Rak prostate (rak prostate)

Rak prostate (rak prostate) je maligni tumor, ki izvira iz žleznega epitelija alveolarnih tubularnih struktur pretežno v periferni coni prostate in se pogosteje pojavlja pri starejših moških. Rak prostate običajno predstavlja adenokarcinom. Pred obstrukcijo ureterjev so simptomi redki. Diagnoza temelji na digitalni rektalni preiskavi ali določitvi koncentracije PSA in potrjujejo podatki o biopsiji.

[1], [2], [3],

Epidemiologija

Trenutno je rak prostate najpogostejši oncourological bolezni, ki je predmet številnih raziskovalnih člankov, revij, knjig in monografij. Kljub temu pa se je pojavnost raka prostate raste v industrializiranih državah Zahodnega, drugi najpogostejši tumor pri moških, po pljučni karcinom bronhogeni ZDA - država, kjer je najpogostejši adenokarcinom prostate (z znatno prevlado afriških Američanov med primerih). Pri teh bolnikih rak prostate prestavi bronhialni karcinom najprej v obsegu vzrokov smrti. Stopnja umrljivosti zaradi te bolezni se je v zadnjih 25 letih povečala za 16%. Incidenca raka prostate v Rusiji je primerljiv s tistim v azijskih državah (15-18 na 100 000 prebivalcev), vendar si zapomnite znatno rast, ki znaša v zadnjih 15 letih, skoraj 50%. Povečanje stopnje incidence lahko pripišemo tudi povečanju pričakovane življenjske dobe moških za 20 let v zadnjih sedemdesetih letih.

Žrtvovalnost zaradi tumorja je trenutno približno 30%. V Nemčiji je rak prostate tretji vodilni vzrok smrti med moškimi. V Avstriji je ta bolezen najpogostejši maligni tumor pri moških in najpogostejši vzrok smrti zaradi malignih bolezni. V Švici je rak prostate še pred rakom pljuč - približno 3500 novih primerov in približno 1500 smrtnih primerov zaradi raka prostate se zabeleži letno.

[4], [5], [6],

Vzroki rak prostate (rak prostate)

Adenokarcinom prostate je najpogostejši ne-dermatološki rak pri moških nad 50 let v ZDA. V ZDA se vsako leto sreča približno 230.100 novih primerov in približno 29.900 smrtnih primerov (leta 2004).

Stopnja incidence se poveča z vsakim desetletjem življenja; študije obdukcije poročajo o razširjenosti raka prostate pri moških v starostni skupini od 60 do 90 let, od 15 do 60%, in povečanju njegove ravni s starostjo. Povprečna starost pri diagnozi je 72 let in več kot 75% vseh primerov raka na prostati je diagnosticirano pri moških nad 65 let. Največje tveganje za afriške Američane.

Sarkoma prostate je redko vidna, pogosteje pri otrocih. Sprejel je tudi nediferenciran rak prostate, karcinom skvamoznih celic in tranzicijske prehodne rake. Hormonski vplivi prispevajo k razvoju adenokarcinomov, ne pa tudi na druge vrste raka prostate.

Intraepitelijska neoplazija prostate (PID) je prekomerna histološka sprememba. Lahko je nizka ali zelo diferencirana; zelo razlikovalna neoplazija prostate se šteje kot predhodnik invazivnega raka.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi rak prostate (rak prostate)

Rak prostate običajno počasi napreduje in redko povzroča simptome pred širjenjem procesa. V hujših primerih se lahko pojavijo  hematurija  in zaporo sečil simptomi (npr napetost med uriniranjem, negotovosti, šibek ali prekinjen pretok urina, občutek nepopolno praznjenje, post uriniranja inkontinence). Bolečine v kosteh se lahko razvijejo kot posledica osteoblastnih kostnih metastaz (običajno medenice, reber, vretenčnih teles).

