoka krvi

Spektralna analiza Dopplerjevih signalov pretoka krvi se je razširila pri delu z Dopplerjevimi sistemi z neprekinjenim valovanjem za ocenjevanje okluzivnih lezij ekstrakranialnih delov karotidnega bazena, kadar je preučevano območje v neposredni bližini lokacije senzorja in je mogoče pregledati žile vzdolž njihove dolžine.

Razpoložljivost perifernih arterij za lociranje pretoka krvi le na določenih točkah, kjer so najbližje površini telesa, in različna stopnja oddaljenosti glavnih mest lezije od mesta pregleda zmanjšujeta vrednost spektralne analize za oceno perifernih lezij. Tako je glede na podatke snemanje Dopplerjevih spektralnih signalov več kot 1 cm distalno od glavnega mesta lezije diagnostično nepomembno in se praktično ne razlikuje od Dopplerjevih signalov, posnetih proksimalno od mesta stenoze. Dopplerjevi signalni spektri pretoka krvi v skupnih femoralnih arterijah s 50 % monofokalno stenozo iliakalnih arterij različnih lokacij - med podatki spektralne analize in stopnjo stenoze ni korelacije: spektralno širjenje (SB) - glavni indikator stenoze, ki označuje profil turbulentnega pretoka - se zelo razlikuje - od 19 do 69 %. Razlog za tako širok razpon vrednosti SB z enako stopnjo zožitve postane jasen, če se spomnimo sheme pojava turbulence pretoka. V žili je pretok krvi laminaren. Zmanjšanje preseka med stenozo vodi do povečanja hitrosti pretoka. Ko se žila po zožitvi močno razširi, opazimo "ločitev toka", gibanje ob stenah se upočasni, pride do povratnih tokov in nastane turbulenca. Nato tok ponovno pridobi laminarni značaj. Zato je v tem primeru edini diagnostično pomemben spekter, ki ga dobimo takoj po zožitvi žile in ima spektralno razširitev 69 %.

Največji Dopplerjev frekvenčni premik v sistoli, ki določa hitrost pretoka krvi, se povečuje s stenozo in zmanjšuje z okluzijo. Indeks žilnega upora se je zmanjšal s prehodom iz stenoze v okluzijo, spektralna razširitev pa se je povečala. Največje spremembe so bile opažene pri pulzacijskem indeksu s prehodom iz normale v okluzijo.

Primerjalna ocena podatkov spektralne analize Dopplerjevih signalov pretoka krvi in analognih krivulj hitrosti je pokazala, da so bili najbolj občutljivi znaki razvoja okluzivne bolezni: zmanjšanje ali izginotje vala povratnega pretoka krvi, povečanje razmerja A/D (predvsem zaradi podaljšanja faze upočasnjevanja), zmanjšanje IP _GK in pojav DF < 1. Tako povratni pretok krvi v OBA ni bil prisoten pri nobenem bolniku z okluzijo iliakalne arterije in stenozo > 75 %. Vendar pa smo pri okluziji SFA opazili povratni pretok krvi v arterijah spodnjega dela noge pri 14 % bolnikov in v poplitealni arteriji pri 4,3 % bolnikov. Podobna opažanja sta opisala M. Hirai in W. Schoop. Najbolj indikativen in zato najpogosteje uporabljen indeks okluzivne bolezni je Goessling-Kingov pulzacijski indeks - IP _GK. Spremembe IP _GK v normi in pri proksimalnih lezijah enega segmenta so se izrazile v povečanju vrednosti IP _v distalni smeri; Vrednost IP _ecoBA v normi je bila najvišja, v povprečju 8,45 ± 3,71, posamezne variacije pa so bile v območju 5,6–17,2. IP _GK se je z okluzijo znatno zmanjšal, s stenozo pa močno padel. Opazili smo zmanjšanje IP _ecoBA v primerjavi z normo z okluzijo SFA, bolj distalno locirana lezija arterij noge pa na ta kazalnik ni vplivala. Pridobljeni podatki so skladni z rezultati drugih avtorjev, ki so pokazali odvisnost IP _GK tako od proksimalnih kot distalnih lezij:

Pri izoliranih lezijah SFA ali arterij noge se je izkazalo, da je padec IP _GK na ustreznih ravneh prav tako zelo zanesljiv. Pri večnivojskih lezijah je bila dinamika IP _GK pomembna za diagnozo primarno distalnih lezij.

