Angiomiolipom leve in desne ledvice

Med benignimi tumorji izstopa specifična neoplazma, kot je angiomiolipom, ki jo je mogoče po naključju odkriti med vizualizacijo trebušnih organov. Čeprav lahko ta tumor, ko doseže določeno velikost, povzroči številne simptome in zaplete.

Najpogostejša lokacija angiomiolipoma so ledvice,[ 1 ] druga so jetra; občasno se tak tumor oblikuje v vranici, retroperitonealnem prostoru, pljučih, mehkih tkivih, jajčnikih in jajcevodih.

Epidemiologija

Renalni angiomiolipom je najpogostejši benigni tumor tega organa; razvija se sporadično pri 0,2–0,6 % ljudi po 40. letu starosti, med bolniki pa prevladujejo ženske. [ 2 ]

Glede na klinično statistiko se v 80 % primerov pojavijo posamezne formacije.

Angiomiolipom je pri otrocih manj pogost kot pri odraslih. Glede na raziskave ima 75 % otrok s tuberozno sklerozo pri desetih letih ledvični angiomiolipom, v več kot 50 % primerov pa se njegova velikost poveča. [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki angiomiolipomi

Natančni vzroki za angiomiolipom niso znani in se lahko občasno pojavi pri odraslih srednjih let. Vendar pa ima različica o genetskem izvoru teh tumorjev močne dokaze. Tako je ledvični angiomiolipom najpogosteje povezan z dedno genetsko boleznijo - tuberozno sklerozo, ki jo povzroča mutacija v enem od dveh tumorsupresorskih genov: TSC1 (na dolgem kraku kromosoma 9q34) ali TSC2 (na kratkem kraku kromosoma 16p13) in pri kateri - zaradi prekomerne proliferacije celic - nastajajo benigne neoplazije različnih lokalizacij, vključno z multipli ledvičnimi angiomiolipomi.

Renalni parenhimski angiomiolipom s cističnimi spremembami se odkrije pri skoraj tretjini bolnikov s tako progresivno sistemsko boleznijo, kot je pljučna limfangioleiomiomatoza (LAM), pa tudi v njeni dokaj pogosti kombinaciji s tuberozno sklerozo. [ 5 ]

Pri otrocih obstaja povezava med pojavom več angiomiolipomov in prisotnostjo prirojene encefalotrigeminalne angiomatoze (Sturge-Weberjev sindrom), ki jo povzročajo naključne mutacije gena GNAQ (ki kodira protein G, ki veže gvanin nukleotid), ali z nevrofibromatozo tipa I, ki je posledica mutacije gena za protein nevrofibromin 1 (NF-1).

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki menijo, da je najresnejši dejavnik tveganja za razvoj te neoplazme tuberkulozna skleroza: dvostranski angiomiolipomi – angiomiolipom leve ledvice in hkrati angiomiolipom desne ledvice – so odkriti pri 50–80 % bolnikov.

Med splošnimi dejavniki, ki povečujejo tveganje za razvoj teh tumorjev, so genetske mutacije, ki se podedujejo ali pojavijo spontano med intrauterinim razvojem, ter prisotnost nekaterih sistemskih sindromov.

Patogeneza

Angiomiolipomi so opredeljeni kot mezenhimski tumorji, torej so neoplazme mezenhimskih matičnih celic - odraslih pluro ali multipotentnih matičnih celic maščobnega, mišičnega in žilnega tkiva.

Domneva se, da je patogeneza nastanka tumorjev posledica povečane sposobnosti teh celic za proliferacijo, samoobnavljanje z delitvijo in diferenciacijo v celice različnih tkiv (vključno z maščobnim, mišičnim in vezivnim). Morfološka značilnost klasičnega angiomiolipoma pa je prisotnost v njegovi sestavi celic maščobnega tkiva (adipocitov), gladkih mišičnih celic in krvnih žil (z odebeljenimi stenami in nenormalnimi lumni).

