Življenjska anamneza in trenutna bolezen

Življenjska anamneza (anamnesis vitae) vključuje podatke splošne biografske narave: kraj rojstva, izobrazbo, kraj in življenjske razmere v preteklosti in sedanjosti, finančno varnost, zakonski stan, hobije, navade, prostočasne dejavnosti, raven telesne dejavnosti.

Poklicna dejavnost je označena ob upoštevanju možnih poklicnih nevarnosti in prisotnosti podobnih kliničnih manifestacij pri drugih delavcih v tej proizvodnji.

Med poklicnimi dejavniki je treba upoštevati vdihavanje prahu, vključno s tistim, ki vsebuje silicijev dioksid, azbest itd., vibracije, izpostavljenost sevanju, izpostavljenost svincu, živemu srebru, hlapom topil, ogljikovemu monoksidu, beriliju. V tem primeru je treba pojasniti razpoložljivost zaščitnih ukrepov, izvajanje preventivnih ukrepov in rednih zdravniških pregledov ter njihovo popolnost.

Posebna pozornost je namenjena preteklim boleznim in njihovemu poteku. Možno je prepoznati kronične patološke procese, o katerih je treba prenesti informacije v anamnezo trenutne bolezni. Še posebej je treba povprašati o preteklih operacijah, zapletih v pred- in pooperativnem obdobju, krvavitvah in transfuzijah krvi, darovanju krvi, kar močno poveča verjetnost okužbe z virusi hepatitisa B in C (vzrok številnih visceralnih lezij).

Pomembno vprašanje so tako imenovane slabe navade (kajenje, uživanje alkohola). Vedno si je treba prizadevati za njihove kvantitativne značilnosti, saj sta kajenje in uživanje alkohola pomembna dejavnika tveganja za številna patološka stanja. Bolniki navajajo dokaj objektivne značilnosti kajenja (starost ob začetku kajenja, število pokajenih cigaret itd.). Vendar pa bolniki zelo pogosto podcenjujejo uživanje alkohola. V zvezi s tem je treba dodatno zaslišati bolnikove sorodnike in prijatelje ter biti pozoren na nekatere tako imenovane označevalce alkoholizma (tudi pri ocenjevanju bolnikovega videza). Upoštevati je treba obdobja bolnikovega bivanja v državah z nenavadnim podnebjem in življenjskimi razmerami (tropi) ter možnost parazitskih invazij.

Splošna anamneza mora vključevati podatke o spolni funkciji. Ženske se sprašujejo o poteku menstruacije (rednost, obilnost, bolečina), poteku nosečnosti in poroda, času prenehanja menstruacije - menopavzi in njenih spremljajočih manifestacijah (vročinski oblivi, manifestacije nevroze). Ti podatki so pomembni za razlago nekaterih simptomov, zlasti bolečin v srcu. Tukaj je treba povprašati tudi o kontracepcijskih ukrepih, zlasti o jemanju hormonskih zdravil, katerih dolgotrajna uporaba lahko povzroči resne zaplete.

Dednost lahko igra vlogo dejavnika, ki predisponira za bolezen, ki se običajno razvije pod vplivom zunanjih vplivov. Informacije o boleznih in vzrokih smrti staršev in bližnjih sorodnikov so lahko dragocene za diagnostiko in zlasti prognozo. Na primer, bolezen in zlasti smrt enega od staršev v relativno mladih letih zaradi ishemične bolezni srca ali možganske kapi sta zelo pomembni, prav tako pa tudi prisotnost bolezni pri sorodnikih, kot so sladkorna bolezen, ishemična bolezen srca, hipertenzija, protin, tuberkuloza. Ugotavlja se bolnikov zakonski stan, kakšni so odnosi v družini, kdo vodi gospodinjstvo in kdo po potrebi nudi pomoč bolniku v vsakdanjem življenju.

Bolezen se lahko pojavi pri sorodnikih istega spola. Tako za hemofilijo trpijo le moški, vendar se bolezen prenaša z dedka na vnuka le prek navidezno zdrave hčerke.

