Artroskopija gležnja

Glede na domačo in tujo literaturo poškodbe gležnja predstavljajo od 6 do 21 % poškodb mišično-skeletnega sistema. Kljub velikemu arzenalu orodij, ki so na voljo sodobnim travmatologom, je visoka pogostost nezadovoljivih izidov zdravljenja te patologije s konzervativnim zdravljenjem 17 %, s kirurškim zdravljenjem pa 11 %.

Poškodba kostnih in mehkotkivnih tvorb vodi do razvoja sekundarnih sprememb v sklepu, degenerativno-distrofičnih procesov, strukturne reorganizacije poškodovanih in nepoškodovanih tkiv gležnja, kar na koncu privede do njegove funkcionalne insuficience in kontrakture.

Rentgenska slika poškodb kosti je dobro preučena. Vendar pa številnih intraartikularnih motenj ni mogoče določiti samo z radiografskimi metodami. Sem spadajo zvini vezi, poškodbe sklepnega hrustanca pri akutni travmi in pri kronični travmi - hondromalacija, ciste, intraartikularna telesca.

Pri odprtem posegu se poveča tveganje za napredovanje sklepne patologije: pojav vnetnega procesa, pooperativna nestabilnost v gleženjskem sklepu, vse večja omejitev gibanja, bolečine v gležnju, sinovitis, kontraktura in včasih razvoj ankiloze. Bolniki z različnimi poškodbami gležnja imajo praviloma motnje hoje, občutijo bolečine pri dolgotrajnem stanju in ne morejo nositi običajne obutve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije in kontraindikacije za artroskopijo gležnja

Indikacije za artroskopijo gležnja so naslednje:

• bolečina neznane etiologije;
• sinovitis, hemartroza;
• sklepne blokade (intraartikularna telesca);
• transhondralni zlomi in odstop hrustanca;
• začetni simptomi deformirajoče artroze;
• osteohondritis dissecans;
• spremembe hrustanca pri sindromu impingementa;
• hondromatoza;
• artritis;
• zlomi gležnja;
• nestabilnost sklepov;
• artrodeza.

Relativne kontraindikacije:

• okužba kože;
• vnetne bolezni v paraartikularnih tkivih;
• hude stopnje deformirajoče artroze;
• zapleteno somatsko stanje bolnika.

Artroskopski pristopi

Pri diagnostični in operativni artroskopiji gležnja se uporabljajo trije sprednji in dva zadnja pristopa, ki se v različnih kombinacijah uporabljajo za uvedbo artroskopa in instrumentov. Sprednji pristopi se nahajajo vzdolž sprednjega sklepnega prostora.

Anteromedialni (spredaj notranji) pristop je lokaliziran 0,5 cm pod sklepno šupljino, nekoliko medialno od tetive sprednje golenične mišice, lateralno od medialnega maleola, proksimalno od medialnega roba kupole talusa. Obstaja nevarnost poškodbe končne veje n. saphenous in v. saphenous.

Anterolateralni (spredaj-zunanji) pristop služi kot glavni portal za izvajanje artroskopije. Nahaja se 0,5 cm distalno od sklepne špranje, rahlo lateralno od tetive petega prsta, medialno od lateralnega maleolusa, proksimalno od lateralnega dela kupole talusa. Možna je poškodba zunanje kožne veje peronealnega živca.

Anterocentralni pristop se nahaja 0,5 cm distalno od sklepne špranje, med dolgo ekstenzorko velikega prsta in tetivo sprednje golenske mišice. Obstaja tveganje za poškodbo globokega peronealnega živca in sprednje golenske arterije.

Posterolateralni (posterolateralni) pristop je edini priporočeni zadnji portal. Nahaja se 1 cm pod anteriornima pristopoma in 0,5 cm distalno od sklepne špranje, ob Ahilovi tetivi. Možna je poškodba mišice v. saphenous in mišice n. surah.

Posteromedialni (zadnjo-notranji) pristop se nahaja 0,5 cm distalno od sklepne špranje, rahlo medialno od roba Ahilove tetive na tej ravni. Ta pristop ni priporočljiv zaradi neučinkovitosti in velikega tveganja za poškodbo struktur tarzalnega kanala (posteriornega tibialnega živca in arterije).

Dokaj popoln pogled na gleženjski sklep je mogoč iz dveh anterolateralnih pristopov z uporabo artroskopa s premerom 4,5 mm in kotom gledanja 30°.

Z naštetimi pristopi je mogoče pregledati 95 % sklepnega prostora: sklepne površine golenice in talusa, oba gležnja, talomaksilarne sklepe, deltoidni ligament, talofibularne vezi, sinovialne žepe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tehnika izvajanja artroskopije gležnja

Poseg se izvaja v spinalni ali prevodni anesteziji. Pacient na operacijski mizi leži na hrbtu. Okončina, ki jo bomo operirali, je fiksirana v višini srednje tretjine goleni in pritrjena na operacijsko mizo s posebnim nosilcem na višini 20 cm. Po obdelavi operacijskega polja se izvede artroskopija gležnja iz dveh pristopov: anteromedialnega in anterolateralnega. Hkrati asistent z vleko na stopalu (metoda ročne distrakcije) raztegne sklepno režo gležnja. Uporabijo se lahko tudi druge metode distrakcije: distrakcija z manšetno vleko (z uporabo uteži) in s pomočjo naprav in pripomočkov (npr. paličastega distraktorja). Optimalna vrednost distrakcije je 7-8 mm.

Najprej se pregleda sprednji in nato zadnji del sklepa. Po vstavitvi artroskopa v gleženjsko sklepno votlino se pregledajo sklepne površine golenice in talusa, oba maleola, talomaksilarna sklepa, deltoidni ligament, talofibularni ligamenti in sinovialni žepi. V primeru začetnih znakov deformirajoče artroze se izvede visokofrekvenčna ablacija in britje sklepne površine; če so prisotna intraartikularna telesca, se ta odstranijo. V primeru disecijskega osteohondritisa talusa se uporabi visokofrekvenčna ablacija hrustanca talusa.