Obrazci

Najpogostejša klasifikacija Glisson (pet stopenj je odvisno od stopnje izgube celične diferenciacije). Indeks Glisson se izračuna tako, da v pripravi povzema dve najpogostejši kategoriji, ima pomemben diagnostični in prognostični pomen. Ocenite razširjenosti tumorja v prostati in njegovem odnosu do okoliških organov in tkiv (kategorije T) vpletenosti tumorja regionalnih vozlišč (kategorija N) in prisotnost oddaljenih zasevkov (M kategorije). Pri določanju obsega lokalnega širjenja procesa, najprej morate ugotoviti, je omejeno tumorja prostate (lokalizirane oblike raka na prostati (T1c-T2c) ali presega svojo kapsulo (T3a-T4b). Ocena regionalne bezgavke mora biti le v tistih primerih, kjer je to neposredno vpliva na terapevtsko taktiko - običajno pri načrtovanju korenitejše raka na prostati (rak prostate).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika rak prostate (rak prostate)

V digitalni rektalni preiskavi (RI) je lahko prostata žleza skalnata gostota z vozlički, vendar so podatki pogosto normalni; Tesnila in vozlišča kažejo rak, vendar jih je treba razlikovati od granulomatoznega prostatitisa, prostate kamnov in drugih bolezni prostate. Širjenje tesnila na semenska vezikula in omejevanje lateralne gibljivosti žleze nakazujejo lokaliziran progresivni rak prostate. Rak prostate, ugotovljen z RI, ima praviloma velik obseg in v več kot 50% primerov se razširi preko meja kapsule.

Presejanje raka prostate

Večina primerov je odkrita s pregledovanjem rektalne preiskave in določitvijo koncentracije PSA, ki se običajno izvaja letno pri moških nad 50 let. Patološke ugotovitve zahtevajo histološko potrditev, običajno s punktno biopsijo s  transrektalnim ultrazvokom, ki se lahko izvaja v kliniki brez splošne anestezije. Hypoechoic območja najverjetneje predstavljajo raka.

Čeprav obstaja trend zmanjševanja stopnje umrljivosti zaradi raka prostate in zmanjšanja stopnje razširjenosti po uvedbi rutinskega presejanja, vrednost takega presejanja ni dokazana. Včasih se po naključju diagnosticira rak prostate v zdravilu, odstranjenem med operacijo za BPH.

Uporaba koncentracije PSA je nekoliko problematična kot presejalni test. To povišano 25-92% bolnikov z rakom na prostati (glede na volumen tumorja), vendar se lahko tudi zmerno povišano 30-50% bolnikov z BHP (odvisno od velikosti prostate in njegove strukture), nekatere kadilce in nekaj tednov po prostatitisu. Koncentracija večja od 4 ng / ml se tradicionalno velja podatek za biopsijo pri moških, starejših od 50 let (pri mlajših bolnikih / ml je verjetno potrebna biopsija zaradi BHP koncentracija več kot 2,5 ng - najpogostejši vzrok za povečanje PSA - v tej starostni kategoriji redki). Čeprav so zelo visoke koncentracije diagnostično pomembna (kažejo ekstrakapsularna širjenje tumorja in metastaz) in je jasno, da obstaja verjetnost raka poveča s povečanjem vsebnosti PSA ni meja, pod katero ni tveganja za raka. Pri asimptomatskih bolnikih pozitivna napovedna vrednost za raka je 67% s PSA> 10 ng / ml in 25% pri koncentraciji 4-10 ng PSA / ml. Nedavna opazovanja kažejo na razširjenost raka pri moških, starejših od 55 let 15% pri PSA <4 ng / ml in 10% s PSA 0,6 do 1,0 ng / ml.

Tumorji pri bolnikih z nižjimi koncentracijami PSA so ponavadi manjši (pogosto <1 ml) in manjše diferenciacije, čeprav je lahko zelo različen rak (količina Gleason 710) prisotna pri katerikoli PSA. Možno je, da je 15% pri PSA <4 ng / ml zelo diferenciran rak. Obstajajo podatki, da PSA prag 4 ng / ml ne razkriva nekaterih primerov raka, njegov klinični pomen ni jasen. Ni dokazov, da biopsija pri bolnikih, starejših od 50 let, s PSA <4 ng / ml izboljša rezultat diagnoze in zdravljenja pri bolnikih s hitro naraščajočimi koncentracijami PSA (> 2 ng / ml na leto). Podedovana biološka tumorja lahko te bolnike povzroči neozdravljivo, ne glede na zgodnjo diagnozo.