Pri ocenjevanju psihološkega stanja pacienta se upošteva način pripovedovanja zgodbe (inhibicija ali, nasprotno, vznemirjenje, besedičnost), bolnikova reakcija na različne vrste psihološkega stresa, vključno z resnično boleznijo - ali povzroča pretiran strah in strah pred neugodno prognozo ali pa gre za podcenjevanje resnosti situacije, kar pomeni kršitev režima, neprevidno dajanje zdravil ali celo prikrito prenehanje jemanja zdravil itd. Priporočljivo je, da si prizadevamo za čim bolj odkrit pogovor s pacientom, hkrati pa ustvarjamo psihološko vzdušje zaupanja, zaupanja v pacienta v nujnost in pomen izvajanih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov, zaupanja v zdravnika.

Pacientov odnos s študentom medicine, ki ga nadzira, je lahko poseben. V vsakem primeru se mora tudi kratek sestanek začeti s predstavitvijo, ugotavljanjem pacientovega imena in patronimika, osnovnih podatkov o pacientu, njegovih pritožb in po možnosti (vsaj na kratko) - anamneze bolezni. Nato se opravi pregled, včasih selektivno enega ali drugega organa. V vsakem primeru naj pacient študenta vidi kot enega od zdravnikov, ki mu poskušajo pomagati.

Zgodovina sedanje bolezni

Preučevanje bolnikovih pritožb je tesno prepleteno z anamnezo razvoja sedanje bolezni (anamnesis morbi).

Cilji preučevanja bolnikove zdravstvene anamneze:

1. Vzpostavite stik s pacientom.
2. Pridobite informacije, potrebne za diagnozo.
3. Ocenite verjetno resnost bolezni.
4. Ugotovite druge možne vire informacij (sorodnike, druge zdravnike itd.).
5. Ocenite bolnikovo osebnost in njegov odziv (odnos) na razvijajočo se bolezen (tj. notranjo sliko bolezni).

"Od kdaj se imate za bolnega?" - to je pogosto prvo vprašanje. Zdravnik in pacient poskušata slediti razvoju bolezni od pojava prvih znakov do danes. Opredeljena so obdobja poslabšanja, vključene so informacije o rezultatih pregleda in zdravljenja, vključno z izpiski iz zdravstvene dokumentacije. Vse to si seveda zasluži natančno pozornost, a tudi kritičen odnos, preverjanje.

Še posebej pomembno je oceniti rezultate terapije; zaželeno je poznati učinkovite odmerke določenih zdravil, na primer diuretika, kot je furosemid.

Pomembno je, da s pacientom razjasnimo možne vzroke, ki so povzročili bolezen ali njeno poslabšanje (pretekla okužba, prehranske napake, insolacija, hlajenje). Vedno se postavljajo vprašanja o prenašanju zdravil, verjetnih alergijskih reakcijah.

Priporočljivo je povzeti anamnezo in jo skupaj s pritožbami predstaviti v obliki grafa.

Tako kot pri preučevanju bolnikovih pritožb tudi razjasnitev anamneze zahteva zadostno poznavanje ustrezne patologije in vzorcev njenega razvoja. Pogosto, zlasti pri težki in nejasni diagnozi, se je treba vrniti k anamnezi trenutne bolezni in poiskati nove informacije, ki bi lahko postale odločilne. Med seznanjanjem z anamnezo mora zdravnik dati bolniku možnost, da spregovori, vendar mora bolnikovo zgodbo vedno spremljati vprašanja, na katera so odgovori pomembni za zdravnika. Posebna pozornost je namenjena zadnjemu obdobju pred hospitalizacijo, njenim razlogom in namenu. Preučevanje anamneze, tako kot spraševanje na splošno, ni le seznam vprašanj in odgovorov nanje. Psihološka združljivost, ki v veliki meri določa končni cilj - olajšanje bolnikovega stanja - je odvisna od sloga pogovora med zdravnikom in bolnikom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]