Bolnišnična pljučnica

Bolnišnična pljučnica se razvije vsaj 48 ur po sprejemu v bolnišnico. Najpogostejši povzročitelji so gramnegativni bacili in Staphylococcus aureus; organizmi, odporni na zdravila, so pomemben problem. Vzroki so enaki kot pri zunajbolnišnični pljučnici, vendar se pri bolnikih na mehanski ventilaciji pljučnica lahko kaže tudi z zmanjšano oksigenacijo in povečanim izločanjem sapnika. Diagnoza se posumi na podlagi kliničnih znakov in rentgenskega slikanja prsnega koša, potrdi pa se z bakteriološko preiskavo vzorcev krvi ali spodnjih dihal, odvzetih med bronhoskopijo. Zdravljenje se izvaja z antibiotiki. Bolnišnična pljučnica ima slabo prognozo, deloma zaradi komorbidnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki bolnišnična pljučnica

Najpogostejši vzrok bolnišnične pljučnice je mikroaspiracija bakterij, ki so kolonizirale orofarinks in zgornja dihala pri hudo bolnih bolnikih.

Vzročni organizmi in njihovi vzorci odpornosti na antibiotike se razlikujejo med ustanovami in se lahko spreminjajo znotraj ene same ustanove v kratkih obdobjih (npr. mesečno). Na splošno je najpomembnejši patogen Pseudomonas aeruginosa, ki je najpogostejši povzročitelj pljučnice, pridobljene na intenzivni negi, in pri bolnikih s cistično fibrozo, nevtropenijo, zgodnjim aidsom in bronhiektazijami. Drugi pomembni organizmi vključujejo gramnegativne bakterije v črevesju (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) in na meticilin občutljiv in odporen Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pnevmokok in Haemophilus influenzae so pogostejši, kadar se pljučnica razvije v 4 do 7 dneh po hospitalizaciji, enterični gramnegativni organizmi pa so pogostejši z daljšim trajanjem intubacije.

Predhodno zdravljenje z antibiotiki močno poveča verjetnost polimikrobne okužbe, okužbe z odpornimi organizmi, zlasti s Staphylococcus aureus, odpornim na meticilin, in okužbe s Pseudomonas. Okužba z odpornimi organizmi znatno poveča umrljivost in oteži potek bolezni.

Glukokortikoidi v visokih odmerkih povečajo tveganje za okužbo z legionelo in pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Endotrahealna intubacija z mehansko ventilacijo predstavlja največje skupno tveganje; pljučnica, povezana z ventilatorjem, predstavlja več kot 85 % vseh primerov, pljučnica pa se pojavi pri 17 % do 23 % ventiliranih bolnikov. Endotrahealna intubacija ogroža obrambo dihalnih poti, poslabša kašelj in mukociliarni očistek ter olajša mikroaspiracijo izločkov, obremenjenih z bakterijami, ki se kopičijo nad napihnjeno manšeto endotrahealne cevi. Poleg tega bakterije tvorijo biofilm na in v endotrahealni cevi, ki jih ščiti pred antibiotiki in imunostjo gostitelja.

Pri neintubiranih bolnikih so dejavniki tveganja predhodno zdravljenje z antibiotiki, visok pH želodca (zaradi profilaktičnega zdravljenja stresnih razjed) ter osnovna srčna, pljučna, jetrna in ledvična insuficienca. Glavni dejavniki tveganja za pooperativno pljučnico so starost nad 70 let, abdominalna ali torakalna operacija in odvisen funkcionalni status.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi bolnišnična pljučnica

Na splošno so simptomi bolnišnične pljučnice pri neintubiranih bolnikih enaki kot simptomi zunajbolnišnične pljučnice. Bolnišnična pljučnica pri kritično bolnih, mehansko prezračevanih bolnikih pogosteje povzroči vročino in povečanje dihalne frekvence in/ali srčnega utripa ali spremembe respiratornih parametrov, kot so povečane gnojne izločke ali poslabšanje hipoksemije. Izključiti je treba neinfekcijske vzroke za poslabšanje pljučne funkcije, kot so sindrom akutne respiratorne stiske (ARDS), pnevmotoraks in pljučni edem.

Obrazci

Bolnišnična pljučnica vključuje pljučnico, povezano z mehansko ventilacijo, pooperativno pljučnico in pljučnico, ki se razvije pri bolnikih brez mehanske ventilacije, vendar so hospitalizirani v zmernem ali hudem stanju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zapleti in posledice

Stopnja umrljivosti, povezana z bolnišnično pljučnico zaradi gramnegativnih okužb, je približno 25 % do 50 %, kljub razpoložljivosti učinkovitih antibiotikov. Ni jasno, ali je smrt posledica osnovne bolezni ali same pljučnice. Ženske imajo večje tveganje za smrt. Umrljivost zaradi pljučnice, ki jo povzroča Staphylococcus aureus, se giblje od 10 % do 40 %, deloma zaradi resnosti komorbidnih stanj (npr. potreba po mehanski ventilaciji, starejša starost, kemoterapija zaradi malignih bolezni, kronična pljučna bolezen).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika bolnišnična pljučnica

