Barotravma ušesa, pljuč, očesa.

Barotravma je poškodba tkiva, ki jo povzroči sprememba volumna plinov v telesnih votlinah, povezana s spremembo tlaka.

Pride do poškodb prostorov, ki vsebujejo zrak, vključno s pljuči, ušesi, sinusi, prebavili, zračnimi prostori v zobeh in prostorom pod potapljaško masko. Simptomi lahko vključujejo bolečine v ušesih, omotico, izgubo sluha, bolečine v sinusih, krvavitve iz nosu in bolečine v trebuhu. Dihalna stiska in izguba zavesti sta smrtno nevarni in se lahko razvijeta zaradi rupture alveolarnega kanala in pnevmotoraksa. Diagnoza je klinična, vendar lahko zahteva slikovne preiskave. Zdravljenje barotravme je na splošno podporno, vendar lahko vključuje dekongestive in analgetike za barotravmo ušes in sinusov ali inhalacijo O2 in plevralno drenažo za pnevmotoraks. Če se po pljučni barotravmi razvije arterijska plinska embolija, je indicirana rekompresijska terapija (v hiperbarični komori). Upoštevanje varnostnih pravil pri potapljanju in jemanje profilaktičnih dekongestivov lahko zmanjša verjetnost barotravme.

Največje tveganje za barotravmo se začne pri 9 metrih. Tveganje se poveča zaradi kakršnega koli stanja, ki lahko prepreči izenačitev tlaka (npr. sinusitis, zamašena evstahijeva cev, prirojene anomalije, okužba) v telesnih votlinah, ki vsebujejo zrak. Barotravma ušesa predstavlja približno tretjino vseh poškodb pri potapljačih. Če potapljač na globini vdihne le en sam vdih zraka ali drugega plina in mu ob dvigu ne dovoli, da bi prosto ušel, lahko ekspandirajoči plin preveč napihne pljuča.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi barotravme

Manifestacije so odvisne od mesta poškodbe. Vse vrste barotravm se razvijejo skoraj takoj po spremembi tlaka. Nekatere nefatalne motnje, če se pojavijo na globini, lahko plavalca onesposobijo, dezorientirajo in tako privedejo do utopitve.

Pljučna barotravma

Med potopom z zelo dolgim globokim zadrževanjem diha lahko kompresija pljuč v nekaterih primerih zmanjša pljučni volumen pod preostali volumen, kar povzroči edem sluznice, žilno stazo in krvavitev, kar se med dvigom klinično kaže z odpovedjo dihanja in hemoptizo.

Ko ljudje dihajo stisnjen zrak, lahko povečanje volumna pljuč zaradi prehitrega dviga ali nezadostnega izdiha povzroči prekomerno napihovanje in rupturo alveolov, kar vodi v pnevmotoraks (ki povzroča dispnejo, bolečine v prsih in enostransko zmanjšane dihalne zvoke) ali pnevmomediastinum (ki povzroča občutek polnosti v prsih, bolečine v vratu, plevritične bolečine v prsih, ki se lahko širijo v ramo, dihalno stisko, kašelj, disfonijo in disfagijo). Tenzijski pnevmotoraks, čeprav je pri barotravmi redek, lahko povzroči hipotenzijo, razširjene vratne vene, hiperresonančni tolkalni zvok nad pljuči in odstopanje sapnika. Pnevmomediastinum lahko spremlja krepitus v vratu zaradi podkožnega emfizema, katerega prasketanje se lahko sliši tudi pri avskultaciji srca med sistolo (Hammanov znak). Ko alveoli rupturirajo, zrak pogosto vstopi v pljučni venski sistem, kar povzroči arterijsko plinsko embolijo.

Zgoraj navedeni simptomi zahtevajo nevrološki pregled za odkrivanje znakov možganske poškodbe zaradi plinske embolije. V odsotnosti nevroloških simptomov se opravi stoječa rentgenska slika prsnega koša (prisotnost kontrastnega pasu vzdolž srčne obrisa), da se izključi pnevmotoraks ali pnevmomediastinum. Če rentgenska slika prsnega koša ni dokončna, vendar klinični sum ostaja, je indiciran CT, ki je lahko občutljivejši od navadnih rentgenskih slik in lahko pomaga pri diagnozi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotravma ušesa

Potapljanje lahko povzroči poškodbe zunanjega, srednjega in notranjega ušesa. Običajno potapljač med potopom občuti zamašenost ušesa in bolečino. Če se tlak ne izenači hitro, je možna krvavitev iz srednjega ušesa ali ruptura bobniča. Pri pregledu zunanjega sluhovoda je lahko prisoten krvni strdek za bobničem, hemotimpanum in nezadostna gibljivost bobniča med vpihovanjem zraka s pnevmatskim otoskopom. Običajno se opazi prevodna izguba sluha.

