Angiomiolipom leve in desne ledvice

Med benignimi tumorji obstaja tako specifična neoplazma, kot je angiomiolipom, ki jo lahko po naključju odkrijemo med slikanjem trebušnih organov. Čeprav lahko ta tumor, ko doseže določeno velikost, povzroči številne simptome in zaplete.

Prva najpogostejša lokalizacija angiomiolipoma so ledvice,  [1]druga so jetra; redko se tak tumor oblikuje v vranici, retroperitonealnem prostoru, pljučih, mehkih tkivih, jajčnikih, jajcevodih.

Epidemiologija

Angiomiolipom ledvic - najpogostejši benigni tumor tega organa - se po 40 letih sporadično razvije pri 0,2-0,6% ljudi, med bolniki pa prevladujejo ženske. [2]

Po klinični statistiki se v 80% primerov pojavijo posamezne formacije.

Angiomiolipom je pri otrocih manj pogost kot pri odraslih. Po raziskavah pri 75% otrok s tuberkulozno sklerozo pri desetih letih najdemo ledvični angiomiolipom, njegova velikost pa se poveča v več kot 50% primerov. [3], [4]

Vzroki angiomiolipomi

Natančni vzroki angiomiolipoma niso znani in se lahko pojavljajo občasno pri odraslih srednjih let. Toda različica gensko določenega izvora teh tumorjev ima močne dokaze. Tako je angiomiolipom ledvic najpogosteje povezan z dedno genetsko boleznijo -  tuberkulozno sklerozo , ki je posledica mutacije enega od dveh genov za zaviranje tumorja: TSC1 (na dolgi roki kromosoma 9q34) ali TSC2 (na kratki roki kromosom 16p13) in v katerem - zaradi prekomerne proliferacije celic - nastanejo benigne neoplazije različne lokalizacije, vključno z več angiomiolipomi ledvic.

Angiomiolipom ledvičnega parenhima s cističnimi spremembami odkrijemo pri skoraj tretjini bolnikov s tako progresivno sistemsko boleznijo, kot je pljučna  limfangioleiomiomatoza  (LAM), pa tudi v njeni dokaj pogosti kombinaciji s tuberkulozno sklerozo. [5]

Pri otrocih obstaja povezava med pojavom številnih angiomiolipomov s prisotnostjo prirojene encefalotrigeminalne angiomatoze (Sturge-Weberjev sindrom), ki jo povzročajo naključne mutacije v genu GNAQ (ki kodira protein gvanin nukleotid G), ali z nevrofibromatozo tipa I ( rezultat proteina nevrofibromina 1 NF-1).

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki menijo, da je tuberkulozna skleroza najresnejši dejavnik tveganja za nastanek te neoplazme: dvostranski angiomiolipom - angiomiolipom leve ledvice in hkrati angiomiolipom desne ledvice - odkrijemo pri 50-80% bolnikov.

Med splošnimi dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek teh tumorjev, so genetske mutacije, ki so dedne ali se pojavijo spontano med intrauterinim razvojem, pa tudi prisotnost določenih sistemskih sindromov.

Patogeneza

Angiomiolipomi so opredeljeni kot mezenhimski tumorji, to je neoplazme  mezenhimskih matičnih celic  - odrasle pluro ali multipotentne matične celice iz maščobnega, mišičnega in žilnega tkiva.

Predpostavlja se, da je patogeneza nastanka tumorja posledica povečane sposobnosti teh celic za proliferacijo, samoobnovo z delitvijo in diferenciacijo v celice različnih tkiv (vključno z maščobnim, mišičnim in vezivnim tkivom). Morfološka značilnost klasičnega angiomiolipoma je prisotnost celic maščobnega tkiva (adipociti), gladkih mišičnih celic in krvnih žil (z odebeljenimi stenami in nenormalnimi lumeni) v njegovi sestavi.

