Metode pregleda bolnika

Z razvojem novih, predvsem instrumentalnih metod, bi lahko pričakovali zmanjšanje pomena načel klasičnega pregleda bolnika, ki nujno vključuje uporabo fizikalnih raziskovalnih metod in spraševanja, vendar je še danes klasični pregled bolnika osnova za postavitev diagnoze.

In čeprav se vse pogosteje, zlasti med mladimi zdravniki, pojavlja želja po hitrem obvladovanju ozke specialnosti (na primer elektrokardiografije, ehokardiografije), kar je seveda veliko lažje kot obvladovanje celotnega kompleksa metod kliničnega pregleda pacienta, je vseeno treba bodočega zdravnika opozoriti pred zanemarjanjem tradicionalnih metod. Le široka in poglobljena medicinska izobrazba z dobrim poznavanjem klinične slike glavnih vzorcev razvoja notranjih bolezni je lahko temelj, na katerem se nato oblikuje določen ozek specialist.

Pregled pacienta in s tem diagnostični proces se začne od trenutka prvega srečanja zdravnika s pacientom, ko zdravnik vstopi na oddelek, kjer je pacient, ali ko pacient vstopi v zdravniško ordinacijo. Trenutek prvega srečanja nudi veliko pomembnih informacij: zdravnik pacienta vidi in sliši, preuči njegove pritožbe, lahko takoj opazi zlatenico, cianozo, edem, oceni stopnjo njegove aktivnosti, prisilno držo, asimetrijo obraza, nerazločen ali druge značilnosti govora, kar takoj usmeri pregled v določeno smer. Nekatere manifestacije bolezni (simptome) lahko pacient takoj sporoči, vendar jih veliko odkrije zdravnik med pregledom s fizikalnimi ali laboratorijskimi in instrumentalnimi preiskavami, in ko se odkrijejo posamezni znaki, se zdravnik večkrat obrne na spraševanje in pregled določenega organa ali sistema. Urejenost ali površnost oblačil, tesnoba v vedenju dajejo dodatne predstave o pacientovi osebnosti in pogosto o njeni spremembi pod vplivom bolezni. Izraz obraza odraža neprijetne ali stiskajoče občutke (bolečino, tesnobo), ravnodušen obraz ustreza globoki depresiji ali komatoznemu stanju. Zelo pomembno je, da to takoj omenimo, saj ne glede na to, kako živa je klinična slika bolezni, se bolnik kot celota ne more izgubiti za njenimi simptomi. Pronicljiv zdravnik vedno obravnava različne manifestacije bolezni kot znake, povezane s patologijo določenega bolnika v danem trenutku bolezni. Besede vodilnega ruskega patologa IV. Davydovskega so postale aforizem: "V bolniški postelji ne leži abstraktna bolezen, temveč specifičen bolnik, tj. vedno neka individualna refrakcija bolezni." Če parafraziramo, lahko rečemo, da vzorec (platno) bolezni začrta sama bolezen, njena etiologija, vzorci razvoja (patogeneza), vendar bolnik s svojimi individualnimi somatskimi in duševnimi značilnostmi ustvari podobo bolezni po tem vzorcu.

»Določenega pacienta obravnavajte z večjo pozornostjo kot specifične značilnosti bolezni,« je zapisal W. Osler. In spet od E. M. Tarejeva: »Diagnoza mora biti osnova za zdravljenje in preprečevanje posameznega pacienta.« Zato je napaka preučevati simptome bolezni samo iz učbenika, kot so pogosto nagnjeni k temu, da to počnejo študenti. »Poglejte, nato pa sklepajte, primerjajte, sklepajte. Najprej pa poglejte.« Te besede W. Oslerja so presenetljivo skladne s tem, kar so povedali izjemni ruski kliniki M. Ja. Mudrov, G. A. Zaharjin, S. P. Botkin.

Pri pregledu pacienta je pomembno, da mu/ji ves čas pregleda zagotovimo in vzdržujemo maksimalno udobje: izogibajte se pretirani in dolgotrajni goloti ter nenaravnemu položaju telesa, neudobni drži in s tem povezani naglici ter posledično nepopolnosti pregleda. Tudi zdravnik se mora izogibati neudobni lastni drži: vedno je priporočljivo, da se usedete v višino pacientove postelje ali kavča in poskrbite, da so pogoji za pogovor in pregled pacienta čim bolj ugodni.

