Tuberozna skleroza

Tuberozna skleroza (sinonimi: Pripgl-Burnewellijeva bolezen, Burnewelli-van der Hevejeva fakomatoza itd.) je dedna bolezen, za katero je značilna hiperplazija ekto- in mezodermnih derivatov. Tip dedovanja je avtosomno dominantni. Mutantni geni se nahajajo v lokusih 16p13 in 9q34 ter kodirajo tuberine - beljakovine, ki uravnavajo aktivnost drugih zunajceličnih beljakovin v GT fazi.

Vzroki tuberozna skleroza

Tuberozna skleroza je multisistemska bolezen, ki prizadene ektodermne derivate (koža, živčni sistem, mrežnica) in mezoderm (ledvice, srce, pljuča). Dedovanje je avtosomno dominantno s spremenljivo ekspresivnostjo in nepopolno penetracijo. Ugotovljena je bila povezava z lokusom llql4-1 lq23. Verjetna je prisotnost drugih okvarjenih genov, zlasti tistih, ki se nahajajo na kromosomih 12 in 16. Do 86 % primerov bolezni je posledica novih mutacij, vendar se s temeljitim celovitim pregledom sorodnikov bolnikov, vključno s tomografijo lobanje, pregledom oči in ledvic, število dednih oblik poveča.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Pri angiofibromih opazimo proliferacijo fibroblastov, rast kolagenskih vlaken, nastanek novih žil, razširitev kapilar in odsotnost elastičnih vlaken. Pri hipopigmentiranih lisah opazimo zmanjšanje melanocitov in velikosti melanosomov ter zmanjšano vsebnost melanina v melanocitih in keratinocitih.

Patomorfologija

Angiofibromi so sestavljeni iz velikega števila majhnih žil, pogosto z razširjenimi lumni, ki se nahajajo v gostem vezivnem tkivu z velikim številom celičnih elementov. Sčasoma lojnice postanejo atrofične in celo popolnoma izginejo. Število lasnih mešičkov pa se pogosto poveča, včasih so nezreli. Mehki fibromi imajo histološko tipično sliko fibroma, vendar brez žilne komponente. Na območju šagrenskih žarišč, v spodnjem delu retikularne plasti dermisa, so vidne masivne proliferacije homogenih kolagenskih vlaken, ki spominjajo na sklerodermo. Elastična vlakna so na teh mestih razdrobljena, žile in kožni priveski so odsotni. Ultrastrukturni pregled razkrije goste kompaktne snope kolagenskih fibril, med katerimi so posamezne ukrivljene ali zvite fibrile, ki se nahajajo med fino vlaknasto snovjo, morda predhodnikom kolagena. V žariščih hipopigmentiranih madežev je sicer opaziti normalno število melanocitov, vendar ti, tako kot epitelijske celice, ne vsebujejo pigmenta. V melanocitih belih lis je elektronsko-mikroskopska študija pokazala zmanjšanje velikosti melanosomov in zmanjšanje vsebnosti zrelega melanina. V mlečno belih lisah se melanosomi nahajajo le v začetnih fazah razvoja, kot pri kožno-očesnem albinizmu.

Histogeneza še ni jasna, vendar so ugotovili povečano občutljivost limfocitov in fibroblastov pri bolnikih s tuberozno sklerozo na ionizirajoče sevanje, kar lahko kaže na motnjo v procesih popravljanja DNK in pojasni pogostost novih mutacij.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi tuberozna skleroza

Bolezen se začne v otroštvu ali adolescenci. Koža je prizadeta v 96 % primerov. Značilna je prisotnost vozličkov velikosti bucikine glavice do graha, ki se simetrično nahajajo v nazolabialnih gubah, na bradi, v parotidni regiji. Vozlički so okrogli, ovalni, sploščeni, rjavkasto rdeče barve, običajno tesno drug ob drugem, včasih se združijo in štrlijo nad okoliško kožo. Njihova površina je gladka, pogosto s telangiektazijami. Na telesu so opazne "šagreenske" plake, ki so vezivnotkivni nevus. So rahlo dvignjeni nad površino kože, mehki, z neravnino, ki spominja na pomarančno lupino. Prisotni so periungualni fibromi (Koenenov tumor) - tumorji ali vozlički na nohtni gubi. 80 % bolnikov ima hipopigmentirane bele lise z rumenkastim ali sivkastim odtenkom, ki se nahajajo na trupu, nogah, rokah in vratu.