Poleg tega ta tumor velja za perivaskularno neoplazmo epitelioidnih celic, ki po mnenju mnogih raziskovalcev izvira iz epitelioidnih celic (epitelioidnih histiocitov), ki mejijo na stene žil. Ker so derivati aktiviranih makrofagov, so te celice podobne epitelijskim celicam, vendar imajo spremenjen citoskelet, gostejše celične membrane in povečano sposobnost združevanja in oprijema. [6]

Simptomi angiomiolipomi

Ob prisotnosti tega tumorja v premeru več kot 30-40 mm se glavni simptomi - v primerih lokalizacije tvorbe v ledvicah - pojavijo v obliki nenadne bolečine (v trebuhu, na strani ali na hrbtu); slabost in bruhanje; zvišana telesna temperatura, hipotenzija / hipertenzija, anemija. Občasno lahko večji angiomiolipomi spontano krvavijo, kar vodi do  hematurije .

Toda izraziti prvi znaki se vedno kažejo z bolečinami v trebuhu različne intenzivnosti.

Izjemno redek tumor - angiomiolipoma jeter - je pri večini bolnikov asimptomatičen in se odkrije po naključju; se lahko uveljavi z manjšo bolečino v desnem hipohondriju in nelagodjem v trebuhu. Možna pa je tudi intratumoralna krvavitev s krvavitvijo v trebušno votlino. [7]

Zelo redke novotvorbe vključujejo nadledvični angiomiolipom (s prevalenco 0,5-5%). Praviloma se nikakor ne manifestira, ko pa je velika, povzroča bolečine v trebuhu. [8], [9]

Angiomiolipoma vranice je mogoče izolirati, vendar je pogosteje povezan z angiomiolipomom ledvic in tuberkulozno sklerozo; izobraževanje raste počasi in asimptomatsko. Z angiomioipomom mediastinuma v ozadju tuberkulozne skleroze se pojavi zasoplost, bolečine v prsih, slabost in bruhanje, opazimo plevralni izliv.

Angiomiolipom mehkih tkiv se obnaša drugače, kar lahko nastane na primer v sprednji trebušni steni (v obliki gostega vozlišča), v koži katere koli lokalizacije, v globokih mišičnih tkivih.

Angiomiolipoma in nosečnost. Če ima nosečnica pravočasno nezaznan ledvični angiomiolipom, ima lahko njena hemoragična razpoka, ki povzroči krvavitev, usodne posledice tako za mater kot za plod. [10], [11]

Obrazci

Ker ni enotne klasifikacije, se vrste ali vrste angiomiolipomov ne razlikujejo toliko po lokalizaciji, kot po histologiji in vizualiziranih značilnostih.

Ledvični angiomiolipomi se delijo na sporadične (izolirane) in dedne (povezane s tuberkulozno sklerozo). Po histoloških značilnostih izolirane angiomiolipome delimo na trifazne (tipične) in enofazne (atipične).

Poleg tega se z uporabo metod računalniškega slikanja in slikanja z magnetno resonanco trifazni tip deli na tumorje z visoko vsebnostjo maščobnega tkiva in s tem z nizko; Prav tako strokovnjaki upoštevajo, kako so maščobne celice razporejene v tumorski masi.

Tumorji z nizko vsebnostjo adipocitov in prevlado gladkih mišičnih celic imenujemo epitelioidni ali atipični in jih označujemo kot potencialno maligne neoplazme.

Zapleti in posledice

Glavne posledice in zapleti angiomiolipoma vključujejo:

• spontana retroperitonealna krvavitev, ki lahko povzroči šok;
• razširitev krvnih žil tumorja (anevrizma);
• uničenje ledvičnega parenhima, kar vodi v zmanjšanje delovanja ledvic in končno odpoved ledvic (z grožnjo, da bo potrebna dializa ali nefrektomija).