Barotravma notranjega ušesa pogosto vključuje rupturo okroglega ali ovalnega okna, kar povzroča tinitus, senzorinevralno izgubo sluha, omotico, slabost in bruhanje. Nastanek labirintne fistule in puščanje bobniča lahko povzročita trajno poškodbo notranjega ušesa. Bolniki se rutinsko podvržejo avdiometriji. Nevrološki pregled se mora osredotočiti na vestibularni test.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotravma paranazalnih sinusov

Barotravma najpogosteje prizadene frontalne sinuse, ki so povezani z etmoidnim in maksilarnim sinusom. Potapljači lahko občutijo zmeren do hud pritisk, občutek polnosti v prizadetih sinusih med dvigom ali spustom, včasih pa tudi krvavitve iz nosu. Bolečina je lahko huda, včasih z občutljivostjo obraza na palpacijo. Redko lahko pride do rupture paranazalnih sinusov, kar povzroči pnevmocefalus z bolečinami v obrazu ali ustih, slabostjo, omotico ali glavobolom. Klinični pregled lahko razkrije občutljivost sinusov ali krvavitve iz nosu. Diagnoza je klinična. Slikovne preiskave (npr. navadna radiografija, CT) niso indicirane, čeprav je CT lahko koristen, če obstaja sum na rupturo sinusa.

[ 13 ], [ 14 ]

Zobna barotravma

Med spuščanjem ali dvigovanjem se lahko tlak v zračnih mehurčkih v ali blizu korenin karioznih zob hitro spremeni in povzroči bolečino ali celo poškodbo zoba. Poškodovan zob je zelo občutljiv na perkusijo z lopatico. Diagnoza temelji predvsem na kliničnih podatkih.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotravma tkiv pod masko

Če se tlak v prostoru med masko in obrazom med spuščanjem ne izenači, nastane relativni vakuum, ki lahko povzroči lokalno bolečino, krvavitve v veznici in ekhimozo kože na mestih, kjer se maska dotika obraza. Diagnoza temelji na kliničnih ugotovitvah.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotravma očesa

Majhni zračni mehurčki, ujeti pod trdimi kontaktnimi lečami, lahko poškodujejo oko in povzročijo hude bolečine, zmanjšano ostrino vida in haloje okoli luči. Diagnoza temelji na kliničnih ugotovitvah, vendar je za izključitev drugih vzrokov potreben presejalni pregled oči.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastrointestinalna barotravma

Nepravilno dihanje z regulatorjem ali uporaba tehnik izenačevanja dihanja v ušesih in sinusih lahko povzroči, da potapljač med potopom pogoltne majhne količine zraka. Ta zrak se med dvigom razširi, kar povzroči občutek polnosti v trebuhu, krče, bolečino, spahovanje in napenjanje; ti simptomi izginejo sami od sebe in ne zahtevajo pregleda. Ruptura prebavil je redka in jo zaznamujejo hude bolečine v trebuhu in občutljivost z napetostjo v mišicah sprednje trebušne stene. Ti simptomi zahtevajo stoječo rentgensko slikanje trebuha in prsnega koša ali CT skeniranje za odkrivanje prostega zraka.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika

Diagnoza temelji predvsem na kliničnih podatkih in jo včasih potrdijo slikovne preiskave.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje barotravme

Zdravljenje se začne s stabilizacijo stanja, daje se 100 % O2 pri visokem pretoku, zagotovi se intravenski dostop, intubacija pa se izvede, če so prisotni znaki bližajočega se razvoja dihalne odpovedi. Ventilacija s pozitivnim tlakom lahko povzroči ali poslabša pnevmotoraks.

Bolnike z nevrološkimi simptomi ali drugimi znaki arterijske plinske embolije nemudoma prepeljemo v rekompresijsko komoro na zdravljenje. Če je bolnik s sumom na pnevmotoraks hemodinamsko nestabilen ali ima simptome tenzijskega pnevmotoraksa, se plevralni prostor takoj izprazni skozi velik trokar v drugem medrebrnem prostoru na srednjoklavikularni črti za dekompresijo. Če je pnevmotoraks majhen in ni znakov hemodinamske ali dihalne nestabilnosti, se lahko pnevmotoraks odpravi z visokim pretokom 100 % O2 za 24 do 48 ur. Če je to zdravljenje neučinkovito ali se pnevmotoraks poslabša, se plevralni prostor izprazni.