Segmentni sistolični krvni tlak v spodnjih okončinah

Za pretok krvi med dvema točkama v žilnem sistemu mora obstajati razlika v tlaku (gradient tlaka). Hkrati se sistolični tlak, ko se arterijski pulzni val premika proti periferiji spodnjih okončin, poveča. To povečanje je posledica odboja valov od območja z relativno visokim perifernim uporom in razlik v prožnosti sten centralnih in perifernih arterij. Tako bo sistolični tlak, izmerjen na gležnju, običajno višji kot na roki. V tem primeru se morata za vzdrževanje pretoka krvi v distalni smeri diastolični in srednji tlak postopoma zmanjševati. Hkrati so fiziološke študije pokazale, da se pri okluzivnih boleznih diastolični tlak v spodnjih okončinah znatno zniža le ob prisotnosti hude proksimalne stenoze, medtem ko se maksimalni sistolični tlak zmanjša pri nižjih stopnjah bolezni. Zato je določanje maksimalnega sistoličnega krvnega tlaka občutljivejša neinvazivna metoda za diagnosticiranje arterijske stenoze.

Prvič je T. Winsor leta 1950 predlagal merjenje segmentnega sistoličnega tlaka pri okluzivnih boleznih spodnjih okončin, neinvazivno merjenje segmentnega sistoličnega tlaka z Dopplerjevo metodo pa sta leta 1967 prvič opisala R. Ware in C. Laenger. Metoda vključuje uporabo pnevmatske manšete, ki se tesno namesti okoli pregledanega segmenta okončine in se lahko uporablja tam, kjer je mogoče namestiti manšeto. Tlak v manšeti, pri katerem se obnovi pretok krvi (kar se zabeleži z Dopplerografijo) v distalnem delu okončine glede na manšeto med dekompresijo, je sistolični krvni tlak na ravni manšete oziroma segmentni sistolični tlak. Potrebni pogoji za pridobitev natančnih rezultatov so zadostna hitrost dekompresije manšete, ponavljajoče se (do trikrat) meritve ter ustrezna dolžina in širina manšete.

Tuji raziskovalci posebno pozornost namenjajo velikosti manšet za merjenje segmentnega sistoličnega tlaka. Po dolgi in široki razpravi o tem vprašanju je Ameriško združenje za srce razvilo priporočila, po katerih naj bi širina pnevmatske manšete znašala 40 % obsega v pregledanem segmentu ali presegala premer pregledanega območja okončine za 20 %, dolžina manšete pa naj bi bila dvakrat večja od njene širine.