Poleg tega se ta tumor šteje za perivaskularno epitelioidnocelično neoplazmo, ki po trditvah mnogih raziskovalcev izvira iz epitelioidnih celic (epitelioidnih histiocitov), ki mejijo na stene krvnih žil. Ker so derivati aktiviranih makrofagov, so te celice podobne epitelijskim celicam, vendar imajo spremenjen citoskelet, gostejše celične membrane in povečano sposobnost agregacije in adhezije. [ 6 ]

Simptomi angiomiolipomi

Če je tumor večji od 30–40 mm v premeru, so glavni simptomi – v primerih, ko se tumor nahaja v ledvicah – nenadna bolečina (v trebuhu, boku ali hrbtu); slabost in bruhanje; vročina, hipotenzija/hipertenzija, anemija. Včasih lahko večji angiomiolipomi spontano zakrvavijo, kar povzroči hematurijo.

Toda jasni prvi znaki se vedno kažejo kot bolečine v trebuhu različne intenzivnosti.

Izjemno redek tumor, angiomiolipom jeter, je pri večini bolnikov asimptomatski in ga odkrijemo naključno; lahko se kaže kot manjša bolečina v desnem hipohondriju in nelagodje v trebuhu. Možna pa je tudi intratumoralna krvavitev s krvavitvijo v trebušno votlino. [ 7 ]

Angiomiolipom nadledvične žleze je prav tako zelo redka neoplazma (s prevalenco 0,5–5 %). Praviloma se ne kaže na noben način, če pa je velik, povzroča bolečine v trebuhu. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomiolipom vranice je lahko izoliran, vendar je pogosteje povezan z ledvičnim angiomiolipomom in tuberozno sklerozo; tvorba raste počasi in asimptomatsko. Pri angiomiolipomu mediastinuma se na ozadju tuberozne skleroze razvijejo dispneja, bolečine v prsih, slabost in bruhanje ter plevralni izlivi.

Angiomiolipom mehkih tkiv se obnaša drugače; lahko se tvori na primer v sprednji trebušni steni (v obliki gostega vozlišča), v koži katere koli lokalizacije, v globokem mišičnem tkivu.

Angiomiolipom in nosečnost. Če nosečnica pravočasno ne odkrije ledvičnega angiomiolipoma, ima lahko njegova hemoragična ruptura, ki povzroči krvavitev, usodne posledice tako za mater kot za plod. [ 10 ], [ 11 ]

Obrazci

Ker ni enotne klasifikacije, se vrste ali vrste angiomiolipomov ne razlikujejo toliko po lokalizaciji, temveč po histologiji in vizualiziranih značilnostih.

Renalni angiomiolipomi so razdeljeni na sporadične (izolirane) in dedne (povezane s tuberozno sklerozo). Na podlagi histoloških značilnosti so izolirani angiomiolipomi razdeljeni na trifazne (tipične) in enofazne (atipične).

Poleg tega se z uporabo računalniških in magnetnoresonančnih metod slikanja trifazni tip deli na tumorje z visoko vsebnostjo maščobnega tkiva in s tem z nizko vsebnostjo; strokovnjaki upoštevajo tudi porazdelitev maščobnih celic v tumorski masi.

Tumorji z nizko vsebnostjo adipocitov in prevlado gladkih mišičnih celic se imenujejo epitelioidni ali atipični, kar jih uvršča med potencialno maligne neoplazme.

Zapleti in posledice

Glavne posledice in zapleti angiomiolipoma vključujejo:

• spontana retroperitonealna krvavitev, ki lahko povzroči šok;
• razširitev tumorskih krvnih žil (anevrizma);
• uničenje ledvičnega parenhima, kar vodi v zmanjšano delovanje ledvic in končno odpoved ledvic (s tveganjem potrebe po dializi ali nefrektomiji).

