Biopsija prostate pri raku prostate

Pred pojavom metode določanja PSA so biopsijo prostate izvajali le za razjasnitev diagnoze in predpisovanje hormonske terapije v primeru palpabilnih sprememb v žlezi ali metastaz raka prostate.

Trenutno zgodnja diagnoza omogoča odkrivanje lokaliziranih oblik raka prostate in radikalno zdravljenje, zato se pričakuje, da bo biopsija zagotovila dodatne informacije, ki vplivajo na izbiro metode zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vrste biopsije prostate

Glavna metoda izvajanja biopsije je večkratna punkcijska biopsija prostate pod transrektalnim ultrazvočnim nadzorom z iglo 18 G. Ob sočasni antibakterijski terapiji je tveganje za zaplete majhno. Izvajanje biopsije z iglo 14 G je polno visokega tveganja za infekcijske zaplete in krvavitve.

Približno 18 % rakov prostate je diagnosticiranih, ko se odkrije palpabilna masa prostate. V 13–30 % primerov je raven PSA od 1 do 4 ng/ml. Pri palpaciji bezgavke v žlezi je priporočljiva ciljna biopsija. Občutljivost biopsije, izvedene pod nadzorom dupleksnega ultrazvoka s kontrastom, ni slabša od občutljivosti večkratne biopsije. Vendar ta raziskovalna metoda še ni dobila splošnega priznanja.

Glede na raziskave je pri vsebnosti PSA približno 4-10 ng/ml rak potrjen le v 5,5 % primerov. Pri sočasni primarni biopsiji se ta številka poveča na 20-30. Relativna indikacija za biopsijo je znižanje praga PSA na 2,5 ng/ml. Med sekstantno biopsijo z ravnijo PSA 2,5-4 ng/ml je odkrivanje raka prostate 2-4 %, pri razširjeni tehniki biopsije (12-14 vbodov) pa se poveča na 22-27 %. Treba je opozoriti, da se latentni rak odkrije v 20 % primerov (volumen tumorja manjši od 0,2 cm3 ⁾. Tako znižanje zgornje meje norme PSA vodi do odkrivanja klinično nepomembnih tumorjev, ki tudi brez zdravljenja ne bi bili smrtno nevarni. Za določitev zgornje meje norme PSA, ki bi omogočala odkrivanje neotipljivih, a klinično pomembnih tumorjev, še ni dovolj podatkov. Pri določanju relativnih odčitkov je treba upoštevati druge kazalnike PSA (povečanje, čas podvojitve itd.). Zvišanje zgornje meje PSA, pri kateri je potrebna biopsija, je neracionalno, saj ostaja velika verjetnost odkritja raka prostate. Šele pri starosti nad 75 let je mogoče zvišati zgornjo mejno vrednost na 6,5 ng/ml.

Ciljna biopsija prostate je potrebna le v primeru tipnega tumorja in ravni PSA nad 10 ng/ml. Za pojasnitev diagnoze v primeru metastatskega ali lokalno napredovalega procesa je dovolj odvzeti 4-6 biopsij. V drugih primerih je priporočljivih več biopsij.

V zadnjih 15 letih se je razširila tehnika biopsije, ki so jo predlagali KK Hodge in sodelavci (1989). Njeno bistvo je v odvzemu vzorcev biopsije na sredini med medianim žlebom in stranskim robom prostate iz baze, srednjega dela in vrhov obeh režnjev, zato se je tehnika imenovala sektantna (6-točkovna) biopsija. Metoda 6-točkovne biopsije je bila kasneje izboljšana tako, da so bili v vzorce biopsije vključeni tudi posterolateralni deli periferne cone žleze, ki so s standardno tehniko nedostopni. Poleg tega se s povečanjem volumna prostate pogostost odkrivanja raka s sektantno tehniko zmanjšuje. Potrebno število vzorcev tkiva je treba pojasniti. V skoraj vseh študijah je povečanje števila vzorcev biopsije povečalo občutljivost metode (v primerjavi s 6-točkovno biopsijo). Občutljivost biopsije je višja, večje kot je število pregledanih vzorcev biopsije. V testih na modelih žlez je bilo ugotovljeno, da če je volumen tumorja 2,5, 5 ali 20 % volumna žleze, potem s sektorsko biopsijo tumor diagnosticiramo v 36, 44 in 100 % primerov. Pri izvajanju biopsije je treba upoštevati, da se tumor v 80 % primerov nahaja v periferni coni. Glede na eno študijo je odvzem 13–18 biopsij povečal občutljivost metode za 35 %. Dunajski normogrami (2003) odražajo razmerje med številom injekcij, starostjo bolnika in volumnom prostate. Natančnost napovedi je 90 %.