Za izvedbo večnivojske manometrije je potrebnih 10 manšet: 6 manšet za roke in 4 manšete za stegna. Manšete za roke se namestijo na obe roki za določitev tlaka v brahialnih arterijah in na obe goleni pod kolenskim sklepom in nad gležnjem, manšete za stegna pa se namestijo na stegno v zgornji in spodnji tretjini. Sistolični krvni tlak se meri na vseh štirih ravneh spodnjega uda na podlagi signalov iz distalnih delov žilnega sistema: ZBBA - na gležnju ali ATS - v prvem interdigitalnem prostoru. V manšeto, ki se nahaja okoli uda, se črpa zrak do ravni, ki presega sistolični krvni tlak za 15-20 mm Hg. Dopplerjev senzor se namesti nad arterijo distalno od manšete. Nato se iz manšete počasi sprošča zrak, dokler se ne vzpostavijo Dopplerjevi signali pretoka krvi. Tlak, pri katerem se vzpostavi pretok krvi na točki registracije distalno od manšete, je sistolični tlak na njeni ravni. Najprej se tlak v zgornjih okončinah določi na ravni ramen z uporabo signalov iz brahialne arterije. Pogosto se v normi – ob odsotnosti lezij arterij, ki oskrbujejo zgornje okončine s krvjo – zazna zmerna asimetrija krvnega tlaka, enaka 10–15 mm Hg. V zvezi s tem se višji krvni tlak šteje za sistemski tlak. Nato se segmentni sistolični tlak meri na vseh štirih ravneh spodnje okončine, začenši od spodnje manšete, z uporabo signalov iz distalnih odsekov žilnega sistema (kot smo že omenili, ZBBA – pri gležnju ali ATS – v prvem interdigitalnem prostoru). V odsotnosti signalov iz ATS, kar je lahko povezano z anatomskimi različicami njenega razvoja, na primer z razpršenim tipom, se lahko SBA nahaja nad gleženjskim sklepom. Če obstajajo signali pretoka krvi iz obeh arterij, se tlak meri v tisti, ki ima višjo vrednost segmentnega sistoličnega tlaka na vseh štirih ravneh, segmentni sistolični tlak pa se meri v drugi arteriji na dveh ravneh goleni – da se izključi morebitna poškodba arterije. Priporočljivo je slediti zaporedju meritev od distalne manšete do proksimalne, saj bo sicer merjenje tlaka v distalnih manšetah potekalo v pogojih post-okluzivne reaktivne hiperemije.

Da bi izključili vpliv individualnih razlik na profil segmentnega sistoličnega tlaka, se za vsako raven manšete na podlagi vrednosti sistemskega tlaka izračuna indeks tlaka (PI), ki ga je leta 1950 predlagal T. Winsor. Indeks tlaka je razmerje med tlakom, dobljenim na določeni ravni, in sistemskim tlakom, izmerjenim na rami (v ruski literaturi se indeks tlaka imenuje tudi indeks tlaka na gležnju (API), čeprav slednji, natančneje, odraža le razmerje med tlakom na gležnju (IV manšeta) in sistemskim tlakom. Običajno se za vsako okončino oblikuje celoten profil segmentnega sistoličnega tlaka na podlagi absolutnih vrednosti segmentnega sistoličnega tlaka in indeksa tlaka na vseh ravneh okončine.

Običajno lahko segmentni sistolični tlak, izmerjen v zgornji tretjini stegna, preseže brahialni tlak za 30-40 mm Hg, kar je posledica potrebe po dovajanju presežnega tlaka na manšeto za stiskanje mišične mase stegna.

Indeks tlaka, ki presega 1,2, kaže na odsotnost hemodinamsko pomembne poškodbe APS. Če je PI ₁ znotraj 0,8-1,2, je prisotnost stenotičnega procesa v APS zelo verjetna. Če je PI ₁ manjši od 0,8, gre za okluzijo APS.

Razlika v segmentnem sistoličnem tlaku med okončinama v zgornji tretjini stegna, enaka ali večja od 20 mm Hg, kaže na prisotnost okluzivne bolezni nad dimeljsko gubo na strani z nižjim tlakom. Hkrati se lahko takšno znižanje tlaka v zgornji tretjini stegna pojavi pri kombiniranih lezijah SFA in GBA. V teh primerih je metoda kompresijskega merjenja segmentnega sistoličnega tlaka v OBA skupaj z analizo dopplerogramov pretoka krvi v OBA uporabna za odkrivanje širjenja bolezni na APS.

Običajno gradient segmentnega sistoličnega tlaka med dvema sosednjima manšetama pri tehniki merjenja s štirimi manšetami ne sme presegati 20–30 mm Hg. Gradient, ki presega 30 mm Hg, kaže na prisotnost izrazitega stenotičnega procesa, v primeru okluzije pa je enak ali večji od 40 mm Hg.

Pritisk prstov na spodnjih okončinah se običajno določi, kadar obstaja sum na zaporo digitalnih arterij ali plantarnega loka. Običajno je sistolični tlak v prstih približno 80–90 % brahialnega tlaka. Indeks pritiska prstov/brahialnega tlaka pod 0,6 velja za patološkega, vrednost pod 0,15 (ali absolutna vrednost tlaka manjša od 20 mm Hg) pa se običajno pojavi pri bolnikih z bolečinami v mirovanju. Načelo merjenja pritiska prstov je enako kot na drugih ravneh spodnjih okončin, posebne manšete za prste pa morajo biti velike 2,5 x 10 cm ali za 1,2-krat večje od premera pregledovanega prsta.