Študije, ki določajo razmerje med prostim PSA in skupnim PSA, so bolj specifične kot standardne PSA meritve, lahko zmanjšajo incidenco biopsij pri bolnikih brez raka. Rak prostate je povezan z manjšo koncentracijo prostega PSA; Noben diagnostični prag ni bil ugotovljen, vendar je na splošno <1520% potrebno biopsijo. Druge izoforme PSA in novi označevalci raka prostate so še vedno v fazi študija.

[16], [17], [18], [19]

Določitev uprizoritve in diferenciacije

Stratifikacija stopenj raka prostate temelji na določitvi širjenja tumorja. Transrektalni ultrazvok lahko zagotovi informacije za določitev stopnje, zlasti o kaljenju kapsule in invaziji semenskih veziklov. Povečanje vsebnosti kislinske fosfataze krvne plazme, zlasti pri encimski analizi, dobro povezuje s prisotnostjo metastaz, predvsem v kosteh in bezgavkah. Vendar pa se vsebnost encimov lahko poveča tudi v BPH (rahlo po močni masažni masi prostate), večkratnem mielomu, Gaucherjevi bolezni in hemolitični anemiji. Radionuklidno skeniranje kosti se opravi za določanje metastaz v kosteh (včasih zaznavajo radiografsko). Trenutno kot orodje za določanje faze in prognoze preučujemo diagnostiko z uporabo polimerazne verižne reakcije (PCR), ki temelji na reverznih transkriptazah, da bi odkrili celice raka prostate, ki se krožijo.

Vrednotenje diferenciacije, ki temelji na primerjavi strukture tumorja glede na normalno strukturo žleze, pomaga določiti agresivnost tumorja. Vrednotenje upošteva histološko heterogenost tumorja. Rezultat Gleason se najpogosteje uporabljajo: dve najpogostejši strukture dodeljene ocene od 1 do 5 in dodamo 2 točki (skupna ocena: 2-4 = močno razlikujejo, zmerno razlikuje = 5-7 in nediferencirani = 8-10); v drugem sistemu zaračunavanja <6 točk se šteje za visoko diferencirano, 7 točk je zmerno in 8-10 točk se šteje za nizko stopnjo. Nižji rezultat, manj agresiven in invaziven tumor in ugodnejša napoved. Za lokalizirane tumorje ocena Gleason pomaga napovedati verjetnost vdora kapsule, semenskih veziklov ali proliferacije na bezgavke. Lestvica Gleason, klinična stopnja in PSA skupaj (z uporabo tabel ali nomogramov) napovedujejo patološko fazo in napoved bolonjskega odmerka bolje od vsakega posameznika.

Koncentracija kislinske fosfataze in PSA se zmanjša po zdravljenju in se poveča z relapsom, vendar je PSA najbolj občutljiv marker napredovanja bolezni in odziva na zdravljenje.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Zdravljenje rak prostate (rak prostate)

Zdravljenje se določi s koncentracijo PSA, diferenciacijo in razširjenostjo tumorja, starostjo bolnika, sočasno boleznijo in pričakovano življenjsko dobo.

Večina bolnikov ne glede na starost raje radikalno zdravi. Vendar pa je opazovanje morda primerno za asimptomatske bolnike, starejše od 70 let, z lokaliziranim rakom prostate, zlasti če je zelo ali zmerno diferencirano, majhen volumen ali so sočasne hude bolezni. Pri teh bolnikih je tveganje smrti zaradi drugih vzrokov višje od raka prostate. Ta pristop zahteva periodično pregledovanje digitalnega rektuma, merjenje koncentracije PSA in nadzor simptomov. Ob intenziviranju simptomov je potrebno zdravljenje. Pri starejših moških opazovanje vodi do enakega celotnega preživetja kot prostatektomija; vendar imajo bolniki po kirurškem zdravljenju znatno manjše tveganje za oddaljene metastaze in smrtnost, povezano z boleznijo.