Epitelioidni angiomiolipom - v redkih primerih - se lahko spremeni v maligni tumor z metastazami v bezgavke. [12]

Diagnostika angiomiolipomi

Slikovno slikanje, torej instrumentalna diagnostika, ima ključno vlogo pri odkrivanju ledvičnih angiomiolipomov. [13]

Analize (mikroskopski pregled) vzorca tumorskega tkiva, pridobljenega s perkutano biopsijo ledvic, so  [14]potrebne za razlikovanje benignega mezenhimskega tumorja z nizkim številom adipocitov od karcinoma ledvičnih celic. Pri epitelioidnem angiomiolipomu bo morda potrebna dodatna imunohistokemična analiza vzorca tumorskega tkiva. [15]

Klasičen, z zadostno količino maščobnega tkiva, angiomiolipom na ultrazvoku pokaže hiperehoično maso, tvorbe manjše od 30 mm pa lahko povzročijo zvočno senčenje. Ehogenost je manjša, manj maščobnih celic je v sestavi neoplazme, zato strokovnjaki ugotavljajo pomanjkanje diagnostične zanesljivosti ultrazvoka (zlasti pri majhnih tumorjih).

Gostota adipocitov v ledvičnem tumorju jasno kaže angiomiolipom na CT - v obliki temnih (hipodenskih) žarišč. [16]

Če je v tumorju premalo celic maščobnega tkiva, se angiomiolipom pregleda z magnetno resonanco, da se vizualizirajo in locirajo območja maščobe v masi s primerjavo slik T1 s frekvenčno selektivno supresijo maščobe. [17]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je zelo pomembna. Če je število adipocitov v tumorju majhno, torej bližje epitelioidni tvorbi, je treba razlikovati angiomiolipom ali rak ledvic (karcinom ledvičnih celic, sarkom itd.).

Diferenciacijo izvajamo tudi z retroperitonealnim liposarkomom z okvaro ledvic, onkocitomom, Williamsovim tumorjem, nadledvičnim mielolipomom.

Zdravljenje angiomiolipomi

Za vsakega bolnika se zdravljenje angiomiolipoma izvaja ob upoštevanju velikosti tumorja in klinične slike. Njegov namen je zaščititi ledvični parenhim, hkrati pa ohraniti njihove funkcije. [18]

Metode segajo od aktivnega nadzora (od trenutka, ko je tumor odkrit) do zdravil in operacije. Opazovanje majhnih angiomiolipomov ledvic (katerih velikost ne presega 40 mm) vključuje letni ultrazvok ledvic in s povečanjem tvorbe (običajno za 5% na leto) - CT ledvic.

Merila za upravičenost do zdravljenja so po priporočilih Evropskega združenja za urologijo (EAU) veliki tumorji in prisotnost simptomov.

Čeprav je farmakološka terapija za angiomiolipome v fazi raziskovanja, so glavna zdravila, ki se uporabljajo za angiomiolipome ledvic, povezane s tuberkulozno sklerozo in / ali limfangioleiomiomatozo, imunosupresivi, ki blokirajo proliferacijo celic (mTOR), ki blokirajo rapamicin: Rapamicin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Uporaba teh zdravil je dolgoročna, zato je treba upoštevati veliko tveganje za njihove stranske učinke, vključno z zmanjšanjem števila levkocitov in trombocitov ter zvišanjem ravni holesterola v krvi, arterijsko hipertenzijo, bolečinami v trebuhu regijske in črevesne motnje, pogostejša okužba (bakterijska, virusna, glivična). [19]

Pri velikih velikostih novotvorb v ledvicah se izvaja kirurško zdravljenje:

• selektivna vaskularna embolizacija; [20]
• radiofrekvenca ali krioablacija tumorja; [21]
• delna ali popolna nefrektomija. 

Bolnikom z zmanjšanim delovanjem ledvic se dodatno priporoča prehranska terapija -  dieta št .

Preprečevanje

Preventivni ukrepi vključujejo zgodnje odkrivanje angiomiolipoma, arterijska embolizacija pa se uporablja kot preventivno zdravljenje za simptomatske ali velike tumorje (zaradi nevarnosti krvavitve).

Napoved

Če se angiomiolipomi ne povečajo hitro in nimajo razširjenih krvnih žil, je napoved dobra. V nasprotnem primeru se razvije huda ledvična odpoved, ki zahteva odstranitev ledvic ali stalno dializo.