Merjenje pritiska prstov v klinični praksi z ultrazvočnim Dopplerjem se redko uporablja zaradi težav pri lociranju digitalnih arterij stopal, zlasti distalno od mesta namestitve manšete za prst. Problem lociranja digitalnih arterij obstaja tudi pri zdravih posameznikih, vendar pri bolnikih z dekompenziranim arterijskim obtokom zaradi zmanjšanega pretoka krvi, obliteracije distalnih žil, hiperkeratoze in drugih vzrokov postane lociranje distalnih žil z ultrazvočnim Dopplerjem težavno. Zato se za merjenje pritiska prstov običajno uporablja fotopletizmografija.

Kljub napredku neinvazivne diagnostike pri ugotavljanju prisotnosti arterijske okluzivne bolezni ostajajo težave pri natančnem določanju stopnje poškodbe.

Najtežji problem je natančna lokalizacija in kvantitativna ocena lezij APS, zlasti v kombinaciji z lezijami SFA. Kot so pokazale študije v tujih klinikah, je uspešna diagnostika takšnih kombiniranih lezij z Dopplerjevo metodo dosežena le pri 71–78 % bolnikov. B. Brener in sodelavci so pokazali, da je bil pri 55 % bolnikov z angiografsko dokazano lezijo aortoiliakalnega segmenta SDS v zgornji tretjini stegna (1. manšeta) normalen, pri 31 % bolnikov z okluzijo SFA brez lezij iliakalne arterije pa je bil SDS na 1. manšeti višji od sistemskega.

Merjenje kompresije arterijskega tlaka v skupni femoralni arteriji

V praksi žilne kirurgije je pri odločanju o izbiri zahtevane stopnje rekonstrukcije treba oceniti stanje skupne femoralne in iliakalne arterije, predvsem na podlagi tako pomembnega hemodinamskega parametra, kot je krvni tlak. Vendar pa tudi najbolj proksimalno nameščena manšeta na stegnu odraža tlak v distalnih odsekih skupne femoralne arterije in proksimalnih odsekih njenih glavnih vej. V zvezi s tem smo uporabili tehniko merjenja kompresijskega arterijskega tlaka (CAT) v skupni femoralni arteriji, ki je prikazana na diagramu. Pnevmatska komora pediatrične manšete dimenzij 5,0 x 9,0 cm se po predhodni palpaciji pulza skupne femoralne arterije ali lokacije signalov pretoka krvi v skupni femoralni arteriji namesti na mesto projekcije femoralne arterije pod dimeljskim ligamentom. V komori se ustvari tlak 10 mm Hg, diplomanti pa se blokirajo, tako da se med manšeto in merilnim sistemom ustvari zaprt krog. Med študijo se z uporabo ZBBA ali ATS izvaja neprekinjeno lociranje signalov pretoka krvi. Raziskovalec postopoma pritiska na femoralno manšeto z dlanjo, dokler signali pretoka krvi ne izginejo (ko je bila kompresija z dlanjo neučinkovita, je bila uporabljena plošča iz goste plastike, ki je po velikosti ustrezala manšeti, in je bila nameščena na pnevmatsko komoro, kar je zagotavljalo njeno enakomerno kompresijo). Tlak, pri katerem se pojavijo signali pretoka krvi (po dekompresiji), je enak tlaku v OBA.