Pnevmomediastinum ne zahteva specifičnega zdravljenja. Simptomi običajno spontano izzvenijo v nekaj urah do nekaj dneh. Po nekaj urah opazovanja je večina bolnikov odpuščenih na ambulantno zdravljenje. Indicirano je vdihavanje 100 % O2 pri visokem pretoku, kar pospeši absorpcijo ekstraalveolarnega plina. V redkih primerih se izvede mediastinotomija za odstranitev napetega pnevmomediastinuma.

Bolniki z rupturo prebavil potrebujejo intenzivno tekočinsko terapijo, zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki (npr. imipenem + cilastin 500 mg intravensko vsakih 6 ur) in pregled s strani kirurga za določitev indikacij za morebitno eksplorativno laparotomijo.

Zdravljenje barotravme paranazalnih sinusov in srednjega ušesa je enako. Dekongestivni pripravki (0,05 % oksimetazolin, 2 vpiha v vsako nosnico, 2-krat na dan, 3–5 dni; psevdoefedrin 60–120 mg peroralno, 2–4-krat na dan, do največ 240 mg na dan, 3–5 dni) lahko odprejo zamašene votline. V hujših primerih se lahko uporabijo intranazalni glukokortikoidi. Valsalva manever takoj po intranazalnem pršenju lahko izboljša porazdelitev dekongestivnega pripravka in pomaga odpreti votline. Za lajšanje bolečin se predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in opioidni analgetiki. V primeru krvavitve in znakov izliva se predpišejo antibiotiki (na primer amoksicilin peroralno 500 mg vsakih 12 ur, 10 dni; kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim], 1 dvojna tableta peroralno, 10 dni). V primeru barotravme srednjega ušesa nekateri zdravniki izvajajo kratek tečaj glukokortikoidov peroralno (prednizon 60 mg peroralno enkrat na dan 6 dni, nato pa odmerek zmanjšajo v naslednjih 7-10 dneh).

Če je notranje ali srednje uho oziroma sinusi znatno poškodovani, je lahko potreben kirurški poseg (npr. timpanotomija za neposredno popravilo raztrganega okroglega ali ovalnega okna, miringotomija za odvajanje tekočine iz srednjega ušesa, dekompresija sinusov). Pri hudih, vztrajnih simptomih je indicirana napotitev k otorinolaringologu.

Preprečevanje barotravme

Barotravmi ušes se lahko izognemo s pogostim požiranjem ali poskusom izdiha z zaprtimi nosnicami in usti, kar pomaga "izpihniti" slušne cevi in izenačiti tlak med srednjim ušesom in okoljem. Tlak pod masko se izenači z izdihom zraka iz nosu v masko. Tlaka za ušesnimi čepki in plavalnimi očali ni mogoče izenačiti, zato te metode ni mogoče uporabiti pri potapljanju. Poleg tega lahko profilaksa s psevdoefedrinom (peroralno 60-120 mg 2-4-krat na dan, največ do 240 mg na dan), ki se začne 12-24 ur pred potapljanjem, zmanjša stopnjo barotravme ušes in sinusov. Potapljanje z akupunkturo je kontraindicirano v primeru okužbe zgornjih dihal, nenadzorovanega alergijskega rinitisa ali edema sluznice zgornjih dihal katere koli etiologije.

Bolniki s pljučnimi bulami ali cistami, Marfanovim sindromom ali KOPB imajo veliko tveganje za pnevmotoraks in se ne smejo potapljati ali delati v okoljih z visokim tlakom. Bolniki z astmo imajo tudi tveganje za pljučno barotravmo, vendar se mnogi lahko po ustrezni oceni in zdravljenju varno potapljajo.

Bolniki, ki so bili predhodno zdravljeni zaradi poškodb, povezanih s potapljanjem, ne smejo nadaljevati s potapljaškimi aktivnostmi brez posveta s specialistom za potapljanje.

Napoved

Večina barotravm se spontano reši in zahteva le simptomatsko zdravljenje in ambulantno opazovanje. Potencialno smrtno nevarne barotravme vključujejo rupturo alveolarnega ali gastrointestinalnega trakta, zlasti če ima bolnik nevrološke simptome, znake pnevmotoraksa, peritonealne znake ali nestabilnost vitalnih znakov.

[ 29 ], [ 30 ]