Odvisnost števila biopsij od bolnikove starosti in volumna prostate s pozitivno napovedno natančnostjo 90 %

Starost, leta	Volumen prostate, ml
	<50	50–60	70	>70
20–29	6	8	8	8
30–39	6	8	10	12
40–49	8	10	12	14
50–59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Dokazano je, da je med primarno biopsijo neprimerno zajeti prehodno območje žleze, saj je rak tam zelo redek (manj kot 2 % primerov). Trenutno je najpogostejša 12-točkovna biopsija. Velik pomen se pripisuje ne le številu vbodov, temveč tudi kotu igle.

Zaključek biopsije raka prostate

Histološko poročilo mora nujno odražati naslednje točke:

• lokalizacija biopsij; še posebej pomembno pri načrtovanju radikalne prostatektomije; pri izvajanju operacije, ki varuje živce, se upošteva širjenje tumorja na enega ali oba režnja; če je prizadet vrh žleze, je stopnja njene mobilizacije bolj zapletena; pri izolaciji sečnice obstaja velika verjetnost pozitivnega kirurškega roba;
• orientacija biopsije glede na kapsulo žleze; za razjasnitev se distalni (rektalni) odsek obarva s posebno raztopino;
• razpoložljivost PIN-a;
• volumen biopsijske lezije in število pozitivnih punkcij;
• Gleasonova diferenciacija tumorskih celic;
• ekstrakapsularna razširitev - odkrivanje v biopsijah kapsule prostate, sosednjega maščobnega tkiva in invazivnega tumorskega tkiva, kar je pomembno za izbiro metode zdravljenja;
• perinevralna invazija, kar kaže na širjenje tumorja izven prostate z verjetnostjo 96 %;
• vaskularna invazija;
• druge histološke spremembe (vnetje, hiperplazija prostate).

Če zgornji kazalniki niso prikazani v histološkem poročilu, je treba navesti lokacijo in število pozitivnih biopsij ter stopnjo diferenciacije tumorja po Gleasonu.

[ 7 ]

Interpretacija podatkov biopsije pri raku prostate

Interpretacija podatkov biopsije zahteva individualen pristop. Če je prva biopsija negativna, je potrebna ponovna biopsija, verjetnost odkritja raka pa je 10–35 %. Pri hudi displaziji verjetnost odkritja raka doseže 50–100 %. V tem primeru je ponovna biopsija obvezna v naslednjih 3–6 mesecih. Dokazano je, da lahko z dvema biopsijama odkrijemo večino klinično pomembnih tumorjev. Tudi po odvzemu velikega števila biopsij in negativnem rezultatu prve biopsije ponovna biopsija pogosto odkrije raka. Če obstaja sum na raka prostate, nobena od diagnostičnih metod ne zagotavlja zadostne občutljivosti, da bi se izognili ponovni biopsiji. Primeri odkritja ene same lezije zahtevajo posebno pozornost. Klinično nepomemben rak (volumen tumorja manjši od 0,5 cm3 ⁾ po radikalni prostatektomiji opazimo v 6–41 % primerov. V tej situaciji je treba celovito oceniti klinično situacijo in določiti taktiko zdravljenja. Najpomembnejši dejavniki so starost bolnika, raven PSA, stopnja diferenciacije tumorja, obseg biopsijskih lezij in klinični stadij. Prisotnost visokostopenjske prostatične intraepitelijske neoplazije (PIN) v biopsijskih vzorcih lahko kaže na maligni proces v prostati. Takšnim bolnikom je priporočena ponovna biopsija čez 3–12 mesecev, zlasti če je bilo sprva odvzetih 6 biopsijskih vzorcev. Indikacije za ponovno biopsijo so otipljiva masa v prostati, zvišanje ravni PSA in huda displazija v prvi biopsiji.