Metodo merjenja kompresije koronarne arterije v obodu očesa (OBA) je prvi opisal J. Colt; metoda je bila v delih nadalje razvita. Preizkušena je bila na skupini zdravih posameznikov: pregledanih je bilo 15 oseb, starih od 26 do 54 let (povprečna starost 38,6 let) brez znakov kardiovaskularne patologije. Vrednost koronarne arterije v obodu očesa je bila primerjana s sistemskim arterijskim (brahialnim) tlakom, medtem ko je bil indeks koronarne arterije 1,14 ± 0,18 (nihanja 1,0–1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultrazvočna dopplerografija pri ocenjevanju stopnje ishemije spodnjih okončin

Resnost ishemičnega sindroma spodnjih okončin pri okluzivnih boleznih trebušne aorte in njenih vej je posledica insuficience perifernega krvnega obtoka in je odvisna od lokalizacije okluzije ali stenoze, prisotnosti večstopenjskih lezij, prehodnosti distalnega žilnega dna in stopnje razvoja kolateralnega krvnega obtoka.

Klinični opis resnosti žilne bolezni okončin je prvi predlagal R. Fontaine, ki je opredelil 3 stopnje: intermitentna klavdikacija (I), bolečina v mirovanju (II) in gangrena ali razjede okončin (III). Kasneje so to gradacijo razširili z delitvijo bolnikov z intermitentno klavdikacijo glede na prehojeno razdaljo. To načelo je osnova klasifikacije, ki jo je leta 1979 razvil A. V. Pokrovski in se uporablja še danes. Po tej klasifikaciji se I. stopnja bolezni – bolečina v spodnjih okončinah – pojavi po prehojeni razdalji več kot 1000 m; IIA – razdalja 200–1000 m; IIB – razdalja 25–200 m; III – razdalja manjša od 25 m ali bolečina v mirovanju; IV – prisotnost gangrene ali razjed okončin.

Stopnja ishemičnih manifestacij v spodnjih okončinah je določena s seštevanjem hemodinamskega učinka resnosti in stopnje poškodbe žilnega sistema spodnjih okončin na periferni ravni, zato so lahko spremembe regionalne hemodinamike v distalnih odsekih merila za oceno stopnje ishemije spodnjih okončin.

Študija regionalne hemodinamike, izvedena ločeno pri bolnikih z enojno in večnivojsko okluzijo pri enaki stopnji ishemije, je pokazala, da ni zanesljive razlike v parametrih regionalne hemodinamike med tema skupinama bolnikov. Nedvomno arhitektonika tromboobliteracijskih lezij vpliva na potek in trajanje kronične arterijske insuficience. Vendar pa stadij bolezni določa funkcionalno stanje regionalnega krvnega obtoka.

V klinični praksi je najpogostejša metoda ocenjevanja stopnje ishemije spodnjih okončin tista, ki temelji na velikosti glavnih parametrov ultrazvočne dopplerografije (ASD in ID na ravni gležnja, LSC) v primerjavi z obliko dopplerograma. Hkrati je koristno primerjati parametre arterijskega in venskega tlaka na podlagi določitve post-okluzivnega venskega tlaka na ravni gležnja (POVD) in izračunanega arteriovenskega indeksa (AVI), izračunanega po formuli: AVI = POVD / ASD x 100 %.

Metoda za določanje POVD je enaka kot za SSD: ko se kompresijski tlak v IV manšeti na gležnju zmanjša, prvi pulzni utripi ustrezajo SSD, z nadaljnjim zmanjšanjem tlaka pa se zabeleži nizkofrekvenčni venski šum, katerega trenutek pojava odraža vrednost POVD.

Primerjava ultrazvočnih podatkov s študijo mikrocirkulacije kože nog na podlagi rezultatov laserskega Dopplerja in transkutanega spremljanja parcialnega tlaka O2 _in CO2 _je pokazala, da pri nekaterih bolnikih, razvrščenih v stopnjo IV, regionalni hemodinamski indeksi ustrezajo stopnji II, trofični ulkusi pa so nastali kot posledica travmatske poškodbe integritete kože v pogojih motenega krvnega obtoka in niso bili pravi ishemični ulkusi. Zato je ocena stopnje ishemije spodnjih okončin ob prisotnosti ulcerozno-nekrotičnih sprememb najzahtevnejša naloga, ki zahteva celosten pristop, ki temelji na preučevanju stanja makro- in mikrohemodinamike.