Radikalna prostatektomija (odstranitev prostate z podrejenimi strukturami in regionalnimi bezgavkami) je verjetno boljša pri bolnikih, mlajših od 70 let, če je tumor omejen na prostato. Prostateektomija je primerna za nekatere starejše bolnike, pri čemer se upošteva pričakovana življenjska doba, sočasne bolezni, anestezija in kirurško tveganje. Zapleti vključujejo urinske inkontinence (približno 5-10%), mehurja skleroze vratu ali sečnice strikturo (približno 7-20%), erektilne disfunkcije (približno 30-100%, v veliki meri odvisna od starosti in trenutne funkcije) in fekalna inkontinenca (12% ). Resne zaplete so izpolnjene v več kot 25% primerov, pogosteje v starosti. Radikalna prostatektomija z ohranjanjem živca pleteža zmanjšuje verjetnost erektilne disfunkcije, vendar ni vedno mogoče, glede na fazo tumorja in lokacije.

Cryodestruction (uničenje celic raka prostate z zamrzovanjem z uporabo krioplastov, ki ji sledi taljenje) je manj raziskana; oddaljeni rezultati niso znani. Negativni učinki vključujejo obstrukcijo mehurja, urinsko inkontinenco, erektilno disfunkcijo in bolečino ali poškodbo rekta.

Rezultati radioterapije in prostatektomije so lahko primerljivi, zlasti pri bolnikih z nizko koncentracijo PSA pred zdravljenjem. Standardna daljinska sevalna terapija običajno zagotavlja odmerek 70 Gy sedem tednov. Konformno 3D radiacijsko zdravljenje ali radioterapija z modulirano intenziteto varno zagotavlja odmerke, ki se približujejo 80 Gy na prostati. Podatki kažejo, da je verjetnost lokalne izpostavljenosti večja, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem. Pri večini bolnikov se v vsaj 40% primerov pojavijo rahlo zmanjšanje erektilne funkcije. Drugi škodljivi učinki vključujejo sevanje proaktitisa, cistitis, drisko, utrujenost in po možnosti urtotrno strikturo, zlasti pri bolnikih z anamnezo transuretralne resekcije prostate v anamnezi.

Ali brahiterapija (implantacija radioaktivnih virov) vodi do enakovrednih rezultatov, je še vedno neznan. Rezultati so očitno primerljivi pri bolnikih z nizko PSA in zelo diferenciranimi lokaliziranimi tumorji. Brahiterapija zmanjšuje tudi erektilno funkcijo, čeprav se lahko ta učinek zamuja. Poleg tega so lahko pacienti bolj občutljivi na zaviralce fosfodiesteraze-5 (PDE5) kot po resekciji ali poškodbah vaskularnih snopov med operacijo. Naraščajoče uriniranje, nujnost in, pogosteje, zadrževanje urina so pogoste, vendar sčasoma oslabijo. Drugi škodljivi učinki vključujejo povečano peristaltno aktivnost; nujnost defekcije, rektalne krvavitve ali ulceracije in prostatektalnih fistul.

Za velike in manj diferencirane tumorje, še posebej z Gleasonovim rezultatom 8-10 in PSA> 10 ng / ml, je treba proučiti medenične bezgavke. Študija običajno vključuje CT ali MRI, lahko sumljive bezgavke kasneje ocenimo z biopsijo prebijanja. Če se pred operacijo odkrijejo metastaze v medenici, se radikalna prostatektomija običajno ne izvaja.

Za kratkotrajno lahko paliativno učinek zaposliti enega ali več zdravil, vključno anti-androgenov, kemoterapevtikov (npr mitoksantron, estramustina, taksanov), glukokortikoidi in ketokonazola; Docetaksel s prednizolonom je običajna kombinacija. Lokalna radioterapija je običajni paliativni postopek za bolnike s kostnimi metastazami.

Za lahko bolniki z lokalno napredovalega raka ali metastatskim kastracijo učinkovito - ali obojestransko orhiektomijo s kirurgijo ali farmakoloških agonistov rilizingfaktora luteinizirajoči hormon (RFLG), npr levprolid, goserelin in buserelin, radioterapijo ali brez nje.