Uspeh diagnostičnega procesa je torej odvisen od tega, kako v celoti bo zdravnik sposoben prepoznati znake bolezni (ali bolezni) in razumeti, zakaj so ti znaki prisotni pri določenem pacientu. Napačno bi bilo misliti, da se diagnostični koncept lahko oblikuje le na podlagi prebranega v učbeniku in monografiji, priročniku ali slišanega na predavanju; diagnostični koncept se na koncu oblikuje ob pacientovi postelji. "Če zdravnik nima globoke človečnosti in analitičnega mišljenja, je bolje, da dela z napravami kot z ljudmi" (EM Tarejev).

Ko razpravljamo o problemih pregleda pacienta, se ne moremo izogniti nekaterim njegovim etičnim vidikom, pri čemer takoj poudarimo velik pomen vsega, kar zdravnik počne v odnosu do pacienta. Študija vsakega pacienta je seveda klinična študija in v njej enako aktivno sodelujeta tako zdravnik kot pacient. Na vseh stopnjah tega dela delujejo zakoni, ki so zelo blizu zakonom prave, pristne umetnosti, saj je predmet preučevanja v obeh primerih človek.

Že v procesu preučevanja anamneze in fizičnega pregleda se etični problemi precej jasno razkrijejo. Seveda brezupen položaj, v katerega človeka pogosto spravi bolezen, pacienta v veliki meri prisili, da se strinja z dejanji zdravnika in celo študenta, vendar je končni rezultat še vedno neposredno odvisen od interakcije med zdravnikom in pacientom. Številne etične probleme je v prvi fazi lažje rešiti, če so raven kulture pogovora, zdravnikov videz in način pregleda pacienta dovolj ustrezni.

Poleg tega so etična vprašanja še posebej pereča, kadar je treba uporabiti instrumentalne, laboratorijske in zlasti invazivne raziskovalne metode, pa tudi pri izbiri ene ali druge metode zdravljenja.

To je posledica dejstva, da lahko uporabo neinvazivnih raziskovalnih metod, kot je rentgenska radiologija (barijeve študije ali rentgensko kontrastne študije), spremljajo zapleti, katerih resnost se poslabša z uporabo bolj kompleksnih metod - bronhografije, kateterizacije, zlasti pa endoskopske, ko lahko pride do ruptur in perforacij sten organov, krvavitev, embolije, smrtnega pnevmotoraksa, srčnega zastoja, čeprav pogostost takšnih zapletov ne presega 0,2-0,3%.

Razmere so še posebej težke, ko se odloča o uporabi diagnostičnih postopkov, ki vključujejo travmo organov - od toracenteze do biopsije organov (ledvice, jetra, pljuča, srce). Tveganje za zaplete, na primer med biopsijo jeter (krvavitev, vključno s subkapsularnimi hematomi; pnevmotoraks, žolčni peritonitis, gnojni peritonitis, plevralni šok, punkcija velikega žolčevoda, sindrom bolečine), je precej očitno. In zdravstvene ustanove, ki uporabljajo te raziskovalne metode, se pogosto znajdejo v manj ugodnem položaju v primerjavi z ustanovami, ki jih ne izvajajo in zato ne tvegajo. Seveda je treba poudariti, da težnja k "biopsiji vsega, kar se da biopsirati", ne bi smela biti temeljna. Vendar pa nas dolgoletne izkušnje z uporabo teh metod v medicini, pravilno postavljene diagnoze pri tisočih bolnikih z njihovo pomočjo in končno možnost racionalnega zdravljenja bolnikov po takšnih študijah prepričujejo o smotrnosti in nujnosti njihove izvedbe.

Drug velik krog etičnih problemov v dejavnosti sodobnega internista je povezan z njegovimi terapevtskimi dejavnostmi, predvsem z dajanjem zdravil. Zapleti zdravljenja z zdravili so dobro znani, včasih pa lahko zdravila celo povzročijo hudo klinično sliko, ki popolnoma posnema tako presenetljive bolezni, kot so sistemski eritematozni lupus (pod vplivom novokainamida), fibrozni alveolitis (nitrofurani), nodularni periarteritis (sulfonamidi) itd.

[ 1 ], [ 2 ]