Povečanje POVD in AVI na ozadju zmanjšanja segmentnega sistoličnega tlaka je zanesljivo opaženo v drugi fazi ishemije, kar je posledica izpusta arterijske krvi iz arteriol neposredno v venule, mimo kapilarne struge. Smiselnost arteriovenskega šantnega pretoka krvi je v tem, da spodbuja povečanje hitrosti pretoka krvi v glavnih arterijah pod nivojem okluzije in s tem preprečuje njihovo blokado.

Arterijski dotok, ki se zmanjšuje z naraščajočo ishemijo, vodi do zmanjšanja vrednosti PODV. Vendar pa se vrednost AVI, ki odraža stanje premostitvenega pretoka krvi, praktično ne spremeni, naraščajoča tkivna hipoksija pa je posledica zmanjšanja krvnega obtoka mehkih tkiv stopala ob ozadju naraščajoče izčrpanosti drugega kompenzacijskega mehanizma - dilatacije mikrocirkulacijskega sistema z zaviranjem vazokonstriktornih reakcij.

Merjenje POVD in AVI nam omogoča razumevanje procesov razvoja kronične ishemije spodnjih okončin in nastanek mehanizmov kompenzacije krvnega obtoka, ki vključujejo arteriovenski šantni pretok krvi in vazodilatacijo v mikrocirkulacijskem sistemu.

Pri ocenjevanju stopnje ishemije na podlagi neinvazivnih diagnostičnih podatkov je treba upoštevati etiologijo bolezni. Tako se lahko pri sladkorni bolezni (kot tudi pri obliterirajočem endarteritisu, tromboangiitisu) hemodinamski parametri bistveno razlikujejo od parametrov pri aterosklerozi, zlasti v začetnem obdobju sladkorne bolezni, ki je povezana s pretežno lezijo arterij stopala ob dolgotrajni prehodnosti arterij spodnjega dela noge do ravni gležnja. Pri sladkorni bolezni bodo parametri DI na gležnju ustrezali normi ali jo presegli, spremembe na dopplerogramih na gležnju in na ravni hrbtišča stopala pa bodo nepomembne in ne bodo ustrezale resnosti ishemičnih lezij v prstih. V teh pogojih pridobijo diagnostični pomen metode preučevanja mikrocirkulacije, kot sta laserska dopplerjeva flowmetrija in transkutano spremljanje parcialnega tlaka _O2 in _CO2.

Algoritem za pregled bolnikov z lezijami arterij spodnjih okončin

Predhospitalni presejalni pregled omogoča razlikovanje med obstruktivno periferno arterijsko boleznijo in nevroortopedskimi motnjami. Ugotovljeno dejstvo arterijske bolezni določa potrebo po celotnem spektru neinvazivnih preiskav perifernih arterij, ki omogočajo ugotavljanje lokalizacije in obsega lezije, stopnje hemodinamskih motenj in vrste lezije. Če je potrebno kirurško zdravljenje, je indicirana aortoarteriografska študija, da se ugotovi možnost izvedbe in potreben obseg kirurške rekonstrukcije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Napake in pomanjkljivosti ultrazvočnih neinvazivnih diagnostičnih metod za bolezni arterij spodnjih okončin

Ultrazvočni dopplerski pregled perifernih arterij, tako kot vsaka druga instrumentalna diagnostična metoda, vsebuje potencial za diagnostične napake, tako objektivne kot subjektivne. Slednje vključujejo usposobljenost in izkušnje raziskovalca, natančnost izračunov in pedantnost pri upoštevanju vseh pogojev metode. Objektivni razlogi so precej raznoliki in zahtevajo posebno obravnavo.