Zmanjšanje testosterona v krvni plazmi v ozadju vnosa agonistov RFLH je podobno kot pri dvostranski orchiectomy. Vse te vrste zdravljenja povzročijo izgubo libida in erektilne disfunkcije ter lahko povzročijo paroksizmične občutke vročine. Agonisti RFLH lahko privedejo do začasnega povečanja koncentracije PSA. Za nekatere paciente je učinkovito dodajanje antiandrogenov (zlasti flutamida, bikalutamida, nilutamida, ciproterona) za popolno androgensko blokado. Največja androgena blokada običajno doseže agoniste luteinizirajoči rilizinggormona kombinacijo z antiandrogene, vendar je njegov učinek znatno večji od učinka sprejel RFLG agoniste (ali orhiektomijo) ločeno. Drug pristop je prekinitvena blokada androgenov, kar pomeni zamudo pri manifestacijah raka prostate, neodvisnega od androgena. Popolna deprivacija androgenov se nadaljuje, dokler se koncentracija PSA ne zmanjša (ponavadi na nezaznavno vrednost), nato pa se ustavi. Zdravljenje se začne znova, ko se koncentracija PSA dvigne. Optimalni režim zdravljenja in intervali med tečaji zdravljenja niso bili določeni, v praksi se zelo razlikujejo. Androgen odvzem lahko bistveno poslabša kvaliteto življenja (npr bolnik samoevalvacija, samo po sebi, da raka in zdravljenju) in povzroči osteoporozi, anemijo in izgube mišic med dolgotrajnim zdravljenjem. Eksogeni estrogeni se redko uporabljajo, ker povečujejo tveganje za nastanek kardiovaskularnih in trombemboličnih zapletov. Standardnega zdravljenja za hormonsko odporni rak prostate ni.

Citotoksična in biološkimi sredstvi (kot genetsko cepiva, protismiselno terapijo, monoklonsko protitelo), inhibitorji angiogeneze (vchastnosti, talidomid, endostatina) in inhibitorji študije metaloproteinaz matriksa, ki jih lahko zagotovi paliativno zdravljenje in podaljša preživetje, vendar je njihova prednost pred glukokortikoidov ni bilo izkazalo se je.

Za nizko diferencirane tumorje, ki se širijo preko žlezaste kapsule, obstaja več protokolov zdravljenja. Kemoterapija s hormonsko terapijo ali brez njega se uporablja pred kirurško zdravljenjem v nekaterih protokolih in skupaj z radioterapijo - v drugih. Režimi kemoterapije so odvisni od centra in protokola.

Napoved

Napoved za večino bolnikov z rakom prostate, še posebej, če je proces lokaliziran ali razširjen, je ugodnejši. Napoved za starejše bolnike z rakom prostate se razlikuje od tistih pri bolnikih ustrezne starosti brez raka prostate. Za mnoge bolnike je mogoče podaljšati lokalni nadzor nad napredovanjem in celo ozdravitev. Verjetnost zdravljenja, tudi kadar je rak lokaliziran, je odvisna od diferenciacije tumorja in stopnje. Brez zgodnjega zdravljenja imajo bolniki z rakom slabše stopnje neugodne prognoze. Nediferencirani rak prostate, skvamozne celice in prehodni celični karcinom slabo reagirajo na običajne nadzorne ukrepe. Metastatski rak je neozdravljiv; povprečna pričakovana življenjska doba je 1-3 leta, čeprav nekateri bolniki živijo mnogo let.

Rak prostate: napoved bolezni je najpogosteje ugodna, je zagotovila zgodnje odkrivanje raka prostate in pravočasno operacijo.

Prognoza raka prostate v prvi in drugi fazi - 5-letno preživetje bolnika po operativni operaciji prostatektomije je 74-85% in 10-letni bolnik - 55-56%.

Prognoza za raka prostate pri uporabi sevalne terapije - 5-letna stopnja preživetja 72-80% bolnikov, desetletna - 48%. Žal pogosto se rak na prostati odkritih v naprednih fazah (faza III-IV), pri čemer prognozo neugodno zaradi pojava več metastatskih lezij v drugih telesnih organih (5-letne stopnje preživetja za raka na prostati za III fazi - 50% in IV faza - 20%).

Na prognozo raka prostate vpliva tudi starost človeka, prisotnost sočasnih bolezni, raven PSA ploidije celic raka prostate v krvnem serumu, ustreznost terapevtskih ukrepov in kakovost opazovanja bolnika.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]