Diagnoza je nepopolna. V praksi se na nozokomialno pljučnico pogosto posumi na podlagi novega infiltrata na rentgenskem slikanju prsnega koša ali levkocitoze. Vendar pa noben simptom, znak ali radiografska najdba nozokomialne pljučnice ni občutljiv ali specifičen za diagnozo, saj lahko vse simptome povzroči atelektaza, pljučna embolija ali pljučni edem in so lahko del klinične slike ARDS. Uporabnost barvanja po Gramu, pregleda sputuma in kulture endotrahealnih aspiratov je vprašljiva, ker so vzorci pogosto kontaminirani z bakterijami, ki so bodisi kolonizacijske bodisi patogene, zato pozitivna kultura ne kaže vedno na etiološko vlogo izoliranega organizma. Bronhoskopski odvzem izločkov spodnjih dihal verjetno zagotavlja zanesljivejše vzorce, vendar je učinkovitost tega pristopa sporna. Študije vnetnih mediatorjev v bronhoalveolarni lavažni tekočini bi lahko imele v prihodnosti vlogo pri diagnozi; Na primer, koncentracija sprožilnega receptorja (beljakovine, ki jo imunske celice izražajo med okužbo), ki ga izražajo topne mieloidne celice, večja od 5 pg/ml, lahko pomaga razlikovati bakterijsko in glivično pljučnico od neinfekcijskih vzrokov kliničnih in radiografskih sprememb pri mehansko prezračevanih bolnikih. Vendar pa ta pristop zahteva nadaljnje raziskave, edina ugotovitev, ki zanesljivo identificira tako pljučnico kot povzročitelja, pa je kultura respiratornega patogena, izoliranega iz krvi ali plevralne tekočine.

[ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje bolnišnična pljučnica

Nekateri bolniki imajo lahko nizek indeks tveganja za pljučnico, ki zahteva alternativno diagnozo. Vendar pa se bolnišnična pljučnica zdravi z antibiotiki, ki se izberejo empirično na podlagi bolnikovega zaznavanja določenih dejavnikov tveganja in okolja.

Nenadzorovana uporaba antibiotikov je glavni vzrok za odpornost proti antimikrobnim zdravilom. Zato se lahko zdravljenje začne s širokospektralnimi zdravili, ki jih nadomestijo najbolj specifična zdravila, učinkovita proti organizmom, identificiranim v kulturi. Alternativne strategije za omejevanje odpornosti, ki se niso izkazale za učinkovite, vključujejo prenehanje jemanja antibiotikov po 72 urah pri bolnikih, pri katerih se je ocena pljučne okužbe zmanjšala na manj kot 6, in redno menjavanje empirično predpisanih antibiotikov (npr. vsake 3 do 6 mesecev).

Začetni antibiotiki

Obstaja veliko režimov zdravljenja, vendar morajo vsi vključevati antibiotike, ki pokrivajo odporne gramnegativne in grampozitivne organizme. Izbira vključuje karbapeneme (imipenem-cilastatin 500 mg IV vsakih 6 ur ali meropenem 1-2 g IV vsakih 8 ur), monobaktame (aztreonam 1-2 g IV vsakih 8 ur) ali beta-laktame proti psevdomonasu (tikarcilin 3 g IV s klavulansko kislino ali brez nje vsake 4 ure, piperacilin 3 g IV s tazobaktamom ali brez njega vsake 4-6 ur, ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur ali cefepim 1-2 g vsakih 12 ur), ki se dajejo samostojno ali v kombinaciji z aminoglikozidom (gentamicin ali tobramicin 1,7 mg/kg IV vsakih 8 ur ali 5-6 mg/kg enkrat na dan ali amikacin 15 mg/kg vsakih 24 ur) in/ali vankomicin 1 g vsakih 12 ur. Linezolid se lahko uporablja za nekatere okužbe pljuč, vključno z meticilinom odpornim Staphylococcus aureus (MRSA), zlasti pri bolnikih, ki jih ni mogoče zdraviti z vankomicinom. Daptomicina se ne sme uporabljati za zdravljenje okužb pljuč.

Preprečevanje

Neinvazivna ventilacija z uporabo stalnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (CPAP) ali dvonivojskega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (BiPAP) preprečuje motnje zaščite dihalnih poti, ki se pojavijo pri endotrahealni intubaciji, in pri nekaterih bolnikih odpravlja potrebo po intubaciji. Polpokončni ali pokončni položaj zmanjša tveganje za aspiracijo in pljučnico v primerjavi z ležečim položajem.

Neprekinjeno odvajanje sublingualnih izločkov skozi posebno endotrahealno cev, povezano z aspiracijsko napravo, verjetno zmanjša tveganje za aspiracijo.

Selektivna dekontaminacija orofarinksa (z lokalno uporabo gentamicina, kolistina in kreme z vankomicinom) ali celotnega prebavnega trakta (z uporabo polimiksina, aminoglikozidov ali kinolonov in/ali nistatina ali amfotericina) se prav tako zdi učinkovita, čeprav lahko poveča tveganje za kolonizacijo z odpornimi organizmi.

Bolnišnično pljučnico preprečujemo s spremljanjem kulture in rutinsko menjavo ventilatorjev ali endotrahealnih tubusov.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]