• Nezmožnost pregleda žil vzdolž njihove dolžine - to je mogoče le na fiksnih točkah, kar izključuje natančno lokalno diagnostiko lezije. Dupleksno skeniranje problem reši le delno, saj posamezni deli žilnega sistema spodnjih okončin, kot so srednja tretjina SFA, trifurkacijsko območje poplitealne arterije in proksimalni deli arterij noge, pri večini preiskovancev ostanejo nedostopni za vizualizacijo zaradi globoke lege žil in močne mišične mase na teh območjih.
• Napake pri merjenju krvnega tlaka v spodnjih okončinah.
  • Pri debelih bolnikih je zaradi prekomerne podkožne maščobe in mišične mase stegna izmerjeni segmentni sistolični tlak lažno visok zaradi potrebe po napihovanju femoralne manšete pod visokim tlakom, da se arterije popolnoma stisnejo; v tem primeru lahko razlike v brahialnem in femoralnem tlaku dosežejo 50–60 %, medtem ko neposredna meritev tlaka s punkcijo na enakih ravneh ne pokaže pomembnih razlik. Zato je pri tej kategoriji bolnikov priporočljivo meriti tlak na golenih.
  • Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali kronično ledvično odpovedjo je lahko žilna stena tako nasičena s kalcijevimi solmi, da postane nestisljiva, zato merjenje segmentnega sistoličnega tlaka pri tej kategoriji bolnikov izgubi svoj pomen.
  • Pogosto se lahko v zgornji tretjini goleni poveča tlak, ki znatno presega tlak v spodnji tretjini stegna in je povezan s posebnostmi razvoja kostnih tvorb na tem področju ter s potrebo po ustvarjanju povečanega tlaka v kompresijski manšeti.
• Pri merjenju digitalnega tlaka na stopalih z ultrazvočno dopplerografijo obstajajo težave, saj je lokacija digitalnih arterij distalno od nameščene digitalne manšete le redko izvedljiva. Za te namene se običajno uporablja fotopletizmografija.
• Nedavno je bila dokazana nelinearna odvisnost sistoličnega tlaka v segmentu gležnja od brahialnega (sistemskega) tlaka: pri sistemskem tlaku pod 100 in nad 200 mm Hg je bil sistolični tlak v segmentu gležnja pod normalnim (do 25 %), v območju 100–200 mm Hg pa je bil enak ali višji od brahialnega tlaka. Tako je lahko pri hipo- in hipertenziji indeks tlaka manjši od ena.