Epitelioidni angiomiolipom se lahko v redkih primerih preoblikuje v maligni tumor z metastazami v bezgavkah. [ 12 ]

Diagnostika angiomiolipomi

Vizualizacija, torej instrumentalna diagnostika, ima ključno vlogo pri odkrivanju ledvičnih angiomiolipomov. [ 13 ]

Za razlikovanje benignega mezenhimskega tumorja z majhno vsebnostjo adipocitov od karcinoma ledvičnih celic je potrebna analiza (mikroskopski pregled) vzorca tumorskega tkiva, pridobljenega s perkutano biopsijo ledvic [ 14 ]. V primeru epitelioidnega angiomiolipoma je lahko potrebna tudi imunohistokemična analiza vzorca tumorskega tkiva. [ 15 ]

Klasični angiomiolipom z zadostno količino maščobnega tkiva na ultrazvoku kaže hiperehogeno maso, formacije, manjše od 30 mm, pa lahko dajejo akustično senco. Ehogenost je nižja, manj maščobnih celic je v neoplazmi, zato strokovnjaki opozarjajo na nezadostno diagnostično zanesljivost ultrazvoka (zlasti pri majhnih tumorjih).

Gostota adipocitov v ledvičnem tumorju je na CT-ju jasno prikazana z angiomiolipomom – v obliki temnih (hipodenznih) žarišč. [ 16 ]

Če tumor vsebuje premalo maščobnih celic, se angiomiolipom pregleda z magnetno resonanco (MRI), ki omogoča vizualizacijo maščobnih področij v masi in njihove lokacije s primerjavo T1-uteženih slik z in brez frekvenčno selektivne supresije maščobe.[ 17 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika je izjemno pomembna. Če ima tumor majhno število adipocitov, torej je bližje epitelioidni tvorbi, je treba razlikovati med angiomiolipomom in rakom ledvic (karcinom ledvičnih celic, sarkom itd.).

Razlikujemo tudi med retroperitonealnim liposarkomom z okvaro ledvic, onkocitomom, Williamsovim tumorjem in nadledvičnim mielolipomom.

Zdravljenje angiomiolipomi

Zdravljenje angiomiolipoma se za vsakega bolnika izvaja ob upoštevanju velikosti tumorja in klinične slike. Njegov cilj je zaščititi ledvični parenhim in hkrati ohraniti njegove funkcije. [ 18 ]

Metode segajo od aktivnega nadzora (od trenutka odkritja tumorja) do zdravljenja z zdravili in kirurškega posega. Spremljanje majhnih ledvičnih angiomiolipomov (manjših od 40 mm) vključuje letni ultrazvok ledvic, če tumor raste (običajno za 5 % na leto) pa tudi CT ledvic.

Merila za upravičenost do zdravljenja so po priporočilih Evropskega združenja za urologijo (EAU) veliki tumorji in prisotnost simptomov.

Čeprav je farmakološko zdravljenje angiomiolipoma še vedno v raziskavah, so glavna zdravila, ki se uporabljajo za ledvične angiomiolipome, povezane s tuberozno sklerozo in/ali limfangioleiomiomatozo, zaviralci mTOR proteina rapamicina (mTOR), ki ustavijo proliferacijo celic: rapamicin (sirolimus), everolimus (Afinitor), temsirolimus, zotarolimus.

Uporaba teh zdravil je dolgotrajna, zato je treba upoštevati veliko tveganje za njihove neželene učinke, vključno z zmanjšanjem števila levkocitov in trombocitov ter zvišanjem ravni holesterola v krvi, arterijsko hipertenzijo, bolečinami v trebuhu in črevesnimi motnjami ter povečano pogostostjo okužb (bakterijskih, virusnih, glivičnih). [ 19 ]

Pri velikih neoplazmah v ledvicah se izvaja kirurško zdravljenje:

• selektivna žilna embolizacija; [ 20 ]
• radiofrekvenca ali krioablacija tumorja; [ 21 ]
• delna ali popolna nefrektomija.

Za bolnike z zmanjšanim delovanjem ledvic je dodatno priporočljiva terapevtska prehrana – dieta št. 7.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi vključujejo zgodnje odkrivanje angiomiolipomov, arterijska embolizacija pa se uporablja kot preventivno zdravljenje pri simptomatskih ali velikih tumorjih (zaradi tveganja krvavitve).

Napoved

Če se angiomiolipomi ne povečajo hitro in nimajo razširjenih krvnih žil, je prognoza ugodna. V nasprotnem primeru se razvije huda ledvična odpoved, ki zahteva odstranitev ledvice ali stalno dializo.