Klinično je značilna klasična triada simptomov: angiofibromi, duševna zaostalost in epilepsija. Opažena je simetrična porazdelitev angiofibromov na obrazu, predvsem v nazolabialnih gubah, na licih, bradi, redkeje na čelu in lasišču. Gre za majhne rdečkaste vozličke z gladko površino, ki se običajno pojavijo v otroštvu in jih najdemo pri 90 % bolnikov, starejših od 4 let. Poleg angiofibromov na koži najdemo tudi fibrome, lezije, podobne šagrenu, pege "café au lait", hipopigmentirane pege, subungualne in periungualne fibrome ter vozličke na ustni sluznici.

Mehki, bledo rožnati ali rjavi, tumorjem podobni ali plakom podobni fibromi različnih velikosti so običajno lokalizirani na čelu, lasišču in zgornjem delu lic. Šagrenu podobne lezije so skupaj z angiofibromi najpogostejše kožne manifestacije tuberozne skleroze. Odkrijejo jih pri skoraj vseh bolnikih, starejših od 5 let, kot ploščate, dvignjene lezije različnih velikosti, barve normalne kože in površine "limonine lupine". Običajno se nahajajo v ledveno-križnem predelu. "Kavni z mlekom" madeži, kot so pokazale študije SD Bella in D. M. MacDonalda (1985), so enako pogosti pri bolnikih s tuberozno sklerozo kot pri zdravih posameznikih in zato nimajo diagnostične vrednosti. Nasprotno pa so za diagnozo pomembne hipopigmentirane lise. Običajno spominjajo na obris lista, ki je na eni strani koničast, na drugi pa zaobljen, in imajo bledo sivkasto ali mlečno belo barvo. Pri ljudeh s svetlo kožo je lise mogoče videti le z Woodovo svetilko. Obstajajo od rojstva in se s starostjo le povečujejo. Kombinacija pik z epileptiformnimi napadi pri otrocih ima diagnostično vrednost. Subungualne in periungualne tumorjem podobne tvorbe so fibromi ali angiofibromi. Tumorji mrežnice - fakomi ali astrocitni hamartomi - so prav tako ena najpogostejših manifestacij tuberozne skleroze. Čeprav so nespecifični, so značilni za tuberozno sklerozo, zato je v vseh primerih suma na tuberozno sklerozo potreben pregled oči. Druga značilnost so intrakranialne kalcifikacije, ki jih odkrijemo z rentgenskim pregledom, zaradi česar je bolezen dobila ime "tuberozna skleroza". Konvulzije so pogosto najzgodnejši simptomi bolezni in veljajo za epilepsijo, dokler se ne pojavijo kožni simptomi. Manj pogoste manifestacije tuberozne skleroze so skeletne nepravilnosti, rabdomiomi, tumorji živčnega sistema, visceralnih organov in disembrioplazija.

Celotna klinična slika bolezni vključuje tudi intracerebralne kalcifikacije, tumorje mrežnice, hemartrome in ciste ledvic, hemartrome jeter in srčni rabdomiom.

Diferencialna diagnoza

Hipopigmentirane lise je treba razlikovati od fokalnega vitiliga, anemičnih nevusov in versicolor lichena. Angiofibrome ločimo od trihoepitelioma in siringioma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje tuberozna skleroza

Vozličke odstranimo z laserjem ali elektrokoagulacijo.

Napoved

Prognoza je odvisna od sprememb v možganih in notranjih organih.

[ 16 ]