• 5. Pri interpretaciji Dopplerjeve valovne oblike je treba za preprečevanje napak upoštevati, da je v normalnih pogojih komponenta povratnega pretoka krvi lahko odsotna v poplitealnih arterijah v 10–11 % primerov, v posteriorni tibialni arteriji v 4 % in v dorzalni arteriji stopala v 8 %. Tretja komponenta Dopplerograma je pri vseh zdravih posameznikih ohranjena v iliakalni in skupni femoralni arteriji, medtem ko je lahko odsotna v poplitealni, posteriorni tibialni in dorzalni arteriji stopala v 22 %, 4 % oziroma 10 %. V normalnih pogojih je lahko v 2–3 % primerov zaradi anatomskih značilnosti njihovega razvoja (razpršena struktura) odsotna tudi lokacija ene od arterij spodnjega dela noge.
• 6. Posebnosti razvoja kompenzacijske kolateralne cirkulacije, ki popravlja arterijsko insuficienco, so lahko vzrok tako lažno pozitivnih kot lažno negativnih diagnostičnih napak.
  • A. Dobro razvite kolateralne žile z visokim BFV v iliofemoralni coni z okluzijo iliakalne arterije so lahko vzrok za napačno diagnozo.
  • Analiza takšnih napak je pokazala, da temeljijo na dobro razvitem kolateralnem krvnem obtoku iliofemoralne cone. Uporaba sinhronega snemanja EKG je lahko koristna v kompleksnih primerih diagnosticiranja lezij iliakalne arterije.
  • B. Dobro razvita kolateralna cirkulacija v porečju arterij noge je pogost vzrok za lažno pozitivno oceno stanja arterij noge in napačne indikacije za rekonstruktivne operacije v aortoiliakalni in femoropoplitealni coni. To je pomembno, saj je učinkovitost kirurškega zdravljenja odvisna od stanja iztočnega trakta, katerega funkcijo opravljajo arterije noge. Napačna predoperativna diagnostika distalnega žilnega dna okončin omejuje operacijo le na revizijo žil z intraoperativno angiografijo.
  • B. Dekompenzacija kolateralnega krvnega obtoka, zlasti pri večnivojskih lezijah, otežuje diagnozo lezij spodaj ležečih segmentov arterij spodnjih okončin. Različni raziskovalci so pri 15–17 % bolnikov opazili težave pri ocenjevanju stanja arterij nog pri okluziji abdominalne aorte in iliakalnih arterij, ki jo spremlja huda insuficienca kolateralnega krvnega obtoka. Pomen te težave se povečuje pri bolnikih, ki potrebujejo ponavljajoče se operacije. Število teh bolnikov se zaradi širokega razvoja rekonstruktivne žilne kirurgije vsako leto povečuje, ponavljajoče se operacije pa pogosto vodijo do poškodb poti kompenzacijskega kolateralnega krvnega obtoka.
• 7. Pomanjkanje informacij o volumetričnem pretoku krvi, ki sešteva glavne in kolateralne kanale, pri uporabi ultrazvočnega Dopplerja otežuje diagnosticiranje lezij SFA pri okluzijah APS. Kvantitativna analiza Dopplerogramov z uporabo pulzacijskega indeksa in faktorja dampinga je v takšni situaciji občutljiva le pri 73 % bolnikov. Vključitev pletizmografskih tehnik v kompleks neinvazivne diagnostike, kot je volumetrična segmentna sfigmografija (včasih imenovana "volumska segmentna pletizmografija"), ki je vključena v obvezni seznam metod angioloških laboratorijev vodilnih tujih klinik, a jo strokovnjaki v naši državi nezasluženo ignorirajo, poveča občutljivost diagnostike lezij v tej lokalizaciji na 97 %.
• 8. Zmogljivosti ultrazvočne dopplerografije pri določanju le hemodinamsko pomembnih (>75 %) lezij v sodobnih razmerah niso več zadostne, ko so se v povezavi s pojavom nežnega in žile ohranjajočega angioplastičnega zdravljenja stenotičnih lezij ustvarili pogoji za preventivno zdravljenje, ki je učinkovitejše v zgodnjih fazah razvoja bolezni.

Zato se bo potreba po uvedbi metode dupleksnega skeniranja v kliniko znatno povečala, kar bo omogočilo odkrivanje bolezni v zgodnjih fazah, določitev vrste in narave žilne poškodbe ter indikacije za izbiro ene ali druge metode zdravljenja pri večini bolnikov brez predhodne angiografije.

• Zmogljivosti ultrazvočne dopplerografije pri določanju poškodbe GBA, tudi hemodinamsko pomembne, so omejene in pri večini bolnikov se diagnoza poškodbe GBA postavi le domnevno ali pa gre za naključno angiografsko ugotovitev. Zato je uspešna neinvazivna diagnostika poškodbe GBA in stopnje njene hemodinamske insuficience mogoča le s pomočjo dupleksnega skeniranja.

Skratka, treba je opozoriti, da je bila uvedba ultrazvočne Dopplerjeve metode v klinično diagnostiko ishemije spodnjih okončin v svojem bistvu neprecenljiv in revolucionaren pomen, čeprav ne smemo pozabiti na omejitve in pomanjkljivosti metode. Nadaljnje povečanje diagnostičnega pomena ultrazvočne diagnostike je povezano tako z uporabo celotnega arzenala ultrazvočnih metod kot z njihovo integracijo z drugimi neinvazivnimi metodami diagnostike žilnih bolezni, pri čemer se upošteva klinična slika in etiologija bolezni pri vsakem posameznem bolniku, ter s široko uporabo nove generacije ultrazvočne opreme, ki izvaja najnovejše tehnologije tridimenzionalnega žilnega skeniranja.

Vendar pa ocena diagnostičnih zmogljivosti žilnih lezij spodnjih okončin morda ni dovolj popolna, saj so arterijske lezije pogosto kombinirane z vensko boleznijo spodnjih okončin. Zato ultrazvočna diagnostika lezij nog ne more biti popolna brez ocene anatomskega in funkcionalnega stanja njihovega obsežnega venskega sistema.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]